Příčiny bolesti na hrudi

Hlavní příčiny bolesti na hrudi jsou:

• onemocnění pohybového aparátu: kostní chondritida, zlomenina žeber;
• Kardiovaskulární onemocnění: srdeční ischemie způsobená aterosklerózou srdečních cév; nestabilní/stabilní angina pectoris; srdeční ischemie způsobená koronárním vazospasmem (angina pectoris); syndrom prolapsu mitrální chlopně; srdeční arytmie; perikarditida.
• gastrointestinální onemocnění: gastroezofageální reflux, jícnový křeč, žaludeční a dvanáctníkový vřed, onemocnění žlučníku;
• úzkostné stavy: neurčitá úzkost nebo „stres“, panické poruchy;
• plicní onemocnění: pleurodynie (pleuralgie), akutní bronchitida, zápal plic;
• neurologická onemocnění;
• necharakteristická, specifická nebo atypická bolest na hrudi.

Bolest na hrudi není omezena na určitou věkovou skupinu, ale je častější u dospělých než u dětí. Nejvyšší procento se vyskytuje u dospělých nad 65 let, následovaných mužskými pacienty ve věku 45 až 65 let.

Četnost diagnózy podle věku a pohlaví

Patro	Věková skupina (roky)	Nejčastější diagnózy
Muži	18–24 let	1. Gastroezofageální reflux
		2. Bolest svalů v hrudní stěně
	2 a 44	1. Gastroezofageální reflux
		2. Bolest svalů v hrudní stěně
		3. Costochondritida
	45–64 let	1. Angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolest svalů v hrudní stěně
		3. „Atypická“ bolest na hrudi
	65 a více	1. Bolest svalů hrudní stěny
		2. „Atypická“ bolest na hrudi nebo ischemická choroba srdeční
Ženy	18–24 let	1. Costochondritida
		2. Úzkost/stres
	25–44	1. Bolest svalů hrudní stěny
		2. Costochondritida
		3. „Atypická“ bolest na hrudi
		4. Gastroezofageální reflux
	45–64 let	1. Angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu
		2. „Atypická“ bolest na hrudi
		3. Bolest svalů hrudní stěny
	65 a více	1. Angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolest svalů v hrudní stěně
		3. „Atypická“ bolest na hrudi neboli kostochondritida

Postavení lékaře při počáteční interpretaci bolesti není o nic méně obtížné, když se ji snaží spojit s patologií toho či onoho orgánu. Pozorování klinických lékařů minulého století jim pomohlo formulovat předpoklady o patogenezi bolesti - pokud se záchvat bolesti objeví bezdůvodně a sám od sebe ustane, pak je bolest pravděpodobně funkční povahy. Práce věnované podrobné analýze bolesti na hrudi je málo; seskupení bolesti v nich navržená zdaleka nejsou dokonalá. Tyto nedostatky jsou způsobeny objektivními obtížemi při analýze pocitů pacienta.

Obtížnost interpretace bolesti na hrudi je také způsobena tím, že zjištěná patologie konkrétního hrudního orgánu nebo muskuloskeletální struktury neznamená, že je zdrojem bolesti; jinými slovy, zjištění onemocnění neznamená, že byla přesně stanovena příčina bolesti.

Při vyšetřování pacientů s bolestí na hrudi musí lékař zvážit všechny relevantní možnosti ohledně potenciálních příčin bolesti, určit, kdy je nutný zásah, a vybrat si z prakticky neomezeného počtu diagnostických a terapeutických strategií. To vše musí být provedeno současně s reakcí na stres, který prožívají pacienti, kteří jsou znepokojeni přítomností život ohrožujícího onemocnění. Diagnostickou výzvu dále komplikuje skutečnost, že bolest na hrudi často představuje komplexní interakci psychologických, patologických a psychosociálních faktorů. Díky tomu je běžným problémem v primární péči.

Při zvažování bolesti na hrudi je nutné zvážit (minimálně) následujících pět prvků: predisponující faktory; charakteristiku bolestivého záchvatu; trvání bolestivých epizod; charakteristiku samotné bolesti; faktory, které bolest zmírňují.

Vzhledem k celé řadě důvodů způsobujících bolest na hrudi lze syndromy bolesti seskupit.

Přístupy ke seskupování se mohou lišit, ale jsou založeny především na nozologických nebo orgánových principech.

Obvykle lze rozlišit následujících 6 skupin:

1. Bolest způsobená srdečním onemocněním (tzv. srdeční bolest). Tyto bolestivé pocity mohou být důsledkem poškození nebo dysfunkce koronárních tepen – koronární bolesti. „Koronární složka“ se nepodílí na vzniku nekoronární bolesti. V budoucnu budeme používat termíny „syndrom srdeční bolesti“, „srdeční bolest“ s tím, že budeme chápat jejich souvislost s tou či onou srdeční patologií.
2. Bolest způsobená patologií velkých cév (aorta, plicní tepna a její větve).
3. Bolest způsobená patologií bronchopulmonálního systému a pohrudnice.
4. Bolest spojená s patologií páteře, přední hrudní stěny a svalů ramenního pletence.
5. Bolest způsobená patologií mediastinálních orgánů.
6. Bolest spojená s onemocněními břišních orgánů a patologií bránice.

