Stížnosti u respiračních onemocnění

Mezi stížnostmi pacientů s respiračními onemocněními jsou nejtypičtější kašel, tvorba a oddělování sputa, bolest na hrudi, potíže s dýcháním (dušnost, dušení). Tyto stížnosti jsou častější u akutních onemocnění dýchacího systému, zatímco při chronickém průběhu plicního procesu, zejména v jeho raných stádiích nebo mimo exacerbaci, je závažnost těchto projevů často minimální, což komplikuje včasnou diagnózu bez cíleného výzkumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kašel

Typickou stížností pacienta je kašel, který odráží reflexní akt způsobený podrážděním nervových zakončení umístěných v hrtanu, sliznice různých částí dýchacích cest, ale především průdušnice a průdušek (zejména v oblastech tracheální bifurkace, bronchiálních větví) a pleurálních listů. Vzácně je kašel způsoben extrapulmonálními procesy (například významné zvětšení levé síně spojené se srdeční vadou a podrážděním bloudivého nervu, refluxní ezofagitida ). Poškození dýchacích cest je obvykle doprovázeno náhlými kašlacími impulzy, někdy kombinovanými s bolestí, která se stává výraznější při postižení pohrudnice, zejména při hlubokém nádechu, který ukončuje záchvat kašle.

Kašel je nejčastěji způsoben sekrety buněk bronchiální sliznice, hlenem, hnisem, krví, ale i nádory, cizími tělesy, stlačením průdušek zvenčí nebo vdechnutím různých prachových částic a dráždivých látek v lumen dýchacích cest. Ve všech těchto případech je kašlací impuls přirozeným mechanismem uvolnění tracheobronchiálního stromu. Záchvaty kašle mohou být způsobeny nízkými okolními teplotami.

Rozlišuje se neproduktivní (obvykle suchý ) a produktivní (obvykle vlhký ) kašel.

Suchý, neproduktivní, paroxysmální kašel, který je vyčerpávající a nepřináší úlevu, je typickou rychlou reakcí na vdechnutí látek dráždících sliznici a vniknutí (aspirace) cizího tělesa. Je charakteristickým znakem akutní bronchitidy, raného stádia akutního zápalu plic (zejména virového), plicního infarktu, počátečního období astmatického záchvatu, kdy je hlen příliš viskózní a neuvolňuje se při záchvatech kašle, dále pak pleuritidy a plicní embolie.

Suchý kašel při akutní bronchitidě často předchází pocit tlaku na hrudi, dýchací potíže. Dlouhodobý, neproduktivní, vyčerpávající kašel je obvykle způsoben endobronchiálním nádorem, kompresí velkého průdušku a průdušnice zvenčí (například zvětšenými lymfatickými uzlinami mediastina), dále plicní fibrózou a městnavým srdečním selháním. Suchý neproduktivní kašel (extrémní stupeň) se může podobat sípání a dýchacím potížím ( stridor ), které se často vyskytují v noci a jsou obvykle způsobeny nádorem velkého průdušku nebo průdušnice (stejně jako jejich kompresí zvenčí). Neproduktivní kašel se často projevuje bolestivými záchvaty, kdy období kašle je nahrazeno hlubokým dýcháním, doprovázeným prodlouženým pískáním (černý kašel), spojeným se zúžením lumen dýchacích cest (otok), křečovitým křečem nebo akutním otokem hlasivek. Pokud je takový záchvat kašle prodloužený, pak se objeví oteklé rozšířené žíly na krku, cyanóza krku a obličeje, která je způsobena stagnací žilní krve v důsledku zvýšeného nitrohrudního tlaku a znemožněného odtoku krve do pravé síně.

