Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je charakterizována částečně reverzibilní obstrukcí dýchacích cest způsobenou abnormální zánětlivou reakcí na vystavení toxinům, často cigaretovému kouři.

Deficit alfa-antitrypsinu a různé znečišťující látky z povolání jsou méně častými příčinami této patologie u nekuřáků. Příznaky se vyvíjejí v průběhu let - produktivní kašel a dušnost; oslabené dýchání a sípání jsou častými příznaky. Závažné případy mohou být komplikovány úbytkem hmotnosti, pneumotoraxem, selháním pravé komory a respiračním selháním. Diagnóza je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření, rentgenu hrudníku a testech plicních funkcí. Léčba se provádí bronchodilatancii a glukokortikoidy; v případě potřeby se podává kyslíková terapie. Přibližně 50 % pacientů zemře do 10 let od stanovení diagnózy.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) zahrnuje chronickou obstrukční bronchitidu a emfyzém. Mnoho pacientů má příznaky obou onemocnění.

Chronická obstrukční bronchitida je chronická bronchitida s obstrukcí dýchacích cest. Chronická bronchitida (nazývaná také syndrom chronicky zvýšené sekrece sputa) je definována jako produktivní kašel trvající nejméně 3 měsíce během 2 po sobě jdoucích let. Chronická bronchitida se stává chronickou obstrukční bronchitidou, pokud se objeví spirometrický důkaz obstrukce dýchacích cest. Chronická astmatická bronchitida je podobný, překrývající se stav charakterizovaný chronickým produktivním kašlem, sípáním a částečně reverzibilní obstrukcí dýchacích cest u kuřáků s astmatem v anamnéze. V některých případech je obtížné odlišit chronickou obstrukční bronchitidu od astmatické bronchitidy.

Emfyzém je destrukce plicního parenchymu, která vede ke ztrátě elasticity a destrukci alveolárních sept a radiálnímu roztažení dýchacích cest, což zvyšuje riziko kolapsu dýchacích cest. Hyperinflace plic, omezení proudění vzduchu, brání průchodu vzduchu. Vzdušné mezery se zvětšují a nakonec se mohou vyvinout v buly.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie CHOPN

V roce 2000 mělo ve Spojených státech CHOPN přibližně 24 milionů lidí, z nichž pouze 10 milionů bylo diagnostikováno. Ve stejném roce byla CHOPN čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí (119 054 případů ve srovnání s 52 193 v roce 1980). Mezi lety 1980 a 2000 se úmrtí na CHOPN zvýšila o 64 % (ze 40,7 na 66,9 na 100 000 obyvatel).

Prevalence, incidence a úmrtnost se s věkem zvyšují. Prevalence je vyšší u mužů, ale celková úmrtnost je u mužů i žen podobná. Úmrtnost a incidence jsou obecně vyšší u bílé pleti, dělníků a lidí s nižším vzděláním; to je pravděpodobně způsobeno vyšší mírou kouření v těchto populacích. Familiární případy CHOPN se nezdají být spojeny s deficitem alfa-antitrypsinu (inhibitoru alfa-antiproteázy).

Výskyt CHOPN celosvětově roste kvůli zvýšenému kouření v neindustrializovaných zemích, snížené úmrtnosti v důsledku infekčních nemocí a širokému využívání biomasy. CHOPN způsobila v roce 2000 odhadem 2,74 milionu úmrtí na celém světě a očekává se, že se do roku 2020 stane jednou z pěti nejčastějších nemocí na světě.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Co způsobuje CHOPN?

Kouření cigaret je hlavním rizikovým faktorem ve většině zemí, ačkoli pouze asi u 15 % kuřáků se vyvine klinicky zjevná CHOPN; anamnéza 40 a více let kouření v krabičce je obzvláště prediktivní. Kouř ze spalování biopaliv pro domácí vaření je důležitým etiologickým faktorem v rozvojových zemích. Kuřáci s preexistující reaktivitou dýchacích cest (definovanou jako zvýšená citlivost na inhalovaný metacholinchlorid), a to i bez klinického astmatu, mají vyšší riziko vzniku CHOPN než jedinci bez ní. Nízká tělesná hmotnost, dětské respirační onemocnění, pasivní kouření, znečištění ovzduší a znečišťující látky z povolání (např. minerální nebo bavlněný prach) nebo chemikálie (např. kadmium) přispívají k riziku CHOPN, ale ve srovnání s kouřením cigaret mají malý význam.

Genetické faktory také hrají roli. Nejlépe prozkoumaná genetická porucha, deficit alfa-antitrypsinu, je prokázanou příčinou emfyzému u nekuřáků a ovlivňuje náchylnost k onemocnění u kuřáků. Polymorfismy v genech pro mikrozomální epoxid hydrolázu, protein vázající vitamin D, IL-1p a antagonistu receptoru IL-1 jsou u vybraných populací spojeny s rychlým poklesem usilovného výdechového objemu za 1 s (FEV1).

U geneticky predisponovaných jedinců vyvolává inhalační expozice zánětlivou reakci v dýchacích cestách a alveolách, což vede k rozvoji onemocnění. Předpokládá se, že k tomuto procesu dochází prostřednictvím zvýšené aktivity proteáz a snížené aktivity antiproteáz. Při normální opravě tkání plicní proteázy – neutrofilní elastáza, tkáňové metaloproteinázy a katepsiny – ničí elastin a pojivovou tkáň. Jejich aktivitu vyvažují antiproteázy – alfa-antitrypsin, inhibitor respirační epiteliální sekreční leukoproteinázy, elafin a tkáňový inhibitor matrixových metaloproteináz. U pacientů s CHOPN aktivované neutrofily a další zánětlivé buňky vylučují během zánětu proteázy; aktivita proteáz převyšuje aktivitu antiproteáz, což vede k destrukci tkání a zvýšené sekreci hlenu. Aktivace neutrofilů a makrofágů také vede k akumulaci volných radikálů, superoxidových aniontů a peroxidu vodíku, které inhibují antiproteázy a způsobují bronchospazmus, slizniční edém a zvýšenou sekreci hlenu. Stejně jako u infekce hraje v patogenezi roli oxidační poškození indukované neutrofily, uvolňování profibrotických neuropeptidů (např. bombesinu) a snížená produkce vaskulárního endoteliálního růstového faktoru.

