Dýchavičnost

Vyhodnocení stížností na dušnost by mělo začít s monitorováním respiračních pohybů pacienta v klidu a po fyzickém namáhání.

Definice pojmu dýchavičnost vyvolává spory a nejednoznačné interpretace. Dušnost je definován jako pocit dechové nedostatečnosti, dýchacími obtížemi vykonávající pohyby, nedostatek vzduchu a další. Je důležité zdůraznit, že dušnost je čistě subjektivní fenomén a nemůže být definována z hlediska používaných při hodnocení krevních plynů a poruch ventilátoru. Dyspnoe se často vyskytuje v rámci neurotických poruch, může být nedílnou součástí syndromu hyperventilace nebo předchází jeho rozvoji. Nedostatek vzduchu je centrálním jevem v klinických projevech psychogenní dyspnoe. Stupeň projevu může být různý: s nárůstem pocitu dušnosti dochází k hyperventilačním projevům, které klinickému obrazu přinášejí mnoho příznaků. Dýchavičnost nebo dyspnoe je nejčastějším příznakem záchvaty paniky. Podle předběžných studií u pacientů s různými autonomní poruchy nepříjemných pocitů v oblasti dýchacích cest, dýchacích potíží, včetně dušnost, existuje více než 80% případů.

Americká hrudní společnost navrhla následující definici: dušnost je koncept, který charakterizuje subjektivní zkušenost s dýchacími nepohodlí "a zahrnuje kvalitativně odlišné pocity, které se liší intenzitou. Tato subjektivní zkušenost představuje výsledek interakce fyziologických, psychologických, sociálních a environmentálních faktorů a může vést k sekundárním fyziologickým a behaviorálním reakcím.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nejčastější příčiny dušnosti

1. Nemoci plic a dýchacích cest
   • Chronická bronchitida a emfyzém
   • Bronchiální astma
   • Bronchoectatická nemoc
2. Nemoci plicního parenchymu
   • Respirační selhání jakékoli etiologie
   • Pneumonie
   • Nádory plic
   • Alveolitı
   • Sarkoidóza (stupeň I, II)
   • Stav po rozsáhlé pulmonektomii
3. Jiné státy
   • Pneumotorax
   • Embolie plicní arterie
4. Nemoci kardiovaskulárního systému
   • Srdeční selhání jakékoli etiologie
   • IHD: angina pectoris, infarkt myokardu
   • Arytmie různých etiologií
   • Myokarditida
   • Srdeční vady.
5. Patologie hrudníku
   • Pleurální výpotek
   • Neuromuskulární onemocnění (včetně těch doprovázených parézou nebo paralýzou membrány)
6. Anémie
7. Výrazná obezita
8. Psychogenní faktory

Jak se dyspnoe vyvíjí?

Dušnost  (dyspnoe)  -  narušení rychlost frekvence a hloubka dýchání doprovázené zvýšením práce dýchacích svalů a je obecně subjektivní pocity nedostatek obtíže vzduch nebo s dýcháním, často - cyanózu (s plicními chorobami normálně „teplých“ vzhledem k sekundární vyrovnávací erythrocytózy a dilataci malých krevních cév kvůli hyperkapnií). Objektivní příznaky dušnost - dušnost (nad 18 min). Často dušnost vnímáno jako pocit tísně na hrudníku při dýchání, neschopnost hlubokého dechu a úplné osvobození ze vzduchu při výdechu.

V srdci jakékoli dýchací situace je nadměrná nebo patologická činnost dýchacího centra. Vzniká jako důsledek podráždění receptorem umístěným v dýchacích cestách, plicích samotných, respiračních svalech. Obecně však příčiny nepříjemných subjektivních pocitů během dyspnoe zůstávají nejasné.

U pacientů s plicními onemocněními je dyspnoe úzce spojeno s porušením respiračního mechanismu. Tak hodně úsilí při vdechování, poznamenal, například tím, že zvyšuje tuhost průdušek a plic (obtížnost bronchiální obstrukcí, plicní fibróza), nebo když se velký objem hrudníku (rozedma plic, bronchiální astma útok) vede ke zvýšení činnosti dýchacích svalů (v některých případech se zahrnutím dalšího svalstva).

