Dyspnoe

Hodnocení stížností na dušnost by mělo začít pozorováním dýchacích pohybů pacienta v klidu a po fyzické námaze.

Definice pojmu dušnost vyvolává kontroverze a nejednoznačné interpretace. Dušnost je definována jako pocit nedostatečného dýchání, obtíže s prováděním dýchacích pohybů, nedostatek vzduchu atd. Je důležité zdůraznit, že dušnost je čistě subjektivní jev a nelze ji definovat pomocí pojmů používaných k hodnocení krevních plynů nebo ventilačních poruch. Dušnost se často vyskytuje u neurotických poruch, může být součástí hyperventilačního syndromu nebo předcházet jeho rozvoji. Dušnost je ústředním jevem v klinických projevech psychogenní dušnosti. Stupeň závažnosti se může lišit: se zvýšením pocitu dušnosti se objevují hyperventilační projevy, které do klinického obrazu vnášejí řadu symptomů. Dušnost neboli dušnost je nejčastějším, vedoucím příznakem panických atak. Podle předběžných studií se u pacientů s různými vegetativními poruchami vyskytují nepříjemné pocity v dýchací sféře, respirační diskomfort, včetně dušnosti, ve více než 80 % případů.

Americká hrudní společnost navrhla následující definici: dušnost je pojem, který charakterizuje subjektivní prožitek dýchacího diskomfortu a zahrnuje kvalitativně odlišné pocity, které se liší intenzitou. Tento subjektivní prožitek je výsledkem interakce fyziologických, psychologických, sociálních a environmentálních faktorů a může vést k sekundárním fyziologickým a behaviorálním reakcím.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nejčastější příčiny dušnosti

1. Onemocnění plic a dýchacích cest
   • Chronická bronchitida a emfyzém
   • Bronchiální astma
   • Bronchiektázie
2. Onemocnění plicního parenchymu
   • Respirační selhání jakékoli etiologie
   • Zápal plic
   • Plicní nádory
   • Alveolitida
   • Sarkoidóza (stadium I, II)
   • Stav po rozsáhlé pneumonektomii
3. Další podmínky
   • Pneumotorax
   • Plicní embolie
4. Kardiovaskulární onemocnění
   • Srdeční selhání jakékoli etiologie
   • Ischemická choroba srdeční: angina pectoris, infarkt myokardu
   • Arytmie různých etiologií
   • Myokarditida
   • Srdeční vady.
5. Patologie hrudníku
   • Pleurální výpotek
   • Neuromuskulární onemocnění (včetně těch, které jsou doprovázeny parézou nebo paralýzou bránice)
6. Anémie
7. Těžká obezita
8. Psychogenní faktory

Jak se vyvíjí dušnost?

Dušnost (dyspnoe) je porucha frekvence, rytmu a hloubky dýchání, doprovázená zvýšenou prací dýchacích svalů a zpravidla subjektivními pocity nedostatku vzduchu nebo dýchacích potíží, často cyanózou (u plicních onemocnění obvykle „teplou“ v důsledku sekundární kompenzační erytrocytózy a dilatace malých cév v důsledku hyperkapnie). Objektivním příznakem dušnosti je zvýšená dechová frekvence (více než 18 za minutu). Dušnost se často pociťuje jako pocit tísně na hrudi při nádechu, neschopnost zhluboka se nadechnout a při výdechu zcela vydechnout.

Jakákoli dušnost je založena na nadměrné nebo patologické aktivitě dýchacího centra. Vzniká v důsledku podráždění receptorů umístěných v dýchacích cestách, samotných plicích a dýchacích svalech. Obecně však příčiny nepříjemných subjektivních pocitů při dušnosti zůstávají nejasné.

U pacientů s plicními onemocněními je dušnost úzce spojena s poruchou dýchacího mechanismu. V tomto případě velké úsilí při nádechu, pozorované například při zvýšené tuhosti průdušek a plic (obtíže s průchodností průdušek, plicní fibróza) nebo při velkém objemu hrudníku (plicní emfyzém, záchvat bronchiálního astmatu), vede ke zvýšené práci dýchacích svalů (v některých případech se zapojením dalších svalů).

