Plicní embolie (TELA)

Plicní embolie (PE) je ucpání jedné nebo více plicních tepen krevními sraženinami, které se tvoří jinde, obvykle ve velkých žilách nohou nebo pánve.

Mezi rizikové faktory patří stavy, které zhoršují žilní návrat a způsobují poškození nebo dysfunkci endotelu, zejména u pacientů s hyperkoagulačními stavy. Mezi příznaky plicní embolie (PE) patří dušnost, pleuritická bolest na hrudi, kašel a v závažných případech synkopa nebo srdeční a respirační zástava. Nálezy jsou vágní a mohou zahrnovat tachypnoe, tachykardii, hypotenzi a zvýšenou plicní složku druhé srdeční ozvy. Diagnóza je založena na ventilačním/perfuzním scintigrafii, CT angiografii nebo plicní arteriografii. Léčba plicní embolie (PE) zahrnuje antikoagulancia, trombolytika a někdy i chirurgické odstranění sraženiny.

Plicní embolie (PE) se vyskytuje u přibližně 650 000 lidí a způsobuje až 200 000 úmrtí ročně, což představuje přibližně 15 % všech úmrtí v nemocnicích ročně. Výskyt plicní embolie (PE) u dětí je přibližně 5 na 10 000 hospitalizací.

Příčiny plicní embolie

Téměř všechny plicní embolie jsou důsledkem trombózy v dolních končetinách nebo pánevních žilách (hluboká žilní trombóza [DVT]). Tromby v obou systémech mohou být tiché. Tromboembolie se mohou vyskytnout také v žilách horních končetin nebo na pravé straně srdce. Rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu a plicní embolii (PE) jsou stejné u dětí i dospělých a zahrnují stavy, které zhoršují žilní návrat nebo způsobují poškození či dysfunkci endotelu, zejména u pacientů s podkladovým hyperkoagulačním stavem. Častými spouštěcími faktory jsou klid na lůžku a omezení chůze, a to i na několik hodin.

Jakmile se vyvine hluboká žilní trombóza, trombus se může odtrhnout a cestovat žilním systémem do pravé části srdce, kde se usadí v plicních tepnách, kde částečně nebo úplně zablokuje jednu nebo více cév. Důsledky závisí na velikosti a počtu embolů, reakci plic a schopnosti vnitřního trombolytického systému pacienta trombus rozpustit.

Malé emboly nemusí mít žádné akutní fyziologické účinky; mnoho z nich začne okamžitě lyzovat a odezní během hodin až dnů. Velké emboly mohou způsobit reflexní zvýšení ventilace (tachypnoe); hypoxémii v důsledku nesouladu ventilace/perfuze (V/Q) a zkratu; atelektázu v důsledku alveolární hypokapnie a defektů surfaktantu; a zvýšení plicního cévního odporu způsobené mechanickou obstrukcí a vazokonstrikcí. Endogenní lýza odeznívá většinu embolů, a to i těch značné velikosti, bez léčby a fyziologické reakce odezní během hodin až dnů. Některé emboly jsou rezistentní vůči lýze a mohou se organizovat a přetrvávat. Chronická reziduální obstrukce občas vede k plicní hypertenzi (chronická tromboembolická plicní hypertenze), která se může vyvíjet v průběhu let a vést k chronickému selhání pravé komory. Když velké emboly ucpávají hlavní tepny nebo když mnoho malých embolů ucpává více než 50 % distálních tepen systému, tlak v pravé komoře se zvyšuje, což způsobuje akutní selhání pravé komory, selhání se šokem (masivní plicní embolie (PE)) nebo v závažných případech náhlou smrt. Riziko úmrtí závisí na stupni a četnosti zvýšení tlaku v pravé srdeční dutině a na předchozím kardiopulmonálním stavu pacienta; vyšší tlaky jsou častější u pacientů s již existujícím srdečním onemocněním. Zdraví pacienti mohou přežít plicní embolii, která uzavře více než 50 % plicního cévního řečiště.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu a plicní embolii (PE)

• Věk > 60 let
• Fibrilace síní
• Kouření cigaret (včetně pasivního kouření)
• Modulátory estrogenových receptorů (raloxifen, tamoxifen)
• Poranění končetin
• Selhání srdce
• Hyperkoagulační stavy
• Antifosfolipidový syndrom
• Nedostatek antitrombinu III
• Mutace faktoru V Leiden (rezistence k aktivovanému proteinu C)
• Trombocytopenie a trombóza vyvolaná heparinem
• Dědičné poruchy fibrinolýzy
• Hyperhomocysteinémie
• Zvýšení faktoru VIII
• Zvýšení faktoru XI
• Zvýšený von Willebrandův faktor
• Paroxysmální noční hemoglobinurie
• Nedostatek proteinu C
• Nedostatek proteinu S
• Genetické defekty protrombinu GA
• Inhibitor dráhy tkáňového faktoru
• Imobilizace
• Zavádění žilních katétrů
• Zhoubné novotvary
• Myeloproliferativní onemocnění (hyperviskozita)
• Nefrotický syndrom
• Obezita
• Perorální antikoncepce/estrogenová substituční terapie
• Těhotenství a poporodní období
• Předchozí žilní tromboembolie
• Srpkovitá anémie
• Operace v předchozích 3 měsících