Bakterie, zejména Haemophilus influenzae, kolonizují normálně sterilní dolní cesty dýchací u přibližně 30 % pacientů s aktivní CHOPN. U těžce nemocných pacientů (např. po předchozích hospitalizacích) je Pseudomonas aeruginosa často izolována. Někteří odborníci se domnívají, že kouření a obstrukce dýchacích cest vedou ke sníženému odchodu hlenu v dolních cestách dýchacích, což predisponuje k infekci. Opakované infekce vedou ke zhoršené zánětlivé reakci, která urychluje progresi onemocnění. Není však jasné, zda dlouhodobé užívání antibiotik zpomaluje progresi CHOPN u citlivých kuřáků.

Kardinálním patofyziologickým rysem CHOPN je omezení proudění vzduchu způsobené emfyzémem a/nebo obstrukcí dýchacích cest v důsledku zvýšené sekrece hlenu, retence sputa a/nebo bronchospasmu. Zvýšený odpor dýchacích cest zvyšuje dechovou práci, stejně jako hyperinflace plic. Zvýšená dechová práce může vést k alveolární hypoventilaci s hypoxií a hyperkapnií, ačkoli hypoxii způsobuje také nesoulad ventilace/perfuze (V/Q). U některých pacientů s pokročilým onemocněním se vyvine chronická hypoxémie a hyperkapnie. Chronická hypoxémie zvyšuje plicní cévní tonus, což, pokud je difúzní, způsobuje plicní hypertenzi a cor pulmonale. Podávání O2 v tomto případě může u některých pacientů zhoršit hyperkapnii snížením hypoxické ventilační odpovědi, což vede k alveolární hypoventilaci.

Histologické změny zahrnují peribronchiální zánětlivé infiltráty, hypertrofii hladkého svalstva bronchů a narušení vzdušného prostoru v důsledku ztráty alveolárních struktur a destrukce septa. Zvětšené alveolární prostory se někdy shlukují a vytvářejí bulu, definovanou jako vzdušný prostor o průměru větším než 1 cm. Bula může být zcela prázdná nebo může zahrnovat oblasti plicní tkáně a křížit je v oblastech pokročilého emfyzému; buly někdy zabírají celý hemithorax.

Příznaky CHOPN

CHOPN se rozvíjí a postupuje roky. Produktivní kašel je obvykle prvním příznakem u pacientů ve 40. a 50. letech, kteří kouří více než 20 cigaret denně po dobu delší než 20 let. Dušnost, která je progresivní, přetrvávající, expirační nebo se zhoršuje během respiračních infekcí, se nakonec objeví v době, kdy pacienti dosáhnou věku nad 50 let. Příznaky CHOPN obvykle rychle progredují u pacientů, kteří pokračují v kouření a kteří jsou po celý život vystaveni tabáku. Bolest hlavy ráno, která svědčí o noční hyperkapnii nebo hypoxémii, se rozvíjí v pozdějších stádiích onemocnění.

CHOPN je charakterizována periodickými akutními exacerbacemi, které se vyznačují zhoršujícími se příznaky. Konkrétní příčinu jakékoli exacerbace je téměř vždy nemožné identifikovat, ale exacerbace se často připisují virovým infekcím akutní bronchitidy nebo akutní bakteriální bronchitidě. S postupující CHOPN mají exacerbace tendenci být častější (v průměru tři epizody ročně). Pacienti, kteří prodělali exacerbaci, mají pravděpodobně opakované epizody exacerbací.

Mezi příznaky CHOPN patří sípání, zvýšená vzdušnost plic projevující se oslabením srdečních a dýchacích ozv a zvětšením předozadního průměru hrudníku (sudovitý hrudník). Pacienti s časným emfyzémem hubnou a pociťují svalovou slabost v důsledku nehybnosti, hypoxie, uvolňování systémových zánětlivých mediátorů, jako je faktor nekrózy nádorů (TNF)-a, a zvýšený metabolismus. Mezi příznaky pokročilého onemocnění patří zatažené dýchání rty, postižení pomocných svalů s paradoxní retrakcí dolních mezižeberních prostorů (Hooverův příznak) a cyanóza. Mezi příznaky cor pulmonale patří distenze krčních žil, rozdělení druhého srdečního zvuku se zvýrazněnou plicní složkou, trikuspidální šelest a periferní edém. Vzduch pravé komory je u CHOPN vzácný v důsledku hyperventilovaných plic.

Spontánní pneumotorax se také často vyskytuje v důsledku ruptury buly a je podezřelý u každého pacienta s CHOPN, u kterého se plicní stav rychle zhoršuje.

Mezi systémová onemocnění, která mohou mít složku emfyzému a/nebo obstrukce dýchacích cest, jež napodobuje přítomnost CHOPN, patří HIV infekce, sarkoidóza, Sjögrenův syndrom, obliterující bronchiolitida, lymfangioleiomyomatóza a eozinofilní granulom.

Diagnóza CHOPN

Diagnóza je navržena na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a zobrazovacích nálezů a potvrzena funkčními plicními testy. Diferenciální diagnóza zahrnuje astma, srdeční selhání a bronchiektázii. CHOPN a astma se někdy snadno zaměňují. Astma se od CHOPN odlišuje anamnézou a reverzibilitou obstrukce dýchacích cest na základě funkčních plicních testů.

[ 13 ], [ 14 ]

Testy plicních funkcí

Pacienti s podezřením na CHOPN by měli podstoupit funkční plicní testy k potvrzení obstrukce dýchacích cest a kvantifikaci její závažnosti a reverzibility. Funkční plicní testy jsou také nezbytné k diagnostice následné progrese onemocnění a ke sledování reakce na léčbu. Hlavními diagnostickými testy jsou FEV1, což je objem vzduchu vydechovaného s maximální silou v první sekundě po plném nádechu; usilovná vitální kapacita (FVC), což je celkový objem vzduchu vydechovaného s maximální silou; a smyčka objem-průtok, což je simultánní spirometrický záznam průtoku vzduchu a objemu během usilovného maximálního výdechu a nádechu.