Vlhký (produktivní) kašel je charakterizován uvolňováním sputa, tj. bronchiálního a alveolárního sekretu, jehož zvýšená tvorba v akutním stádiu onemocnění je obvykle příznakem bakteriální nebo virové infekce ( akutní tracheobronchitida ), zánětlivého infiltrátu plic (pneumonie). Chronický produktivní kašel je příznakem chronické bronchitidy, bronchiektázie. Ve všech těchto případech závisí síla kašlacího impulsu především na existujícím rozdílu mezi tlakem v dýchacích cestách a atmosférickým tlakem. Zároveň se prudce zvyšuje po uzavření hlasivkové štěrbiny ve výšce hlubokého nádechu působením břišního lisu a bránice, což v okamžiku následného výdechu vede k tomu, že vzduch vytryskne obrovskou rychlostí, která se mění na různých úrovních bronchiálního stromu (od 0,5 m/s do rychlosti hurikánu 50-120 m/s).

Pro chronickou bronchitidu jsou obvykle charakteristické dlouhé záchvaty kašle končící vykašláváním sputa, často obzvláště silné před spaním a ještě výraznější ráno po spánku. Někdy může takový záchvat kašle způsobit synkopu - druh syndromu mdloby způsobené kašlem.

Mezi možné komplikace prodlouženého paroxysmálního kašle je třeba zmínit pneumomediastinum (průnik vzduchu do mediastina).

Z nějakých důvodů se sputum, které se tvoří i přes silný kašlací impuls, v některých případech nevykašlává, což je obvykle způsobeno jeho zvýšenou viskozitou nebo dobrovolným polykáním. Mírný kašel a malé množství sputa pacienti často nepovažují za příznak onemocnění (například obvyklý ranní kašel kuřáka ), což nutí lékaře klást si na tuto otázku zvláštní otázku. V některých situacích (vyprazdňování plicního abscesu, velké a mnohočetné bronchiektázie) dochází k vyprázdnění sputa najednou „s plnými ústy“, zejména v některých polohách těla pacienta („ranní toaleta průdušek“ - jejich posturální nebo poziční drenáž). U jednostranné bronchiektázie pacienti dávají přednost spánku na postižené straně, aby se zabránilo kašli, který je obtěžuje. Právě v této situaci však posturální drenáž nabývá významu terapeutického postupu, který podporuje odstraňování bronchiálního obsahu, čemuž kromě zvláštního držení těla napomáhá i prodloužený nucený výdech, který vytváří vysokorychlostní proud vzduchu odvádějící bronchiální sekret.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Studium charakteristik sputa

Analýza sputa má velký význam pro diagnostiku plicních onemocnění, tj. studium charakteristik sputa vylučovaného nebo získaného speciálními metodami ( bronchoskopie s odstraněním bronchiálního obsahu). V tomto případě se pozornost věnuje množství, konzistenci, typu, barvě, přítomnosti nečistot, zápachu, stratifikaci sputa a berou se v úvahu i údaje získané během jeho mikroskopického (včetně cytologického) vyšetření. Denní sekrece sputa kolísá v širokých mezích, někdy může dosáhnout 1,0-1,5 litru (například při velkých bronchiektáziích, abscesech a tuberkulózních dutinách plic, srdečním a toxickém plicním edému, vyprazdňování přes průdušky z pleurální dutiny při hnisavém zánětu pohrudnice, bronchoree s plicní adenomatózou). Sputum může být tekuté nebo viskóznější, což je spojeno s přítomností hlenu v něm, který je obzvláště hojný („hlenovitý“ sputum) při akutních zánětlivých onemocněních plic, v počátečním období záchvatu bronchiálního astmatu. Nejčastěji má sputum mukopurulentní vzhled, vzácněji tekuté sputum má serózní charakter (převaha proteinového transudátu), který se nachází u plicního edému, u alveolárního buněčného karcinomu. Uvedené znaky se projeví při usazování sputa, kdy je rozděleno do vrstev: hnis se hromadí na dně cévy (někdy s příměsí plicního detritu), poté přichází serózní tekutina, horní vrstva je reprezentována hlenem. Takové třívrstvé sputum může mít nepříjemný (hnilobný, páchnoucí) zápach, který je obvykle charakteristický pro anaerobní nebo kombinaci anaerobní a streptokokové bronchopulmonální infekce.

