Příčiny bolesti na hrudi

Hlavní příčiny bolesti na hrudi:

• onemocnění muskuloskeletálního systému: pobřežní chondritida, zlomenina žeber;
• kardiovaskulární onemocnění: ischemie srdce způsobená aterosklerózou srdečních cév; nestabilní / stabilní angina pectoris; srdeční ischemie způsobená koronárním vazospasmem (angina pectoris); syndrom prolapsu mitrální chlopně; srdeční arytmie; perikarditida.
• gastrointestinální onemocnění: gastroezofageální reflux, křeč jícnu, žaludeční a duodenální vředy, onemocnění žlučníku;
• stavy úzkosti: neurčitá úzkost nebo „stres“, panická porucha;
• plicní onemocnění: pleurodynie (pleuralgie), akutní bronchitida, zápal plic;
• neurologická onemocnění;
• netypická určitá nebo atypická bolest na hrudi.

Bolest na hrudi není omezena na konkrétní věkovou skupinu, ale je častější u dospělých než u dětí. Nejvyšší procento je pozorováno u dospělých nad 65 let, následovaných pacienty ve věku 45 až 65 let.

Frekvence diagnostiky podle věku a pohlaví

Podlaha	Věková skupina (roky)	Nejčastější diagnózy
Muži	18-24	1. Gastroezofageální reflux
		2. Bolest svalů hrudní stěny
	2 a 44	1. Gastroezofageální reflux
		2. Bolest svalů hrudní stěny
		3. Costální chondritida
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolest svalů hrudní stěny
		3. "Atypická" bolest na hrudi
	65 a více	1. Bolest svalů hrudní stěny
		2. „Atypická“ bolest na hrudi nebo ischemická choroba srdeční
Ženy	18-24	1. Costální chondritida
		2. Úzkost / stres
	25-44	1. Bolest svalů hrudní stěny
		2. Nákladový chondrit
		3. "Atypická" bolest na hrudi
		4. Gastroezofageální reflux
	45-64	1. Angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu
		2. „Atypická“ bolest na hrudi
		3. Bolest svalů hrudní stěny
	65 a více	1. Angina pectoris, nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu
		2. Bolest svalů hrudní stěny
		3. "Atypická" bolest na hrudi nebo pobřežní chondritida

Neméně obtížné je postavení lékaře v počáteční interpretaci bolesti, když se ji snaží spojit s patologií konkrétního orgánu. Pozorování kliniků minulého století jim pomohlo formulovat předpoklady o patogenezi bolesti - pokud záchvat bolesti nastane bez příčiny a sám ustane, pak je bolest pravděpodobně funkční povahy. Existuje několik prací věnovaných podrobné analýze bolesti na hrudi; seskupení bolestí nabízených v nich má k dokonalosti daleko. Tyto nedostatky jsou způsobeny objektivními obtížemi při analýze pacientových pocitů.

Složitost interpretace bolesti na hrudi je také dána skutečností, že detekovaná patologie jednoho nebo jiného orgánu hrudníku nebo muskuloskeletální formace neznamená, že je to ona, kdo je zdrojem bolesti; jinými slovy, identifikace nemoci neznamená, že je přesně určena příčina bolesti.

Při hodnocení pacientů s bolestí na hrudi musí lékař zvážit všechny relevantní možnosti potenciálních příčin bolesti, určit, kdy je nutná intervence, a vybrat si z prakticky neomezeného počtu diagnostických a terapeutických strategií. To vše je třeba udělat a současně reagovat na úzkost, kterou zažívají pacienti zabývající se život ohrožující nemocí. Obtížnost diagnostiky je dále komplikována skutečností, že bolest na hrudi je často komplexní souhrou psychologických, patologických a psychosociálních faktorů. To z něj činí nejčastější problém primární péče.

Při zvažování bolesti na hrudi existuje (přinejmenším) následujících pět prvků: predisponující faktory; charakteristiky záchvatu bolesti; trvání bolestivých epizod; popis samotné bolesti; faktory tlumící bolest.

Se všemi různými důvody, které způsobují bolest na hrudi, lze syndromy bolesti seskupit.

Přístupy ke skupinám mohou být různé, ale v zásadě jsou postaveny na nosologickém nebo orgánovém principu.

Obvykle lze rozlišit 6 následujících skupin:

1. Bolest způsobená srdečním onemocněním (nazývaným bolest srdce). Tyto bolestivé pocity mohou být důsledkem poškození nebo dysfunkce koronárních tepen - bolesti koronárních tepen. „Koronární složka“ se nepodílí na vzniku nekoronární bolesti. V budoucnu budeme používat termíny „syndrom bolesti srdce“, „bolest srdce“, abychom porozuměli jejich spojení s tou či onou srdeční patologií.
2. Bolest způsobená patologií velkých cév (aorta, plicní tepna a její větve).
3. Bolest způsobená patologií bronchopulmonálního aparátu a pleury.
4. Bolest spojená s patologií páteře, přední hrudní stěny a svalů ramenního pletence.
5. Bolest v důsledku patologie mediastinálních orgánů.
6. Bolest spojená s chorobami břišních orgánů a patologií bránice.

