Plíce

Pravá a levá plíce se nacházejí v hrudní dutině, každá ve své polovině, v pleurálních vacích. Mezi plícemi se nacházejí orgány mediastina: srdce s osrdečníkem, aorta a horní dutá žíla, průdušnice s hlavními průduškami, jícen, brzlík, lymfatické uzliny atd.

Tvar a struktura plic. Tvar plic připomíná kužel se zploštělou mediální stranou a zaobleným vrcholem. Pravá plíce je asi 25-27 cm dlouhá a 12-14 cm široká. Je kratší než levá plíce asi o 2-3 cm a užší o 3-4 cm, což je způsobeno vyšším umístěním pravé kopule bránice ve srovnání s levou.

Plíce (pulmo) má vrchol (apex pulmonis), bázi (basis pulmonis) a 3 povrchy: brániční, žeberní a mediastinální. Brániční povrch (facies diaphragmatiса) odpovídá bázi plic, je konkávní, obrácený k bránici. Žeberní povrch (facies costalis) je konvexní, přiléhá k vnitřnímu povrchu hrudní stěny - k žebrům a mezižeberním prostorům. Vertebrální (zadní) část (pars vertebralis) tohoto povrchu je zaoblená a ohraničuje páteř. Mediastinální (mediastinální) část (pars mediastinalis) plic je obrácena k mediastinu. Povrchy plic jsou odděleny hranami. Přední okraj plic (margo anterior) odděluje žeberní a mediální povrch, dolní okraj (margo inferior) odděluje žeberní a mediální povrch od bránice. Na předním okraji levé plíce se nachází prohlubeň - srdeční zářez (incisura cardiaca), zespodu omezený jazykem levé plíce (lingula pulmonis sinistri).

Každá plíce je hlubokými štěrbinami rozdělena na velké části, nazývané laloky. Pravá plíce má 3 laloky: horní (lobus superior), střední (lobus medius) a dolní (lobus inferior). Levá plíce má 2 laloky: horní a dolní. Obě plíce mají šikmou štěrbinu (fissura obliqua). Tato štěrbina začíná na zadním okraji plíce, 6-7 cm pod jejím vrcholem (úroveň trnového výběžku třetího hrudního obratle), a jde dopředu a dolů k přednímu okraji orgánu v úrovni přechodu kostěné části šestého žebra do jeho chrupavky. Poté šikmá štěrbina přechází na mediální povrch a směřuje k branám plíce. Šikmá štěrbina v obou plicích odděluje horní lalok od dolního. Pravá plíce má horizontální štěrbinu (fissura horizontalis pulmonis dextri). Začíná na žeberní ploše přibližně uprostřed šikmé štěrbiny, kde protíná střední axilární linii. Dále horizontální štěrbina nejprve jde napříč k přednímu okraji a poté se stáčí k brankám pravé plíce (podél mediální plochy). Horizontální štěrbina odděluje střední lalok od horního. Střední lalok pravé plíce je viditelný pouze zepředu a z mediální strany. Mezi laloky každé plíce se nacházejí jejich interlobální plochy (facies interlobares).

Mediální povrch každé plíce má prohlubeň - plicní hilum (hillum pulmonis), kterým procházejí cévy, nervy a hlavní průduška, tvořící kořen plic (radix pulmonis). V hilu pravé plíce se ve směru shora dolů nachází hlavní průduška, pod ní plicní tepna, pod kterou leží dvě plicní žíly. V hilu levé plíce se nahoře nachází plicní tepna, pod ní hlavní průduška a ještě níže dvě plicní žíly. Hilu pravé plíce je poněkud kratší a širší než hilu levé.

V oblasti branek se pravý hlavní průdušek (bronchus principalis dexter) dělí na 3 lalokové průdušky: pravý horní lalokový průdušek (bronchus lobaris superior dexter), střední lalokový průdušek (bronchus lobaris medius dexter) a dolní lalokový průdušek (bronchus lobaris inferior dexter). Při vstupu do horního laloku pravé plíce se horní lalokový průdušek nachází nad lalokovou tepnou (větví plicní tepny), tj. je umístěn epiarteriálně, a v ostatních lalocích pravé a levé plíce prochází lalokový průdušek pod lalokovou tepnou (hypoarteriálně).

Levá hlavní průduška (bronchus principalis sinister) se v hilu plic dělí na dvě lalokové průdušky: levou horní lalokovou průdušku (bronchus lobaris superior sinister) a levou dolní lalokovou průdušku (bronchus lobaris inferior sinister). Lalokové průdušky dávají vzniknout menším segmentálním (terciárním) průduškám, které se dále dělí dichotomicky.

