Kašel

Kašel (latinsky: tussis) je vědomý nebo mimovolní (reflexní) trhavý, nucený, zvučný výdech, ke kterému dochází při hromadění hlenu v dýchacích cestách, vdechnutí dráždivých plynných látek nebo vniknutí cizích částic do průdušnice či průdušek. Účelem reflexu je vyčistit dýchací cesty silným, prudkým výdechem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mechanismus vzniku kašle

Kašel vzniká v reakci na podráždění kašlových receptorů umístěných v hrtanu, sliznici různých částí dýchacích cest, ale především - průdušnice a průdušek (zejména v oblasti tracheální bifurkace, bronchiálních větví), jakož i pleurálních listů. Podráždění kašlových receptorů způsobuje hluboký nádech, po kterém se hlasivky uzavřou a dýchací svaly a břišní svaly se napnou, což vytváří vysoký pozitivní nitrohrudní tlak a v důsledku toho vysoký tlak v dýchacích cestách. V tomto případě se zadní membrána průdušnice ohne dovnitř. Poté se prudce otevře hlasivková štěrbina a tlakový rozdíl vede k vytvoření proudu vzduchu, jehož rychlost na různých úrovních bronchiálního stromu může kolísat od 0,5 do 50-120 m/s (rychlost hurikánu). Proud vzduchu takové síly pomáhá odstraňovat hlen a cizí tělesa.

Příčiny kašle jsou následující: podráždění receptorů kašle je způsobeno mechanickými, chemickými a tepelnými účinky, stejně jako zánětlivými změnami, především v dýchacích cestách, včetně těch, které se vyvíjejí pod vlivem výše uvedených faktorů.

Pokud tedy dítě kašle každé 3 minuty a samotný kašel má pískavý zvuk, je to typické pro černý kašel. Zvláštností kašle u černého kašle je celá série krátkých výdechů, trvajících několik minut a čas od času přerušovaných pískavým nádechem; stává se také, že série těchto výdechů, která představuje záchvat kašle, může trvat 2-3 minuty nebo i déle. Kašel dítěte každé 3 minuty někdy také naznačuje alergii nebo bronchiální astma, zejména pokud se v rodinné anamnéze vyskytují alergická onemocnění.

Zánět vede k podráždění receptorů kašle v důsledku otoku, hyperémie, exsudace s uvolňováním široké škály biologicky aktivních látek, stejně jako v důsledku sekrece buněk sliznice, hlenu, krve, hnisu nacházejících se v lumen dýchacích cest - nejčastějších faktorů dráždících receptory kašle. Zánět někdy postihuje jak dýchací cesty (hrtan, průdušnice, průdušky, bronchioly), tak i alveoly (například pneumonie, plicní absces).

• Mechanické dráždivé látky - prach a další malé částice, stejně jako obstrukce dýchacích cest v důsledku komprese a zvýšeného tonusu buněk hladkého svalstva jejich stěn.
  • Nádory mediastina, plic, zvětšené lymfatické uzliny mediastina, aneuryzma aorty, endobronchiální nádory způsobují kompresi průdušek a průdušnice zvenčí, což vede ke vzniku kašle.
  • Významné zvětšení levé síně (obvykle spojené se srdeční vadou) vede k podráždění rekurentního laryngeálního nervu.
  • Mechanické podráždění je také způsobeno kontrakcí buněk hladkého svalstva průdušnice a průdušek, například při záchvatu bronchiálního astmatu.
  • Zvětšená štítná žláza může vést k mechanickému podráždění hrtanu a průdušnice.
• Chemické dráždivé látky - vdechování různých látek se silným zápachem, včetně cigaretového kouře a příliš intenzivního parfému. Chemické podráždění je navíc možné při refluxní ezofagitidě, kdy se obsah žaludku dostane do hrtanu a průdušnice (aspirace).
• Tepelné podráždění - kašel se objevuje při vdechování velmi studeného a velmi horkého vzduchu.