Plicní infarkt se vyskytuje u méně než 10 % pacientů s diagnózou plicní embolie (PE). Toto nízké procento je přičítáno dvojímu krevnímu zásobení plic (tj. bronchiálnímu a plicnímu). Infarkt je typicky charakterizován rentgenovým infiltrátem, bolestí na hrudi, horečkou a někdy hemoptýzou.

Netrombotická plicní embolie (PE)

Plicní embolie (PE), která vzniká z různých netrombotických zdrojů, způsobuje klinické syndromy, které se liší od trombotické plicní embolie (PE).

Vzduchová embolie nastává, když je do systémových žil nebo pravého srdce vstříknuto velké množství vzduchu, které se poté přesune do plicního arteriálního systému. Mezi příčiny patří chirurgický zákrok, tupé poranění nebo barotrauma (např. během umělé ventilace), použití vadných nebo nezakrytých žilních katétrů a rychlá dekomprese po potápění. Tvorba mikrobublin v plicním oběhu může způsobit poškození endotelu, hypoxémii a difúzní infiltraci. Vzduchová embolie o velkém objemu může způsobit obstrukci plicního výtokového traktu, která může být rychle fatální.

Tuková embolie je způsobena vstupem tukových nebo kostních dřeňových částic do systémového žilního oběhu a poté do plicních tepen. Mezi příčiny patří zlomeniny dlouhých kostí, ortopedické zákroky, kapilární okluze nebo nekróza kostní dřeně u pacientů se srpkovitou anémií a vzácně toxická modifikace nativních nebo parenterálních sérových lipidů. Tuková embolie způsobuje plicní syndrom podobný syndromu akutní respirační tísně s těžkou hypoxémií s rychlým nástupem, často doprovázenou neurologickými změnami a petechiální vyrážkou.

Embolie plodovou vodou je vzácný syndrom způsobený vniknutím plodové vody do mateřského žilního oběhu a následným vniknutím do plicního arteriálního systému během porodu nebo po něm. Syndrom se může občas vyskytnout při prenatální manipulaci s děložní tkání. Pacientky se mohou dostavit s kardiálním šokem a respirační tísní v důsledku anafylaxe, vazokonstrikce způsobující akutní těžkou plicní hypertenzi a přímého poranění plicních kapilár.

K septické embolii dochází, když infikovaný materiál vnikne do plic. Mezi příčiny patří užívání drog, infekční endokarditida pravé strany plic a septická tromboflebitida. Septická embolie způsobuje příznaky a známky pneumonie nebo sepse a je iniciálně diagnostikována nálezem ložiskových infiltrátů na rentgenovém snímku hrudníku, které se mohou periferně zvětšovat a tvořit abscesy.

Embolie cizím tělesem je způsobena zavedením částic do plicního arteriálního systému, obvykle v důsledku intravenózního podání anorganických látek, jako je mastek u heroinových závislých nebo rtuť u pacientů s duševními poruchami.

Tumorová embolie je vzácná komplikace maligního onemocnění (obvykle adenokarcinomu), při které nádorové buňky z nádoru vstupují do žilního a plicního arteriálního systému, kde se usazují, proliferují a brání průtoku krve. Pacienti si obvykle stěžují na příznaky dušnosti a pleuritické bolesti na hrudi, stejně jako na příznaky cor pulmonale, které se rozvíjejí během týdnů až měsíců. Diagnózu, na kterou se podezření vyvolává v přítomnosti jemných nodulárních nebo difúzních plicních infiltrátů, lze potvrdit biopsií nebo někdy cytologickým vyšetřením aspirované tekutiny a histologickým vyšetřením plicní kapilární krve.

Systémová plynová embolie je vzácný syndrom, který se vyskytuje při barotraumatu během umělé ventilace s vysokým tlakem v dýchacích cestách, což vede k úniku vzduchu z plicního parenchymu do plicních žil a poté do systémových arteriálních cév. Plynové embolie způsobují léze CNS (včetně mrtvice), poškození srdce a livedo reticularis v ramenou nebo přední hrudní stěně. Diagnóza je založena na vyloučení jiných cévních procesů při přítomnosti prokázaného barotraumatu.