Bolest se také dělí na akutní a dlouhodobou, se zjevnou příčinou a bez zjevné příčiny, „nenebezpečnou“ a bolest, která je projevem život ohrožujících stavů. Přirozeně je nutné nejprve zjistit, zda je bolest nebezpečná či nikoli. „Nebezpečná“ bolest zahrnuje všechny typy anginózní (koronární) bolesti, bolest spojenou s plicní embolií (PE), disekujícím aneuryzmatem aorty, spontánním pneumotoraxem. „Nenebezpečná“ bolest zahrnuje bolest spojenou s patologií mezižeberních svalů, nervů a kostních chrupavčitých útvarů hrudníku. „Nebezpečná“ bolest je doprovázena náhle vzniklým závažným stavem nebo těžkými poruchami srdeční či respirační funkce, což nám okamžitě umožňuje zúžit okruh možných onemocnění (akutní infarkt myokardu, PE, disekující aneuryzma aorty, spontánní pneumotorax).

Hlavní příčiny akutní bolesti na hrudi, které ohrožují život, jsou:

• kardiologické: akutní nebo nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu, disekující aneuryzma aorty;
• plicní: plicní embolie; tenzní pneumotorax.

Je třeba poznamenat, že správná interpretace bolesti na hrudi je docela dobře možná již při běžném fyzikálním vyšetření pacienta s použitím minimálního počtu instrumentálních metod (běžné elektrokardiografické a rentgenové vyšetření). Chybná počáteční představa o zdroji bolesti, kromě prodlužování doby vyšetření pacienta, často vede k závažným následkům.

Anamnéza a nálezy z fyzikálního vyšetření k určení příčiny bolesti na hrudi

Anamnéza	Diagnostická kategorie
	Srdce	Gastrointestinální	Muskuloskeletální
Predisponující faktory	Muž. Kouření. Vysoký krevní tlak. Hyperlipidemie. Infarkt myokardu v rodinné anamnéze.	Kouření. Pití alkoholu.	Fyzická aktivita. Nová aktivita. Zneužívání. Opakované jednání.
Charakteristika záchvatu bolesti	Když je vysoká úroveň napětí nebo emocionálního stresu	Po jídle a/nebo na lačný žaludek	Během nebo po aktivitě
Trvání bolesti	Zápis	Od minut do hodin	Z hodin na dny
Charakteristika bolesti	Tlak nebo „pálení“	Tlaková nebo nudná bolest	Akutní, lokální, vyvolané pohybem
Faktory, Natáčení Bolest	Odpočinek. Sublingvální nitro přípravky	Jídlo. Antacida. Antihistaminika.	Klid. Analgetika. Nesteroidní protizánětlivé léky
Podpůrné údaje	Během záchvatů anginy pectoris jsou možné poruchy rytmu nebo zvuky	Bolest v epigastrické oblasti	Bolest při palpaci v paravertebrálních bodech, v místech výstupu mezižeberních nervů, bolestivost periostu

Kardialgie (neanginózní bolest). Kardialgie způsobená tím či oním srdečním onemocněním je velmi častá. Co se týče původu, významu a místa ve struktuře populační morbidity, je tato skupina bolestí extrémně heterogenní. Příčiny těchto bolestí a jejich patogeneze jsou velmi rozmanité. Nemoci nebo stavy, u kterých se kardialgie pozoruje, jsou následující:

1. Primární nebo sekundární kardiovaskulární funkční poruchy - tzv. kardiovaskulární syndrom neurotického typu nebo neurocirkulační dystonie.
2. Onemocnění osrdečníku.
3. Zánětlivá onemocnění myokardu.
4. Dystrofie srdečního svalu (anémie, progresivní svalová dystrofie, alkoholismus, nedostatek vitamínů nebo hladovění, hypertyreóza, hypotyreóza, účinky katecholaminů).

Neanginózní bolesti jsou zpravidla benigní, protože nejsou doprovázeny koronární insuficiencí a nevedou k rozvoji ischemie nebo nekrózy myokardu. U pacientů s funkčními poruchami vedoucími ke zvýšení (obvykle krátkodobému) hladiny biologicky aktivních látek (katecholaminů) však pravděpodobnost ischemie stále existuje.

Bolest na hrudi neurotického původu. Mluvíme o bolestivých pocitech v oblasti srdce, jako jednom z projevů neurózy nebo neurocirkulační dystonie (vegetativně-vaskulární dystonie). Obvykle se jedná o bolestivé nebo bodavé, různé intenzity, někdy dlouhotrvající (hodiny, dny) nebo naopak velmi krátkodobé, okamžité, pronikavé. Lokalizace těchto bolestí je velmi různorodá, ne vždy konstantní, téměř nikdy za hrudní kostí. Bolesti se mohou zvyšovat při fyzické námaze, ale obvykle při psychoemočním stresu, únavě, bez zřetelného účinku nitroglycerinu, v klidu neustupují a někdy se naopak pacienti cítí lépe při pohybu. V diagnostice se bere v úvahu přítomnost známek neurotického stavu, vegetativní dysfunkce (pocení, dermografismus, subfebrilie, kolísání pulsu a krevního tlaku), stejně jako mladý nebo střední věk pacientů, převážně žen. Tito pacienti pociťují zvýšenou únavu, sníženou toleranci k fyzické aktivitě, úzkost, depresi, fobie, kolísání pulsu a krevního tlaku. Na rozdíl od závažnosti subjektivních poruch objektivní výzkum, včetně použití různých doplňkových metod, neodhaluje specifickou patologii.