Bolest se také dělí na akutní a dlouhodobou, s jasnou příčinou a bez zjevného důvodu, „neškodnou“ a bolestmi, které slouží jako projev život ohrožujících stavů. Přirozeně je prvním krokem zjistit, zda je bolest nebezpečná nebo ne. Mezi „nebezpečné“ bolesti patří všechny typy anginální (koronární) bolesti, bolesti při plicní embolii (PE), pitvající aneuryzma aorty, spontánní pneumotorax. K "ne nebezpečnému"-bolest v patologii mezižeberních svalů, nervů, kostně-chrupavčitých útvarů hrudníku. "Nebezpečné" bolesti jsou doprovázeny náhle vyvinutým závažným stavem nebo závažnými poruchami funkce srdce nebo dýchání, což vám okamžitě umožňuje zúžit rozsah možných onemocnění (akutní infarkt myokardu, PE, pitvající aneuryzma aorty, spontánní pneumotorax).

Hlavní život ohrožující příčiny akutní bolesti na hrudi jsou:

• kardiologické: akutní nebo nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu, pitvající aneuryzma aorty;
• plicní: plicní embolie; napjatý pneumotorax.

Je třeba poznamenat, že správná interpretace bolesti na hrudi je docela možná při rutinním fyzickém vyšetření pacienta s použitím minimálního počtu instrumentálních metod (konvenční elektrokardiografické a rentgenové vyšetření). Chybná počáteční představa zdroje bolesti kromě prodloužení doby vyšetření pacienta často vede k vážným následkům.

Historie a fyzické vyšetření k určení příčiny bolesti na hrudi

Údaje o anamnéze	Diagnostická kategorie
	Srdeční	Gastrointestinální	Muskuloskeletální
Predispozicí	Mužský. Kouření. Vysoký krevní tlak. Hyperlipidémie. Rodinná anamnéza infarktu myokardu	Kouření. Konzumace alkoholu	Fyzická aktivita. Nový druh činnosti. Zneužívání. Opakující se akce
Charakteristika záchvatu bolesti	S vysokou úrovní napětí nebo emočního stresu	Po jídle a / nebo na prázdný žaludek	Když je aktivní nebo po něm
Trvání bolesti	Minut	Od min. Do hodin	Z hodin na dny
Charakteristická bolest	Tlak nebo „hoření“	Tlaková nebo nudná „bolest“	Akutní, lokalizované, způsobené pohybem
Faktory Natáčení Bolest	Rekreace. Nitro přípravky pod jazykem	Příjem jídla. Antacida. Antihistaminika	Rekreace. Analgetika. Nesteroidní protizánětlivé léky
Podpůrná data	Při záchvatech anginy pectoris jsou možné poruchy rytmu nebo zvuky	Bolest v epigastrické oblasti	Bolest při palpaci v paravertebrálních bodech, na výstupních místech mezižeberních nervů, citlivost periostu

Kardialgie (neaninální bolest). Kardialgie způsobené některými srdečními chorobami jsou velmi časté. Tato skupina bolestí je svým původem, významem a místem ve struktuře nemocnosti populace extrémně heterogenní. Příčiny takové bolesti a jejich patogeneze jsou velmi rozmanité. Nemoci nebo stavy, při nichž jsou pozorovány kardiální poruchy, jsou následující:

1. Primární nebo sekundární kardiovaskulární funkční poruchy-takzvaný kardiovaskulární syndrom neurotického typu nebo neurocirkulační dystonie.
2. Nemoci perikardu.
3. Zánětlivá onemocnění myokardu.
4. Dystrofie srdečního svalu (anémie, progresivní svalová dystrofie, alkoholismus, nedostatek nebo hladovění vitamínů, hypertyreóza, hypotyreóza, katecholaminové efekty).

Ne anginální bolest je zpravidla benigní, protože není doprovázena koronární insuficiencí a nevede k rozvoji ischémie nebo nekrózy myokardu. U pacientů s funkčními poruchami vedoucími ke zvýšení (obvykle krátkodobého) hladiny biologicky aktivních látek (katecholaminy) však pravděpodobnost ischemie stále existuje.

Bolesti na hrudi neurotického původu. Mluvíme o bolesti v bolestech srdce, jako o jednom z projevů neurózy nebo neurocirkulační dystonie (vegetativně-vaskulární dystonie). Obvykle se jedná o bolesti bolavé nebo bodavé povahy, různé intenzity, někdy dlouhodobé (hodiny, dny) nebo naopak velmi krátkodobé, okamžité, piercingové. Lokalizace těchto bolestí je velmi odlišná, ne vždy konstantní, téměř nikdy retrosternální. Bolest se může zvyšovat při fyzické námaze, ale obvykle při psychoemotivním stresu, únavě, bez jasného účinku užívání nitroglycerinu, v klidu neklesá a někdy se naopak pacienti cítí lépe při pohybu. Diagnóza zohledňuje přítomnost příznaků neurotického stavu, autonomní dysfunkci (pocení, dermografismus, nízká horečka, kolísání pulsu a krevního tlaku), jakož i mladý nebo střední věk pacientů, převážně žen. Tito pacienti mají zvýšenou únavu, sníženou toleranci cvičení, úzkost, deprese, fobie, kolísání tepu, krevní tlak. Na rozdíl od závažnosti subjektivních poruch objektivní výzkum, včetně použití různých dalších metod, neodhaluje konkrétní patologii.