Pokles FEV1, FVC a poměru FEV1/FVC naznačuje obstrukci dýchacích cest. Smyčka průtok-objem vykazuje pokles v expiračním segmentu. FEV1 klesá u kuřáků až o 60 ml/rok, ve srovnání s pozvolnějším poklesem o 25–30 ml/rok u nekuřáků, počínaje přibližně 30. rokem věku. U kuřáků středního věku, kteří již mají nízkou FEV1, pokles postupuje rychleji. Když FEV1 klesne pod přibližně 1 l, pacienti se při cvičení stanou dušnými; když FEV1 klesne pod přibližně 0,8 l, pacienti jsou ohroženi hypoxémií, hyperkapnií a cor pulmonale. FEV1 a FVC se snadno měří ambulantními spirometry a ukazují na závažnost onemocnění, protože korelují s příznaky a mortalitou. Normální hladiny se liší v závislosti na věku, pohlaví a výšce pacienta.

Další testy plicních funkcí jsou nutné pouze za určitých okolností, například po operaci snížení objemu plic. Další testy, které lze vyšetřit, mohou zahrnovat zvýšenou celkovou plicní kapacitu, funkční reziduální kapacitu a reziduální objem, což může pomoci odlišit CHOPN od restriktivních plicních onemocnění, u kterých jsou tyto parametry sníženy; vitální kapacita plic je snížena; a difuzní kapacita pro oxid uhelnatý v jednom dechu (DBC) je snížena. Snížená DBC je nespecifická a je snížena u jiných onemocnění, která poškozují plicní cévy, jako je intersticiální plicní onemocnění, ale může pomoci odlišit CHOPN od astmatu, u kterého je DBC normální nebo zvýšená.

Zobrazovací techniky CHOPN

Rentgenové vyšetření hrudníku je charakteristické, i když není diagnostické. Mezi změny odpovídající emfyzému patří hyperinflace plic, která se projevuje zploštěním bránice, úzkým srdečním stínem, rychlou hilová vazokonstrikce (v předozadní projekci) a zvětšení retrosternálního vzdušného prostoru. Zploštění bránice v důsledku hyperinflace způsobuje, že se úhel mezi hrudní kostí a přední částí bránice zvětší na více než 90° na laterálním rentgenovém snímku ve srovnání s normálními 45°. Radiolucentní buly o průměru větším než 1 cm, obklopené arkádovými difúzními opacitami, naznačují ložiskově závažné změny. Převládající emfyzematózní změny na plicních bázích naznačují deficit alfa1-antitrypsinu. Plíce se mohou jevit normální nebo hyperlucentní v důsledku ztráty parenchymu. Rentgenové snímky hrudníku pacientů s chronickou obstrukční bronchitidou mohou být normální nebo vykazovat bilaterální bazilární zvýraznění bronchovaskulární složky.

Zvětšené hily odpovídají zvětšení centrálních plicních tepen pozorovanému u plicní hypertenze. Dilatace pravé komory pozorovaná u cor pulmonale může být maskována zvýšeným obsahem vzduchu v plicích nebo může být ve srovnání s předchozími rentgenovými snímky hrudníku pozorována jako retrosternální rozšíření srdečního stínu nebo rozšíření transverzálního srdečního stínu.

Data CT mohou pomoci objasnit změny pozorované na rentgenovém snímku hrudníku, které jsou podezřelé z základních nebo komplikujících onemocnění, jako je pneumonie, pneumokonióza nebo rakovina plic. CT pomáhá vyhodnotit rozsah a distribuci emfyzému vizuálním posouzením nebo analýzou distribuce plicní hustoty. Tyto parametry mohou být užitečné při přípravě na operaci zmenšení objemu plic.

Další studie pro CHOPN

Hladiny alfa-antitrypsinu by měly být měřeny u pacientů mladších 50 let se symptomatickou CHOPN a u nekuřáků jakéhokoli věku s CHOPN k detekci deficitu alfa-antitrypsinu. Mezi další faktory, které podporují deficit antitrypsinu, patří rodinná anamnéza CHOPN s časným nástupem nebo onemocnění jater v raném dětství, distribuce emfyzému v dolních lalocích a CHOPN spojená s ANCA-pozitivní vaskulitidou. Nízké hladiny alfa-antitrypsinu by měly být potvrzeny fenotypicky.

EKG se často provádí k vyloučení srdečních příčin dušnosti, obvykle odhalí difúzně nízké napětí QRS komplexu s vertikální srdeční osou způsobené zvýšenou plicní vzdušností a zvýšenou amplitudou vlny nebo odchylkou vlnového vektoru doprava způsobenou dilatací pravé síně u pacientů s těžkým emfyzémem. Důkaz hypertrofie pravé komory, odchylka osy doprava > 110 bez bloku pravého raménka. Multifokální síňová tachykardie, arytmie, která může doprovázet CHOPN, se projevuje jako tachyarytmie s polymorfními vlnami P a variabilními PR intervaly.

Echokardiografie je někdy užitečná pro posouzení funkce pravé komory a plicní hypertenze, i když je technicky obtížná u pacientů s CHOPN. Vyšetření se nejčastěji nařizuje při podezření na souběžné onemocnění levé komory nebo chlopní.

Kompletní krevní obraz má při diagnostice CHOPN malou diagnostickou hodnotu, ale může odhalit erytrocytémii (Hct > 48 %), což odráží chronickou hypoxémii.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnóza exacerbací CHOPN

Pacientům s exacerbacemi spojenými se zvýšenou dechovou zátěží, letargií a nízkou saturací kyslíku (O2) na oxymetrii by měly být změřeny krevní plyny, aby se kvantifikovala hypoxémie a hyperkapnie. Hyperkapnie může koexistovat s hypoxémií. U těchto pacientů hypoxémie často poskytuje větší ventilační impuls než hyperkapnie (která je normální) a kyslíková terapie může hyperkapnii zhoršit snížením hypoxické ventilační odpovědi a zvýšením hypoventilace.

Hodnoty parciálního tlaku arteriálního kyslíku (PaO2) nižší než 50 mmHg nebo parciálního tlaku arteriálního oxidu uhličitého (Pa-CO2) vyšší než 50 mmHg za podmínek respirační acidémie definují akutní respirační selhání. Někteří pacienti s chronickou CHOPN však s těmito hodnotami žijí dlouhodobě.

Rentgen hrudníku se často nařizuje k vyloučení pneumonie nebo pneumotoraxu. Vzácně může být infiltrát u pacienta užívajícího chronické systémové glukokortikoidy způsoben aspergilovou pneumonií.