Žluté a zelené sputum je typické pro bakteriální infekci, někdy velké množství eosinofilů (alergie) dává žluté sputum. Při těžké žloutence může sputum připomínat světlou žluč, šedé a dokonce i černé sputum získávají lidé, kteří vdechují uhelný prach (horníci).

Při vyšetření pacienta s produktivním kašlem je nutné odebrat materiál z tracheobronchiálního stromu (ne sliny) a obarvit jej Gramovou metodou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hemoptýza

Zásadní klinický význam má detekce krve ve sputu, jejíž různé množství mu dodává narůžovělou, červenou, hnědou barvu. V domácí literatuře se k označení hemoptýzy obvykle používají termíny „hemoptysena“ a „hemoptoe“, ale v praxi je důležité rozlišovat mezi krvavými nečistotami ve sputu (hemoptysena) a uvolňováním čisté šarlatové krve (hemoptoe), která je zpravidla pěnivá. Masivní hemoptoe se vyskytuje, když krvácení přesáhne 200 ml za den, což obvykle vyžaduje bronchologický, angiologický (uklýza bronchiální tepny) nebo chirurgický (resekce, ligace bronchiálních tepen) zákrok. Krev může být ve sputu detekována ve formě krvavých pruhů nebo pěnivé šarlatové hmoty s alkalickou reakcí (plicní krvácení). V první řadě je nutné vyloučit vstup krve do sputa z nosu, nosohltanu, vředů hrtanu, polypů horních cest dýchacích, obsahu žaludku v případě krvácení z rozšířených žil jícnu nebo poškození žaludeční sliznice.

Velký diagnostický význam má detekce epizod hluboké žilní trombózy (otok dolních končetin) s plicní tromboembolií a plicním infarktem nebo akutní respirační infekcí předcházející hemoptýze.

Příčiny hemoptýzy

Časté

• Bronchogenní rakovina.
• Bronchiektázie (zejména „suchá“).
• Plicní tuberkulóza.
• Plicní infarkt.
• Zvýšený intrapulmonální tlak v důsledku přetrvávajícího kašle.
• Abscesy a gangréna plic.
• Akutní pneumonie, obvykle lobární.
• Akutní bronchitida, tracheitida, laryngitida způsobená virovou infekcí.
• Srdeční vada ( mitrální stenóza ).
• Městnavé srdeční selhání.
• Cizí tělesa v průduškách.
• Trauma hltanu a dýchacích cest

Vzácný

• Plicní embolie
• Goodpastureův syndrom.
• Vaskulitida.
• Poškození plic u difúzních onemocnění pojivové tkáně.
• Plicní arteriovenózní píštěle.
• Trombocytopenická purpura.
• Aktinomykóza plic.
• Hemofilie.
• Rendu-Oslerův syndrom (vrozená telangiektázie).

Více o příčinách hemoptýzy si přečtěte v tomto článku.

Hemoptýza se obvykle vyskytuje u akutní bronchitidy, pneumonie (rezavé sputum), bronchiektázie (obvykle „suchá“, obzvláště nebezpečná z hlediska plicního krvácení, „suchá“ bronchiektázie horního laloku), bronchogenní rakoviny (obvykle středně těžká, ale přetrvávající hemoptýza, méně často sputum ve formě „malinového želé“), s abscesy a tuberkulózou (poškození průdušek, kavernózní proces), plicním infarktem, stejně jako při městnavém srdečním selhání, mitrální stenóze, traumatu a cizích tělesech průdušek, plicních arteriovenózních píštělích a telangiektáziích (rozšíření koncových částí malých cév).

