Šindel

Herpes zoster (pásový opar, pásový opar) je výsledkem reaktivace viru varicella zoster z latentního stavu v dorzálních kořenových gangliích míchy.

Akutní postižení centrálního nervového systému; charakterizované vezikulárními erupcemi a neuralgickou bolestí v oblastech kůže inervovaných periferními senzorickými nervy vzestupnými do postižených ganglií. Léčba herpes zoster zahrnuje antivirotika a případně glukokortikoidy až 72 hodin po vzniku vyrážky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Postiženi jsou lidé, kteří v minulosti prodělali plané neštovice. Pásový opar je sekundární endogenní infekce ve vztahu k planým neštovicím.

Pásový opar se vyskytuje u lidí všech věkových skupin - od dětí v prvních měsících života až po starší a staré lidi, kteří v minulosti prodělali plané neštovice. 75 % případů se vyskytuje u lidí starších 45 let, zatímco děti a dospívající tvoří méně než 10 %. Míra výskytu je 12–15 na 100 000 lidí. Pacienti s pásovým oparem jsou považováni za zdroj infekce pro ty, kteří plané neštovice neprodělali. Index nakažlivosti není vyšší než 10 %, protože na rozdíl od planých neštovic není virus neustále detekován na povrchu sliznice dýchacích cest.

Případy pásového oparu jsou registrovány po celý rok, onemocnění nemá výraznou sezónnost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny šindel

Pásový opar je způsoben stejným virem, který způsobuje plané neštovice (lidský herpesvirus typu 3). Plané neštovice jsou akutní invazivní fází viru, herpes zoster (pásový opar) je reaktivací latentní fáze. Zánětlivé změny se objevují v míšních gangliích a přidružených dermatomech. V některých případech zánětlivý proces postihuje zadní a přední rohy šedé hmoty míchy, pia mater, zadní a přední kořeny míchy. Aktivaci patogenu způsobuje lokální poškození postihující ganglia zadních kořenů míchy; systémová onemocnění, zejména Hodgkinova choroba; užívání imunosupresiv. Pásový opar se vyskytuje v jakémkoli věku, nejčastěji u starších osob, pacientů infikovaných HIV; nejzávažnější je u imunokompromitovaných jedinců. Někdy jsou příčiny pásového oparu neznámé.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneze

Pásový opar se vyvíjí jako sekundární endogenní infekce u jedinců, kteří prodělali plané neštovice, v klinicky exprimované, latentní nebo skryté formě v důsledku reaktivace viru varicella zoster (virus varicella zoster), integrovaného do genomu buněk v lebečních a spinálních senzorických gangliích. Interval mezi primární infekcí a klinickými projevy pásového oparu se počítá v desítkách let, ale může být krátký a trvat i několik měsíců. Mechanismus reaktivace viru varicella nebyl dostatečně prozkoumán. Mezi rizikové faktory patří stáří a senilní věk, souběžná onemocnění, především onkologická, hematologická, HIV infekce, drogová závislost, užívání glukokortikoidů, cytostatik, radioterapie. Do rizikové skupiny patří příjemci transplantovaných orgánů. Reaktivaci viru mohou vyvolat stresové stavy, fyzické trauma, hypotermie, infekční onemocnění, alkoholismus. Reaktivace viru je spojena se stavy doprovázenými imunosupresí, především s částečnou ztrátou specifické imunity.

V důsledku aktivace viru planých neštovic (Varicella zoster virus) se rozvíjí ganglionitida s poškozením meziobratlových ganglií, ganglií hlavových nervů a poškozením zadních kořenů. Proces může zahrnovat vegetativní ganglia, substanci a membrány mozku a míchy. Mohou být postiženy i vnitřní orgány. Virus se odstředivě šíří podél nervových kmenů, vstupuje do epidermálních buněk a způsobuje v nich zánětlivě-degenerativní změny, které se projevují odpovídajícími vyrážkami v inervační zóně odpovídajícího nervu, tj. dermatomu. Možné je i hematogenní šíření viru, o čemž svědčí generalizovaná forma onemocnění, polyorgánové léze.

Patologický obraz herpes zoster je způsoben zánětlivými změnami v míšních gangliích a souvisejících oblastech kůže, stejně jako v zadních a předních rozích šedé hmoty, zadních a předních kořenech míchy a v měkké tkáni. Morfologie vezikul je identická s planými neštovicemi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomy šindel

Tři až čtyři dny před objevením se příznaků herpes zoster se mezi prodromální příznaky řadí zimnice, horečka, malátnost a gastrointestinální potíže. V oblasti budoucí vyrážky může být pociťována bolest. Kolem třetího až pátého dne se v inervační zóně jednoho nebo více spinálních ganglií objevují charakteristické shluky vezikul na erytematózním podkladu. V postižené oblasti je obvykle zaznamenána hyperestézie a bolest může být silná. Vyrážka se nejčastěji objevuje v oblasti hrudníku a šíří se na jednu stranu těla. Přibližně pět dní po jejím objevení začnou vezikuly vysychat a tvořit strup. Léze se může generalizovat s poškozením dalších oblastí kůže a viscerálních orgánů, zejména u pacientů s oslabenou imunitou.