Žlutý nebo zelený sputum je spolehlivým indikátorem přítomnosti neutrofilů ve sputu, což naznačuje bakteriální kolonizaci nebo infekci. Gramovo barvení obvykle odhalí neutrofily a směs organismů, často grampozitivních diplokoků (Streptococcus pneumoniae) a/nebo gramnegativních tyčinek (H. influenzae). Jiná orofaryngeální flóra, jako je Moraxella (Branhamella) catarrhalis, občas způsobuje exacerbace. U hospitalizovaných pacientů může Gramovo barvení a kultivace odhalit rezistentní gramnegativní organismy (např. Pseudomonas) nebo vzácně grampozitivní stafylokokovou infekci.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba CHOPN

Léčba chronické stabilní CHOPN je zaměřena na prevenci exacerbací a dlouhodobé udržení normálních plicních funkcí a stavu pomocí lékové a kyslíkové terapie, odvykání kouření, cvičení, lepší výživy a plicní rehabilitace. U vybraných pacientů je indikována chirurgická léčba CHOPN. Léčba CHOPN zahrnuje léčbu jak chronicky stabilního onemocnění, tak exacerbací.

Léčba CHOPN léky

Bronchodilatancia jsou základem kontroly CHOPN; mezi léky patří inhalační beta-agonisté a anticholinergika. Každý pacient se symptomatickou CHOPN by měl užívat léky z jedné nebo obou tříd, které jsou stejně účinné. Pro počáteční léčbu je volba mezi krátkodobě působícími beta-agonisty, dlouhodobě působícími beta-agonisty, anticholinergiky (která mají větší bronchodilataci) nebo kombinací beta-agonistů a anticholinergik často založena na ceně, preferencích pacienta a symptomech. V současné době existují důkazy, že pravidelné užívání bronchodilatancií zpomaluje pokles plicních funkcí a léky rychle zmírňují příznaky a zlepšují plicní funkce a výkonnost.

Při léčbě chronicky stabilizovaného onemocnění je vhodnější podávání dávkovacích inhalátorů nebo inhalátorů se suchým práškem než domácí terapie nebulizérem; domácí nebulizéry se v důsledku neúplného čištění a sušení rychle kontaminují. Pacienty je třeba naučit, aby co nejvíce vydechovali, pomalu vdechovali aerosol, aby dosáhli plné plicní kapacity, a před výdechem zadrželi dech na 3–4 sekundy. Inhalační spacery zajišťují optimální distribuci léku do distálních dýchacích cest, takže koordinace aktivace inhalátoru s inhalací je méně důležitá. Některé inhalační spacery neumožňují pacientovi inhalovat, pokud se nadechne příliš rychle.

Beta-agonisté uvolňují hladkou svalovinu bronchů a zvyšují clearance řasinkového epitelu. Aerosol salbutamolu, 2 vstřiky (100 mcg/dávka) inhalované z dávkovacího inhalátoru 4 až 6krát denně, je obvykle lékem volby kvůli jeho nízké ceně; pravidelné užívání nenabízí žádnou výhodu oproti užívání dle potřeby a má více nežádoucích účinků. Dlouhodobě působící beta-agonisté jsou upřednostňováni u pacientů s nočními příznaky nebo u těch, kterým časté používání inhalátoru nepraktické; lze použít salmeterolový prášek, 1 vstřik (50 mcg) dvakrát denně, nebo formoterolový prášek (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg nebo Aerolizer 12 mcg) dvakrát denně, nebo formoterol MDI 12 mcg dvakrát denně. Práškové formy mohou být účinnější u pacientů, kteří mají potíže s koordinací při používání dávkovacího inhalátoru. Pacienti by měli být informováni o rozdílu mezi krátkodobě a dlouhodobě působícími přípravky, protože dlouhodobě působící přípravky používané dle potřeby nebo více než dvakrát denně zvyšují riziko vzniku srdečních arytmií. Nežádoucí účinky jsou běžné u jakéhokoli beta-agonisty a zahrnují tremor, neklid, tachykardii a mírnou hypokalemii.

Anticholinergika uvolňují hladkou svalovinu bronchů kompetitivní inhibicí muskarinových receptorů. Ipratropiumbromid se běžně používá kvůli své nízké ceně a dostupnosti; podává se ve 2–4 vstřikech každé 4–6 hodiny. Ipratropiumbromid má pomalejší nástup účinku (do 30 minut; vrcholového účinku je dosaženo za 1–2 hodiny), proto se s ním beta-agonista často podává v kombinovaném inhalátoru nebo samostatně jako nezbytný záchranný lék. Tiotropium, dlouhodobě působící kvartérní anticholinergikum, je M1- a M2-selektivní, a proto může mít oproti ipratropiumbromidu výhodu, protože blokáda M receptorů (stejně jako u ipratropiumbromidu) může omezit bronchodilataci. Dávka je 18 mcg jednou denně. Tiotropium není dostupné ve všech zemích. Účinnost tiotropia u CHOPN byla prokázána ve velkých studiích jako lék, který spolehlivě zpomaluje pokles FEV1 u pacientů se středně těžkou CHOPN, stejně jako u pacientů, kteří pokračují v kouření a přestali kouřit, a u osob starších 50 let. U pacientů s CHOPN, bez ohledu na závažnost onemocnění, dlouhodobé užívání tiotropia zlepšuje kvalitu života, snižuje frekvenci exacerbací a frekvenci hospitalizací u pacientů s CHOPN a snižuje riziko úmrtí u CHOPN. Mezi nežádoucí účinky všech anticholinergních léků patří rozšířené zornice, rozmazané vidění a xerostomie.

Inhalační glukokortikoidy inhibují zánět dýchacích cest, zvrátí downregulaci beta-receptorů a inhibují produkci cytokinů a leukotrienů. Nemění vzorec poklesu plicních funkcí u pacientů s CHOPN, kteří pokračují v kouření, ale u některých pacientů krátkodobě zlepšují plicní funkce, zesilují účinek bronchodilatancií a mohou snižovat výskyt exacerbací CHOPN. Dávkování závisí na léku; např. flutikason 500–1000 mcg denně a beklomethason 400–2000 mcg denně. Dlouhodobá rizika dlouhodobého užívání inhalačních glukokortikoidů (flutikason + salmeterol) v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích prokázala zvýšený výskyt pneumonie u pacientů s CHOPN, na rozdíl od dlouhodobé léčby CHOPN budesonidem + formoterolem, která riziko pneumonie nezvyšuje.