Při pravé hemoptýze je krev zpočátku jasně červená a poté (1-2 dny po krvácení) začíná tmavnout. Pokud se po několik dní neustále uvolňuje malé množství čerstvé krve, je třeba mít podezření na bronchogenní rakovinu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bolest na hrudi

Jednou z obtíží, které vedou k zamyšlení nad respiračními onemocněními, je bolest na hrudi, přičemž nejčastější příčinou bolesti je poškození pleury ve formě zánětu (suchá pleuritida), méně často ve formě adhezivního procesu (důsledek předchozí pleuritidy) nebo nádoru. Charakteristickými rysy pleuritické bolesti jsou její závažnost, jasná souvislost s dýcháním (prudké zvýšení ve výšce nádechu, při kašli, kýchání, snížení při imobilizaci hrudníku) a poloha těla (zvýšení při ohýbání na zdravou stranu a oslabení při poloze těla na nemocné straně). To druhé je charakteristické především pro pleuritidu a subpleurální plicní zhutnění (pneumonie, plicní infarkt, plicní nádor), kdy dochází k podráždění nervových receptorů parietální pleury při tření obou jejích vrstev, bolest se snižuje nebo mizí po objevení tekutiny v pleurální dutině (exsudát, transudát).

Pleuritická bolest nabývá zvláštního charakteru s rozvojem spontánního pneumotoraxu (vznik vzduchu v pleurální dutině). Akutní ruptura viscerálního pleurálního cípu vede k náhlému záchvatu ostré bolesti v určité části hrudníku, doprovázenému dušností v důsledku akutního kolapsu ( atelektáza ) v důsledku stlačení části plíce vzduchem, který vstoupil do pleurální dutiny, a hemodynamickými poruchami (pokles krevního tlaku - kolaps) v důsledku posunutí mediastinálních orgánů. Při mediastinálním emfyzému doprovázejícím pneumotorax se bolest může podobat bolesti při infarktu myokardu.

Charakteristickým znakem je pleurální bolest spojená se zapojením brániční části pleury do procesu (brániční pleuritida). V těchto případech je zaznamenána iradiace do odpovídající poloviny krku, ramene nebo břicha (podráždění brániční části pobřišnice) s imitací obrazu akutního břicha.

Bolest na hrudi může být způsobena postižením mezižeberních nervů ( mezižeberní neuralgie se obvykle projevuje bolestí při palpaci mezižeberních prostorů, zejména v oblasti páteře, v podpaží, u hrudní kosti), svalů (myozitida), žeber ( zlomeniny, zánět periostu), rebrově-sternálních kloubů (chondritida). Kromě toho se bolest na hrudi vyskytuje u pásového oparu (někdy ještě před objevením charakteristické vezikulární vyrážky podél mezižeberního prostoru).

Bolest za hrudní kostí v její horní části může být způsobena akutní tracheitidou; častější bolesti na hrudi stlačující, tlačící povahy, připomínající bolest srdce, mohou být spojeny s patologickými procesy v mediastinu (akutní mediastinitida, nádor).

Je nutné pamatovat na bolest vyzařující do hrudníku při akutní cholecystitidě, jaterním abscesu, apendicitidě a infarktu sleziny.

Dušnost

Dušnost je jednou z častých obtíží spojených s plicním onemocněním, ačkoli se tento klinický příznak vyskytuje přibližně se stejnou frekvencí u srdečních onemocnění; někdy je dušnost spojena s obezitou, těžkou anémií, intoxikací nebo psychogenními faktory (např. hysterie ).

Přečtěte si o dalších příčinách dušnosti v tomto článku.

Subjektivně se dušnost pociťuje jako diskomfort spojený s obtížemi s dýcháním, pocitem tísně na hrudi při nádechu a nedostatkem vzduchu, nemožností zhluboka se nadechnout a zcela vydechnout při výdechu, jako celkový nepříjemný stav v důsledku hypoxémie a hypoxie (nedostatečné saturace krve a tkání kyslíkem). Těžké respirační selhání s hyperkapnií (například při těžkém plicním emfyzému, těžkém srdečním selhání) může vést ke snížení subjektivního pocitu dušnosti v důsledku určitého návyku na dušnost nebo specifického stavu anestezie. Takový subjektivní pocit dušnosti našel definitivní vysvětlení teprve nedávno. Předpokládá se, že hlavní roli hrají dýchací svaly, z nichž se přenáší nervové vzrušení do dýchacího centra. Stejnou roli hrají receptory plic, zejména ty, které se nacházejí mezi plicními kapilárami a stěnou alveol (j-receptory), jejichž podráždění, zejména za podmínek kapilární hypertenze a intersticiálního edému, způsobuje hyperpnoe, která je obzvláště výrazná při kompresi a edému plic, plicní embolii, difúzních fibrotických procesech v plicích. Tento mechanismus má hlavní význam při pocitu dušnosti při selhání levé komory, kdy komprese plic v důsledku kongesce způsobuje stimulaci výše uvedených receptorů, dušnost se snižuje ve svislé poloze, například v lůžku se zvýšenou hlavou (ortopnoe).