První epizoda pásového oparu obvykle vytváří imunitu (recidiva se vyskytuje nejvýše u 4 % případů). Postherpetická neuralgie však může přetrvávat měsíce nebo roky, zejména ve stáří. Infekce trojklanného nervu vede k silné, neustálé bolesti. Bolest při postherpetické neuralgii může být akutní, neustálá nebo epizodická a vysilující.

U dospělých jsou nejčasnějšími příznaky pásového oparu výskyt radikulární bolesti. Bolest může být intenzivní, paroxysmální a často je doprovázena lokální hyperestézií kůže. U dětí je syndrom bolesti méně výrazný a vyskytuje se 2–3krát méně často. V prodromálním období předcházejí výskytu vyrážky příznaky pásového oparu, jako je slabost, malátnost, horečka, zimnice, bolesti svalů a kloubů, bolest hlavy. V oblasti postiženého dermatomu je možný pocit necitlivosti, brnění nebo pálení. Délka prodromálního období se pohybuje od 1 do 7 dnů.

Příznaky herpes zoster během období klinických příznaků jsou charakterizovány lézemi kůže a/nebo sliznic, projevy intoxikace a neurologickými příznaky.

Vezikuly jsou považovány za hlavní prvek lokálních a generalizovaných kožních vyrážek u herpes zoster; vyvíjejí se v zárodečné vrstvě epidermis.

Exantém zpočátku vypadá jako růžovočervená skvrna, která se rychle mění v hustě seskupené vezikuly („hrozny“) s průhledným serózním obsahem, umístěné na hyperemickém a edematózním podkladu. Jejich velikost nepřesahuje několik milimetrů. Obsah vezikul se rychle zakalí, poté se stav pacienta zlepší, teplota se vrátí k normálu, vezikuly vyschnou a pokryjí se krustou, po které nezůstává jizva. Úplné zhojení nastává během 2–4 týdnů. U pásového oparu má vyrážka segmentální, jednostranný charakter, obvykle postihuje 2–3 dermatomy. Převládající lokalizace kožních lézí u pásového oparu je zaznamenána v inervační zóně větví trojklanného nervu, poté v sestupném pořadí v oblasti hrudního, krčního, lumbosakrálního a cervikotorakálního segmentu. U 10 % pacientů je pozorováno šíření exantému za postižené dermatomy. Diseminace může být doprovázena výskytem více nebo jednotlivých prvků vyrážky s kratším obdobím regrese. Generalizace exantému je zaznamenána 2–7 dní po objevení se vyrážky v oblasti dermatomu a může být doprovázena zhoršením celkového stavu. Kromě typických vezikulárních vyrážek se u oslabených pacientů může exantém transformovat do bulózní formy, získat hemoragický charakter a být doprovázen nekrózou. Nekrotické vyrážky se vyskytují u jedinců s imunodeficiencí (HIV infekce, rakovina). V těchto případech v místě vyrážky zůstávají jizvy. V oblasti vyrážky se určuje rozsáhlá hyperémie kůže a výrazný edém podkladových tkání. Pokud je vyrážka lokalizována v oblasti první větve trojklanného nervu, často se pozoruje výrazný edém. Exantém je doprovázen zvětšením a mírnou bolestivostí regionálních lymfatických uzlin. Děti mohou mít příznaky akutních respiračních infekcí. Zvýšená tělesná teplota trvá několik dní, doprovázena mírnými příznaky intoxikace. Během tohoto období onemocnění jsou možné celkové mozkové a meningeální příznaky pásového oparu ve formě adynamie, ospalosti, difúzní bolesti hlavy, závratí, zvracení. Příznaky pásového oparu se objevují v průměru za 2-3 týdny.

Postherpetická neuralgie se rozvíjí bezprostředně po 2–3 týdnech onemocnění. Bolest je obvykle paroxysmální a v noci se zesiluje, stává se nesnesitelnou. Závažnost bolesti po určité době klesá nebo během několika měsíců zcela vymizí. Chronizace postherpetické neuralgie je pozorována vzácně a pouze u imunokompromitovaných jedinců.