U respiračních onemocnění má dušnost různý původ. Může být spojena s obstrukcí normálního průchodu vzduchu v dýchacích cestách. Dalším důvodem může být zmenšení dýchacího povrchu plic (komprese v důsledku hromadění tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, vyloučení části plic z výměny plynů v důsledku zánětlivých infiltrátů, atelektáza, infarkt, nádor, torakoplastika, resekce plic, částečná ztráta plasticity plic). To vše vede ke snížení ventilace, snížení VC. V důsledku toho se zvyšuje koncentrace oxidu uhličitého v krvi a rozvíjí se acidóza. U intersticiální pneumonie, plicního edému, může být situace zhoršena výskytem alveolárně-kapilárního bloku.

U srdečních onemocnění je dušnost projevem selhání krevního oběhu a je způsobena řadou faktorů, které dráždí dýchací centrum. Dušnost vzniká při poruše výměny plynů a hromadění nedostatečně oxidovaných produktů v krvi. To vede ke zvýšené frekvenci a hloubce dýchání. Obzvláště závažné poruchy výměny plynů nastávají při stagnaci krve v plicním oběhu. Při akutním selhání levé komory se zpočátku rozvíjí intersticiální edém, následovaný alveolárním edémem.

Lze identifikovat tři patofyziologické mechanismy respiračního selhání.

1. Hyperventilace se sníženou saturací arteriální krve kyslíkem (hypoxémie) nebo přesycením oxidem uhličitým (hyperkapnie) při fyzické námaze, pobytu ve vysokých nadmořských výškách, srdečním selhání, a také se zvýšenou spotřebou kyslíku při tyreotoxikóze a horečce.
2. Relativní hyperventilace se snížením dýchacího povrchu plic.
3. Poruchy mechanické ventilace (stenóza horních cest dýchacích, bronchiální obstrukce, emfyzém, paréza bráničního nervu a další léze dýchacích svalů, srdeční selhání, kyfoskolióza).

Bulbární centrum je ovlivněno jak zvýšením napětí oxidu uhličitého, snížením obsahu kyslíku a posunem pH směrem k kyselé straně. Hlavní význam má akumulace oxidu uhličitého. Při prodloužené hypoxémii se aktivuje mechanismus ovlivňování kyslíku na karotický sinus. Kromě chemických faktorů je objem dýchání regulován reflexními vlivy z plic, pohrudnice, bránice a dalších svalů.

Pocit nedostatku vzduchu může být nakonec tvořen následujícími mechanismy: zvýšeným pocitem dechového úsilí, stimulací dráždivých receptorů dýchacích cest, hypoxémií, hyperkapnií, dynamickou kompresí dýchacích cest, nerovnováhou aferentních vláken, stimulací baroreceptorů plicních cév a pravé síně.

Epidemiologie

Ve Spojených státech vyhledá lékařskou pomoc s dušností každý rok více než 17 milionů pacientů. Prevalence dušnosti v běžné populaci se liší a závisí na věku. V populaci ve věku 37–70 let se pohybuje od 6 do 27 %. U dětí může dušnost v důsledku patofyziologických charakteristik dětství dosáhnout 34 %. Během prvních měsíců života je dušnost velmi vzácná. Po dvou měsících života se výskyt nově vzniklé dušnosti výrazně zvyšuje a dosahuje maxima mezi druhým a pátým měsícem života, přičemž ve většině případů je dušnost během prvních tří měsíců života spojena s respiračním syncyciálním virem. Epidemiologické studie dětí prokázaly, že do šesti let věku přetrvává dušnost přibližně u 40 % dětí, které jí trpěly v prvních třech letech života.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Typy dušnosti

Dušnost může být subjektivní a objektivní: možná je i kombinace obou. Subjektivní dušnost se chápe jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu při dýchání. Objektivní dušnost se stanovuje objektivními výzkumnými metodami a je charakterizována změnou frekvence, hloubky nebo rytmu dýchání, jakož i délky nádechu nebo výdechu.

Typ dušnosti lze předpokládat již na základě studia anamnézy; fyzikální vyšetření umožňuje získat důležité doplňující informace. Rozlišuje se dušnost inspirační (obtíže s nádechem), expirační (obtíže s výdechem) a smíšená.