Rozdíly ve vývoji pneumonie jako komplikace u pacientů s CHOPN, kteří dlouhodobě užívají inhalační glukokortikoidy ve fixních dávkách, jsou způsobeny odlišnými farmakokinetickými vlastnostmi glukokortikoidů, což může vést k odlišným klinickým účinkům. Například budesonid je z dýchacích cest vylučován rychleji než flutikason. Tyto rozdíly v clearance mohou být zvýšeny u jedinců s významnou obstrukcí, což vede ke zvýšené akumulaci léčivých částic v centrálních dýchacích cestách a snížené absorpci periferními tkáněmi. Budesonid tak může být z plic vylučován dříve, než dojde k významnému snížení lokální imunity a k proliferaci bakterií, což poskytuje výhodu, protože bakterie jsou v dýchacích cestách neustále přítomny u 30–50 % pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN. Mezi možné komplikace steroidní terapie patří tvorba katarakty a osteoporóza. Pacienti užívající tyto léky dlouhodobě by měli podstupovat pravidelné oftalmologické sledování a kostní denzitometrii a měli by užívat další vápník, vitamin D a bisfosfonáty.

Kombinace dlouhodobě působícího beta-agonisty (např. salmeterolu) a inhalačního glukokortikoidu (např. flutikasonu) jsou při léčbě chronicky stabilizovaného onemocnění účinnější než jednotlivé léky samostatně.

Perorální nebo systémové glukokortikoidy lze použít k léčbě chronické stabilní CHOPN, ale pravděpodobně budou účinné pouze u 10–20 % pacientů a dlouhodobá rizika mohou převážit nad přínosy. Formální srovnání mezi perorálními a inhalačními glukokortikoidy nebylo provedeno. Počáteční dávky perorálních léků by měly být prednisolon 30 mg jednou denně a odpověď by měla být monitorována spirometricky. Pokud se FEV1 zlepší o více než 20 %, měla by být dávka snížena o 5 mg prednisolonu týdně na nejnižší dávku, která udržuje zlepšení. Pokud dojde během snižování dávky k exacerbaci, mohou být užitečné inhalační glukokortikoidy, ale návrat k vyšší dávce pravděpodobně zajistí rychlejší vymizení symptomů a obnovení FEV1. Naopak, pokud je zvýšení FEV1 menší než 20 %, měla by být dávka glukokortikoidů rychle snížena a podávání ukončeno. Střídavé dávkování může být možností, pokud snižuje počet nežádoucích účinků a zároveň zajišťuje denní účinek samotného léku.

Theofylin hraje v léčbě chronické stabilní CHOPN a exacerbací CHOPN jen malou roli, protože jsou nyní k dispozici bezpečnější a účinnější léky. Theofylin snižuje křeče hladkého svalstva, zvyšuje clearance řasinkového epitelu, zlepšuje funkci pravé komory a snižuje plicní cévní odpor a krevní tlak. Jeho mechanismus účinku není dostatečně objasněn, ale pravděpodobně se liší od účinku beta-agonistů a anticholinergik. Jeho role ve zlepšení funkce bránice a snižování dušnosti během cvičení je kontroverzní. Nízké dávky theofylinu (300–400 mg denně) mají protizánětlivé vlastnosti a mohou zesilovat účinky inhalačních glukokortikoidů.

Theofylin lze použít u pacientů, kteří dostatečně nereagují na inhalátory a pokud je u léku pozorována symptomatická účinnost. Sérové koncentrace léku nevyžadují sledování, pokud pacient reaguje, nemá žádné příznaky toxicity nebo je kontaktovatelný; perorální lékové formy theofylinu s pomalým uvolňováním, které vyžadují méně časté dávkování, zvyšují compliance. Toxicita je častá a zahrnuje nespavost a gastrointestinální poruchy, a to i při nízkých koncentracích v krvi. Závažnější nežádoucí účinky, jako jsou supraventrikulární a ventrikulární arytmie a záchvaty, se obvykle vyskytují při koncentracích v krvi vyšších než 20 mg/l. Jaterní metabolismus theofylinu je výrazně ovlivněn genetickými faktory, věkem, kouřením cigaret, dysfunkcí jater a současným užíváním malého množství léků, jako jsou makrolidová a fluorochinolonová antibiotika a nesedativní antagonisté H2 receptorů.

Protizánětlivé účinky antagonistů fosfodiesterázy-4 (roflumipast) a antioxidantů (N-acetylcystein) v léčbě CHOPN jsou předmětem výzkumu.

Kyslíková terapie pro CHOPN

Dlouhodobá kyslíková terapie prodlužuje přežití u pacientů s CHOPN, jejichž PaO2 je trvale nižší než 55 mmHg. Kontinuální 24hodinová kyslíková terapie je účinnější než 12hodinová noční kyslíková terapie. Kyslíková terapie normalizuje hematokrit, mírně zlepšuje neurologický a psychologický stav, zřejmě v důsledku zlepšení spánku, a snižuje poruchu plicní hemodynamiky. Kyslíková terapie také u mnoha pacientů zlepšuje toleranci fyzické zátěže.

U pacientů s pokročilou CHOPN, kteří nesplňují kritéria pro dlouhodobou kyslíkovou terapii, ale jejichž klinické vyšetření naznačuje plicní hypertenzi bez denní hypoxémie, by měly být provedeny spánkové studie. Noční kyslíková terapie může být zvážena, pokud spánkové studie ukazují epizodické desaturace

Pacientům zotavujícím se z akutního respiračního onemocnění, kteří splňují výše uvedená kritéria, by měl být podáván O2 a po 30 dnech by jim měly být znovu vyšetřeny hodnoty ovzduší v místnosti.

O2 se podává nosním katétrem průtokem dostatečným k dosažení PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90 %), obvykle 3 l/min v klidu. O2 se dodává z elektrických kyslíkových koncentrátorů, systémů kapalného O2 nebo lahví se stlačeným plynem. Koncentrátory, které omezují mobilitu, ale jsou nejméně nákladné, jsou preferovány pro pacienty, kteří tráví většinu času doma. Tito pacienti mohou mít malé zásobníky O2 jako zálohu při výpadku elektřiny nebo pro přenosné použití.