Vzhledem k široké škále patologických stavů doprovázených kašlem vyvstává otázka rozlišení různých typů tohoto příznaku. Za tímto účelem se hodnotí jeho produktivita, doba výskytu a trvání, hlasitost a zabarvení hlasu, závislost na příjmu potravy, fyzický, psychoemoční stres a další provokující faktory.

Správně odebraná anamnéza v mnoha případech umožňuje stanovit správnou předběžnou diagnózu. Při sběru anamnézy je vhodné se zaměřit na několik bodů. Je nutné:

• určit, s čím je spojen nástup onemocnění (zda se jednalo o akutní respirační infekci, kontakt se znečišťující látkou nebo potenciální alergen);
• určit trvání kašle, jeho frekvenci (někdy je konstantní, například při zánětu hrtanu, bronchogenní rakovině, s metastázami v lymfatických uzlinách mediastina, s některými formami tuberkulózy, ale častěji se periodicky objevuje);
• zjistit přítomnost doprovodných příznaků (horečka, výtok z nosu, svědění očních víček, astmatické záchvaty, epizody sípání, pálení žáhy nebo říhání, otok nohou atd.);
• určit přítomnost sputa a jeho povahu;
• zjistit, zda jsou sezónní exacerbace typické:
• zjistit, zda pacient kouří a zda je vystaven pracovním rizikům nebo nepříznivým faktorům prostředí;
• zjistit, zda pacient užívá léky ze skupiny ACE inhibitorů. Reflexní kašel je obvykle paroxysmální, suchý (před záchvatem se objevuje pocit sucha a podráždění v krku) a není spojen s patologií bronchopulmonálního systému. Často je vyvolán předchozí akutní respirační virovou infekcí. Takový kašel se častěji vyskytuje u lidí s labilním nervovým systémem, autonomní dysfunkcí, na pozadí stresových situací, se sníženou produkcí hlenu v horních cestách dýchacích (což je usnadněno emočními faktory, kouřením, suchým vzduchem, hyperventilací). U těchto pacientů lze detekovat dlouhý čípek, hypertrofii patrových mandlí, gastroezofageální reflux.

Tracheobronchiální dyskineze se projevuje přetrvávajícím, suchým, štěkavým kašlem. Často je charakterizována jako paroxysmální tubální kašel: objevuje se při fyzické námaze, smíchu, na pozadí nachlazení, může se zesílit v poloze na břiše, doprovázena inspirační dušností, kdy pokus o usilovný výdech příznaky zesiluje. Může se kombinovat s bronchiálním astmatem a dalšími onemocněními.

Epidemiologie

Neexistují žádné epidemiologické studie zkoumající četnost kašle bez ohledu na povahu onemocnění. Až 25 % pacientů vyhledávajících lékařskou péči však trpí respiračními onemocněními; ve většině těchto případů je kašel jedním z příznaků onemocnění. Vzhledem k tomu, že existuje přibližně 50 příčin kašle, můžeme říci, že tento příznak je velmi častý.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikace

Kašel je považován za akutní, pokud trvá méně než 3 týdny, a za chronický, pokud pacienta trápí déle než 3 týdny. Toto rozdělení je však relativní. Například kašel během exacerbace chronické bronchitidy s adekvátní léčbou může trvat méně než 3 týdny.

Rozlišuje se také suchý (bez vykašlávání sputa) a vlhký (s vykašláváním sputa různých typů).