Někdy se mezi těmito příznaky neurotického původu objevuje tzv. hyperventilační syndrom. Tento syndrom se projevuje jako dobrovolné nebo mimovolní zrychlení a prohloubení dýchacích pohybů, tachykardie, vznikající v souvislosti s nepříznivými psychoemočními vlivy. V tomto případě se mohou objevit bolesti na hrudi, parestézie a svalové záškuby v končetinách v důsledku vznikající respirační alkalózy. Existují pozorování (ne zcela potvrzená), která naznačují, že hyperventilace může vést ke snížení spotřeby kyslíku myokardiem a vyvolat koronární křeč s bolestí a změnami na EKG. Je možné, že hyperventilace může být příčinou bolesti v oblasti srdce během testu s fyzickou aktivitou u lidí s vegetativně-vaskulární dystonií.

K diagnostice tohoto syndromu se provádí provokační test s indukovanou hyperventilací. Pacient je požádán, aby hlouběji dýchal - 30-40krát za minutu po dobu 3-5 minut nebo dokud se neobjeví obvyklé příznaky pacienta (bolest na hrudi, bolesti hlavy, závratě, dušnost, někdy i polomdloby). Výskyt těchto příznaků během testu nebo 3-8 minut po jeho dokončení, s vyloučením jiných příčin bolesti, má zcela jistou diagnostickou hodnotu.

U některých pacientů může být hyperventilace doprovázena aerofagií s výskytem bolestivých pocitů nebo pocitu tíhy v horní části epigastrické oblasti v důsledku nadýmání. Tyto bolesti se mohou šířit směrem nahoru, za hrudní kost, do krku a oblasti levé lopatky a simulovat anginu pectoris. Takové bolesti se zesilují tlakem na epigastrickou oblast, v poloze na břiše, při hlubokém dýchání a ustupují říhání. Perkuse odhalí rozšíření Traubeho prostoru, včetně tympanitidy v oblasti absolutní srdeční tuposti, a fluoroskopie odhalí zvětšený žaludeční močový měchýř. Podobné bolesti se mohou vyskytnout při roztažení levého úhlu tlustého střeva plyny. V tomto případě jsou bolesti často spojeny se zácpou a po defekaci ustoupí. Důkladná anamnéza obvykle umožňuje určit skutečnou povahu bolestí.

Patogeneze pocitů bolesti v srdci u neurocirkulační dystonie je nejasná, což je dáno nemožností jejich experimentální reprodukce a potvrzení v klinice a experimentu, na rozdíl od anginózní bolesti. Možná v souvislosti s touto okolností řada výzkumníků obecně zpochybňuje přítomnost bolesti v srdci u neurocirkulační dystonie. Tyto tendence jsou nejčastější u zástupců psychosomatického směru v medicíně. Podle jejich názorů hovoříme o transformaci psychoemocionálních poruch do bolesti.

Původ bolesti srdce u neurotických stavů lze také vysvětlit kortiko-viscerální teorií, podle které při podráždění vegetativního aparátu srdce dochází v centrálním nervovém systému k patologické dominantě, která vytváří začarovaný kruh. Existuje důvod se domnívat, že bolest srdce u neurocirkulační dystonie vzniká v důsledku poruchy metabolismu myokardu v důsledku nadměrné stimulace nadledvin. V tomto případě se pozoruje snížení obsahu intracelulárního draslíku, aktivace dehydrogenačních procesů, zvýšení hladiny kyseliny mléčné a zvýšení potřeby kyslíku myokardu. Hyperlaktatemie je u neurocirkulační dystonie dobře prokázaným faktem.

Klinická pozorování naznačující úzkou souvislost mezi pocity bolesti v oblasti srdce a emocionálními účinky potvrzují roli katecholaminů jako spouštěče bolesti. Tento postoj je podpořen skutečností, že intravenózní podání isadrinu pacientům s neurocirkulační dystonií způsobuje bolest v oblasti srdce typu kardialgie. Stimulace katecholaminy může zřejmě vysvětlit i provokaci kardialgie hyperventilačním testem, stejně jako její výskyt na vrcholu respiračních poruch u neurocirkulační dystonie. Tento mechanismus lze také potvrdit pozitivními výsledky léčby kardialgie dechovými cvičeními zaměřenými na odstranění hyperventilace. Určitou roli při vzniku a udržování syndromu srdeční bolesti u neurocirkulační dystonie hraje tok patologických impulsů přicházejících ze zón hyperalgezie v oblasti svalů přední hrudní stěny do odpovídajících segmentů míchy, kde podle teorie „brány“ dochází k sumačnímu fenoménu. V tomto případě je pozorován zpětný tok impulsů, který způsobuje podráždění hrudních sympatických ganglií. Důležitý je samozřejmě i nízký práh citlivosti na bolest u vegetativně-vaskulární dystonie.

Faktory, jako jsou poruchy mikrocirkulace, změny reologických vlastností krve a zvýšená aktivita kinin-kalikreinového systému, mohou hrát roli ve vývoji bolesti, ale dosud nejsou dobře prozkoumány. Je možné, že při dlouhodobé existenci těžké vegetativně-vaskulární dystonie se může vyvinout v ischemickou chorobu srdeční s nezměněnými koronárními tepnami, kdy je bolest způsobena spasmem koronárních tepen. V cílené studii skupiny pacientů s prokázanou ischemickou chorobou srdeční s nezměněnými koronárními tepnami bylo zjištěno, že všichni v minulosti trpěli těžkou neurocirkulační dystonií.

Kromě vegetativně-vaskulární dystonie se kardialgie vyskytuje i u jiných onemocnění, ale bolest je vyjádřena v menší míře a obvykle se v klinickém obrazu onemocnění nikdy nedostává do popředí.