Příznaky plicní embolie

Většina plicních embolií je malých, fyziologicky nevýznamných a asymptomatických. I když k nim dojde, příznaky plicní embolie (PE) jsou nespecifické a liší se četností a intenzitou v závislosti na rozsahu plicní cévní okluze a preexistující kardiopulmonální funkci.

Velké emboly způsobují akutní dušnost a pleuritickou bolest na hrudi a méně často kašel a/nebo hemoptýzu. Masivní plicní embolie (PE) způsobuje hypotenzi, tachykardii, synkopu nebo srdeční zástavu.

Nejčastějšími příznaky plicní embolie (PE) jsou tachykardie a tachypnoe. Méně často se u pacientů vyskytuje hypotenze, hlasitý druhý srdeční zvuk (S2) v důsledku zvýšené plicní složky (P) a/nebo praskání a sípání. Při selhání pravé komory může být viditelná vnitřní jugulární žilní distenze a vzedmutí pravé komory a může být přítomen cvalový rytmus pravé komory (třetí a čtvrtý srdeční zvuk [S3 a S4]) s trikuspidální regurgitací nebo bez ní. Může být přítomna horečka; hluboká žilní trombóza a plicní embolie (PE) jsou jako příčiny horečky často vyloučeny.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze způsobuje příznaky a projevy pravostranného srdečního selhání, včetně dušnosti při námaze, únavy a periferních edémů, které se rozvíjejí v průběhu měsíců až let.

Diagnóza plicní embolie

Diagnóza je nejednoznačná, protože příznaky a projevy jsou nespecifické a diagnostické testy jsou buď nedokonalé, nebo invazivní. Diagnóza začíná zahrnutím plicní embolie (PE) do diferenciální diagnózy velkého počtu stavů s podobnými příznaky, včetně srdeční ischemie, srdečního selhání, exacerbace CHOPN, pneumotoraxu, pneumonie, sepse, akutního hrudního syndromu (u pacientů se srpkovitou anémií) a akutní úzkosti s hyperventilací. Počáteční vyšetření by mělo zahrnovat pulzní oxymetrii, EKG a rentgen hrudníku. Rentgen hrudníku je obvykle nespecifický, ale může ukázat atelektázu, fokální infiltráty, vysoko stojící bránici a/nebo pleurální výpotek. Mezi klasické nálezy patří fokální vymizení cévní složky (Westermarckův příznak), periferní trojúhelníkový infiltrát (Hamptonův trojúhelník) nebo dilatace pravé sestupné plicní tepny (Pallův příznak), ale to jsou podezřelé, ale necitlivé příznaky.

Pulzní oxymetrie je rychlý způsob, jak posoudit okysličení; jedním z příznaků plicní embolie (PE) je hypoxémie, ale měly by být vyšetřeny i další významné abnormality.

EKG nejčastěji odhaluje tachykardii a variabilní změny ST-T, které jsou nespecifické pro plicní embolii (PE). Příznak SQT nebo nový blok pravého raménka mohou naznačovat vliv akutního zvýšení tlaku v pravé komoře na vedení vzruchu pravou komorou; jsou specifické, ale necitlivé a vyskytují se pouze u asi 5 % pacientů. Může být přítomna odchylka osy pravé komory a P pulmonale. Vyskytuje se také inverze vlny T ve svodech 1–4.

Klinickou pravděpodobnost plicní embolie (PE) lze odhadnout korelací EKG a rentgenového snímku hrudníku s anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Pacienti s nízkou klinickou pravděpodobností plicní embolie (PE) mohou vyžadovat pouze minimální nebo žádné další testování. Pacienti se střední klinickou pravděpodobností vyžadují další testování. Pacienti s vysokou pravděpodobností mohou být kandidáty na okamžitou léčbu v závislosti na výsledcích dalších testů.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neinvazivní diagnostika plicní embolie

Neinvazivní testy lze obvykle provést rychleji a mají méně komplikací než invazivní testy. Nejužitečnějšími testy pro diagnostiku a vyloučení plicní embolie (PE) jsou D-dimerové testy, ventilačně-perfuzní skenování, duplexní ultrasonografie, spirální CT a echokardiografie.

Neexistuje univerzálně uznávaný algoritmus pro výběr a sled testů, ale obecné požadavky zahrnují screeningový test D-dimerů a ultrasonografii dolních končetin. Pokud je D-dimer pozitivní a ultrasonografie negativní na trombus, provádí se následně CT nebo plicní embolie. Pacienti se střední až vysokou pravděpodobností plicní embolie (PE) na základě klinických kritérií, ale s nízkou nebo nejednoznačnou pravděpodobností na základě testování plicní embolie, obvykle potřebují plicní arteriografii nebo spirální CT k potvrzení nebo vyloučení diagnózy. Pozitivní výsledky ultrasonografie dolních končetin prokazují potřebu antikoagulace a eliminují potřebu dalších diagnostických testů. Negativní výsledky ultrasonografie nevylučují potřebu dalších testů. Pozitivní D-dimer, EKG, měření krevních plynů, rentgen hrudníku a echokardiogram jsou další testy, které nejsou dostatečně specifické, aby mohly být bez dalších údajů považovány za diagnostické.