Segmentální průduška (bronchus segmentalis) je částí segmentu, což je část plic s bázemi obrácenými k povrchu a vrcholem ke kořeni. Uprostřed segmentu se nachází segmentální průduška a segmentální tepna. Na hranici mezi sousedními segmenty, v pojivové tkáni, se nachází segmentální žíla. Segmentální průdušky se dělí na subsegmentální a poté laločnaté.

Do lalůčku plicního otvoru ústí lalůček (bronchus lobularis), jehož počet v jedné plíci je přibližně 80 nebo více. Každý lalůček má tvar pyramidy s mnohoúhelníkovou základnou o rozměrech 5-15 mm. Délka lalůčku dosahuje 20-25 mm. Vrchol každého lalůčku směřuje dovnitř plíce a základna k jejímu povrchu pokrytému pohrudnicí. Lalůček, vstupující do lalůčku ze strany jeho vrcholu, se dělí na 12-20 terminálních bronchiole (bronchioli termines), jejichž počet v obou plících dosahuje 20 000. Terminální bronchiole a jejich větvením vzniklé respirační bronchiole (bronchioli respiratorii) již nemají ve svých stěnách chrupavku.

Struktura průdušek má společné rysy v celém bronchiálním stromě (až k terminálním bronchiolem). Stěny průdušek jsou tvořeny sliznicí se submukózou, vně níž se nacházejí fibrochrupavčité a adventiciální membrány.

Sliznice průdušek je vystlána řasinkovým epitelem. Tloušťka epitelového krytu se snižuje s klesajícím kalibrem průdušek v důsledku změny tvaru buněk z vysoce prizmatických na nízké kubické. Ve stěnách průdušek malého kalibru je epitel dvouvrstvý, poté jednořadý. Mezi epitelovými buňkami (kromě řasinkových) se nacházejí pohárkové buňky, endokrinocyty, bazální buňky (podobné buňkám stěn průdušnice). V distálních částech bronchiálního stromu se mezi epitelovými buňkami nacházejí sekreční Clarovy buňky, které produkují enzymy štěpící povrchově aktivní látku. Vlastní ploténka sliznice obsahuje značný počet podélných elastických vláken. Tato vlákna pomáhají natahovat průdušky během nádechu a vracet se do původní polohy během výdechu. V tloušťce vlastní ploténky sliznice se nachází lymfoidní tkáň (lymfoidní buňky), cévy a nervy. Relativní tloušťka svalové ploténky sliznice (ve vztahu k stěně průdušek) se zvětšuje od velkých k malým průduškám. Přítomnost šikmých a kruhových svazků buněk hladkého svalstva svalové ploténky přispívá k tvorbě podélných záhybů bronchiální sliznice. Tyto záhyby jsou přítomny pouze ve velkých průduškách (o průměru 5-15 mm). V submukóze průdušek se kromě cév, nervů a lymfoidní tkáně nacházejí i sekreční oddělení četných hlenobílkovinných žláz. Žlázy chybí pouze v průduškách malého kalibru (o průměru menším než 2 mm).

Fibrochrupavčitá membrána mění svůj charakter s klesajícím průměrem průdušek. Hlavní průdušky obsahují neuzavřené chrupavčité prstence. Stěny lobárních, segmentálních a subsegmentálních průdušek obsahují chrupavčité destičky. Lobulární průduška o průměru 1 mm obsahuje pouze jednotlivé malé destičky chrupavčité tkáně. Průdušky menšího kalibru (bronchioly) nemají ve svých stěnách chrupavčité prvky. Zevní adventiciální membrána průdušek je tvořena vláknitou pojivovou tkání, která přechází do interlobulární pojivové tkáně plicního parenchymu.

Kromě bronchiálního stromu (průdušky různého průměru) zahrnují plíce také alveolární strom, který má nejen funkce vedení vzduchu, ale i funkce dýchací.

Alveolární strom neboli plicní acinus je strukturální a funkční jednotkou plic. Každá plíce obsahuje až 150 000 acinusů. Acinus je větvený systém jednoho terminálního bronchiolu. Terminální bronchiole se dále dělí na 11–16 respiračních bronchiolu prvního řádu, které se dichotomicky dělí na respirační bronchioly druhého řádu a ty se také dichotomicky dělí na respirační bronchioly třetího řádu.