Původ bolesti u perikardiálních lézí je zcela jasný, protože perikard obsahuje citlivá nervová zakončení. Navíc bylo prokázáno, že podráždění jedné či druhé oblasti perikardu vyvolává různé lokalizace bolesti. Například podráždění perikardu vpravo způsobuje bolest podél pravé střední klíční čáry a podráždění perikardu v oblasti levé komory je doprovázeno bolestí šířící se podél vnitřního povrchu levého ramene.

Bolest při myokarditidě různého původu je velmi častým příznakem. Její intenzita je obvykle nízká, ale ve 20 % případů je nutné ji odlišit od bolesti způsobené ischemickou chorobou srdeční. Bolest při myokarditidě je pravděpodobně spojena s podrážděním nervových zakončení umístěných v epikardu, stejně jako se zánětlivým edémem myokardu (v akutní fázi onemocnění).

Původ bolesti u myokardiálních dystrofií různého původu je ještě nejistější. Syndrom bolesti je pravděpodobně způsoben poruchou metabolismu myokardu; koncept lokálních tkáňových hormonů, přesvědčivě prezentovaný N. R. Paleevem a kol. (1982), může také osvětlit příčiny bolesti. U některých myokardiálních dystrofií (v důsledku anémie nebo chronické otravy oxidem uhelnatým) může mít bolest smíšený původ, zejména ischemická (koronární) složka má významný význam.

Je nutné se zaměřit na analýzu příčin bolesti u pacientů s hypertrofií myokardu (v důsledku plicní nebo systémové hypertenze, srdečních vad) a také u primárních kardiomyopatií (hypertrofických a dilatačních). Formálně jsou tato onemocnění uvedena ve druhé kategorii anginózních bolestí způsobených zvýšenou potřebou kyslíku myokardu při nezměněných koronárních tepnách (tzv. nekoronarogenní formy). U těchto patologických stavů však v řadě případů vznikají nepříznivé hemodynamické faktory, které způsobují relativní ischemii myokardu. Předpokládá se, že anginózní bolest pozorovaná při aortální insuficienci závisí především na nízkém diastolickém tlaku, a v důsledku toho na nízké koronární perfuzi (koronární průtok krve je realizován během diastoly).

U aortální stenózy nebo idiopatické hypertrofie myokardu je výskyt bolesti spojen se zhoršeným koronárním oběhem v subendokardiálních úsecích v důsledku významného zvýšení intramyokardiálního tlaku. Všechny pocity bolesti u těchto onemocnění lze označit jako metabolicky nebo hemodynamicky podmíněnou anginózní bolest. Přestože formálně nesouvisejí s ischemickou chorobou srdeční, je třeba mít na paměti možnost vzniku drobné fokální nekrózy. Zároveň charakteristiky těchto bolestí často neodpovídají klasické angině pectoris, i když typické ataky jsou možné. V druhém případě je diferenciální diagnostika s ischemickou chorobou srdeční obzvláště obtížná.

Ve všech případech detekce nekoronárních příčin bolesti na hrudi se bere v úvahu, že jejich přítomnost vůbec nevyvrací současnou existenci ischemické choroby srdeční, a proto vyžaduje vyšetření pacienta za účelem jejího vyloučení nebo potvrzení.

Bolest na hrudi způsobená patologií bronchopulmonálního aparátu a pohrudnice. Bolest poměrně často doprovází různé plicní patologie, vyskytující se jak u akutních, tak chronických onemocnění. Obvykle však není hlavním klinickým syndromem a lze ji poměrně snadno rozlišit.

Zdrojem bolesti je parietální pleura. Z receptorů bolesti umístěných v parietální pleuře vycházejí aferentní vlákna jako součást mezižeberních nervů, takže bolest je jasně lokalizována na postižené polovině hrudníku. Dalším zdrojem bolesti je sliznice velkých průdušek (což je dobře prokázáno při bronchoskopii) - aferentní vlákna z velkých průdušek a průdušnice vycházejí jako součást bloudivého nervu. Sliznice malých průdušek a plicního parenchymu pravděpodobně neobsahuje receptory bolesti, takže bolest v primární lézi těchto útvarů se objevuje pouze tehdy, když patologický proces (pneumonie nebo nádor) dosáhne parietální pleury nebo se rozšíří do velkých průdušek. Nejsilnější bolest je zaznamenána při destrukci plicní tkáně, někdy nabývá vysoké intenzity.

Povaha bolesti do jisté míry závisí na jejím původu. Bolest v lézích parietální pleury je obvykle bodavá, jasně spojená s kašláním a hlubokým dýcháním. Tupá bolest je spojena s natahováním mediastinální pleury. Silná konstantní bolest, zesilující s dýcháním, pohybem paže a ramenního pletence, může naznačovat růst nádoru do hrudníku.

Nejčastějšími příčinami plicně-pleurální bolesti jsou pneumonie, plicní absces, nádory průdušek a pohrudnice, pleuritida. V případě bolesti spojené s pneumonií, suchou nebo exsudativní pleuritidou lze při auskultaci detekovat sípání v plicích a pleurální třecí šum.

Těžká pneumonie u dospělých má následující klinické příznaky:

• středně těžká nebo těžká respirační deprese;
• teplota 39,5 °C nebo vyšší;
• zmatek;
• dechová frekvence - 30 za minutu nebo více;
• puls 120 tepů za minutu nebo více;
• systolický krevní tlak pod 90 mmHg;
• diastolický krevní tlak pod 60 mmHg;
• cyanóza;
• nad 60 let - příznaky: konfluentní pneumonie, závažnější s doprovodnými závažnými onemocněními (diabetes, srdeční selhání, epilepsie).