U onemocnění dýchacího systému má dušnost jiný původ. To může být spojeno s překážkou normálního toku vzduchu v dýchacích cestách. Dalším důvodem může být ke snížení plicní respirační povrch (komprese v kapalném nebo vzduchu hromadění v pleurální dutině, pryč od výměnu plynů části plic během zánětlivých infiltrátů, atelektázy, infarktu, nádorových, thoracoplasty, plicní resekcí, částečná ztráta tažnosti plic). To vše vede ke snížení ventilace, k poklesu VL. Výsledkem je zvýšení koncentrace oxidu uhličitého v krvi, vznik acidózy. Intersticiální pneumonie, plicní edém situace může zhoršit vzhled alveolární-kapilární jednotce.

U srdečních chorob je dýchavičnost projevem nedostatečného krevního oběhu a je způsobena řadou faktorů, které způsobují buzení dýchacího centra. Dyspnoe nastává, když dochází k poruchám výměny plynů, nahromadění podoxidovaných produktů v krvi. To vede ke zvýšení a prohloubení dýchání. Zvláště závažné porušení výměny plynů nastává, když krev stagnuje v malém kruhu oběhu. Při akutním selhání levé komory se zpočátku objeví intersticiální edém a poté alveolární edém.

Existují tři patofyziologické mechanismy respiračního selhání.

1. Hyperventilace pro snížení saturace kyslíkem arteriální krve (hypoxémií) nebo jeho přesycení s oxidem uhličitým (hyperkapnii) v průběhu cvičení, pobyt ve vyšších polohách, srdeční selhání, stejně jako zvýšená spotřeba kyslíku v tyreotoxikózy, horečka.
2. Relativní hyperventilace se sníženým respiračním povrchem plic.
3. Mechanické poruchy ventilace (zúžení horních cest dýchacích, bronchiální obstrukcí, rozedma plic, phrenic paresu a jiné poruchy dýchacího svalstva, srdeční selhání, kyfoskolióza).

Na bulbárním centru dochází ke zvýšení napětí oxidu uhličitého a ke snížení obsahu kyslíku ak posunu pH na kyselou stranu. Akumulace oxidu uhličitého má převládající význam. Při prodloužené hypoxémii je zahrnut mechanismus vlivu kyslíku na karotický sinus. Kromě chemických faktorů reguluje objem dýchání reflexní účinky z plic, pleury, membrány a dalších svalů.

Nakonec, pocit nedostatku vzduchu, mohou být vytvořeny z následujících mechanizmů: posílení sense respirační úsilí, stimulující dráždivé receptory dýchacích cest, hypoxemie, hyperkapnií dynamické komprese dýchacích cest, k nerovnováze aferentní stimulací baroreceptorů cév v plicích a pravé síně.

Epidemiologie

V USA více než 17 milionů pacientů ročně vyhledává lékařskou pomoc v souvislosti s dýchavičností. Převládání dušnosti u obecné populace je odlišné a závisí na věku. U populace 37-70 let se pohybuje od 6 do 27%. Dyspnoe u dětí z důvodu patofyziologických rysů v dětství může dosáhnout 34%. Během prvních měsíců života je dýchavičnost velmi vzácná. Po dvou měsících života se poprvé objevil výskyt dušnosti výrazně zvyšuje, dosáhla vrcholu mezi druhým a pátým měsíců života, a ve většině případů dušnosti během prvních tří měsíců života je spojeno s respiračním syncytiálním virem. V epidemiologických studiích dětí se odhaduje, že ve věku šesti let zůstává dýchavičnost přibližně u 40% dětí, které utrpěly v prvních třech letech života.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Typy dušnosti

Dýchavičnost může být subjektivní a objektivní: je také možné je kombinovat. Subjektivní dušnost se chápe jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu u pacientů s dýcháním. Objektivní dušnost je určena objektivními metodami vyšetření a je charakterizována změnou frekvence, hloubky nebo rytmu dýchání, stejně jako trvání inspirace nebo vypršení platnosti.