Kapalinové systémy jsou vhodnější pro pacienty, kteří tráví hodně času mimo domov. Přenosné lahve s kapalným O2 se snáze přenášejí a mají větší kapacitu než přenosné lahve se stlačeným plynem. Velké lahve se stlačeným vzduchem jsou nejdražším způsobem kyslíkové terapie, proto by se měly používat pouze tehdy, pokud nejsou k dispozici jiné zdroje. Všichni pacienti by měli být informováni o nebezpečích kouření při užívání O2.

Různá zařízení umožňují pacientovi šetřit kyslík, například použitím rezervoárového systému nebo podáváním O2 pouze během nádechu. Tato zařízení kontrolují hypoxémii stejně účinně jako systémy kontinuálního podávání.

Někteří pacienti potřebují během letecké dopravy doplňkový kyslík kvůli nízkému tlaku v kabině komerčních letadel. Pacienti s eukapnií a PaO2 na hladině moře vyšším než 68 mmHg mají za letu průměrný PaO2 vyšší než 50 mmHg a nepotřebují doplňkový kyslík. Všichni pacienti s CHOPN s hyperkapnií, významnou anémií (Hct

Odvykání kouření

Přestat kouřit je extrémně obtížné a zároveň nesmírně důležité; zpomaluje, ale nezastavuje progresi zánětu dýchacích cest. Nejlepších výsledků dosahuje kombinace metod odvykání kouření: stanovení data ukončení kouření, metody modifikace chování, skupinové sezení, nikotinová substituční terapie (žvýkačky, transdermální terapeutický systém, inhalátor, pastilky nebo nosní sprej), bupropion a lékařská podpora. Míra ukončení kouření je přibližně 30 % ročně, a to i při použití nejúčinnější metody, kombinace bupropionu a nikotinové substituční terapie.

Vakcinační terapie

Všichni pacienti s CHOPN by měli být každoročně očkováni proti chřipce. Vakcína proti chřipce může snížit závažnost a úmrtnost pacientů s CHOPN o 30–80 %. Pokud pacient nemůže být očkován nebo pokud převládající kmen chřipky není zahrnut ve vakcíně pro daný rok, je během chřipkových epidemií vhodná profylaktická léčba profylaxí chřipkových epidemií (amantadin, rimantadin, oseltamivir nebo zanamivir). Pneumokoková polysacharidová vakcína má minimální nežádoucí účinky. Očkování polyvalentní pneumokokovou vakcínou by mělo být podáno všem pacientům s CHOPN ve věku 65 let a starším a pacientům s CHOPN s FEV1

Fyzická aktivita

Zhoršená fyzická kondice kosterního svalstva v důsledku nečinnosti nebo prodloužené hospitalizace pro respirační selhání může být zlepšena stupňovitým cvičebním programem. Specifický trénink dýchacích svalů je méně užitečný než obecný aerobní trénink. Typický cvičební program začíná pomalou, nezatíženou chůzí na běžeckém pásu nebo jízdou na kole na rotopedu po dobu několika minut. Délka a intenzita cvičení se postupně zvyšují po dobu 4 až 6 týdnů, dokud pacient není schopen cvičit 20 až 30 minut nepřetržitě s kontrolovanou dušností. Pacienti s velmi těžkou CHOPN obvykle dokáží ujít 30minutovou chůzi rychlostí 1 až 2 míle za hodinu. Cvičení by se mělo provádět 3 až 4krát týdně pro udržení kondice. Monitoruje se saturace kyslíkem (O2) a podle potřeby se podává doplňkový kyslík. Trénink vytrvalosti horních končetin je užitečný při činnostech každodenního života, jako je koupání, oblékání a čištění. Pacienti s CHOPN by se měli naučit energeticky úsporným způsobům provádění denních úkolů a rozvrhování svých aktivit. Měly by být také probrány sexuální problémy a poskytnuto poradenství ohledně energeticky úsporných způsobů pohlavního styku.

Výživa

Pacienti s CHOPN mají zvýšené riziko úbytku hmotnosti a sníženého nutričního stavu v důsledku 15–25% zvýšení výdeje energie na dýchání, vyššího postprandiálního metabolismu a produkce tepla (tj. termického efektu výživy), pravděpodobně proto, že nafouklý žaludek brání sestupu již zploštělé bránice a zvyšuje dechovou práci, vyššího energetického výdeje během aktivit denního života, nesouladu mezi příjmem energie a energetickými potřebami a katabolických účinků zánětlivých cytokinů, jako je TNF-α. Celková svalová síla a účinnost O2 jsou zhoršeny. Pacienti se zhoršeným nutričním stavem mají horší prognózu, proto je rozumné doporučit vyváženou stravu s dostatečným množstvím kalorií v kombinaci s cvičením, aby se zabránilo nebo zvrátilo úbytek svalové hmoty a podvýživa. Je však třeba se vyvarovat nadměrného přibírání na váze a obézní pacienti by se měli snažit o normálnější index tělesné hmotnosti. Studie zkoumající přínos stravy k rehabilitaci pacientů neprokázaly zlepšení plicních funkcí ani fyzické zdatnosti. Úloha anabolických steroidů (např. megestrol-acetátu, oxandrolonu), terapie růstovým hormonem a antagonistů TNF při korekci nutričního stavu a zlepšování funkčního stavu a prognózy u CHOPN nebyla dostatečně studována.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Plicní rehabilitace pro CHOPN

Programy plicní rehabilitace jsou doplňkem farmakoterapie ke zlepšení fyzických funkcí; mnoho nemocnic a zdravotnických zařízení nabízí formální multidisciplinární rehabilitační programy. Plicní rehabilitace zahrnuje cvičení, vzdělávání a modifikaci chování. Léčba by měla být individualizovaná; pacienti a rodiny jsou vzděláváni o CHOPN a léčbě a pacient je povzbuzován k tomu, aby převzal maximální odpovědnost za své vlastní zdraví. Dobře integrovaný rehabilitační program pomáhá pacientům s těžkou CHOPN přizpůsobit se fyziologickým omezením a dává jim realistické představy o možnostech zlepšení jejich stavu.