Někdy se mezi těmito příznaky neurotického původu odhalí takzvaný hyperventilační syndrom. Tento syndrom se projevuje svévolným nebo nedobrovolným zvýšením a prohloubením respiračních pohybů, tachykardií, vznikajícími v souvislosti s nepříznivými psychoemočními vlivy. V tomto případě mohou nastat bolesti na hrudi, dále parestézie a záškuby svalů na končetinách v souvislosti s výslednou respirační alkalózou. Existují pozorování (neúplně potvrzená), což naznačuje, že hyperventilace může vést ke snížení spotřeby kyslíku v myokardu a vyvolat koronární křeč bolestí a změnami EKG. Je možné, že je to hyperventilace, která může způsobit bolest v oblasti srdce při zátěžových testech u jedinců s vegetativně-vaskulární dystonií.

K diagnostice tohoto syndromu se provádí provokativní test s indukovanou hyperventilací. Pacient je požádán, aby dýchal hlouběji-30–40krát za minutu po dobu 3–5 minut nebo dokud se neobjeví symptomy obvyklé pro pacienta (bolesti na hrudi, bolesti hlavy, závratě, dušnost, někdy mdloby). Výskyt těchto příznaků během testu nebo 3–8 minut po jeho dokončení s vyloučením jiných příčin bolesti má velmi jednoznačnou diagnostickou hodnotu.

Hyperventilace u některých pacientů může být doprovázena aerofagií s výskytem bolesti nebo pocitem tíhy v horní části epigastrické oblasti v důsledku distenze žaludku. Tyto bolesti se mohou šířit nahoru, za hrudní kost, do krku a oblasti levé lopatky, simulující anginu pectoris. Tyto bolesti se zvyšují s tlakem na epigastrickou oblast, v poloze na břiše, s hlubokým dýcháním, a klesají s říháním vzduchem. S perkuse se zjistí rozšíření vesmírné zóny Traube, včetně tympanitidy v oblasti absolutní tuposti srdce, pomocí fluoroskopie - zvětšeného žaludečního měchýře. Podobná bolest může nastat, když je levý roh tlustého střeva roztažen plyny. V tomto případě je bolest často spojena se zácpou a je uvolněna po pohybu střev. Pečlivá historie obvykle pomáhá určit skutečnou povahu bolesti.

Patogeneze srdeční bolesti u neurocirkulační dystonie je nejasná, vzhledem k nemožnosti jejich experimentální reprodukce a potvrzení na klinice a experimentu, na rozdíl od anginální bolesti. Možná v souvislosti s touto okolností řada výzkumníků obecně zpochybňuje přítomnost bolesti v srdci při neurocirkulační dystonii. Takové tendence jsou nejčastější u zástupců psychosomatického směru v medicíně. Podle jejich názorů mluvíme o transformaci psychoemotických poruch na bolestivý pocit.

Původ bolesti v srdci v neurotických stavech je také vysvětlen z hlediska kortiko-viscerální teorie, podle které při podráždění autonomních zařízení srdce vzniká v centrálním nervovém systému patologická dominanta s tvorbou začarovaný kruh. Existuje důvod se domnívat, že bolest srdce v neurocirkulační dystonii nastává v důsledku porušení metabolismu myokardu na pozadí nadměrné adrenální stimulace. Současně dochází ke snížení obsahu intracelulárního draslíku, aktivaci dehydrogenačních procesů, zvýšení hladiny kyseliny mléčné a zvýšení potřeby kyslíku v myokardu. Hyperlaktatémie je v neurocirkulační dystonii osvědčeným faktem.

Klinická pozorování ukazující úzký vztah mezi bolestí v oblasti srdce a emočními vlivy potvrzují úlohu katecholaminu jako spouštěče bolesti. Tato pozice je podpořena skutečností, že při intravenózním podání izadrinu pacientům s neurocirkulační dystonií dochází k bolestem v oblasti srdce, jako je kardialgie. Stimulace katecholaminu může také vysvětlit provokaci kardialgie testem s hyperventilací, stejně jako její výskyt na vrcholu respiračních poruch u neurocirkulační dystonie. Tento mechanismus lze také potvrdit pozitivními výsledky léčby kardialgie dýchacími cvičeními zaměřenými na eliminaci hyperventilace. Určitou roli při tvorbě a udržování srdeční bolesti u neurocirkulační dystonie hraje tok patologických impulzů přicházejících ze zón hyperalgezie v oblasti svalů přední hrudní stěny do odpovídajících segmentů míchy, kde podle teorie „portálu“ dochází k součtu. V tomto případě je zaznamenán zpětný tok impulsů, což způsobuje podráždění hrudních sympatických ganglií. Důležitý je samozřejmě také nízký práh citlivosti na bolest u vegetativně-vaskulární dystonie.

Při nástupu bolesti mohou hrát roli takové faktory, dosud nedostatečně prozkoumané, jako je narušená mikrocirkulace, změny reologických vlastností krve, zvýšení aktivity systému kininkallikrein. Je možné, že s dlouhodobou existencí těžké vegetativně-vaskulární dystonie je možný její přechod na ischemickou chorobu srdeční s nezměněnými koronárními tepnami, při nichž je bolest způsobena křečí koronárních tepen. V cílené studii skupiny pacientů s prokázanou ischemickou chorobou srdeční s nezměněnými koronárními tepnami bylo zjištěno, že všichni v minulosti trpěli těžkou neurocirkulační dystonií.

Kromě vegetativně-vaskulární dystonie je kardialgie pozorována u jiných onemocnění, ale bolest je méně výrazná a v klinickém obrazu onemocnění se obvykle nikdy nedostane do popředí.