Délka jednoho respiračního bronchiolu je 0,5-1 mm, průměr je 0,15-0,5 mm. Respirační bronchioly dostaly svůj název podle toho, že na jejich tenkých stěnách (25-45 μm) se nacházejí jednotlivé alveoly. Respirační bronchioly se dělí na alveolární vývody (ductuli alveolares), které končí alveolárními vaky (sacculi alveolares). Průměr alveolárních vývodů a alveolárních vaků u dospělého je 200-600 μm (u dětí - 150-400 μm). Délka alveolárních vývodů a vaků je 0,7-1 m. Alveolární vývody a vaky mají ve svých stěnách výčnělky - plicní váčky - alveoly plic (alveoli pulmonis). Na jeden alveolární vývod připadá přibližně 20 alveol. Průměr jednoho alveolu je 200-300 µm a jeho povrch je v průměru 1 ^mm2. Celkový počet alveolů v obou plicích dosahuje 600-700 milionů. Celková plocha povrchu alveolů se pohybuje od 40 m² ^při výdechu do 120 m² ^při nádechu.

Acinus má složitou strukturu. Respirační bronchioly jsou vystlany kubickým epitelem, který obsahuje neřasinkové epitelové buňky. Podkladová vrstva hladkých myocytů je velmi tenká a nesouvislá. Alveolární vývody jsou vystlany dlaždicovým epitelem. Vstup do každého alveolu z alveolárního vývodu je obklopen tenkými svazky hladkých myocytů. Alveoly jsou vystlany dvěma typy buněk: respiračními (dlaždicovými) a velkými (granulárními) alveolocyty, které se nacházejí na souvislé bazální membráně. V alveolárním epitelu se také nacházejí makrofágy. Respirační alveolocyty jsou hlavní částí struktury alveolární stěny. Tyto buňky mají tloušťku 0,1-0,2 μm a mají mírně konvexní jádro, stejně jako četné mikropinocytární vezikuly, ribozomy a další špatně vyvinuté organely. Výměna plynů probíhá prostřednictvím respiračních alveolocytů. Velké alveolocyty se nacházejí ve skupinách po 2-3 buňkách. Jsou to velké buňky s velkým kulatým jádrem a dobře vyvinutými organelami. Apikální povrch velkých alveolocytů obsahuje mikroklky. Velké alveolocyty jsou zdrojem obnovy buněčné výstelky alveol; aktivně se podílejí na tvorbě surfaktantu.

Surfaktant je komplex látek protein-sacharid-lipidové povahy. Surfaktant se nachází na vnitřním povrchu alveol a zabraňuje kolapsu a adhezi alveol během výdechu, udržuje povrchové napětí alveol. Surfaktant má baktericidní vlastnosti.

Krevní bariéra vzduch-krv (aerohematická) tvořená tenkými (90-95 nm) respiračními alveolocyty, bazální membrána alveolocytů splývající s bazální membránou krevních kapilár, tenká (20-30 nm) vrstva endotelových buněk, skrze kterou dochází k výměně plynů, je velmi tenká (0,2-0,5 μm). Tloušťka celkové bazální membrány je 90-100 nm. Kapiláry tvoří hustou hemokapilární síť kolem alveol. Každá kapilára hraničí s jednou nebo více alveolami. Kyslík prochází z lumen alveolu přes krevní bariéru vzduch-krv do lumen krevní kapiláry během difuze a CO2 _prochází v opačném směru. Kromě výměny plynů plíce plní i další funkce. Jedná se o regulaci acidobazické rovnováhy, produkci imunoglobulinů plazmatickými buňkami, uvolňování imunoglobulinů do lumen dýchacích cest atd.

Topografie plic (projekce na hrudní stěnu). Pravá a levá plíce se nacházejí každá ve své polovině hrudní dutiny a jejich topografie je do značné míry shodná. Existují však rozdíly v umístění předního okraje plic a jejich dolního okraje v důsledku přítomnosti blízkých orgánů (srdce otočené doleva, vyšší pravá kopule bránice). V tomto ohledu není skeletotopie pravé a levé plíce stejná. Vrchol pravé plíce vpředu je 2 cm nad klíční kostí, 3-4 cm nad 1. žebrem. Vzadu se vrchol pravé plíce promítá na úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle. Přední okraj pravé plíce od vrcholu jde k pravému sternoklavikulárnímu kloubu a poté prochází středem spojení rukojeti a těla hrudní kosti. Přední okraj pravé plíce klesá za hrudní kost (mírně vlevo od středové čáry) do úrovně chrupavky 4. žebra a přechází do dolního okraje plíce. Dolní okraj pravé plíce podél střední klíční linie je ve výši 6. žebra, podél přední axilární linie - ve výši 7. žebra, podél střední axilární linie - 8. žebra, podél zadní axilární linie - 9. žebra, podél lopatkové linie - 10. žebra, podél paravertebrální linie - ve výši krčku 11. žebra. Ve výši 11. žebra se dolní okraj pravé plíce stáčí nahoru a přechází do zadního okraje, který stoupá k hlavě 2. žebra.