U pacientů s plicními onemocněními je dušnost úzce spojena s poruchami dýchacího mechanismu, jako je úroveň „dýchací práce“ při velkém úsilí během nádechu, pozorovaná například při zvýšené tuhosti průdušek a plic (obtíže s průchodností průdušek, plicní fibróza) nebo při velkém objemu hrudníku (plicní emfyzém, záchvat bronchiálního astmatu), vede ke zvýšení práce dýchacích svalů (v některých případech se zapojením dalších svalů, včetně kosterních).

Posouzení pacientových stížností na dušnost by mělo začít pozorováním jeho dechových pohybů v klidu a po fyzické námaze.

Objektivními příznaky dušnosti jsou zvýšená dechová frekvence (více než 18 za 1 minutu), postižení pomocných svalů, cyanóza (u plicních onemocnění obvykle „teplá“ v důsledku sekundární kompenzační erytrocytózy).

Rozlišuje se inspirační (obtíže s nádechem), expirační (obtíže s výdechem) a smíšená dušnost. Inspirační dušnost se vyskytuje, když existují překážky pro vstup vzduchu do průdušnice a velkých průdušek (otok hlasivek, nádor, cizí těleso v lumen velkých průdušek), expirační dušnost se pozoruje u bronchiálního astmatu a častěji se pozoruje smíšená varianta dušnosti.

Dušnost může nabývat charakteru dušení – náhlého záchvatu extrémní dušnosti, který nejčastěji doprovází bronchiální a srdeční astma.

Existují 4 typy patologického dýchání.

1. Kussmaulovo dýchání je hluboké, rychlé a charakteristické pro pacienty s diabetickým kómatem, urémií a otravou methylalkoholem.
2. Groccovo dýchání má vlnovitý charakter se střídáním slabého mělkého dýchání a hlubšího dýchání, pozorovaného v raných stádiích komatózních stavů.
3. Cheyne-Stokesovo dýchání je doprovázeno pauzou - apnoe (od několika sekund do minuty), po které se objeví mělké dýchání, které se do 5. až 7. dechu prohlubuje až hlučně, poté se postupně snižuje a končí další pauzou. Tento typ dýchání může být u pacientů s akutní a chronickou nedostatečností mozkového oběhu, zejména u starších lidí s výraznou aterosklerózou mozkových cév.
4. Biotovo dýchání se projevuje rovnoměrným střídáním rytmických, hlubokých dýchacích pohybů s pauzami až 20-30 sekund. Pozoruje se u pacientů s meningitidou, v atonálním stavu u pacientů s těžkou cerebrovaskulární příhodou.

U plicních onemocnění se často vyskytují obecnější obtíže: ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, noční pocení (často převážně v horní polovině těla, zejména v hlavě); charakteristické je zvýšení tělesné teploty s různými typy teplotních křivek: konstantní subfebrilita nebo febrilita (akutní pneumonie), hektická horečka ( pleurální empyém a další hnisavá plicní onemocnění) atd.; možné jsou projevy hypoxie, jako je třes rukou a křeče. V pokročilých stádiích chronického plicního procesu se objevuje bolest v pravém podžebří ( zvětšení jater ) a otok dolních končetin - příznaky srdečního selhání s dekompenzovaným " plicním srdcem " (snížení kontraktility svalu pravé komory v důsledku přetrvávající vysoké hypertenze v cévách plicního oběhu v důsledku těžkého plicního procesu).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]