Pásový opar se může objevit pouze s příznaky radikulární bolesti, s jednotlivými vezikuly nebo bez jakékoli vyrážky. Diagnóza se v takových případech stanoví na základě zvýšení titrů protilátek proti viru planých neštovic (virus Varicella zoster).

Opakované případy pásového oparu jsou typické pro pacienty s HIV infekcí nebo onkologickými onemocněními (leukémie, rakovina plic). V tomto případě může lokalizace vyrážky odpovídat lokalizaci nádoru, proto se opakovaný pásový opar považuje za signál k hloubkovému vyšetření pacienta. V patologii pásového oparu hraje významné místo poškození očí (keratitida), které určuje závažnost onemocnění a slouží jako důvod k převodu pacientů na oftalmologické oddělení.

Etapy

Šindelový opar se dělí do čtyř období:

• prodromální (preherpetická neuralgie);
• stádium herpetických erupcí;
• rekonvalescence (po vymizení exantému);
• zbytkové účinky.

[ 22 ]

Formuláře

Pásový opar se může vyskytovat v mírné, středně těžké a těžké formě. Je možný abortní nebo vleklý průběh. Za kritéria závažnosti se považují závažnost intoxikace, známky poškození centrálního nervového systému a povaha lokálních projevů (typ exantému, intenzita bolesti).

Herpes genikulárního ganglia lícního nervu (Ramsay-Huntův syndrom) se vyvíjí při postižení genikulárního ganglia lícního nervu a je charakterizován bolestí ucha, paralýzou lícního nervu a někdy i vestibulárními poruchami. Ve zevním zvukovodu se objevují vezikulární erupce; v přední třetině jazyka může dojít ke ztrátě chuti.

Oční herpes je oční forma herpes zoster, která se vyvíjí s poškozením trigeminálního ganglia - Gasserova ganglia a je charakterizována bolestí a vezikulárními vyrážkami podél očních větví V nervu, kolem očí. Puchýře na špičce nosu (Hutchinsonův příznak) odrážejí poškození nasociliární větve V nervu. Je třeba si uvědomit, že poškození oka se může vyvinout i bez poškození špičky nosu.

Orální herpes je méně častý, ale může způsobit akutní jednostranné léze; prodromální příznaky herpes zoster obvykle chybí.

Ve struktuře klinických projevů herpes zoster zaujímají významné místo různé syndromy poškození centrální a periferní části nervového systému.

Senzorické poruchy v oblasti vyrážky: radikulární bolest, parestézie, segmentální poruchy povrchové citlivosti jsou pozorovány neustále. Hlavním příznakem je lokální bolest, jejíž intenzita značně kolísá. Bolest má výrazné vegetativní zbarvení (pálení, paroxysmální, v noci se stupňující). Často je doprovázena emočními a afektivními reakcemi.

Radikulární paréza je lokálně omezena pouze na určité oblasti vyrážky: léze okulomotorických nervů, lícního nervu (varianty Huntova syndromu), paréza horních končetin, svalů břišní stěny, dolních končetin a svěrače močového měchýře. Tyto příznaky pásového oparu se obvykle rozvíjejí 6. až 15. den onemocnění.

Polyradikuloneuropatie je u pacientů s herpes zoster velmi vzácný syndrom; bylo popsáno pouze několik desítek případů.

Serózní meningitida je jedním z hlavních syndromů v obraze herpes zoster. Při vyšetření mozkomíšního moku v raných stádiích je detekována dvou- nebo třímístná lymfocytární nebo smíšená pleocytóza, a to i při absenci celkových mozkových a meningeálních jevů (klinicky „asymptomatická“ meningitida).

V akutním období se pozoruje encefalitida a meningoencefalitida. Známky poškození CNS se objevují 2.–8. den vyrážek v dermatomu. CT umožňuje detekovat ložiska destrukce mozkové tkáně již od 5. dne encefalitidy.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika šindel

V prodromálním období je obtížné rozpoznat herpes zoster, ale po objevení se charakteristických vyrážek není diagnóza obtížná. Diagnóza herpes zoster je založena na rozpoznání typické vyrážky. Pokud je diagnóza nejistá, lze provést Tzanckův test k detekci mnohojaderných obrovských buněk. Někdy může virus herpes simplex způsobit téměř stejné léze jako herpes zoster. Herpes simplex však obvykle recidivuje, zatímco herpes zoster recidivuje zřídka, vyrážky se nacházejí podél dermatomů. Viry lze identifikovat kultivací a analýzou bioptického materiálu.

Laboratorní potvrzení diagnózy zahrnuje detekci virového antigenu mikroskopicky nebo imunofluorescenční metodou, sérologická diagnostika herpes zoster. PCR je slibná.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferenciální diagnostika

Diagnóza herpes zoster v naprosté většině případů nezpůsobuje potíže. Vedoucí postavení si zachovávají klinická kritéria, z nichž hlavní je považována za přítomnost charakteristického exantému se zvláštní segmentální topografií, téměř vždy jednostranného.