Vrchol levé plíce také vyčnívá nad klíční kost o 2 cm. Z vrcholu jde přední okraj (okraj) levé plíce k levému sternoklavikulárnímu kloubu, poté za tělo hrudní kosti do úrovně chrupavky 4. žebra. Poté se přední okraj levé plíce odchyluje doleva, jde podél spodního okraje chrupavky 4. žebra k další linii poblíž hrudníku, prudce se stáčí dolů k chrupavce 6. žebra, kde prudce přechází doleva do spodního okraje plíce. Spodní okraj levé plíce prochází přibližně o půl žebra níže než okraj pravé plíce. Podél paravertebrální linie přechází spodní okraj levé plíce do jejího zadního okraje, který prochází směrem nahoru podél páteře. Zadní okraje levé a pravé plíce se shodují.

Krvení plic

Cévy plic se dělí na malý a velký kruh krevního oběhu.

Plicní cévy (a. et v. pulmonales) tvoří plicní oběh a plní hlavně funkci výměny plynů mezi krví a vzduchem, zatímco systém bronchiálních cév (a. et v. bronchiales) zajišťuje výživu plic a patří do systémového oběhu.

Plicní tepny, odbočující z plicního kmene, přivádějí žilní krev do plic. Plicní kmen je umístěn výhradně intraperikardiálně. Jeho délka je 4-6 cm, průměr - 3,5 cm. Pravá plicní tepna svým směrem a velikostí připomíná pokračování plicního kmene, což má praktický význam při selektivní angiopulmonografii, stejně jako v případě embolů, které do něj pronikají.

Dělicí bod plicního kmene se nachází pod bifurkací průdušnice o 1,5-2 cm. Po vstupu do plic kořenem se plicní tepny dělí na lalokové a segmentální větve a opakují větve průdušek, které se nacházejí vedle nich. Respirační bronchioly jsou doprovázeny arteriolami. Prekapilární arterioly jsou širší než arterioly systémového kruhu a vytvářejí malý odpor průtoku krve.

Z kapilár se krev shromažďuje v postkapilárách, venulách a žilách, které se na rozdíl od tepen nacházejí mezi lalůčky. Intrasegmentální větve plicních žil, které nemají konstantní kalibr a délku, ústí do intersegmentálních žil, z nichž každá shromažďuje krev ze dvou sousedních segmentů. Žíly se spojují do velkých kmenů (dva z každé plíce), které ústí do levé síně.

Bronchiální tepny, kterých je 2 až 4, vycházejí z hrudní aorty, jdou ke kořenům plic a odtud se větví k pohrudnici, kde se větví spolu s průduškami a dosahují úrovně bronchiolů. Větve bronchiálních tepen se nacházejí v peribronchiálním pojivu a adventicii průdušek. Menší větve, tvořící kapilární síť, dosahují vlastní sliznice bronchiální stěny. Z kapilár krev proudí do malých žil, z nichž některé ústí do plicního žilního systému, druhá část (z velkých průdušek) do bronchiálních žil, odkud se vlévají do azygos (hemizygos) žíly. Mezi větvemi plicních a bronchiálních tepen a žil jsou anastomózy, jejichž funkci regulují okluzivní tepny.

Inervace plic a průdušek

Podle moderních představ se inervace plic provádí nervovými větvemi oddělujícími se od bloudivého nervu, uzlin sympatického kmene, bronchiálních a plicních větví a bráničního nervu, které tvoří plicní plexus v plicních branách, jenž se dělí na přední a zadní. Větve předního a zadního plexu tvoří v plicích peribronchiální a perivazální plexusy, které vstupují do plicních segmentů a realizují aferentní (senzorickou) a eferentní (motorickou) inervaci, přičemž vliv parasympatické inervace na průdušky je výraznější než sympatické. Mezi aortálním obloukem, bifurkací plicního kmene a průdušnicí se nachází reflexogenní zóna - hluboký extrakardiální nervový plexus. Zde se v adventicii bifurkace plicního kmene nachází permanentní nervový ganglion a vpředu povrchový extrakardiální nervový plexus.

Nervy tvoří plexusy v hilu plic a anastomují s plexusy průdušnice a srdce. Přítomnost spojení mezi nervy plic a srdce částečně vysvětluje reflexní zástavu srdce během manipulací v oblasti kořene plic.