Poznámka: Všichni pacienti s příznaky těžkého zápalu plic by měli být okamžitě odesláni do nemocnice! Doporučení k hospitalizaci:

• těžká forma pneumonie;
• pacienti s pneumonií ze socioekonomicky znevýhodněného prostředí nebo u kterých je nepravděpodobné, že by doma dodržovali lékařské pokyny; kteří žijí velmi daleko od zdravotnického zařízení;
• pneumonie v kombinaci s jinými onemocněními;
• podezření na atypickou pneumonii;
• pacientů, kteří nereagují pozitivně na léčbu.

Pneumonie u dětí je popsána následovně:

• Zatažení mezižeberních prostorů hrudníku, cyanóza a neschopnost pít u malých dětí (od 2 měsíců do 5 let) slouží také jako známka těžké formy pneumonie, která vyžaduje naléhavé odeslání do nemocnice;
• Je nutné rozlišovat pneumonii od bronchitidy: nejcennějším znakem v případě pneumonie je tachypnoe.

Bolestivé pocity v pleurálních lézích se téměř neliší od pocitů při akutní interkostální myozitidě nebo traumatu interkostálního svalu. Při spontánním pneumotoraxu se pozoruje akutní nesnesitelná bolest na hrudi, spojená s poškozením bronchopulmonálního aparátu.

Bolest na hrudi, obtížně interpretovatelná kvůli své neurčitosti a izolovanosti, se pozoruje v počátečních stádiích bronchogenního karcinomu plic. Nejvíce nesnesitelná bolest je charakteristická pro apikální lokalizaci karcinomu plic, kdy se téměř nevyhnutelně a rychle rozvíjí poškození společného kmene nervů CVII a ThI a brachiálního plexu. Bolest je lokalizována především v brachiálním plexu a vyzařuje podél vnějšího povrchu paže. Na postižené straně se často rozvíjí Hornerův syndrom (zúžení zornice, ptóza, enoftalmus).

Bolestivé syndromy se vyskytují také při mediastinální lokalizaci rakoviny, kdy komprese nervových kmenů a plexů způsobuje akutní neuralgickou bolest v oblasti ramenního pletence, horní končetiny a hrudníku. Tato bolest vede k chybné diagnóze anginy pectoris, infarktu myokardu, neuralgie a plexitidy.

Potřeba diferenciální diagnostiky bolesti způsobené poškozením pleury a bronchopulmonálního aparátu s ischemickou chorobou srdeční vzniká v případech, kdy je obraz základního onemocnění nejasný a do popředí vystupuje bolest. Kromě toho by se takové rozlišení (zejména u akutní nesnesitelné bolesti) mělo provádět i s onemocněními způsobenými patologickými procesy ve velkých cévách - plicní embolie, disekující aneurysma různých částí aorty. Obtíže s identifikací pneumotoraxu jako příčiny akutní bolesti jsou spojeny s tím, že v mnoha případech je klinický obraz této akutní situace vymazán.

Bolest spojená s patologií mediastinálních orgánů je způsobena onemocněními jícnu (spasmus, refluxní ezofagitida, divertikuly), nádory mediastina a mediastinitidou.

Bolest při onemocněních jícnu je obvykle pálivé povahy, lokalizovaná za žaludkem, objevuje se po jídle a zesiluje se v horizontální poloze. Takové běžné příznaky, jako je pálení žáhy, říhání a potíže s polykáním, mohou chybět nebo být mírné a do popředí se dostávají retrosternální bolesti, které se často objevují při fyzické námaze a ustupují působení nitroglycerinu. Podobnost těchto bolestí s anginou pectoris je doplněna skutečností, že mohou vyzařovat do levé poloviny hrudníku, ramen a paží. Při bližším zkoumání se však ukáže, že bolesti jsou častěji spojeny s jídlem, zejména velkými jídly, než s fyzickou námahou, obvykle se vyskytují v poloze vleže a odezní nebo se zmírní přechodem do sedu nebo stoje, při chůzi, po užití antacid, například sody, což není typické pro ischemickou chorobu srdeční. Často se tyto bolesti zesilují pohmatem v epigastrické oblasti.

Retrosternální bolest je také podezřelá z gastroezofageálního refluxu a ezofagitidy. Pro potvrzení jejich přítomnosti jsou důležité 3 typy testů: endoskopie a biopsie; intraezofageální infuze 0,1% roztoku kyseliny chlorovodíkové; monitorování intraezofageálního pH. Endoskopie je důležitá pro detekci refluxu, ezofagitidy a pro vyloučení dalších patologií. Rentgenové vyšetření jícnu s baryem odhaluje anatomické změny, ale jeho diagnostická hodnota je považována za relativně nízkou vzhledem k vysoké frekvenci falešně pozitivních příznaků refluxu. Při perfuzi kyselinou chlorovodíkovou (120 kapek za minutu sondou) je důležitý výskyt bolesti obvyklé pro pacienta. Test je považován za vysoce citlivý (80 %), ale není dostatečně specifický, což vyžaduje opakované vyšetření v případě nejasných výsledků.