Varianta dušnosti nebo krátkého větru lze předpokládat už při studiu anamnézy; Fyzická prohlídka poskytuje důležité doplňující informace. Vydejte inspirační (potíže s vdechováním), výdech (potíže s vydechováním) a smíšená dušnost.

• Inspirační krátkost probíhá v přítomnosti překážek na vzduchu vstupujícího do průdušnice a velké průdušky (edém hlasivek, nádory, cizí těleso v průsvitu průdušek).
• Exspirační dušnost nejvíce charakteristické emfyzém nebo bronchokonstrikce (např., Astmatický záchvat). V emfyzém dušnost spojena s tzv výdechové zhroucení průdušek: od inspirační tlak plicního parenchymu (s velkým množstvím reziduální vzduchu) v průduškách malého a středního průměru výrazně menší než exspirační, pak je nedostačující tuhost tkáně kostry průdušky, který je typický pro rozedma plic, jsou spadl, to vede k obtížnosti odstranění vzduchu z alveolárních částí plic. Když bronchospasmus obtížné odstranění vzduchu z plicních sklípků, což je spojeno se zvýšením tlaku vzduchu během výdechu pas se snížil (spastickou) průdušky středních a malých ráží.
• Smíšená varianta dušnosti je nejčastěji pozorována; je charakteristické chronické respirační a chronické srdeční selhání, které se vyvíjí v pozdních stádiích respiračních a oběhových onemocnění.

Zvláštní rozlišuje zvláštní varianta dušnosti, nazývaná udušení, - záchvat extrémní dyspnoe, kdy jsou maximálně porušeny všechny parametry dýchání (frekvence, rytmus, hloubka). Nejčastěji takové dyspnoe doprovází záchvat bronchiálního astmatu a akutní selhání levé komory (srdeční astma).

Mělo by být nazýván jiný druh poruch dýchání - jeho dočasná zástava (apnoe), který je někdy pozorována u obézních lidí obvykle během spánku, který je doprovázen silným chrápání (pikkviksky syndrom). Tento stav se obvykle vyskytuje v nepřítomnosti primární plicní onemocnění a je spojena s hlubokou alveolární hypoventilace důvodu velmi výrazné obezity.

Podle frekvence dýchání se dýchavost vyznačuje zvýšením respirační frekvence (tichypnoe), normálním respiračním poměrem as poklesem respirační frekvence (bradypnoe).

Dýchavičnost v poloze ležení se nazývá orthopnea (obvykle spojená s plicní plicní kongescí). Platypnea - dyspnoe ve stojící nebo sedící pozici (častěji spojená s intrakardiálními a intrapulmonálními skvrnami a poškozením svalů hrudníku); trepposnoe - v poloze ležící na boku (obvykle se vyskytuje při městnavém srdečním selhání).

Dyspnoe může být fyziologická (se zvýšenou fyzickou námahou) a patologická (s onemocněními a otravami s některými jedy).

Závažnost dyspnoe u chronických onemocnění je hodnocena Mezinárodní stupnicí diferenciálních onemocnění (Lékařská výzkumná řada 11 Dyspnea Scale).

Jak je dyspnoe rozpoznáno?

Údaje o anamnéze u různých onemocnění odrážejí především základní patologii.

Dyspnoe se srdečním onemocněním odráží nedostatek krevního oběhu, takže podle jeho závažnosti lze posoudit stupeň nedostatečnosti. Takže v počátečních fázích srdečního selhání dochází k dýchání pouze s fyzickou námahou, lezením po schodech nebo po svahu, s rychlou chůzí. Často nejčasnější známkou pokroku v selhání levé komory jsou útoky nesnesitelného kašle v noci. S progresí onemocnění se dyspnoe vyskytuje dokonce s minimální fyzickou aktivitou (během rozhovoru, po jídle, při chůzi). V těžkých případech je v klidu konstantní dechová slabost. V nejtěžších případech se objevují typické noční záchvaty paroxyzmálního zadušení, což může vést k plicnímu edému. Dotazník obvykle identifikuje vztah těchto záchvatů s fyzickou námahou. Mohou se vyskytnout přímo během cvičení nebo několik hodin po skončení cvičení. V závislosti na závažnosti stavu může výsledná orthopnea trvat několik hodin až několik dní. Zpravidla se současně s orthopneou objevuje bolest v oblasti srdce. U pacientů s aortální nedostatečností je dýchavičnost někdy doprovázena hlubokým potem (potem se potopí dolů). U pacientů se srdečním selháním se obvykle pozoruje anamnéza kardiovaskulární patologie (ischemická choroba srdeční, prodloužená nebo vysoká arteriální hypertenze, srdeční vady).