D-dimer je vedlejším produktem intrinzické fibrinolýzy, proto zvýšené hladiny naznačují nedávnou tvorbu trombu. Test je extrémně citlivý; více než 90 % pacientů s hlubokou žilní trombózou/pele (DVT/PE) má zvýšené hladiny. Pozitivní výsledek však není specifický pro žilní trombus, protože hladiny jsou zvýšené u mnoha pacientů bez DVT/PE. Naproti tomu nízký D-dimer má negativní prediktivní hodnotu více než 90 %, což umožňuje vyloučit hlubokou žilní trombózu a plicní embolii, zejména pokud je počáteční odhad pravděpodobnosti menší než 50 %. Existují hlášeny případy plicní embolie (PE) v přítomnosti negativního testu na D-dimer s použitím starších enzymaticky vázaných imunosorbentních testů, ale novější, vysoce specifické a rychlé testy činí z negativního D-dimeru spolehlivý test k vyloučení diagnózy PE v běžné praxi.

V/P sken dokáže detekovat oblasti plic, které jsou ventilované, ale nejsou prokrvené, k čemuž dochází u plicní embolie (PE); výsledky jsou na základě výsledků V/P klasifikovány jako nízká, střední nebo vysoká pravděpodobnost PE. Zcela normální výsledky skenování v podstatě vylučují PE s téměř 100% přesností, ale výsledky s nízkou pravděpodobností si stále zachovávají 15% šanci na PE. Perfuzní deficity se mohou vyskytnout u mnoha dalších stavů, včetně pleurálního výpotku, nádorů hrudníku, plicní hypertenze, pneumonie a CHOPN.

Duplexní skenování je bezpečná, netraumatická a přenosná metoda pro detekci trombů v dolních končetinách (primárně ve femorální žíle). Trombus lze detekovat třemi způsoby: vizualizací obrysu žíly, prokázáním nestlačitelnosti žíly a identifikací sníženého průtoku během Dopplerovského vyšetření. Studie má senzitivitu přes 90 % a specificitu přes 95 % pro trombózu. Metoda spolehlivě nedetekuje tromby v žilách lýtkových nebo kyčelních žil. Absence trombů ve femorálních žilách nevylučuje možnost trombózy v jiných lokalizacích, ale pacienti s negativními výsledky duplexní ultrasonografie mají míru přežití přes 95 % bez vzniku případů plicní embolie (PE), protože tromby z jiných zdrojů jsou mnohem méně časté. Ultrasonografie byla zahrnuta do mnoha diagnostických algoritmů, protože nálezy trombózy femorální žíly naznačují potřebu antikoagulační terapie, což může učinit další vyšetření na plicní embolii nebo jiné trombózy zbytečnými.

Helikální CT s kontrastní látkou je v mnoha případech alternativou k VP skenování a plicní arteriografii, protože je rychlé, cenově dostupné a neinvazivní a poskytuje více informací o další plicní patologii. Pacient však musí být schopen zadržet dech na několik sekund. Citlivost CT je nejvyšší pro plicní embolii (PE) v lobárních a segmentálních cévách a nejnižší pro embolii v malých subsegmentálních cévách (přibližně 30 % všech PE), a proto je obecně méně citlivá než perfuzní skenování (60 % vs. >99 %). Je také méně specifická než plicní arteriogramy (90 % vs. >95 %), protože zobrazovací nálezy mohou vzniknout v důsledku neúplného smíchání kontrastní látky. Pozitivní skeny mohou být diagnostické pro plicní embolii (PE), ale negativní skeny nemusí nutně vylučovat subsegmentální onemocnění, ačkoli klinický význam embolie v malých subsegmentálních cévách vyžaduje objasnění. Nové skenery s vyšším rozlišením pravděpodobně zlepší diagnostickou přesnost, a proto mohou nahradit perfuzní skenování a arteriogramy.

Užitečnost echokardiografie jako diagnostického testu pro plicní embolii (PE) je kontroverzní. Má senzitivitu >80 % pro detekci dysfunkce pravé komory (např. dilatace a hypokineze, ke které dochází, když tlak v plicní tepně překročí 40 mmHg). Je to užitečný test pro stanovení závažnosti hemodynamického kompromisu při akutní PE, ale dysfunkce pravé komory je přítomna u mnoha stavů, včetně CHOPN, srdečního selhání a spánkové apnoe, a proto se jedná o nespecifický test. Stanovení systolického tlaku v plicní tepně pomocí Dopplerovských průtokových studií poskytuje další užitečné informace o závažnosti akutní PE. Absence dysfunkce pravé komory nebo plicní hypertenze činí diagnózu závažné PE nepravděpodobnou, ale nevylučuje ji.