Pokud jsou výsledky endoskopie a perfuze kyselinou chlorovodíkovou nejasné, lze monitorovat intraezofageální pH pomocí radiotelemetrické kapsle umístěné v dolní části jícnu po dobu 24–72 hodin. Časová shoda nástupu bolesti a poklesu pH je dobrým diagnostickým znakem ezofagitidy, tj. skutečným kritériem pro jícnový původ bolesti.

Bolesti na hrudi podobné angině pectoris mohou být také důsledkem zvýšené motorické funkce jícnu při achalázii (křeči) srdečního oddílu nebo difúzním křeči. Klinicky se v takových případech obvykle objevují známky dysfagie (zejména při příjmu pevné stravy, studené tekutiny), která je na rozdíl od organické stenózy nestálého charakteru. Někdy se do popředí dostávají retrosternální bolesti různého trvání. Obtíže diferenciální diagnostiky jsou také způsobeny tím, že této kategorii pacientů někdy pomáhá nitroglycerin, který zmírňuje křeče a bolest.

Radiologicky se u achalázie jícnu detekuje dilatace jeho dolní části a retence baryové hmoty v ní. Radiologické vyšetření jícnu za přítomnosti bolesti je však neinformativní, respektive neprokázané: falešně pozitivní výsledky jsou zaznamenány v 75 % případů. Ezofageální manometrie pomocí třílumenní sondy je účinnější. Časová shoda bolesti a zvýšení intraezofageálního tlaku má vysokou diagnostickou hodnotu. V takových případech se může projevit pozitivní účinek nitroglycerinu a blokátorů vápníku, které snižují tonus hladkého svalstva a intraezofageální tlak. Proto lze tyto léky použít při léčbě těchto pacientů, zejména v kombinaci s anticholinergiky.

Klinické zkušenosti ukazují, že v případech patologie jícnu je ischemická choroba srdeční často chybně diagnostikována. Aby lékař mohl stanovit správnou diagnózu, musí u pacienta hledat další příznaky poruch jícnu a porovnat klinické projevy a výsledky různých diagnostických testů.

Pokusy o vývoj souboru instrumentálních vyšetření, které by pomohly rozlišit anginózní a jícnové bolesti, nebyly úspěšné, protože tato patologie je často kombinována s anginou pectoris, což je potvrzeno bicyklovou ergometrií. I přes použití různých instrumentálních metod tedy stále představuje diferenciace pocitů bolesti velké obtíže.

Mediastinitida a mediastinální nádory jsou méně častými příčinami bolesti na hrudi. Potřeba diferenciální diagnostiky s ischemickou chorobou srdeční obvykle vzniká v pokročilých stádiích vývoje nádoru, kdy však ještě nejsou patrné žádné výrazné příznaky komprese. Výskyt dalších příznaků onemocnění diagnostiku významně usnadňuje.

Bolest na hrudi při onemocněních páteře. Bolest na hrudi může být také spojena s degenerativními změnami páteře. Nejčastějším onemocněním páteře je osteochondróza (spondylóza) krční a hrudní páteře, která způsobuje bolest někdy podobnou angině pectoris. Tato patologie je rozšířená, protože po 40 letech se často pozorují změny v páteři. Při poškození krční a/nebo horní hrudní páteře se často pozoruje rozvoj sekundárního radikulárního syndromu s šířením bolesti do oblasti hrudníku. Tyto bolesti jsou spojeny s podrážděním senzorických nervů osteofyty a ztluštěnými meziobratlovými ploténkami. Obvykle se v odpovídajících mezižeberních prostorech objevují bilaterální bolesti, ale pacienti poměrně často soustředí svou pozornost na jejich retrosternální nebo perikardiální lokalizaci a odkazují je na srdce. Takové bolesti se mohou podobat angině pectoris následujícími příznaky: jsou vnímány jako pocit tlaku, těžkosti, někdy vyzařující do levého ramene a paže, krku, mohou být vyvolány fyzickou námahou, doprovázeny pocitem dušnosti v důsledku neschopnosti zhluboka dýchat. Vzhledem k pokročilému věku pacientů je v takových případech často stanovena diagnóza ischemické choroby srdeční se všemi z toho plynoucími důsledky.

Současně lze degenerativní změny páteře a jimi způsobenou bolest pozorovat i u pacientů s nepochybnou ischemickou chorobou srdeční, což také vyžaduje jasné rozlišení syndromu bolesti. Je možné, že v některých případech se záchvaty anginy pectoris na pozadí aterosklerózy koronárních tepen u pacientů s lézemi páteře vyskytují i reflexně. Bezpodmínečné rozpoznání této možnosti zase posouvá „těžiště“ na patologii páteře, čímž se snižuje význam nezávislého poškození koronárních tepen.

Jak se vyhnout diagnostickým chybám a stanovit správnou diagnózu? Samozřejmě je důležité provést rentgen páteře, ale zjištěné změny jsou pro diagnózu zcela nedostatečné, protože tyto změny mohou doprovázet pouze ischemickou chorobu srdeční a/nebo se klinicky neprojevovat. Proto je velmi důležité objasnit všechny znaky bolesti. Bolest zpravidla nezávisí ani tak na fyzické aktivitě, jako na změně polohy těla. Bolest se často zesiluje při kašli, hlubokém dýchání a může se snižovat v nějaké pohodlné poloze pacienta po užití analgetik. Tyto bolesti se liší od anginy pectoris pozvolnějším nástupem, delším trváním, neustupují v klidu a po užití nitroglycerinu. Bolest vyzařuje do levé paže podél hřbetní plochy, do 1. a 2. prstu, zatímco u anginy pectoris - do 4. a 5. prstu levé ruky. Určitý význam má detekce lokální citlivosti trnových výběžků odpovídajících obratlů (spouštěcí zóna) při tlaku nebo poklepávání paravertebrálně a podél mezižeberních prostor. Bolest může být způsobena i určitými technikami: silným tlakem na hlavu směrem k zadní části hlavy nebo natažením jedné paže při otáčení hlavy na druhou stranu. Během bicyklové ergometrie se může objevit bolest v oblasti srdce, ale bez charakteristických změn EKG.