Podle klinických charakteristik se rozlišují:

• bitonální (zvuk má dva tóny - nízký a jeden další vysoký), pozorovaný jako známka komprese průdušnice a velkých průdušek:
• štěkání (hlasité, náhlé, suché), objevuje se při postižení hrtanu nebo průdušnice, někdy v kombinaci s chrapotem hlasu a afonií;
• křečovitý (paroxysmální, s rychle se měnícími šoky, přerušovaný hlučným nádechem), může se vyskytnout u černého kašle;
• spasmodický (přetrvávající suchý, se spasmem hrtanu), vyskytuje se při podráždění dolního hrtanového nervu;
• hluchota se vyskytuje při těžkém emfyzému;
• tichý je pozorován při paralýze nebo destrukci hlasivek, při tracheostomii, poškození rekurentního laryngeálního nervu;
• rezonanční, pozorovaný v přítomnosti kavern a dalších plicních dutin v plicích;
• přetrvávající (s bolestí v krku).

Přítomnost nebo nepřítomnost sputa je důležitým diagnostickým znakem. U onemocnění, jako je laryngitida, suchá pleuritida, komprese hlavních průdušek zvětšenými bifurkačními lymfatickými uzlinami (tuberkulóza, lymfogranulomatóza, rakovinné metastázy atd.), je kašel suchý. V některých případech může být suchý pouze na začátku onemocnění (bronchitida, pneumonie, plicní absces, tuberkulóza, bronchogenní rakovina atd.).

V případech bronchitidy, abscesu, kavernózní tuberkulózy, chronické bronchitidy je zaznamenán ranní výtok sputa nahromaděného přes noc v dutinách a průduškách. V případě bronchiektázie, pokud je lokalizována v levé plíci, se sputum vylučuje v poloze na pravé straně a naopak. Pokud se bronchiektázie nachází v předních částech plic, sputum se lépe vylučuje v poloze vleže na zádech a v zadních částech - na břiše.

Noční kašel se pozoruje například při zvětšených mediastinálních lymfatických uzlinách (lymfogranulomatóza, tuberkulóza, maligní novotvary). V tomto případě zvětšené lymfatické uzliny dráždí reflexogenní zónu tracheální bifurkace a kašlací reflex je nejvýraznější v noci, v období zvýšeného tonusu bloudivého nervu. Noční záchvaty kašle u bronchiálního astmatu jsou také spojeny se zvýšeným tonem bloudivého nervu.

Ve sputu se může nalézt krev. Vylučování krve se sputem neboli hemoptýza se nejčastěji pozoruje u plicních onemocnění (nádor, tuberkulóza, pneumonie, absces, bronchiektázie, mykózy včetně aktinomykózy a také chřipky) a kardiovaskulární patologii (srdeční vady, trombóza nebo embolie plicní tepny). Kromě toho se hemoptýza může vyskytnout u hematologických onemocnění, systémové autoimunitní patologii a některých dalších stavů.

Komplikace tohoto příznaku jsou možné, z nichž nejčastější jsou nespavost, chrapot, pocení, bolesti svalů a kostí, bolesti hlavy a močová inkontinence. Při kašli se mohou zvětšit tříselné kýly a vyvinout brániční kýly. Mezi závažné komplikace patří rozvoj sekundárního spontánního pneumotoraxu a syndromu kašle a synkopy, dříve nazývaného syndrom bettolepsie (ztráta vědomí, někdy kombinovaná s křečemi, na vrcholu záchvatu kašle).

[ 11 ], [ 12 ]

Druhy kašle

V závislosti na výše uvedených důvodech se rozlišuje mezi neproduktivním a produktivním kašlem. Produktivní kašel je charakterizován vykašláváním sputa. Pro některá onemocnění je typický pouze neproduktivní kašel, pro jiná, zejména zánětlivá plicní onemocnění, produktivní kašel obvykle nahrazuje neproduktivní kašel. V některých případech (například při akutní laryngitidě) se po produktivní fázi opět zaznamenává fáze neproduktivního kašle, která vzniká v důsledku snížení prahu citlivosti receptorů kašle. V druhém případě je patogeneticky odůvodněné předepisování antitusik spíše než expektorancí.