Dyspnoe s emfyzémem také nastává nejprve se značnou fyzickou námahou, poté postupně postupuje. Někdy je považována za vydatnou a léčená srdečními glykosidy po dlouhou dobu, zpravidla neúspěšně. Data anamnézy s emfyzémem mohou hovořit o přítomnosti chronické bronchitidy, prodlouženého kouření, prodlouženého kontaktu s polutanty, poškození inhalačních profesionálních faktorů. Primární emfyzém je častěji pozorován u mužů ve středním a mladém věku. Při druhém emfyzému, který je charakteristický pro seniory, se rozvíjí plicní srdce. Ve spojení s údaji z průzkumu obvykle diagnóza nezpůsobuje potíže.

U obstruktivní bronchitidy je ve většině případů možné také zjistit dlouhodobé kouření nebo kontakt s látkami poškozujícími dýchací cesty, stejně jako opakující se exacerbace bronchitidy způsobené infekcí dýchacích cest.

Dýchavičnost s bronchiálním astmatem je obvykle spojena s úzkostmi a kašlem (anamnestické rysy jsou uvedeny v článcích "Kašel", "Choking" a "Bronchiální astma"). Pocit dušnosti u pacientů s astmatem obvykle odpovídá stupni průduškové zácpy. U pacientů s obstrukční bronchitidou neexistuje korelace mezi dechem a velikostí FEV1. U starších pacientů astma často nedochází k útokům, ale k prodloužené dušnosti, podobně jako u obstruktivní bronchitidy, emfyzému plic. Diferenciální diagnostické znaky bronchiálního astmatu a chronické obstrukční bronchitidy jsou uvedeny v článku "Bronchiální astma".

Pro bronchiektázii je charakteristické velké množství purulentního sputa, časté spojení s bakteriální infekcí.

Vyrážená bronchiolitida se vyvine v mladém věku, obvykle při kontaktu s kyselými a alkalickými parami. Neexistuje jasná komunikace s kouřením. Někdy se objevuje revmatoidní artritida.

Při onkologickém poškození průdušnice je hlavním příznakem přerušovaná dušnost, maskovaná jako astmatické záchvaty. Současně se vyskytují příznaky, jako je kašel, hemoptýza, horečka a ztráta hmotnosti. Tyto stejné příznaky mohou také nastat při jiných nádorových lézích dýchacího traktu.

Tracheabronchomegalia (vrozené abnormality) se projevuje v průběhu pacientova života: kromě dušnosti, je velmi hlasitý, přetrvávající kašel, komplikace jako je zápal plic, zánět průdušek, bronchiektázie.

Psychogenní dušnost se obvykle vyskytuje u pacientů mladších 40 let a je často spojena s neurózy. Často má přerušovanou povahu, není spojena s fyzickým stresem, může být doprovázena bušením, závratě, poruchou koncentrace, palpitace, únavou.

Fyzikální vyšetření

Auskulturní vyšetření u pacientek s bronchiálním astmatem, které se vyskytují v sušičkách exsiračního (někdy inspiračního) typu, je nasloucháno. Mohou být buď vysoké, výškové nebo nízké, basy, různé stampy a hlasitost. Pokud se sputum hromadí sputem, pak se po kašlání může změnit auskulturní obraz (počet a časový rytmus sípání). Ve fázi remisí nemusí být změny během fyzikálního vyšetření zjištěny.