Diagnóza radikulární bolesti tedy vyžaduje kombinaci radiologických příznaků osteochondrózy a charakteristických rysů bolesti na hrudi, které neodpovídají ischemické chorobě srdeční.

Frekvence svalově-fasciálních (muskulárně-dystonických, svalově-dystrofických) syndromů u dospělých je 7–35 % a v určitých profesních skupinách dosahuje 40–90 %. U některých z nich je srdeční onemocnění často chybně diagnostikováno, protože syndrom bolesti u této patologie má určité podobnosti s bolestí u srdeční patologie.

Existují dvě stádia onemocnění u svalově-fasciálních syndromů (Zaslavsky ES, 1976): funkční (reverzibilní) a organické (svalově-dystrofické). Existuje několik etiopatogenetických faktorů při vývoji svalově-fasciálních syndromů:

1. Poranění měkkých tkání s tvorbou krvácení a serofibrinózních extravazátů. V důsledku toho dochází ke zhutnění a zkrácení svalů nebo jednotlivých svalových svazků, vazů a ke snížení elasticity fascie. Jako projev aseptického zánětlivého procesu se často v nadměrném množství tvoří pojivová tkáň.
2. Mikrotraumatizace měkkých tkání u některých druhů odborné činnosti. Mikrotraumata narušují krevní oběh tkání, způsobují svalově-tonickou dysfunkci s následnými morfologickými a funkčními změnami. Tento etiologický faktor je obvykle kombinován s dalšími.
3. Patologické impulsy u viscerálních lézí. Tento impuls, vznikající v případě poškození vnitřních orgánů, je příčinou vzniku různých senzorických, motorických a trofických jevů v kožních tkáních inervovaných pozměněným vnitřním orgánem. Patologické interoceptivní impulsy, přecházející přes míšní segmenty, jdou do pojivové tkáně a svalových segmentů odpovídajících postiženému vnitřnímu orgánu. Vývoj svalově-fasciálních syndromů doprovázejících kardiovaskulární patologii může změnit syndrom bolesti natolik, že vznikají diagnostické potíže.
4. Vertebrogenní faktory. Při podráždění receptorů postiženého motorického segmentu (receptory fibrózního prstence meziobratlové ploténky, zadního podélného vazu, kloubních pouzder, autochtonních svalů páteře) se objevují nejen lokální bolesti a svalové tonické poruchy, ale také různé reflexní reakce na dálku - v oblasti kožních tkání inervovaných postiženými obratlovými segmenty. Paralelismus mezi závažností radiografických změn v páteři a klinickými příznaky však není ve všech případech pozorován. Proto radiografické příznaky osteochondrózy zatím nemohou sloužit jako vysvětlení příčiny vzniku svalově-fasciálních syndromů výhradně vertebrogenními faktory.

V důsledku působení několika etiologických faktorů se vyvíjejí svalově-tonické reakce ve formě hypertonicity postiženého svalu nebo svalové skupiny, což je potvrzeno elektromyografickým vyšetřením. Jedním ze zdrojů bolesti je svalový křeč. Kromě toho zhoršená mikrocirkulace ve svalu vede k lokální ischemii tkání, tkáňovému edému, akumulaci kininů, histaminu a heparinu. Všechny tyto faktory také způsobují bolest. Pokud se svalově-fasciální syndromy pozorují dlouhodobě, dochází k fibrózní degeneraci svalové tkáně.

Největší obtíže v diferenciální diagnostice muskulárně-fasciálních syndromů a bolesti srdečního původu se vyskytují u následujících variant syndromu: skapulohumerální periartritida, skapulo-kostální syndrom, syndrom přední hrudní stěny, syndrom interscapulární bolesti, syndrom malého prsního svalu, syndrom přední skalénní páteře. Syndrom přední hrudní stěny je pozorován u pacientů po infarktu myokardu, stejně jako u nekoronárních srdečních lézí. Předpokládá se, že po infarktu myokardu se tok patologických impulzů ze srdce šíří podél segmentů autonomního řetězce a vede k dystrofickým změnám v odpovídajících formacích. Tento syndrom u jedinců se zjevně zdravým srdcem může být způsoben traumatickou myozitidou.

Mezi vzácnější syndromy doprovázené bolestí v přední hrudní stěně patří: Tietzeův syndrom, xiphoidie, manubriosternální syndrom, scalenův syndrom.

Tietzeův syndrom je charakterizován ostrou bolestí v místě spojení hrudní kosti s chrupavkami II. a IV. žeber a otokem kostních kloubů. Vyskytuje se zejména u lidí středního věku. Etiologie a patogeneze nejsou jasné. Existuje podezření na aseptický zánět žeberních chrupavek.

Xiphoidia se projevuje ostrou bolestí v dolní části hrudní kosti, která se zesiluje při tlaku na xiphoidní výběžek, někdy doprovázená nevolností. Příčina bolesti není jasná, možná existuje souvislost s patologií žlučníku, dvanáctníku a žaludku.