Původ bolesti v případě poškození perikardu je zcela pochopitelný, protože v perikardu jsou citlivá nervová zakončení. Kromě toho bylo ukázáno, že podráždění určitých zón perikardu poskytuje odlišnou lokalizaci bolesti. Například podráždění osrdečníku napravo způsobuje bolest podél pravé střední klavikulární linie a podráždění osrdečníku v oblasti levé komory je doprovázeno bolestí, která se šíří podél vnitřního povrchu levého ramene.

Bolest s myokarditidou různého původu je velmi častým příznakem. Jejich intenzita je obvykle nízká, ale ve 20% případů musí být odlišeny od bolesti způsobené onemocněním koronárních tepen. Bolest při myokarditidě je pravděpodobně spojena s podrážděním nervových zakončení lokalizovaných v epikardu, stejně jako se zánětlivým edémem myokardu (v akutní fázi onemocnění).

Ještě nejistější je původ bolesti u myokardiálních dystrofií různého původu. Syndrom bolesti je pravděpodobně způsoben porušením metabolismu myokardu, konceptu místních tkáňových hormonů přesvědčivě představil N.R. Paleev a kol. (1982) může také osvětlit příčiny bolesti. U některých dystrofií myokardu (v důsledku anémie nebo chronické otravy oxidem uhelnatým) může být bolest smíšeného původu, zejména ischemická (koronární) složka je nezbytná.

Je třeba se zabývat analýzou příčin bolesti u pacientů s hypertrofií myokardu (v důsledku plicní nebo systémové hypertenze, chlopňového srdečního onemocnění), jakož i u primárních kardiomyopatií (hypertrofických a dilatačních). Formálně jsou tato onemocnění zmíněna ve druhém záhlaví anginální bolesti způsobené zvýšením potřeby kyslíku v myokardu s nezměněnými koronárními tepnami (takzvané nekoronární formy). U těchto patologických stavů však v řadě případů vznikají nepříznivé hemodynamické faktory způsobující relativní ischémii myokardu. Předpokládá se, že bolest anginy pectoris pozorovaná při aortální regurgitaci závisí především na nízkém diastolickém tlaku a následně na nízké koronární perfuzi (koronární průtok krve je realizován během diastoly).

Při aortální stenóze nebo idiopatické hypertrofii myokardu je výskyt bolesti spojen s poruchou koronárního oběhu v subendokardiálních oblastech v důsledku významného zvýšení intramyokardiálního tlaku. Všechny bolestivé pocity u těchto onemocnění lze označit jako metabolické nebo hemodynamicky způsobené anginální bolesti. Navzdory skutečnosti, že formálně nepatří k ischemické chorobě srdce, je třeba mít na paměti možnost vzniku malé fokální nekrózy. Charakteristiky těchto bolestí přitom často neodpovídají klasické angině pectoris, i když jsou možné i typické záchvaty. V druhém případě je diferenciální diagnostika s ischemickou chorobou srdeční obzvláště obtížná.

Ve všech případech detekce nekoronárních příčin bolesti na hrudi se bere v úvahu, že jejich přítomnost není v žádném případě v rozporu se současnou existencí ischemické choroby srdeční, a proto vyžaduje vyšetření pacienta za účelem vyloučení nebo potvrzení to.

Bolest na hrudi způsobená patologií bronchopulmonálního aparátu a pohrudnice. Bolest poměrně často doprovází různé plicní patologie, vyskytující se u akutních i chronických onemocnění. Obvykle to však není hlavní klinický syndrom a lze jej snadno odlišit.

Zdrojem bolesti je parietální pleura. Z receptorů bolesti umístěných v parietální pleuře jsou aferentní vlákna součástí mezižeberních nervů, takže bolest je jasně lokalizována na postižené polovině hrudníku. Dalším zdrojem bolesti je sliznice velkých průdušek (což je dobře prokázáno bronchoskopií) - aferentní vlákna z velkých průdušek a průdušnice jsou součástí vagusového nervu. Sliznice malých průdušek a plicního parenchymu pravděpodobně neobsahuje receptory bolesti, proto se bolest v primární lézi těchto útvarů objeví pouze tehdy, když patologický proces (zápal plic nebo nádor) dosáhne parietální pleury nebo se rozšíří do velkých průdušek. Nejzávažnější bolesti jsou zaznamenány během destrukce plicní tkáně, někdy získávají vysokou intenzitu.

Povaha pocitů bolesti do určité míry závisí na jejich původu. Bolest s poškozením parietální pleury je obvykle bodavá, jasně spojená s kašlem a hlubokým dýcháním. Tupá bolest je spojena s protahováním mediastinální pleury. Silná, trvalá bolest, zhoršená dýcháním, pohybem paží a ramenního pletence, může naznačovat růst nádoru do hrudníku.

Nejčastějšími příčinami plicní pleurální bolesti jsou zápal plic, plicní absces, nádory průdušek a pohrudnice, zánět pohrudnice. S bolestí spojenou s pneumonií, suchou nebo exsudativní pleurisou během auskultace, sípáním v plicích lze detekovat hluk pleurálního tření.

Těžká pneumonie u dospělých má následující klinické rysy:

• středně těžká nebo těžká deprese respiračních funkcí;
• teplota 39,5 ° C nebo vyšší;
• zmatek vědomí;
• dechová frekvence - 30 za minutu nebo více;
• pulz 120 úderů za minutu nebo více;
• systolický krevní tlak pod 90 mm Hg. Umění.;
• diastolický krevní tlak pod 60 mm Hg. Umění.;
• cyanóza;
• nad 60 let - rysy: splývavá pneumonie, je závažnější při souběžných závažných onemocněních (cukrovka, srdeční selhání, epilepsie).