Kardiologické markery jsou považovány za užitečné při stratifikaci rizika úmrtnosti u pacientů s akutní plicní embolií (PE). Zvýšené hladiny troponinu mohou indikovat poškození pravé komory. Zvýšené hladiny mozkového natriuretického peptidu (BNP) a npo-BNP nejsou diagnostické, ale nízké hladiny pravděpodobně odrážejí dobrou prognózu. Klinický význam těchto testů by měl být stanoven, protože nejsou specifické ani pro distenzi pravé komory, ani pro PE.

Měření PaCO2 v arteriální krvi a vydechovaném vzduchu poskytují odhad fyziologického mrtvého prostoru (tj. podílu plic, který je ventilován, ale neprokrvený). Pokud je mrtvý prostor menší než 15 % a hladina D-dimeru je nízká, je negativní prediktivní hodnota pro akutní plicní embolii (PE) 98 %.

Invazivní diagnostika plicní embolie

Plicní angiografie je indikována, pokud je pravděpodobnost plicní embolie (PE) na základě předchozích studií střední až vysoká a neinvazivní testy jsou neprůkazné; pokud je naléhavě nutné diagnózu potvrdit nebo vyloučit, například u akutně nemocného pacienta; a pokud je antikoagulační terapie kontraindikována.

Plicní arteriografie zůstává nejpřesnějším testem pro diagnostiku plicní embolie (PE), ale je mnohem méně často potřebná kvůli citlivosti ultrasonografie a spirální počítačové tomografie (CT). Arteriogram s defekty intraluminální náplně nebo náhlým snížením průtoku je pozitivní. Mezi podezřelé nálezy, které však nejsou diagnostické pro PE, patří částečná okluze větví plicních tepen se zvětšeným proximálním a zmenšeným distálním kalibrem, hypovolemické oblasti a retence kontrastní látky v proximální tepně během pozdní (žilní) fáze arteriogramu. V plicních segmentech s obstrukčními tepnami je žilní plnění kontrastní látkou zpožděné nebo chybí.

Léčba plicní embolie

Počáteční léčba plicní embolie (PE) zahrnuje kyslíkovou terapii k úpravě hypoxémie a intravenózní podání 0,9% fyziologického roztoku a vazopresorů k léčbě hypotenze. Všichni pacienti se silným podezřením na plicní embolii (PE) nebo s jejím potvrzením by měli být hospitalizováni a v ideálním případě by měli být v prvních 24 až 48 hodinách sledováni z hlediska život ohrožujících kardiovaskulárních komplikací. Následná léčba zahrnuje antikoagulaci a někdy i odstranění sraženiny.

Odstranění krevní sraženiny

U pacientů s hypotenzí je třeba zvážit lýzu nebo odstranění trombu. Lze ji zvážit i u pacientů s klinickými, EKG a/nebo echokardiografickými důkazy přetížení nebo selhání pravé komory, ale data podporující tento přístup nejsou absolutní. Eliminace trombu se dosahuje embolektomií nebo intravenózní trombolytickou terapií.

Embolektomie je indikována u pacientů s plicní embolií (PE), u kterých existuje riziko srdeční nebo respirační zástavy (perzistentní systolický krevní tlak terapii nebo pokud je nutná vazopresorická terapie). Odsávání nebo fragmentace embolu pomocí katétru v plicní tepně minimalizuje morbiditu chirurgické embolektomie, ale přínos této techniky není prokázán. Chirurgická embolektomie pravděpodobně zlepšuje přežití pacientů s masivní PE, ale není široce dostupná a je spojena s vysokou mortalitou. Rozhodnutí o provedení embolektomie a volba techniky závisí na místních možnostech a zkušenostech.

Trombolytická terapie s aktivátorem tkáňového plazmagenu (tPA), streptokinázou nebo urokinázou nabízí neinvazivní způsob rychlého obnovení plicního průtoku krve, ale je kontroverzní, protože dlouhodobý přínos významně nepřevyšuje riziko krvácení. Trombolytika urychlují vymizení radiografických změn a obnovu hemodynamických funkcí (srdeční frekvence a funkce pravé komory) a zabraňují kardiopulmonální dekompenzaci u pacientů se submasivní plicní embolií (PE), ale nezlepšují přežití. Někteří autoři doporučují trombolytika u normotenzních pacientů s PE s echokardiografickým důkazem proximální (velké) plicní embolie nebo dysfunkce pravé komory v důsledku PE nebo již existujícího onemocnění. Jiní doporučují trombolytickou terapii u pacientů s masivní plicní embolií (PE) (hypotenze, hypoxémie nebo obstrukce 2 nebo více lobárních tepen). Absolutní kontraindikace trombolýzy zahrnují předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodu; aktivní krvácení z jakéhokoli zdroje; intrakraniální trauma nebo chirurgický zákrok do 2 měsíců; nedávnou punkci femuru nebo jiné hlavní tepny; gastrointestinální krvácení včetně pozitivních testů na okultní krvácení ( 180 nebo diastolický krevní tlak > 110 mmHg).