Účinnost rehabilitace se projevuje větší nezávislostí a zlepšením kvality života a tolerance zátěže. Malá zlepšení jsou pozorována ve zvýšení síly dolních končetin, vytrvalosti a maximální spotřeby O2. Plicní rehabilitace však obvykle nezlepšuje plicní funkce ani neprodlužuje život. K dosažení pozitivního efektu potřebují pacienti s těžkým onemocněním alespoň tři měsíce rehabilitace, po kterých by měli pokračovat v udržovacích programech.

Pro pacienty, kteří po akutním respiračním selhání zůstávají na umělé plicní ventilaci, jsou k dispozici specializované programy. Někteří pacienti mohou být od umělé plicní ventilace zcela odstaveni, zatímco jiní mohou být bez umělé plicní ventilace pouze jeden den. Pokud jsou doma odpovídající podmínky a pokud jsou členové rodiny dobře proškoleni, je možné propuštění z nemocnice na umělou plicní ventilaci.

Chirurgická léčba CHOPN

Chirurgické přístupy k léčbě těžké CHOPN zahrnují redukci objemu plic a transplantaci.

Redukce objemu plic resekcí funkčně neaktivních emfyzematózních oblastí zlepšuje toleranci zátěže a dvouletou mortalitu u pacientů s těžkým emfyzémem, převážně v horních plicích, kteří mají po plicní rehabilitaci zpočátku nízkou toleranci zátěže.

Jiní pacienti mohou po operaci zaznamenat úlevu od symptomů a zlepšení výkonnosti, ale mortalita zůstává nezměněna nebo horší než u medikamentózní terapie. Dlouhodobý výsledek není znám. Zlepšení je méně časté než po transplantaci plic. Předpokládá se, že zlepšení je důsledkem zvýšené plicní funkce a zlepšení brániční funkce a poměru V/P. Chirurgická mortalita je přibližně 5 %. Nejlepšími kandidáty pro redukci plicního objemu jsou pacienti s FEV1 20–40 % předpokládané hodnoty, MAP vyšším než 20 % předpokládané hodnoty, významně zhoršenou tolerancí zátěže, heterogenním plicním onemocněním na CT s převažujícím postižením horních laloků, PaCO2 nižším než 50 mmHg a absencí těžké plicní arteriální hypertenze a ischemické choroby srdeční.

Vzácně se stává, že pacienti mají buly tak velké, že stlačují funkční plíce. Tito pacienti mohou mít prospěch z chirurgické resekce bul, která vede k vymizení symptomů a zlepšení plicních funkcí. Obecně je resekce nejúčinnější u bul, které zabírají více než jednu třetinu hemithoraxu a mají FEV1 přibližně polovinu předpokládaného normálního objemu. Zlepšení plicních funkcí závisí na množství normální nebo minimálně abnormální plicní tkáně, která je stlačena resekovanou bulou. Sériové rentgenové snímky hrudníku a CT jsou nejužitečnějšími studiemi k určení, zda je funkční stav pacienta způsoben kompresí životaschopné plíce bulou nebo generalizovaným emfyzémem. Výrazně snížený RR0 (

Od roku 1989 transplantace jedné plic z velké části nahradila u pacientů s CHOPN transplantaci obou plic. Kandidáty na transplantaci jsou pacienti mladší 60 let s FEV1 ≤25 % předpokládané hodnoty nebo s těžkou plicní arteriální hypertenzí. Cílem transplantace plic je zlepšit kvalitu života, protože délka života se zřídka prodlužuje. Pětileté přežití po transplantaci u emfyzému je 45–60 %. Pacienti potřebují celoživotní imunosupresi, která s sebou nese riziko oportunních infekcí.

Léčba akutní exacerbace CHOPN

Bezprostředním cílem je zajistit dostatečné okysličení, zpomalit progresi obstrukce dýchacích cest a léčit základní příčinu exacerbace.

Příčina je obvykle neznámá, ačkoli některé akutní exacerbace jsou důsledkem bakteriálních nebo virových infekcí. Mezi faktory, které k exacerbacím přispívají, patří kouření, vdechování dráždivých znečišťujících látek a vysoká úroveň znečištění ovzduší. Středně těžké exacerbace lze často zvládat ambulantně, pokud to domácí podmínky dovolí. Starší, křehcí pacienti a pacienti s chronickými onemocněními, anamnézou respiračního selhání nebo akutními změnami parametrů arteriálních krevních plynů jsou hospitalizováni k pozorování a léčbě. Pacienti s život ohrožujícími exacerbacemi s nereagující hypoxémií, akutní respirační acidózou, novými arytmiemi nebo zhoršující se respirační funkcí i přes hospitalizaci, stejně jako pacienti, kteří vyžadují sedaci k léčbě, by měli být přijati na jednotku intenzivní péče s nepřetržitým monitorováním dýchání.

Kyslík

Většina pacientů potřebuje doplňkový kyslík (O2), i když jej nepotřebují chronicky. Podávání O2 může zhoršit hyperkapnii snížením hypoxické respirační odpovědi. PaO2 v pokojovém vzduchu by mělo být znovu zkontrolováno po 30 dnech, aby se posoudila potřeba doplňkového kyslíku u pacienta.

Podpora dýchání

Neinvazivní ventilace s pozitivním tlakem [např. tlaková podpora nebo dvouúrovňová ventilace s pozitivním tlakem v dýchacích cestách pomocí obličejové masky] je alternativou k plné mechanické ventilaci. Neinvazivní ventilace pravděpodobně snižuje potřebu intubace, zkracuje délku hospitalizace a snižuje mortalitu u pacientů s těžkými exacerbacemi (definovanými jako pH

Zhoršení krevních plynů a duševního stavu a progresivní únava dýchacích svalů jsou indikacemi k endotracheální intubaci a mechanické ventilaci. Možnosti ventilace, léčebné strategie a komplikace jsou diskutovány v kapitole 65, strana 544. Mezi rizikové faktory pro závislost na ventilátoru patří FEV1 60 mmHg), významné omezení fyzické zdatnosti a špatný nutriční stav. Proto by měla být pacientova přání ohledně intubace a mechanické ventilace prodiskutována a zdokumentována.

Pokud pacient vyžaduje prodlouženou intubaci (např. déle než 2 týdny), je indikována tracheostomie k zajištění pohodlí, komunikace a výživy. S dobrým multidisciplinárním rekonvalescenčním programem, včetně nutriční a psychologické podpory, lze mnoho pacientů vyžadujících dlouhodobou mechanickou ventilaci úspěšně odstavit od přístroje a vrátit se k jejich předchozí úrovni fungování.