NB! Všichni pacienti se známkami těžké pneumonie by měli být okamžitě odesláni do nemocnice! Doporučení do nemocnice:

• těžká pneumonie;
• pacienti s pneumonií ze socioekonomicky znevýhodněných částí populace nebo u nichž je nepravděpodobné, že by doma dodržovali lékařské předpisy; kteří žijí velmi daleko od zdravotnického zařízení;
• pneumonie v kombinaci s jinými nemocemi;
• podezření na SARS;
• pacienti, kteří na léčbu nereagují pozitivně.

Pneumonie u dětí je popsána následovně:

• zatažení mezižeberních prostorů hrudníku, cyanóza a neschopnost pít u malých dětí (od 2 měsíců do 5 let) také slouží jako známka závažné formy zápalu plic, při které je nutné urgentní doporučení do nemocnice;
• je nutné odlišit zápal plic od bronchitidy: nejcennějším znakem v případě zápalu plic je tachypnoe.

Bolest při porážce pleury se téměř neliší od bolesti při akutní interkostální myositidě nebo poranění interkostálních svalů. U spontánního pneumotoraxu dochází k akutní nesnesitelné bolesti na hrudi spojené s poškozením bronchopulmonálního aparátu.

Bolest na hrudi, obtížně interpretovatelná kvůli své nejistotě a izolaci, je pozorována v počátečních stádiích bronchogenního rakoviny plic. Nejvíce nesnesitelná bolest je charakteristická pro apikální lokalizaci rakoviny plic, kdy se poškození společného kmene nervů CVII a ThI a brachiálního plexu vyvíjí téměř nevyhnutelně a rychle. Bolest je lokalizována hlavně v brachiálním plexu a vyzařuje podél vnějšího povrchu paže. Na straně léze se často vyvíjí Hornerův syndrom (zúžení zornice, ptóza, enophthalmos).

Bolestivé syndromy se vyskytují také při mediastinální lokalizaci rakoviny, kdy stlačení nervových kmenů a plexusů způsobuje akutní neuralgickou bolest v ramenním pletenci, horní končetině a hrudníku. Tato bolest vede k chybné diagnóze anginy pectoris, infarktu myokardu, neuralgie, plexitidy.

Potřeba diferenciální diagnostiky bolesti způsobené poškozením pohrudnice a bronchopulmonálního aparátu s onemocněním koronárních tepen vzniká v případech, kdy je obraz základního onemocnění nejasný a do popředí se dostává bolest. Kromě toho by měla být podobná diferenciace (zejména u akutní nesnesitelné bolesti) prováděna u chorob způsobených patologickými procesy ve velkých cévách - PE, stratifikující aneuryzma různých částí aorty. Obtíže při identifikaci pneumotoraxu jako příčiny akutní bolesti jsou spojeny se skutečností, že v mnoha případech je klinický obraz této akutní situace vymazán.

Bolest spojená s patologií mediastinálních orgánů je způsobena chorobami jícnu (křeč, refluxní ezofagitida, divertikly), mediastinálními tumory a mediastinitidou.

Bolest u onemocnění jícnu má obvykle pálivý charakter, je lokalizována za fudinou, objevuje se po jídle a zesiluje ve vodorovné poloze. Takové běžné příznaky, jako je pálení žáhy, říhání, poruchy polykání, mohou chybět nebo být mírné a do popředí se dostávají bolesti na hrudi, které se často vyskytují při fyzické námaze a jsou nižší než působení nitroglycerinu. Podobnost těchto bolestí s angínou pectoris je doplněna skutečností, že mohou vyzařovat do levé poloviny hrudníku, ramen, paží. Při bližším zkoumání se však ukazuje, že bolest je častěji spojena s jídlem, zvláště bohatým, a nikoli s fyzickou aktivitou, obvykle se vyskytuje v poloze na zádech a mizí nebo se jí ulevuje při přechodu do sedící nebo stojící polohy, při chůzi, po užití antacid. Například sody, která je u ischemické choroby srdeční neobvyklá. Palpace epigastrické oblasti často tyto bolesti zesiluje.

Bolest na hrudi je také podezřelá pro gastroezofageální reflux a ezofagitidu. Potvrdit přítomnost 3 typů testů, které jsou důležité: endoskopie a biopsie; intraesofageální infuze 0,1% roztoku kyseliny chlorovodíkové; monitorování intraesofageálního pH. Endoskopie je důležitá pro detekci refluxu, ezofagitidy a pro vyloučení dalších patologií. Rentgenové vyšetření jícnu baryem odhaluje anatomické změny, ale jeho diagnostická hodnota je vzhledem k vysoké frekvenci falešně pozitivních známek refluxu považována za relativně nízkou. Při perfuzi kyseliny chlorovodíkové (120 kapek za minutu sondou) je důležitý vzhled bolesti společné pro pacienta. Test je považován za vysoce citlivý (80%), ale není dostatečně specifický, což v případě nejasných výsledků vyžaduje opakované studie.

V případě nejasných výsledků endoskopie a perfúze kyseliny chlorovodíkové lze monitorování intraesofageálního pH provádět pomocí radiotelemetrické kapsle umístěné ve spodní části jícnu po dobu 24-72 hodin. Opravdu kritériem původu bolesti jícnu.