V některých případech se diferenciální diagnostika herpes zoster provádí se zosteriformním herpes simplexem. Bulózní forma herpes zoster se odlišuje od erysipelu, kožních lézí u onkologických, hematologických onemocnění, diabetes mellitus a HIV infekce.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba šindel

Pacienti s těžkým průběhem herpes zoster jsou hospitalizováni. Pacienti s generalizovanou formou infekčního procesu, poškozením první větve trojklanného nervu a centrálního nervového systému vyžadují povinnou hospitalizaci.

Herpes zoster se léčí lokálními sedativy, jako jsou vlhké obklady, a někdy i systémovými analgetiky. Antivirotika mohou snížit závažnost a četnost akutních vyrážek a výskyt závažných komplikací u imunokompromitovaných jedinců a těhotných žen. Léčba herpes zoster by měla začít co nejdříve, ideálně v prodromálním období; je neúčinná, pokud se s ní začne později než 72 hodin po objevení první vyrážky. Používá se famciklovir 500 mg perorálně 3krát denně po dobu 7 dnů a valaciklovir 1 g perorálně 3krát denně po dobu 7 dnů: tyto léky mají lepší biologickou dostupnost než perorálně podávaný acyklovir (v dávce 800 mg 5krát denně po dobu 7-10 dnů) a proto jsou vhodnější. Glukokortikoidy pomáhají urychlit zotavení a zmírnit akutní bolest, ale nesnižují výskyt postherpetické neuralgie.

U imunokompromitovaných pacientů se doporučuje podávat acyklovir v dávce 10 mg/kg intravenózně každých 8 hodin po dobu 7 dnů u dospělých a 500 mg/m2 intravenózně každých 8 hodin po dobu 7-10 dnů u dětí starších 1 roku.

Prevence primární infekce se provádí očkováním dětí a vnímavých jedinců. Výrazný posilující účinek vakcíny byl prokázán u starších osob, které dříve prodělaly plané neštovice (snížení počtu případů onemocnění).

Léčba postherpetické neuralgie může být obtížná. Používají se gabapentin, cyklická antidepresiva a lokální masti s lidokainem nebo kapsaicinem. Občas mohou být nutná opioidní analgetika. Někdy je účinný intrathekální methylprednisolon.

Patogenetická léčba herpes zoster zahrnuje podávání dipyridamolu jako disagregačního činidla, 50 mg 3krát denně, po dobu 5-7 dnů. Indikována je dehydratační léčba herpes zoster (acetazolamid, furosemid). Vhodné je předepsat imunomodulátory (prodigiosan, imunofan, azoximerbromid atd.).

V případě postherpetické neuralgie se používají NSAID (indomethacin, diklofenak atd.) v kombinaci s analgetiky, sedativy a fyzioterapií. Vitaminoterapie je možná (B1, B6, B12), je výhodné ji provádět lipofilní modifikací vitamínů - milgamma "N", která má vyšší biologickou dostupnost.

V těžkých případech s těžkou intoxikací se provádí detoxikační léčba pásového oparu intravenózním podáním reopolyglukinu, infukolu, zvyšuje se dehydratace, používají se antikoagulancia a kortikosteroidní hormony v malých dávkách. Lokálně - 1% roztok brilantní zeleně, 5-10% roztok manganistanu draselného, ve fázi krusty - 5% mast s bismutitým subgallátem; při pomalých procesech - mast s methyluracilem, solcoseryl. Antibiotika se předepisují pouze pacientům s pásovým oparem se známkami aktivace bakteriální flóry.

Obecně je terapeutická strategie určena stádiem a závažností procesu, charakteristikami klinického průběhu herpes zoster, celkovým stavem a věkem pacienta.

Při léčbě očního herpesu je nutná konzultace s oftalmologem, u oparu v uších je nutná konzultace s otorinolaryngologem.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

7–10 dní.

Klinické vyšetření

Ambulantní pozorování v případě těžkého průběhu onemocnění a přítomnosti komplikací po dobu 3-6 měsíců.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Informační list pro pacienta

Měli byste se vyhýbat podchlazení a dalším stresovým stavům, omezit fyzickou aktivitu, jíst vyváženou stravu. Je také nutné kontrolovat stav imunitního systému.

Prevence

Páslům lze předcházet stejným způsobem jako planým neštovicím. Všechna ostatní preventivní opatření by měla být zvažována v kontextu otázky vztahu mezi pásovým oparem a planými neštovicemi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]