Suchý kašel

Neproduktivní kašel - suchý, paroxysmální, vyčerpávající a nepřinášející úlevu - je typický pro raná stádia akutní bronchitidy, pneumonie (zejména virové), plicního infarktu, počáteční období záchvatu bronchiálního astmatu, pleuritidy a plicní embolie. Suchému kašli u akutní bronchitidy často předchází pocit tísně na hrudi, potíže s dýcháním. Podobný příznak se také vyskytuje v reakci na vdechnutí látek dráždících sliznici nebo na vniknutí cizího tělesa do lumen průdušek nebo průdušnice.

[ 13 ], [ 14 ]

Mokrý kašel

Produktivní kašel se vyznačuje uvolňováním sputa.

I přes silný kašlací impulz nemusí být výsledné sputum vykašláno. To je obvykle způsobeno jeho zvýšenou viskozitou nebo dobrovolným polykáním. Mírný kašel a malé množství sputa pacient často nepovažuje za příznak nemoci (například obvyklý ranní kašel při kuřácké bronchitidě), takže by měl lékař sám zaměřit pacientovu pozornost na tuto stížnost.

Nouzová diagnostická a léčebná opatření

Kašel jako monosymptom (bez dušení, ztráty vědomí, akutní bolesti a dalších stavů) obvykle nevyžaduje neodkladná diagnostická a terapeutická opatření. Výjimkou může být vniknutí cizích částic a dráždivých plynů do dýchacích cest. V zřejmých případech je nutné v první řadě zastavit kontakt s dráždivým plynem a zajistit vdechnutí čistého vzduchu, a pokud se cizí těleso dostane, odstranit ho z dýchacích cest. Ve složitých nebo nejasných případech může být nutná laryngoskopie nebo tracheobronchoskopie.

Na koho se mám obrátit, když mám kašel?

Pokud máte podezření na alergický kašel, astma, chronickou obstrukční bronchitidu, alergickou a polypózní rinosinusopatii, měli byste se poradit s alergologem.

Vzhledem k velkým diagnostickým obtížím při diagnostice bronchiálního astmatu v jeho „kašelové“ variantě je třeba mít na paměti, že chronický kašel u těchto pacientů může být jediným příznakem. Obvykle je suchý, paroxysmální, noční, během dne mohou jakékoli projevy onemocnění chybět (při auskultaci se nezjistí suché sípání a podle spirometrických údajů chybí bronchiální obstrukce). Přítomnost eozinofilie v krevních a sputových testech pomáhá při stanovení diagnózy, což v kombinaci s výše uvedenými klinickými projevy slouží jako základ pro odeslání pacienta k alergologovi. Hloubkové vyšetření obvykle odhalí bronchiální hyperreaktivitu (podle bronchoprovokačních testů) a také dobrou odpověď na antiastmatickou léčbu. Popsána byla také „eozinofilní bronchitida“ – kombinace kašle a výrazné eozinofilie indukovaného sputa bez známek bronchiální hyperreaktivity. V tomto případě se dobrého terapeutického účinku dosahuje i použitím inhalačních glukokortikoidů. Konečná diagnóza může být stanovena až po vyšetření alergologem.

Konzultace s otorinolaryngologem je nutná při aspiraci, ORL patologii (včetně reflexního kašle), astmatu a chronické bronchitidě. Konzultace s pneumologem je nutná při intersticiálních plicních onemocněních, chronické bronchitidě, bronchiektázii, pleuritidě a plicním abscesu. Konzultace s gastroenterologem je nutná při gastroezofageální refluxní chorobě. Konzultace s hrudním chirurgem je nutná při bronchiektázii a plicním abscesu.

Konzultace s kardiologem - při podezření na kardiovaskulární genezi kašle, konzultace s ftiziatrem - při podezření na tuberkulózu a sarkoidózu; konzultace s onkologem - při podezření na nádorovou genezi onemocnění, konzultace s endokrinologem, pokud existují známky patologie štítné žlázy; konzultace s neuropsychiatrem - při podezření na psychogenní kašel.