K trombolýze lze použít streptokinázu, urokinázu a alteplázu (rekombinantní tPA). Žádný z těchto léků neprokázal jasnou superioritu oproti ostatním. Standardní intravenózní režimy jsou streptokináza 250 000 U po dobu 30 minut, poté kontinuální infuze 100 000 U/hodinu po dobu 24 hodin; urokináza 4 400 U/kg po dobu 10 minut, pokračující rychlostí 4 400 U/kg/hodinu po dobu 12 hodin; nebo altepláza 100 mg kontinuálním podáváním po dobu delší než 2 hodiny, následovaná dalším podáním 40 mg po dobu dalších 4 hodin (10 mg/hodinu) nebo tenektepláza (dávka se vypočítá v závislosti na tělesné hmotnosti, maximální dávka by neměla překročit 10 000 IU (50 mg). Potřebná dávka léku se podává rychlou jednorázovou intravenózní injekcí po dobu 5–10 sekund). Pokud klinické projevy a opakované plicní angiogramy naznačují absenci lýzy trombu a počáteční dávky nezpůsobují krvácení, streptokináza se nyní používá jen zřídka, protože často způsobuje alergické a pyrogenní reakce a vyžaduje prodloužené podávání.

Počáteční infuzní dávka heparinu by měla být podána současně, ale před zahájením kontinuální infuze by mělo být povoleno pokles aktivovaného PTT na 1,5–2,5násobek výchozí hladiny. U pacientů s masivní plicní embolií (PE) nebo u pacientů s relativními kontraindikacemi k systémové trombolýze se někdy používá přímá trombolýza s trombolytiky podávanými přes plicní arteriální katétr, ale tento přístup nezabrání systémové trombolýze. Pokud dojde ke krvácení, lze jej zcela zastavit kryoprecipitátem nebo čerstvě zmrazenou plazmou a kompresí přístupných cévních míst.

Antikoagulační terapie

Protože žilní trombózy zřídka dochází k úplné embolizaci, je naléhavě zahájena antikoagulační léčba, aby se zabránilo zvětšení zbytkového trombu a vzniku embolie. Pacienti, u kterých jsou antikoagulancia kontraindikována nebo u kterých se tromboembolie objeví i přes terapeutickou antikoagulaci, by měli podstoupit perkutánní filtraci do dolní duté žíly.

Heparin, ať už nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární, je základem léčby akutní hluboké žilní trombózy a plicní embolie (PE) a měl by být podán okamžitě při diagnóze nebo co nejdříve, pokud je klinické podezření vysoké; nedostatečná antikoagulace v prvních 24 hodinách je spojena se zvýšeným rizikem recidivy plicní embolie do 3 měsíců. Heparin urychluje účinek antitrombinu-III, inhibitoru srážecích faktorů; nefrakcionovaný heparin má také protizánětlivé vlastnosti zprostředkované antitrombinem-III, které mohou podporovat organizaci trombu a snižovat tromboflebitidu. Nefrakcionovaný heparin se podává bolusem a infuzí podle protokolu, přičemž se dosahuje aktivovaného PTT 1,5–2,5krát vyššího než u normálních kontrol. Subkutánní nízkomolekulární heparin (LMWH) je stejně účinný jako nefrakcionovaný heparin a způsobuje méně trombocytopenie. Jeho dlouhý poločas rozpadu je vhodný pro ambulantní léčbu pacientů s hlubokou žilní trombózou a usnadňuje dřívější propuštění pacientů, u kterých nebyla dosažena terapeutická antikoagulace warfarinem.

Všechny hepariny mohou způsobit krvácení, trombocytopenii, kopřivku a vzácně trombózu nebo anafylaxi. Dlouhodobé užívání heparinu může způsobit hypokalemii, zvýšené jaterní enzymy a osteoporózu. Pacienti by měli být vyšetřeni na krvácení opakovanými kompletními krevními obrazy a testy na okultní krvácení ve stolici. Krvácení způsobené nadměrnou heparinizací lze zastavit maximálně 50 mg protaminu v 5000 U nefrakcionovaného heparinu (nebo 1 mg ve 20 ml fyziologického roztoku podávaného infuzí po dobu 10 až 20 minut u nízkomolekulárního heparinu, ačkoli přesná dávka není jistá, protože protamin pouze částečně zvrátí inaktivaci faktoru Xa nízkomolekulárním heparinem). Léčba heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem by měla pokračovat, dokud není dosaženo úplné antikoagulace perorálním warfarinem. Použití nízkomolekulárního heparinu v dlouhodobé antikoagulační léčbě po akutní plicní embolii (PE) nebylo studováno, ale je pravděpodobně omezeno náklady a složitostí podávání ve srovnání s perorálním warfarinem.