• Inspirační dušnost se objevuje, když existují překážky bránící proudění vzduchu do průdušnice a velkých průdušek (otok hlasivek, nádory, cizí těleso v lumen průdušek).
• Exspirační dušnost je nejtypičtější pro plicní emfyzém nebo bronchospasmus (například během záchvatu bronchiálního astmatu). U emfyzému je dušnost spojena s tzv. exspiračním kolapsem průdušek: protože během nádechu je tlak plicního parenchymu (s velkým zbytkovým objemem vzduchu) na průdušky středního a malého kalibru výrazně menší než při výdechu, pak při nedostatečné tuhosti tkáňové kostry průdušek, která je pro plicní emfyzém velmi typická, dochází k jejich kolapsu, což vede k obtížím s odstraňováním vzduchu z alveolárních úseků plic. Při bronchospasmu je odstraňování vzduchu z alveol obtížné, což je spojeno se zvýšením tlaku vzduchu na již zúžené (spasmované) průdušky středního a malého kalibru během výdechu.
• Nejčastěji se pozoruje smíšená varianta dušnosti, která je charakteristická pro chronické respirační a chronické srdeční selhání, které se vyvíjí v pozdních stádiích onemocnění dýchacích a oběhových orgánů.

Specificky se rozlišuje speciální varianta dušnosti, nazývaná sufokace - záchvat extrémní dušnosti, kdy jsou všechny parametry dýchání (frekvence, rytmus, hloubka) narušeny v maximální míře. Nejčastěji taková dušnost doprovází záchvat bronchiálního astmatu a akutní selhání levé komory (srdeční astma).

Je třeba zmínit i další typ poruchy dýchání - jeho dočasné zastavení (apnoe), které se někdy pozoruje u obézních lidí, obvykle během spánku, což je doprovázeno hlasitým chrápáním (Pickwickův syndrom). Tento stav se obvykle vyskytuje při absenci primárního plicního onemocnění a je spojen s hlubokou hypoventilací alveol v důsledku extrémní obezity.

Na základě dechové frekvence se rozlišuje dušnost se zvýšenou dechovou frekvencí (tyfus), s normální dechovou frekvencí a se sníženou dechovou frekvencí (bradypnoe).

Dušnost v poloze vleže na zádech se nazývá ortopnoe (obvykle spojená s plicní žilní kongescí). Platypnoe je dušnost ve stoje nebo vsedě (obvykle spojená s intrakardiálními a intrapulmonálními zkraty a poškozením hrudních svalů); trepopnoe je v poloze vleže na boku (obvykle se vyskytuje při městnavém srdečním selhání).

Dušnost může být fyziologická (v důsledku zvýšené fyzické aktivity) a patologická (v důsledku nemocí a otravy určitými toxiny).

Závažnost dušnosti u chronických onemocnění se posuzuje pomocí mezinárodní stupnice pro hodnocení závažnosti dušnosti (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Jak se pozná dušnost?

Anamnéza různých onemocnění primárně odráží základní patologii.

Dušnost u srdečních onemocnění odráží selhání krevního oběhu, takže její závažnost lze použít k posouzení stupně selhání. V počátečních stádiích srdečního selhání se tedy dušnost objevuje pouze při fyzické námaze, při chůzi do schodů nebo do kopce, nebo při rychlé chůzi. Často je nejčasnějším příznakem hrozícího selhání levé komory záchvaty nesnesitelného kašle v noci. S postupem onemocnění se dušnost objevuje i při minimální fyzické aktivitě (při mluvení, po jídle, při chůzi). V těžkých případech je pozorována trvalá dušnost v klidu. V nejtěžších případech se vyvíjejí typické noční záchvaty paroxysmálního dušení, které mohou vést k plicnímu edému. Dotazy obvykle odhalí souvislost mezi těmito záchvaty a fyzickou námahou. Mohou se objevit přímo během fyzické aktivity nebo několik hodin po jejím ukončení. V závislosti na závažnosti stavu může výsledná ortopnoe trvat několik hodin až několik dní. Bolest v oblasti srdce se zpravidla objevuje současně s ortopnoe. U pacientů s aortální insuficiencí je dušnost někdy doprovázena nadměrným pocením (pot stéká v proudech). U pacientů se srdečním selháním se v anamnéze obvykle vyskytuje kardiovaskulární patologie (ischemická choroba srdeční, dlouhodobá nebo vysoká arteriální hypertenze, srdeční vady).

