Bolest na hrudi

Bolest na hrudi může být způsobena různými zdravotními stavy, včetně gastrointestinálních a kardiovaskulárních onemocnění. Bolest z onemocnění jícnu může simulovat anginu pectoris.

Přibližně u 50 % pacientů podstupujících vyšetření jícnu kvůli bolesti na hrudi je diagnostikována gastroezofageální refluxní choroba (GERD). Mezi další jícnové poruchy spojené s bolestí na hrudi patří infekce (bakteriální, virové nebo plísňové), nádory a poruchy motility (např. hyperkinetické poruchy motility jícnu, achalázie, difúzní jícnový spasmus).

Bolest na hrudi v jícnu může být způsobena zvýšenou citlivostí neuroreceptorů jícnu (viscerální hypersenzitivita) nebo zvýšenými normálními aferentními impulzy (alodynie) z míchy nebo CNS.

Posouzení bolesti na hrudi

Vzhledem k podobnému charakteru symptomů podstupuje mnoho pacientů s onemocněním jícnu kardiologické vyšetření (včetně koronární arteriografie) k vyloučení srdečního onemocnění; někteří pacienti s ischemickou chorobou srdeční podstupují gastrointestinální vyšetření k vyloučení onemocnění jícnu.

Anamnéza

Bolest na hrudi jícnového nebo srdečního původu může být velmi podobná. V obou případech může být bolest na hrudi poměrně silná a spojená s fyzickou námahou. Epizody bolesti mohou trvat od několika minut do několika hodin a opakovat se během několika dní.

Pálící bolest v oblasti srdce je považována za retrosternální pálivou vzestupnou bolest, která může vyzařovat do krku, hrdla nebo obličeje. Obvykle se objevuje po jídle nebo při předklonění. Pálení v oblasti srdce může být kombinováno s regurgitací žaludečního obsahu do úst a následným pálením žáhy. Pálení žáhy se objevuje, pokud je dolní část jícnu podrážděna kyselinou. Typické pálení v oblasti srdce naznačuje gastroezofageální reflux; někteří pacienti však považují „pálivou bolest v srdci“ za nevýznamný diskomfort za hrudní kostí a mohou pochybovat o významu tohoto příznaku.

Bolest při polykání je bolestivý příznak, který se objevuje při průchodu horkého nebo studeného jídla či nápojů jícnem a naznačuje primárně onemocnění jícnu. Vyskytuje se s dysfagií nebo bez ní. Bolest je popisována jako pocit pálení nebo svírání hrudníku.

Dysfagie je pocit obtíží při průchodu potravy jícnem a obvykle je spojena s jeho patologií. Pacienti s poruchami motility jícnu si často stěžují jak na dysfagii, tak na bolest při polykání.

Fyzikální vyšetření

Řada příznaků charakterizuje bolest na hrudi jako důsledek onemocnění jícnu.

Přehled

Pocit nepohodlí v oblasti hrudníku vyžaduje neodkladné EKG, rentgen hrudníku a v závislosti na věku pacienta, symptomech a rizikových faktorech EKG se zátěží nebo instrumentální vyšetření se zátěžovými testy. Pokud je vyloučeno srdeční onemocnění, je předepsána symptomatická léčba a následně další vyšetření.

Gastrointestinální vyšetření by mělo začít endoskopickým nebo radiografickým vyšetřením. Ambulantní monitorování pH (k vyloučení GERD) a esofageální manometrie mohou pomoci identifikovat poruchy motility jícnu. Test prahové citlivosti balonkovým barostatem, používaný v některých centrech, může pomoci identifikovat viscerální přecitlivělost. Pokud je zjištěna přecitlivělost, může být užitečné zjištění psychosociálního stavu a prognózy psychiatrických poruch (např. panické poruchy, deprese).

Příčiny bolesti na hrudi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Neurogenní bolest na hrudi

V mnoha ohledech lze podobné principy klinické diagnostiky aplikovat i na tzv. neurogenní torakalgie (a kardialgie). Ty, stejně jako abdominoalgie, lze rozdělit do tří hlavních kategorií.

1. Vertebrální, vertebrogenní a myofasciální syndromy: skoliotické, kyfotické a jiné deformity páteře (Pagetova choroba, ankylozující spondylitida, revmatoidní artritida a další); spondylóza; hernie ploténky; spinální stenóza; fazetový syndrom; osteoporóza; osteomalácie; svalově-tonické a myofasciální syndromy v oblasti skalénního svalu, velkého a malého prsního svalu; diskopatie; patologie sternokartilaginózního kloubu (Tietzeův syndrom); poranění svalů a vazů hrudníku (včetně pooperačních); revmatická polymyalgie.
2. Neurologické příčiny: herniace hrudní ploténky, radikulopatie; extradurální (metastatické a primární) a intradurální nádory, cévní malformace, epidermoidní a dermoidní cysty, lipomy, ependymomy; herpetická ganglionitida; syringomyelie; roztroušená skleróza; transverzální myelitida; subakutní kombinovaná degenerace míchy; radiační myelopatie; paraneoplastická myelopatie; interkostální neuropatie.
3. Psychogenní bolest hrudníku: v obraze hyperventilačního syndromu (kardiofobní syndrom), panické ataky, maskované deprese, konverzních poruch.
4. Torakalgie způsobená onemocněními viscerálních orgánů (patologie srdce a velkých cév; onemocnění orgánů hrudníku a mediastina). Tento typ torakalgie se vyskytuje 9krát méně často než první tři.