Nervové kmeny, které tvoří plexus u bran plic, vysílají malé větve, které tvoří jemně smyčkový nervový plexus na stěnách velkých průdušek a plicních cév a pokračují podél stěn průdušek až k nejmenším částem bronchiálního stromu. Spojení vytvořená mezi nervovými větvemi tvoří peribronchiální nervový plexus, jehož jednotlivé větve pronikají do tloušťky bronchiální stěny a tvoří intrabronchiální plexus. Podél jejich průběhu se nacházejí malé shluky nervových buněk.

Stěny plicních cév jsou místem vzniku aferentních impulsů, které mají regulační vliv na dýchání a krevní oběh.

Aferentní vlákna vycházejí z „receptorů podráždění“ ve sliznici hrtanu, průdušnice a průdušek a z receptorů natažení v alveolárních stěnách. „Receptory podráždění“ zapojené do kašlacího reflexu se nacházejí mezi buňkami v integumentárním epitelu dýchacích cest. Významná část aferentních vláken v nervu vagus směřuje do senzorických buněk ganglia nodosa, další část do ganglia stellata, dolních krčních a horních hrudních ganglií a někdy i do kaudálně umístěných spinálních ganglií.

Eferentní vagová vlákna vycházejí převážně z buněk dorzálních jader v prodloužené míše. V bronchiálních plexech jsou nahrazena krátkými postgangliovými vlákny, která vedou impulsy do svalů a žláz průdušnice, průdušek a bronchiole, stejně jako do cév. Vagová inervace souvisí s cholinergní inervací a způsobuje kontrakci hladkých svalů dýchacích cest, sekreci žláz a dilataci cév.

Eferentní sympatická vlákna začínají v míše na úrovni I-II až V-VI hrudního segmentu. Vlákna inervující hrtan a horní část průdušnice se v horním cervikálním sympatickém gangliu přepínají na postgangliová vlákna. Vlákna přenášející impulzy do kaudální průdušnice, průdušek a průdušniček se přepínají do horních hrudních ganglií hraničního sympatického kmene. Jsou směřována do plicních plexů a jsou adrenergní. Stimulace sympatického nervu způsobuje relaxaci svalů průdušek a průdušniček, inhibici sekrece žláz a vazokonstrikci.

Inervace plic je pod kontrolou hypotalamu a mozkové kůry, což zajišťuje integraci dýchání a funkcí ostatních orgánů, jakož i duální (automatickou a dobrovolnou) regulaci dýchání.

Lymfatická cévní síť plic

Lymfatické cévy plic se dělí na povrchové a hluboké. Povrchové tvoří v tloušťce pleury síť s velkými a malými oky, která se anastomózuje s hlubokými cévami umístěnými ve vrstvách pojivové tkáně mezi lalůčky, subsegmenty, segmenty a ve stěnách průdušek. Hluboká lymfatická síť plic se skládá z kapilár, nejjemnějších cév umístěných kolem alveol, dýchacích a koncových průdušek, jakož i lymfatických cév doprovázejících průdušky a velké krevní cévy. Alveoly jsou zbaveny lymfatických kapilár. Počátkem lymfatického systému jsou lymfatické kapiláry v interalveolárních prostorech. Z intraorgánových sítí se tvoří odtokové lymfatické kolektory, které doprovázejí průdušky a směřují k branám plic.

Na cestě odtoku lymfy ke kořenům plic se nachází několik skupin bronchopulmonálních lymfatických uzlin. Jsou umístěny podél průběhu a převážně v místech větvení průdušek. V blízkosti hlavních průdušek a průdušnice se nacházejí dolní tracheobronchiální, horní pravá a levá tracheobronchiální, pravá a levá tracheální (paratracheální) lymfatické uzliny.

Podle moderních představ jsou bifurkační lymfatické uzliny hlavními regionálními uzlinami pro dolní laloky obou plic. Většina bifurkačních uzlin (v 52,8 % případů) se nachází pod pravým hlavním průduškem. V tomto ohledu je vhodné propíchnout bifurkační uzliny skrz vnitřní stěnu pravého hlavního průdušku a ustoupit 5-6 mm od kariny, protože bifurkační lymfatická uzlina se téměř vždy nachází 2/3 své velikosti pod pravým průduškem a 1/3 - přímo pod karinou.

Odtok lymfy do levých tracheobronchiálních lymfatických uzlin se provádí z levých bronchopulmonálních (kořenových) a bifurkačních uzlin, z levé plíce a průdušnice, jícnu. Ve většině případů je odtok lymfy z těchto uzlin směrován přímo do hrudního vývodu, v 1/3 případů do horních pravých tracheobronchiálních lymfatických uzlin a poté do hrudního vývodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]