Dušnost u plicního emfyzému se také zpočátku objevuje při značné fyzické námaze, poté postupně progreduje. Někdy je považována za srdeční a dlouhodobě léčí se srdečními glykosidy, obvykle neúspěšně. Anamnéza emfyzému může naznačovat přítomnost chronické bronchitidy, dlouhodobé kouření, dlouhodobý kontakt se znečišťujícími látkami, škodlivé inhalační profesionální faktory. Primární emfyzém je častěji pozorován u mužů středního a mladého věku. U sekundárního emfyzému, typičtějšího pro stáří, se rozvíjí plicní srdce. V kombinaci s údaji z vyšetření není diagnóza obvykle obtížná.

Ve většině případů obstrukční bronchitidy je také možné identifikovat dlouhodobé kouření nebo kontakt s látkami, které poškozují dýchací cesty, a také opakované exacerbace bronchitidy na pozadí respirační infekce.

Dušnost u bronchiálního astmatu je obvykle kombinována s atakami dušení a kašlem (anamnestické znaky jsou uvedeny v článcích „Kašel“, „Dušení“ a „Bronchiální astma“). Pocit dušnosti u pacientů s astmatem obvykle odpovídá stupni bronchiální obstrukce. U pacientů s obstrukční bronchitidou neexistuje vztah mezi dušností a hodnotou FEV1. U starších pacientů se astma často nevyznačuje atakami, ale prodlouženou dušností, podobně jako u obstrukční bronchitidy, plicního emfyzému. Diferenciálně diagnostické příznaky bronchiálního astmatu a chronické obstrukční bronchitidy jsou uvedeny v článku „Bronchiální astma“.

Bronchiektázie je charakterizována velkým množstvím hnisavého sputa, často spojeným s bakteriální infekcí.

Obliterující bronchiolitida se rozvíjí v mladém věku, obvykle při kontaktu s kyselinami a alkalickými parami. Neexistuje jasná souvislost s kouřením. Někdy je zjištěna revmatoidní artritida.

V případě onkologického poškození průdušnice je hlavním příznakem intermitentní dušnost, maskovaná jako astmatické záchvaty. Současně se objevují doprovodné příznaky, jako je kašel, hemoptýza, horečka a úbytek hmotnosti. Stejné příznaky mohou být přítomny i u jiných nádorových lézí dýchacích cest.

Tracheobronchomegalie (vrozená patologie) se projevuje po celý život pacienta: kromě dušnosti se jedná o velmi hlasitý, přetrvávající kašel, komplikace ve formě pneumonie, bronchitidy a bronchiektázie.

Psychogenní dušnost se obvykle vyskytuje u pacientů mladších 40 let a často je kombinována s neurózami. Nejčastěji má intermitentní charakter, není spojena s fyzickou námahou a může být doprovázena neklidem, závratěmi, zhoršenou koncentrací, palpitacemi a únavou.

Fyzikální vyšetření

Auskultace pacientů s bronchiálním astmatem odhaluje suché sípání exspiračního (někdy i inspiračního) charakteru. Mohou být buď vysoké, výškové, nebo nízké, basové, různého zabarvení a objemu. Pokud se v průduškách hromadí sputum, může se auskultační obraz (počet a zabarvení sípání) po zakašlání změnit. Ve fázi remise nemusí být změny při fyzikálním vyšetření detekovatelné.

Emfyzém je charakterizován: soudkovitým hrudníkem v inspirační poloze, kopulovitými výběžky v supraklavikulárních jamkách, omezenou exkurzí hrudníku, krabicovitým perkusním zvukem, nízkou pohyblivostí bránice, snížením hranic absolutní srdeční tuposti (v důsledku krytí srdce nafouknutými plícemi), slabými srdečními tepy a oslabeným dýcháním při auskultaci plic.