Warfarin je perorální lék volby pro dlouhodobou antikoagulaci u všech pacientů s výjimkou těhotných žen a pacientů s novým nebo zhoršujícím se žilním tromboemboliem během léčby warfarinem. Léčba lékem se zahajuje dávkou 5-10 mg ve formě tablet jednou denně během prvních 48 hodin po zahájení účinné heparinizace nebo, vzácně, u pacientů s deficitem proteinu C, až po dosažení terapeutické hypokoagulace. Terapeutickým cílem je obvykle INR 2-3.

Předepisující lékaři by si měli být vědomi mnoha lékových interakcí, včetně interakcí s volně prodejnými bylinnými léky. Pacienti s přechodnými rizikovými faktory pro hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii (PE) (např. zlomenina, chirurgický zákrok) mohou lék po 3 až 6 měsících vysadit. Pacienti s nepřechodnými rizikovými faktory (např. hyperkoagulací), bez identifikovaných rizikových faktorů nebo s anamnézou recidivující hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie by měli pokračovat v užívání warfarinu po dobu nejméně 6 měsíců a případně po celý život, pokud se neobjeví žádné komplikace léčby. U pacientů s nízkým rizikem se warfarin podává v nízké intenzitě (k udržení INR mezi 1,5 a 2,0) a může být bezpečný a účinný po dobu nejméně 2 až 4 let, ale tento režim vyžaduje další důkazy o bezpečnosti, než bude možné jej doporučit. Krvácení je nejčastější komplikací léčby warfarinem; Největší riziko pravděpodobně představují pacienti starší 65 let a pacienti s chronickými onemocněními (zejména diabetes mellitus, nedávný infarkt myokardu, hematokrit 1,5 mg/dl) a anamnézou cévní mozkové příhody nebo gastrointestinálního krvácení. Krvácení lze zcela zastavit subkutánním nebo perorálním podáním 2,5–10 mg vitaminu K a v závažných případech čerstvě zmrazené plazmy. Vitamin K může způsobit pocení, lokální bolest a vzácně anafylaxi.

Zavedení filtru do dolní duté žíly (IVC filtr, IF) je indikováno u pacientů s kontraindikacemi k antikoagulační léčbě a trombolýze, s opakovanými emboliemi při adekvátní antikoagulaci nebo po plicní embolektomii. Existuje několik typů filtrů, které se liší velikostí a vyměnitelností. Filtr se zavádí katetrizací vnitřní jugulární nebo femorální žíly; optimální umístění je těsně pod vstupem do renální žíly. Filtry snižují akutní a subakutní tromboembolické komplikace, ale jsou spojeny s pozdějšími komplikacemi; například se mohou vyvinout žilní kolaterály, které poskytují bypassovou cestu, kterou může plicní embolie (PE) obejít filtr. Pacienti s opakovanou hlubokou žilní trombózou nebo chronickým rizikem vzniku hluboké žilní trombózy proto mohou stále vyžadovat antikoagulaci; filtry poskytují určitou ochranu, dokud nezmizí kontraindikace k antikoagulaci. Navzdory širokému používání filtrů nebyla jejich účinnost v prevenci plicní embolie (PE) studována ani prokázána.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevence plicní embolie

Profylaxe plicní embolie (PE) znamená prevenci hluboké žilní trombózy; potřeba závisí na riziku pacienta. Největší potřebu mají pacienti upoutaní na lůžko a pacienti podstupující operaci, zejména ortopedickou, a většina těchto pacientů by měla být identifikována dříve, než se vytvoří sraženina. PE se předchází nízkými dávkami nefrakcionovaného heparinu (UFH), nízkomolekulárního heparinu (LMWH), warfarinu, novějších antikoagulancií, kompresních pomůcek a punčoch.

Výběr léku nebo zařízení závisí na délce léčby, kontraindikacích, relativních nákladech a snadnosti použití.

NDNFG se podává v dávce 5000 jednotek subkutánně 2 hodiny před operací a poté každých 8–12 hodin po dobu 7–10 dnů nebo dokud pacient není plně pohyblivý. Imobilizovaní pacienti, kteří nepodstupují operaci, by měli dostávat 5000 jednotek subkutánně každých 12 hodin po dobu neurčitou nebo dokud riziko nepomine.