Bolesti na hrudi, podobné angině pectoris, mohou být také důsledkem zvýšení motorické funkce jícnu s achalázií (křečemi) srdeční oblasti nebo difuzním spasmem. Klinicky se v takových případech obvykle objevují příznaky dysfagie (zejména při příjmu pevné stravy, studených tekutin), která má na rozdíl od organické stenózy nestabilní charakter. Někdy se do popředí dostávají bolesti na hrudi různého trvání. Obtíže v diferenciální diagnostice jsou dány také tím, že této kategorii pacientů někdy pomáhá nitroglycerin, který zmírňuje křeče a bolest.

Radiograficky je zjištěna achalázie jícnu, expanze jeho spodní části a zadržování baryové hmoty v něm. Rentgenové vyšetření jícnu za přítomnosti bolesti však není příliš informativní, nebo spíše není příliš orientační: falešně pozitivní výsledky byly zaznamenány v 75% případů. Je efektivnější provádět manometrii jícnu pomocí sondy se třemi lumeny. Koincidence v době nástupu bolesti a zvýšení intraezofageálního tlaku má vysokou diagnostickou hodnotu. V takových případech může dojít k pozitivnímu účinku nitroglycerinu a antagonistů vápníku, které snižují tonus hladkého svalstva a intraesofageální tlak. Proto mohou být tyto léky použity při léčbě takových pacientů, zejména v kombinaci s anticholinergiky.

Klinické zkušenosti naznačují, že s patologií jícnu je ischemická choroba srdeční často špatně diagnostikována. Aby mohl lékař stanovit správnou diagnózu, měl by u pacienta hledat další příznaky poruch jícnu a porovnat klinické projevy a výsledky různých diagnostických testů.

Pokusy vyvinout soubor instrumentálních studií, které by pomohly rozlišit bolest mezi angínou a jícnem, byly neúspěšné, protože často se vyskytuje kombinace této patologie s angínou pectoris, což potvrzuje i ergometrie na kole. I přes použití různých instrumentálních metod je tedy diferenciace pocitů bolesti stále velmi obtížná.

Mediastinitida a mediastinální nádory jsou neobvyklými příčinami bolesti na hrudi. Potřeba diferenciální diagnostiky s ischemickou chorobou srdeční obvykle vzniká ve výrazných stádiích vývoje nádoru, kdy však stále neexistují žádné výrazné příznaky komprese. Vzhled dalších příznaků onemocnění velmi usnadňuje diagnostiku.

Bolest na hrudi při onemocněních páteře. Bolest na hrudi může být také spojena s degenerativními změnami páteře. Nejčastějším onemocněním páteře je osteochondróza (spondylóza) krční a hrudní páteře, při které dochází k bolesti, někdy podobné angině pectoris. Tato patologie je rozšířená, protože po 40 letech jsou často pozorovány změny v páteři. Při poškození krční a (nebo) horní hrudní páteře je často pozorován vývoj sekundárního radikulárního syndromu s šířením bolesti v oblasti hrudníku. Tyto bolesti jsou spojeny s podrážděním senzorických nervů osteofyty a zesílenými meziobratlovými ploténkami. V tomto případě se obvykle oboustranné bolesti objevují v odpovídajících mezižeberních prostorech, ale pacienti často soustředí svou pozornost na retrosternální nebo perikardiální lokalizaci s odkazem na srdce. Tyto bolesti mohou být podobné angině pectoris následujícími způsoby: jsou vnímány jako pocit tlaku, tíže, někdy vyzařující do levého ramene a paže, krku, mohou být vyvolány fyzickou námahou, doprovázenou pocitem dušnosti kvůli nemožnosti hlubokého dýchání. S přihlédnutím k vyššímu věku pacientů v takových případech je diagnóza ischemické choroby srdeční často stanovena se všemi následnými důsledky.

Současně lze u pacientů s nepochybným onemocněním koronárních tepen pozorovat degenerativní změny páteře a jimi způsobenou bolest, která také vyžaduje jasné vymezení bolestivého syndromu. V některých případech se mohou reflexně objevit také záchvaty anginy pectoris na pozadí aterosklerózy koronárních tepen u pacientů s páteřními lézemi. Bezpodmínečné rozpoznání této možnosti zase přenáší „těžiště“ do patologie páteře, čímž se snižuje význam nezávislého poškození koronárních tepen.

Jak se vyhnout diagnostické chybě a stanovit správnou diagnózu? Samozřejmě je důležité provést rentgen páteře, ale změny detekované v tomto případě jsou pro diagnostiku zcela nedostatečné, protože tyto změny mohou doprovázet pouze onemocnění koronárních tepen a (nebo) se klinicky neprojevují. Proto je velmi důležité zjistit všechny rysy bolesti. Bolest zpravidla nezávisí ani tak na fyzické aktivitě, jako na změnách polohy těla. Bolest se často zhoršuje kašlem, hlubokým dýcháním a může se snížit v pohodlné poloze pacienta po užití analgetik. Tyto bolesti se liší od anginy pectoris pozvolnějším nástupem, delším trváním, nezmizí v klidu a po použití nitroglycerinu. Ozařování bolesti v levé ruce se vyskytuje podél hřbetního povrchu, v prstech I a II, zatímco s angínou pectoris - v IV a V prstech levé ruky. Určitou důležitost má detekce lokální bolestivosti trnových výběžků odpovídajících obratlů (spouštěcí zóny) při tlačení nebo poklepávání paravertebrálně a podél mezižeberního prostoru. Bolest může být také způsobena určitými technikami: silným tlakem na hlavu směrem k zadní části hlavy nebo natažením jedné paže při otáčení hlavy na druhou stranu. Při veloergometrii se může objevit bolest v oblasti srdce, ale bez charakteristických změn EKG.