U manubriosternálního syndromu je zaznamenána akutní bolest nad horní částí hrudní kosti nebo mírně laterálně. Syndrom se pozoruje u revmatoidní artritidy, ale vyskytuje se izolovaně a tehdy je nutné jej odlišit od anginy pectoris.

Scalenův syndrom je komprese neurovaskulárního svazku horní končetiny mezi předním a středním scalenovým svalem, stejně jako normální 1. nebo další žebro. Bolest v přední hrudní stěně je kombinována s bolestí v krku, ramenním pletenci, ramenních kloubech, někdy je zaznamenána široká zóna ozařování. Současně se pozorují vegetativní poruchy ve formě zimnice, bledosti kůže. Zaznamenávají se dýchací potíže, Raynaudův syndrom.

Pro shrnutí výše uvedeného je třeba poznamenat, že skutečná frekvence bolestí tohoto původu není známa, takže není možné určit jejich specifickou váhu v diferenciální diagnostice anginy pectoris.

Diferenciace je nutná v počátečním období onemocnění (kdy je angina pectoris první věc, na kterou si lidé vzpomenou) nebo pokud bolest způsobená uvedenými syndromy není kombinována s dalšími příznaky, které by umožnily správně identifikovat její původ. Zároveň může být bolest takového původu kombinována se skutečnou ischemickou chorobou srdeční a tehdy musí lékař pochopit i strukturu tohoto komplexního bolestivého syndromu. Potřeba je zřejmá, protože správná interpretace ovlivní jak léčbu, tak prognózu.

Bolest na hrudi způsobená břišními onemocněními a patologií bránice. Břišní onemocnění jsou často doprovázena bolestí srdce ve formě typického anginózního syndromu nebo kardialgie. Bolest u žaludečního a dvanáctníkového vředu, chronické cholecystitidy může někdy vyzařovat do levé poloviny hrudníku, což vytváří diagnostické obtíže, zejména pokud diagnóza základního onemocnění dosud nebyla stanovena. Takové vyzařování bolesti je poměrně vzácné, ale její možnost je třeba vzít v úvahu při interpretaci bolesti v srdci a za hrudní kostí. Výskyt těchto bolestí se vysvětluje reflexními účinky na srdce v případě poškození vnitřních orgánů, které probíhají následovně. Ve vnitřních orgánech byla objevena meziorgánová spojení, kterými se provádějí axonální reflexy, a konečně byly v cévách a hladkých svalech identifikovány polyvalentní receptory. Kromě toho je známo, že spolu s hlavními hraničními sympatickými kmeny existují také paravertebrální plexy spojující oba hraniční kmene, stejně jako sympatické kolaterály umístěné paralelně a po stranách hlavního sympatického kmene. Za takových podmínek se aferentní vzruchy, směřující z jakéhokoli orgánu podél reflexního oblouku, mohou změnit z dostředivých na odstředivé dráhy a přenášet se tak do různých orgánů a systémů. Zároveň se viscero-viscerální reflexy provádějí nejen reflexními oblouky uzavírajícími se na různých úrovních centrálního nervového systému, ale také prostřednictvím vegetativních nervových uzlin na periferii.

Pokud jde o příčiny reflexní bolesti v oblasti srdce, předpokládá se, že dlouhodobě existující bolestivé ložisko narušuje primární aferentní pulzaci z orgánů v důsledku změny reaktivity receptorů v nich umístěných a stává se tak zdrojem patologické aferentace. Patologicky změněné impulsy vedou ke vzniku dominantních ložisek podráždění v kůře a subkortikální oblasti, zejména v hypotalamické oblasti a v retikulární formaci. Iradiace těchto podráždění se tak uskutečňuje pomocí centrálních mechanismů. Odtud jsou patologické impulsy přenášeny eferentními cestami přes dolní části centrálního nervového systému a poté podél sympatických vláken dosahují vazomotorických receptorů srdce.

Příčinami retrosternální bolesti mohou být také brániční kýly. Bránice je bohatě inervovaný orgán, a to především díky bráničnímu nervu. Prochází podél předního vnitřního okraje m. scalenus anticus. V mediastinu se stýká s horní dutou žílou (vena cava superior), poté obchází mediastinální pleuru a dosahuje bránice, kde se větví. Častější jsou kýly jícnového otvoru bránice. Příznaky brániční kýly jsou rozmanité: obvykle se jedná o dysfagii a bolest v dolních částech hrudníku, říhání a pocit nadýmání v epigastriu. Při dočasném pronikání kýly do hrudní dutiny se objeví ostrá bolest, která se může promítat do levé dolní poloviny hrudníku a šířit se do interlopatkové oblasti. Současný spasmus bránice může způsobit bolest v levé lopatkové oblasti a v levém rameni, odraženou v důsledku podráždění bráničního nervu, což nám umožňuje předpokládat „srdeční“ bolest. Vzhledem k paroxysmální povaze bolesti, jejímu výskytu u lidí středního a staršího věku (hlavně u mužů), by měla být provedena diferenciální diagnóza s atakou anginy pectoris.

Bolest může být také způsobena brániční pleuritidou a mnohem méně často subbráničním abscesem.

Kromě toho může vyšetření hrudníku odhalit pásový opar a palpace zlomeninu žebra (lokální bolest, krepitus).

Proto by měl praktický lékař pro určení příčiny bolesti na hrudi a stanovení správné diagnózy provést důkladné vyšetření a pohovor s pacientem a vzít v úvahu možnost existence všech výše uvedených stavů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]