Léčba CHOPN léky

Současně s kyslíkovou terapií by měly být podávány beta-agonisté, anticholinergika a/nebo kortikosteroidy (bez ohledu na způsob podávání kyslíku), aby se snížila obstrukce dýchacích cest.

Beta-agonisté jsou základem lékové terapie pro exacerbace. Nejčastěji se používá salbutamol 2,5 mg pomocí nebulizátoru nebo 2–4 inhalace (100 mcg/inhalace) pomocí dávkovacího inhalátoru každé 2–6 hodiny. Inhalace pomocí dávkovacího inhalátoru vede k rychlé bronchodilataci; neexistují žádné důkazy o tom, že by nebulizéry byly účinnější než dávkovatelné inhalátory.

Ipratropium-bromid, nejčastěji používané anticholinergikum, se ukázal jako účinný při akutních exacerbacích CHOPN; měl by být podáván současně nebo střídavě s beta-agonisty pomocí dávkovacího inhalátoru. Dávkování je 0,25–0,5 mg pomocí nebulizátoru nebo 2–4 inhalace (21 µg/dech) pomocí dávkovacího inhalátoru každé 4–6 hodiny. Ipratropium-bromid obvykle vykazuje bronchodilatační účinky podobné účinkům beta-agonistů. Terapeutická hodnota tiotropia, anticholinergika s prodlouženým uvolňováním, nebyla stanovena.

Glukokortikoidy by měly být podány okamžitě u všech, i středně těžkých, exacerbací. Možnosti zahrnují prednisolon 60 mg jednou denně perorálně s postupným snižováním dávky během 7–14 dnů a methylprednisolon 60 mg jednou denně intravenózně s postupným snižováním dávky během 7–14 dnů. Tyto léky jsou si z hlediska akutních účinků rovnocenné. Z inhalačních glukokortikoidů používaných k léčbě exacerbací CHOPN se jako nebulizační terapie doporučuje suspenze budesonidu v dávce 2 mg 2–3krát denně v kombinaci s roztoky krátkodobě působících, nejlépe kombinovaných bronchodilatancií.

Methylxanthiny, kdysi považované za hlavní léčbu exacerbací CHOPN, se již nepoužívají. Jejich toxicita převyšuje jejich účinnost.

U pacientů s hnisavým sputem se při exacerbacích doporučují antibiotika. Někteří lékaři empiricky předepisují antibiotika při změně barvy sputa nebo nespecifických změnách na rentgenovém snímku hrudníku. Před předepsáním léčby není nutné bakteriologické a bakterioskopické vyšetření, pokud neexistuje podezření na neobvyklý nebo rezistentní mikroorganismus. Antibakteriální léčba nekomplikované exacerbace CHOPN u jedinců mladších 65 let s FEV1 > 50 % předpokládané hodnoty zahrnuje amoxicilin 500–100 mg 3krát denně nebo makrolidy druhé generace (azithromycin 500 mg 3 dny nebo klarithromycin 500 mg dvakrát denně). Cefalosporiny druhé nebo třetí generace (cefuroxim-axetil 500 mg dvakrát denně, cefixim 400 mg jednou denně) podávané po dobu 7–14 dnů jsou účinnými a levnými léky první volby. Volba léku by měla být diktována lokálním vzorcem bakteriální citlivosti a anamnézou pacienta. Ve většině případů by měla být léčba zahájena perorálními léky. Antibakteriální terapie pro komplikovanou exacerbaci CHOPN s rizikovými faktory s FEV1 35-50 % předpokládané hodnoty zahrnuje amoxicilin-klavulanát draselný 625 mg 3krát denně nebo 1000 mg 2krát denně; fluorochinolony (levofloxacin 500 mg jednou denně, moxifloxacin 400 mg jednou denně nebo gatifloxacin 320 mg jednou denně). Tyto léky se podávají perorálně nebo v případě potřeby podle principu „stupňovité terapie“ po dobu prvních 3–5 dnů parenterálně (amoxicilin-klavulanát 1200 mg 3krát denně nebo fluorochinolony (levofloxacin 500 mg jednou denně, moxifloxacin 400 mg jednou denně). Tyto léky jsou účinné proti kmenům H. influene a M. catarrhalis produkujícím beta-laktamázu, ale u většiny pacientů nebyly lepší než léky první volby. Pacienty je třeba naučit rozpoznávat příznaky exacerbace podle změny sputa z normálního na hnisavý a zahájit 10–14denní kúru antibiotické terapie. Dlouhodobá antibiotická profylaxe se doporučuje pouze pacientům se strukturálními změnami v plicích, jako jsou bronchiektázie nebo infikované bully.

Pokud existuje podezření na Pseudomonas spp. a/nebo jiné Enterobactereaceas spp., parenterální ciprofloxacin 400 mg 2–3krát denně, poté perorálně 750 mg 2krát denně, nebo parenterální levofloxacin 750 mg 1krát denně, poté perorálně 750 mg denně, ceftazidim 2,0 g 2–3krát denně.

Prognóza CHOPN

Závažnost obstrukce dýchacích cest predikuje přežití u pacientů s CHOPN. Předpokládá se, že úmrtnost u pacientů s FEV1 ≥50 % je mírně vyšší než v běžné populaci. Pětileté přežití je přibližně 40–60 % pro FEV1 0,75–1,25 l; přibližně 30–40 % pro FEV1 ≤0,75 l. Srdeční onemocnění, nízká tělesná hmotnost, klidová tachykardie, hyperkapnie a hypoxémie snižují přežití, zatímco významná odpověď na bronchodilatancia je spojena se zlepšením přežití. Mezi rizikové faktory úmrtí u pacientů s akutními exacerbacemi vyžadujícími hospitalizaci patří pokročilý věk, vysoké hodnoty PaCO2 a chronické užívání perorálních glukokortikoidů.

Úmrtnost u pacientů s CHOPN, kteří přestali kouřit, je často způsobena spíše interkurentními onemocněními než progresí základního onemocnění. Úmrtí je obvykle způsobeno akutním respiračním selháním, zápalem plic, rakovinou plic, srdečním selháním nebo plicní embolií.