Diagnóza radikulární bolesti tedy vyžaduje kombinaci radiologických příznaků osteochondrózy a charakteristických rysů bolesti na hrudi, které neodpovídají ischemické chorobě srdeční.

Četnost svalově fasciálních (svalově-dystonických. Svalově-dystrofických) syndromů u dospělých je 7-35%a v některých profesních skupinách dosahuje 40-90%. U některých z nich je srdeční choroba často mylně diagnostikována, protože bolestivý syndrom v této patologii má určitou podobnost s bolestí v srdeční patologii.

Existují dvě stádia onemocnění svalových fasciálních syndromů (Zaslavsky E.S., 1976): funkční (reverzibilní) a organická (muskulárně-dystrofická). Existuje několik etiopatogenetických faktorů při vývoji svalových fasciálních syndromů:

1. Poranění měkkých tkání s tvorbou krvácení a serofibrinózních extravazátů. Výsledkem je zhutnění a zkrácení svalů nebo jednotlivých svalových svazků, vazů a snížení pružnosti fascie. Jako projev aseptického zánětlivého procesu se pojivová tkáň často tvoří v přebytku.
2. Mikrotraumatizace měkkých tkání u některých typů odborných činností. Mikrotraumata narušují oběh tkáně, způsobují svalovou tonickou dysfunkci s následnými morfologickými a funkčními změnami. Tento etiologický faktor je obvykle kombinován s jinými.
3. Patologické impulzy ve viscerálních lézích. Tento impuls, ke kterému dochází při poškození vnitřních orgánů, je důvodem pro vznik různých senzorických, motorických a trofických jevů v tkáních tkáně, které jsou inervativně spojeny se změněným vnitřním orgánem. Patologické interoceptivní impulsy, přepínající páteřními segmenty, směřují do pojivových tkání a svalových segmentů odpovídajících postiženému vnitřnímu orgánu. Rozvoj svalových fasciálních syndromů spojených s kardiovaskulární patologií může změnit syndrom bolesti natolik, že vznikají diagnostické potíže.
4. Vertebrogenní faktory. Při podráždění receptorů postiženého motorického segmentu (receptory mezikruží mezikruží, zadního podélného vazu, kloubních pouzder, autochtonních svalů páteře) dochází nejen k lokálním bolestem a svalovo-tonickým poruchám, ale také k různým reflexní reakce na dálku - v oblasti kožních tkání, innervationally spojené s postiženými obratlovými segmenty. Ale v žádném případě ve všech případech neexistuje paralela mezi závažností radiologických změn v páteři a klinickými příznaky. Radiografické známky osteochondrózy proto zatím nemohou vysvětlit příčinu vzniku svalových fasciálních syndromů výhradně vertebrogenními faktory.

V důsledku vlivu několika etiologických faktorů se vyvíjejí svalové tonické reakce ve formě hypertonicity postiženého svalu nebo svalové skupiny, což potvrzuje elektromyografická studie. Svalové křeče jsou jedním ze zdrojů bolesti. Kromě toho porušení mikrocirkulace ve svalu vede k místní ischemii tkáně, edému tkáně, akumulaci kininů, histaminu, heparinu. Všechny tyto faktory také způsobují bolest. Pokud jsou svalové fasciální syndromy pozorovány po dlouhou dobu, pak dochází k vláknité degeneraci svalové tkáně.

Největší potíže v diferenciální diagnostice muskulo-fasciálních syndromů a bolesti srdečního původu se vyskytují u následujících typů syndromů: humerálně-scapulární periartritida, syndrom scapular-rib, syndrom přední hrudní stěny, syndrom mezilopatkové bolesti, syndrom pectoralis minor, scalene syndrom předního svalu. Syndrom přední hrudní stěny je pozorován u pacientů po infarktu myokardu, stejně jako u nekoronárních srdečních chorob. Předpokládá se, že po infarktu myokardu se tok patologických impulzů ze srdce šíří podél segmentů autonomního řetězce a vede k dystrofickým změnám v odpovídajících formacích. Tento syndrom u osob se známým zdravým srdcem může být způsoben traumatickou myozitidou.

Vzácnějšími syndromy doprovázenými bolestí přední hrudní stěny jsou: Titzeův syndrom, xyphoidie, manubriosternální syndrom, scalenusův syndrom.

Tietzeův syndrom je charakterizován ostrou bolestivostí na spoji hrudní kosti s chrupavkou žeber II-IV, otokem kostrově-chrupavkových kloubů. Pozoruje se hlavně u lidí středního věku. Etiologie a patogeneze jsou nejasné. Existuje předpoklad o aseptickém zánětu pobřežní chrupavky.

Xyphoidia se projevuje ostrou bolestí v dolní části hrudní kosti, zhoršenou tlakem na xiphoidní proces, někdy doprovázenou nevolností. Příčina bolesti je nejasná, možná existuje souvislost s patologií žlučníku, dvanáctníku, žaludku.