Dávkování nízkomolekulárního heparinu (LMWH) závisí na léčivu: enoxaparin 30 mg subkutánně každých 12 hodin, dalteparin 2500 IU jednou denně a tinzaparin 3500 IU jednou denně jsou jen tři z mnoha stejně účinných LMWH, které nejsou horší než NDNFH, pokud jde o prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (PE).

Warfarin je obvykle účinný a bezpečný v dávce 2–5 mg jednou denně nebo v dávce upravené tak, aby se INR udrželo mezi 1,5 a 2.

Novější antikoagulancia, včetně hirudinu (subkutánního přímého inhibitoru trombinu), ximelagatranu (perorálního přímého inhibitoru trombinu) a danaparoidu a fondaparinuxu, což jsou selektivní inhibitory faktoru Xa, prokázaly účinnost v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (PE), ale vyžadují další studium, aby se určila jejich nákladová efektivita a bezpečnost ve srovnání s hepariny a warfarinem. Aspirin je účinnější než placebo, ale méně účinný než všechny ostatní dostupné léky v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie (PE).

Intermitentní pneumatická komprese (IPC) zajišťuje rytmickou vnější kompresi do nohou nebo od nohou ke stehnům. Je účinnější v prevenci trombózy lýtka než proximální hluboká žilní trombóza, a proto je po operaci kyčle nebo kolene považována za neúčinnou. IPC je kontraindikována u obézních pacientů a teoreticky může způsobit plicní embolii u imobilizovaných pacientů, u kterých se rozvinula tichá hluboká žilní trombóza nebo kteří nedostali profylaktickou léčbu.

Účinnost postupně elastických punčoch je sporná, s výjimkou pacientů s nízkým rizikem chirurgického zákroku. Kombinace punčoch s jinými preventivními opatřeními však může být účinnější než kterékoli z nich samostatně.

U operací s vysokým rizikem žilní tromboembolie (VTE), jako jsou ortopedické operace kyčle a dolních končetin, nejsou NDFG a aspirin samotné dostatečné; doporučuje se nízkomolekulární heparin (LMWH) a titrovaný warfarin. U endoprotézy kolenního kloubu je snížení rizika dosažené nízkomolekulárním heparinem a inhibiční cholesterolem (IPC) srovnatelné; tato kombinace se zvažuje u pacientů s přidruženými klinickými riziky. V ortopedické chirurgii lze s léčbou začít před operací a pokračovat v jejím podávání nejméně 7 dní po operaci. U některých pacientů s velmi vysokým rizikem žilní tromboembolie i krvácení je intravenózní CF profylaktickým opatřením.

Vysoký výskyt žilní tromboembolie je také spojen s některými typy neurochirurgických zákroků, akutním poraněním míchy a polytraumatem. Přestože se u neurochirurgických pacientů používají fyzikální metody (IPC, elastické punčochy) kvůli obavám z intrakraniálního krvácení, nízkomolekulární heparin (LMWH) je pravděpodobně přijatelnou alternativou. Kombinace IPC a LMWH může být u vysoce rizikových pacientů účinnější než kterákoli z metod samostatně. Omezené údaje podporují kombinaci IPC, elastických punčoch a LMWH u poranění míchy nebo polytraumatu. U velmi rizikových pacientů lze zvážit umístění CF.

Nejčastějšími nechirurgickými stavy, u kterých je indikována profylaxe hluboké žilní trombózy, jsou infarkt myokardu a ischemická cévní mozková příhoda. U pacientů s infarktem myokardu je účinný NDNFH. Pokud jsou antikoagulancia kontraindikována, lze použít IPC, elastické punčochy nebo obojí. U pacientů s cévní mozkovou příhodou lze použít NDNFH nebo LMWH; IPC, elastické punčochy nebo obojí mohou být užitečné.

Doporučení pro některé další nechirurgické stavy zahrnují NDNEF u pacientů se srdečním selháním, titrovaný warfarin (INR 1,3–1,9) u pacientů s metastatickým karcinomem prsu a warfarin 1 mg/den u pacientů s rakovinou s centrálním žilním katétrem.

Předpověď

Plicní embolie (PE) má špatnou prognózu. Přibližně 10 % pacientů s plicní embolií (PE) zemře do hodiny. Z těch, kteří přežijí první hodinu, je diagnostikováno a léčeno pouze asi 30 %; více než 95 % těchto pacientů přežije. Většina fatálních plicních embolií (PE) se tedy vyskytuje u pacientů, u kterých nebyla nikdy diagnostikována, a nejlepší vyhlídky na snížení úmrtnosti spočívají ve zlepšení diagnostiky spíše než v léčbě. Pacienti s chronickou tromboembolickou chorobou tvoří velmi malý podíl pacientů, kteří PE přežili. Antikoagulační terapie snižuje míru recidivy PE na přibližně 5 % u všech pacientů.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]