U fibrotické alveolitidy se někdy objevují změny v prstech na rukou a nohou ve formě „paliček“ a „hodinkových skel“.

Podobné klinické příznaky lze nalézt u systémové patologie s poškozením plic.

V případě bronchiektázie může mít pacient „paličky“ a při auskultaci hrubé, vlhké a různě velké sípání.

U pacienta se srdečním selháním se při fyzikálním vyšetření objevují známky základní srdeční patologie a při auskultaci plic se objevuje sípání v dolních partiích.

V případě stenózy velkých dýchacích cest se určuje stridorové dýchání.

Laboratorní výzkum

Dušnost je doprovázena laboratorními změnami odpovídajícími těmto onemocněním. Pokud se tedy dušnost vyvine na pozadí anémie, je detekován pokles hematokritu a další příznaky specifického typu anémie. Pokud se jedná o infekční proces, je možné detekovat leukocytózu s posunem vzorce doleva, zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). Nádorový proces může být také doprovázen zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR) a výskytem anémie. V případě systémových lézí jsou detekovány odpovídající příznaky autoimunitního procesu, zvýšení hladiny proteinů akutní fáze zánětu. Tyreotoxikóza se projevuje zvýšenou hladinou hormonů štítné žlázy, autoprotilátek proti tyreoglobulinu a tyreoidální peroxidázy při autoimunitní tyreoiditidě.

V případě psychogenní dušnosti jsou laboratorní parametry normální,

Instrumentální výzkum

Bronchiální astma nemusí být doprovázeno žádnými radiografickými změnami. V akutní fázi ataky je detekován emfyzém (zvýšená průhlednost plicních polí a omezená pohyblivost bránice) a při dlouhém průběhu (častěji u neatopických variant nebo se souběžnou bronchitidou) - pneumoskleróza a emfyzém. Spirometrie odhaluje poruchy plicní ventilace obstrukčního typu, jako u chronické obstrukční bronchitidy. Rozdíl oproti astmatu spočívá v reverzibilitě bronchiální obstrukce.

Radiologické příznaky emfyzému jsou nízká poloha bránice, snížená pohyblivost, zvýšená průhlednost plicních polí; příznakem emfyzému u mužů je významné snížení vzdálenosti od spodního okraje chrupavky štítné žlázy k manubriu hrudní kosti.

V případě bronchiální ektázie rentgenové nebo počítačové tomografie odhalují dilataci průdušek a ztluštění jejich stěn.

V případě srdečního selhání rentgenový snímek odhalí rozšířené srdeční kontury, městnavé jevy (až plicní edém) a spirogram ukazuje restriktivní poruchy plicní ventilace. Na EKG lze detekovat různé poruchy (poruchy rytmu, poruchy vedení vzruchů, známky hypertrofie a poruchy prokrvení myokardu). Srdeční vady se projeví na echokardiogramu a PCG.

V případě nádorových procesů pomáhají rentgenové vyšetření a bronchoskopie stanovit správnou diagnózu.

U pacientů s psychogenní dušností instrumentální vyšetření neodhaluje patologii, spirogram je normální nebo se známkami hyperventilace.

Indikace pro konzultaci se specialistou

Bronchiální astma a Quinckeho edém jsou indikací ke konzultaci s alergologem.

V případě akutní bronchiolitidy, prachové bronchitidy, plicního emfyzému, pleurálních lézí, intersticiálních plicních onemocnění, cystické fibrózy je indikována konzultace s pneumologem; v případě chronické obstrukční bronchitidy je indikována konzultace s pneumologem a alergologem.

Výskyt stridorového dýchání, podezření na laryngeální stenózu, retrofaryngeální absces nebo cizí těleso vyžadují konzultaci s otorinolaryngologem.

Při podezření na systémovou patologii je indikována konzultace s revmatologem, při nádorovém procesu - onkologem, při tuberkulóze a sarkoidóze - ftiziatrem, při anémii - hematologem, při dušnosti centrálního původu - neurologem. Konzultace s psychiatrem je indikována při psychogenní dušnosti.