Stejně jako v případě neurogenní abdominoalgie vyžaduje neurogenní bolest hrudníku diferenciální diagnostiku s viscerálními zdroji bolesti na hrudi. Mezi tyto zdroje patří: bolest v oblasti srdce; bolest v oblasti žaludku; bolest dvanáctníku; bolest při pankreatitidě, bolest v oblasti močového měchýře, při apendicitidě, v oblasti genitálií, při disekci aorty.

A konečně, bolest na hrudi může být spojena se zneužíváním drog.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba bolesti na hrudi

Pokud není etiologie bolesti na hrudi známa, symptomatická léčba zahrnuje blokátory kalciových kanálů v případě dysmotility jícnu, _blokátory H2 receptorů nebo inhibitory protonové pumpy v případě možné GERD. Psychoterapeutická léčba (např. relaxační techniky, hypnóza, kognitivně behaviorální terapie) může být účinná v případech, kdy je etiologickým faktorem úzkost. A konečně, pokud se příznaky stávají častějšími nebo invalidizujícími, mohou být účinné nízké dávky antidepresiv, i když mechanismus příznaků bolesti na hrudi není jasný.

Taktika lékaře, když k němu přijde pacient s bolestí na hrudi:

• základní anamnéza;
• fyzikální vyšetření;
• další výzkum;
• elektrokardiogram;
• zátěžové testy (ergometrie na kole, krokový test);
• nitroglycerinový test, anaprilinový test;
• krevní testy (enzymy, CPK, ALT, AST, cholesterol, protrombinový index).

Další vyšetření: echokardiografie; transesofageální elektrokardiografie (TEC); vyšetření gastrointestinálního traktu; fibrogastroduodenoskopie (FGDS); psychologické testy.

Diagnostický algoritmus: posouzení závažnosti a akutnosti bolesti; zaměření na nejzřejmější diagnózy; provedení cíleného posouzení anamnézy, vyšetření, studií s následným objasněním diagnózy; zvážení možnosti empirické terapie.

Léčba bolesti na hrudi se provádí po nezbytném souboru klinických studií: v případě bolesti anginy pectoris je nutné předepsat antianginózní léky (nitráty) k léčbě ischemie, prevenci rozvoje akutní poruchy koronárního oběhu (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů atd.); v případě bolesti neurogenního a vertebrogenního původu - NSAID, nefarmakologické metody léčby; v případě onemocnění plic, mediastinálních orgánů, břišní dutiny - odpovídající léčba zjištěné patologie.

Chyby

Chybná diagnóza: Jednou z nejčastějších a nejzávažnějších chyb, kterých se lékaři dopouštějí při léčbě pacientů s bolestí na hrudi, je chybná diagnóza akutní anginy pectoris.

Pokud dojde k chybné diagnóze, mohou nastat tři hlavní scénáře.

V prvním případě lékař rozpozná, že bolest na hrudi pacienta je způsobena ischemickou chorobou srdeční, ale přesto nepředepíše vhodnou léčbu. Například pacientovi s novými nebo zhoršujícími se příznaky anginy pectoris mohou být předepsány léky proti angině pectoris, zatímco správným postupem by mělo být odeslání do nemocnice.

V druhém případě, u pacienta s typickými příznaky anginy pectoris, lékař na základě výsledků klidového elektrokardiogramu vyloučí ischemickou chorobu srdeční. Jak již bylo zmíněno, elektrokardiogram často neukazuje diagnostikovatelné abnormality ani u pacientů se zjevnou ischemií nebo rozvíjejícím se infarktem.

Třetí typ zahrnuje pacienty s atypickou bolestí na hrudi, u kterých lékař nepovažuje koronární ischemii za možnou příčinu bolesti na hrudi. Tito pacienti se obvykle stěžují na stížnosti, které se více podobají příznakům dyspepsie nebo plicního onemocnění, a lékař se zaměřuje na tyto diagnózy, aniž by zvážil možnost srdečního onemocnění.

Nedostatečná léčba. Lékaři často nepředepisují vhodné léky pacientům s rizikem ischemické choroby srdeční. Tento problém se týká zejména pacientů s přetrvávající ischemickou chorobou srdeční, s anamnézou infarktu myokardu, kterým se doporučuje užívání beta-blokátorů a aspirinu k prevenci dalších koronárních záchvatů. Několik studií ukázalo, že praktičtí lékaři (internisté a rodinní lékaři) tyto léky mnoha z těchto pacientů nepředepisují.

Studie ukázaly, že ženy s ischemickou chorobou srdeční jsou léčeny méně intenzivně než muži se stejnými klinickými obtížemi. Tato tendence k nedostatečné léčbě může být jedním z důvodů, proč jsou výsledky akutních koronárních příhod u žen horší než u mužů.

Neschopnost zvládnout emoční reakci pacienta. Mnoho pacientů i lékařů reaguje na bolest na hrudi ze strachu a nejistoty. Neschopnost rozpoznat a léčit bolest na hrudi může mít nezamýšlené následky. Pacienti s bolestí na hrudi se obávají, že mají život ohrožující onemocnění, a když lékaři diagnostikují onemocnění, které život neohrožuje, musí vysvětlit příčinu příznaků a ujistit pacienta, že diagnóza je správná. Lékaři, kteří tak neučiní, nechávají pacienty s nevyřešenými otázkami, které mohou způsobit emocionální strádání a vést ke zbytečnému využívání lékařských zdrojů, protože pacienti často nadále hledají odpovědi u jiných specialistů.