Pro rozedma plic, vyznačující se tím, že: sudu, který se nachází v poloze inspirace hrudník klenutý výstupky na supraklavikulární fossae ohraničené hrudní exkurze, v krabici zvuk bicí, nízká mobilita membrány, snížení hranice srdeční šeď (v důsledku srdečního krytu nahuštěné plíce), slabé gons srdce a oslabení dýchání s auskultací plic.

U fibrotizující alveolitidy se někdy objevila změna prstů a popílek ve formě "bubnových tyčí" a "brýlí".

Podobné klinické příznaky lze nalézt v systémové patologii s poškozením plic.

Při bronchiektázii může pacient identifikovat "bubnové hole", auskultační - hrubé vlhké rýhy.

U pacienta se srdečním selháním během fyzické prohlídky se objevují známky hlavní srdeční patologie a v případě auskultace plic dochází v dolních částech k písknutí.

Když stenóza velkého respiračního traktu určuje dýchání ve stridoru.

Laboratorní výzkum

Dyspnoe je doprovázeno laboratorními změnami odpovídajících těmto chorobám. Pokud se dyspnoe rozvíjí proti anémii, pak se zjistí snížení hematokritu a dalších příznaků určitého typu anémie. Pokud se jedná o infekční proces, je možné detekovat leukocytózu posunem vzorce doleva, zvýšením ESR. Tumorový proces může být také doprovázen nárůstem ESR, výskytem anémie. Se systémovými lézemi se zjistí významné známky autoimunitního procesu, zvyšuje se hladina proteinů akutní fáze zánětu. Thyrotoxikóza projevuje zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy, autoprotilátek na thyroglobulin a peroxidázu štítné žlázy při autoimunitní tyroiditidě.

U psychogenní dyspnoe odpovídají laboratorní parametry normě,

Instrumentální výzkum

Bronchiální astma nemusí být doprovázena žádnými radiografickými změnami. U akutního záchvatu fáze detekovat přítomnost emfyzému (zvýšená průhlednost plicích a omezují mobilitu membrány), a s prodlouženou dobou trvání (často s ne-atopické varianty, nebo se současným bronchitidy) - fenomén plicní fibrózy a emfyzému. Spirograficky odhalují poruchy plicní ventilace podle obstruktivního typu, jako u chronické obstrukční bronchitidy. Rozdíl mezi astmatem a reversibilitou průdušku

RTG známky emfyzému s nízkou membránou, snížení jeho pohyblivosti, zvýšená průhlednost plicních polí; Symptom emfyzému u mužů je významné snížení vzdálenosti od spodního okraje štítné žlázy až po rameno hrudní kosti.

U broihoekektů na rentgenografu nebo podle počítačové tomografie se zjistí průdušková dilatace a zhrubnutí jejich stěn.

Na roentgenogramu se srdečním selháním, expanzí obrysů srdce, stagnace (až do plicního edému), spirogram - omezující plicní ventilace. Různé abnormality (poruchy rytmu, vedení, příznaky hypertrofie a poruchy přívodu krve do myokardu) mohou být detekovány na EKG. Srdeční vady se projeví v EchoCG a FCG.

U nádorových procesů je správná diagnóza napomáhána rentgenovými nálezy a bronchoskopií.

U pacientů s psychogenní dyspnoe není instrumentální vyšetření patologie odhaleno; spirogram normální nebo s příznaky hyperventilace.

Indikace pro odborné konzultace

Bronchiální astma, edém Quincke slouží jako indikace pro konzultaci s alergikem.

Při akutní bronchiolitidy, prach zánět průdušek, rozedma plic, pleurální léze, intersticiální plicní onemocnění, cystická fibróza plicní specialista po konzultaci prokázáno, chronická obstrukční bronchitida - plicní a alergie.

Vzhled úzkostného dýchání, podezření na laryngeální stenózu, faryngální absces, cizí tělo vyžadují konzultaci s otorinolaryngologem.

Pro podezření patologie systému je znázorněno konzultace revmatologa, Pa nádorových procesů oncologist tuberkulózy a sarkoidózy - phthisiatrician, anemie - hematologem, dušnosti na centrální původu - neurologem psychiatrem znázorněné konzultace s psychogenní dušností.