U manubriosternálního syndromu je akutní bolest zaznamenána nad horní částí hrudní kosti nebo poněkud laterálně. Syndrom je pozorován u revmatoidní artritidy, ale vyskytuje se izolovaně a poté je nutné jej odlišit od anginy pectoris.

Scalenusův syndrom - stlačení neurovaskulárního svazku horní končetiny mezi předním a středním scalenovým svalem, stejně jako normální I nebo přídavné žebro. Bolest v přední hrudní stěně je kombinována s bolestí krku, ramenního pletence, ramenních kloubů, někdy je široká zóna ozáření. Současně jsou pozorovány vegetativní poruchy ve formě zimnice, bledosti kůže. Je zaznamenáno obtížné dýchání, Raynaudův syndrom.

Shrneme -li výše uvedené, je třeba poznamenat, že skutečná frekvence bolestí tohoto původu není známa, proto není možné určit jejich podíl na diferenciální diagnostice anginy pectoris.

Diferenciace je nezbytná v počátečním období onemocnění (když v první řadě myslí na anginu pectoris) nebo pokud bolest způsobená uvedenými syndromy není kombinována s jinými příznaky, které umožňují správně rozpoznat jejich původ. Současně lze bolesti podobného původu kombinovat se skutečným onemocněním koronárních tepen a poté musí lékař také porozumět struktuře tohoto komplexního bolestivého syndromu. Tato potřeba je zřejmá, protože správná interpretace ovlivní léčbu i prognózu.

Bolest na hrudi způsobená chorobami břišních orgánů a patologií bránice. Nemoci břišních orgánů jsou často doprovázeny bolestí v oblasti srdce ve formě syndromu typické anginy pectoris nebo kardialgie. Bolest při žaludečním vředu a dvanáctníkovém vředu, chronická cholecystitida může někdy vyzařovat do levé poloviny hrudníku, což vede k diagnostickým obtížím, zvláště pokud diagnóza základního onemocnění ještě nebyla stanovena. Takové ozařování bolesti je poměrně vzácné, ale jeho možnost by měla být vzata v úvahu při interpretaci bolesti v oblasti srdce a za hrudní kostí. Výskyt těchto bolestí je vysvětlen reflexními efekty na srdce s lézemi vnitřních orgánů, ke kterým dochází následovně. Ve vnitřních orgánech byla nalezena interorganická spojení, kterými se provádějí axonové reflexy, a nakonec byly identifikovány polyvalentní receptory v cévách a hladkých svalech. Kromě toho je známo, že spolu s hlavními hraničními sympatickými kmeny existují také paravertebrální plexy spojující oba hraniční kmeny, stejně jako sympatické kolaterály, umístěné rovnoběžně a po stranách hlavního sympatického kmene. V takových podmínkách se aferentní buzení, procházející z jakéhokoli orgánu podél reflexního oblouku, může přepínat z dostředivých na odstředivé dráhy a být tak přenášeno do různých orgánů a systémů. Viscero-viscerální reflexy jsou přitom prováděny nejen reflexními oblouky, které jsou uzavřeny na různých úrovních centrálního nervového systému, ale také prostřednictvím autonomních nervových uzlů na periferii.

Pokud jde o příčiny reflexní bolesti v oblasti srdce, předpokládá se, že dlouhodobé bolestivé zaostření narušuje primární aferentní impuls z orgánů v důsledku změny reaktivity v nich umístěných receptorů a stává se tak zdroj patologické aferentace. Patologicky změněné impulsy vedou k tvorbě dominantních ložisek podráždění v kůře a subkortikální oblasti, zejména v oblasti hypotalamu a v retikulární formaci. Ozařování těchto stimulů je tedy prováděno pomocí centrálních mechanismů. Odtud jsou patologické impulsy přenášeny eferentními cestami skrz podkladové části centrálního nervového systému a poté se podél sympatických vláken dostávají k vazomotorickým receptorům srdce.

Brániční kýla může také způsobit bolest na hrudi. Membrána je bohatě inervovaný orgán hlavně díky bránicovému nervu. Probíhá podél předního vnitřního okraje m. Scalenus anticus. V mediastinu jde spolu s horní dutou žilou, poté, obchází mediastinální pleuru, dosahuje k bránici, kde se větví. Častější jsou kýly jícnového otvoru bránice. Příznaky diafragmatické kýly jsou různé: obvykle dysfagie a bolest v dolní části hrudníku, říhání a pocit plnosti v epigastriu. Když je kýla dočasně zavedena do hrudní dutiny, dochází k ostré bolesti, která může být promítnuta do dolní levé poloviny hrudníku a šíří se do mezilopatkové oblasti. Souběžný křeč bránice může způsobit bolest v levé oblasti lopatky a v levém rameni, což se odráží v důsledku podráždění bráničního nervu, což naznačuje bolest „srdce“. Vzhledem k paroxysmální povaze bolesti, jejímu výskytu u lidí středního věku a starších osob (hlavně u mužů) by měla být provedena diferenciální diagnostika s záchvatem anginy pectoris.

Bolest může být také způsobena brániční pleurisou a mnohem méně často subfrenickým abscesem.

Při zkoumání hrudníku lze navíc detekovat pásový opar a palpace může odhalit zlomené žebro (lokální bolestivost, crepitus).

K určení příčiny bolesti na hrudi a stanovení správné diagnózy by tedy praktický lékař měl provést důkladné vyšetření a výslech pacienta a vzít v úvahu možnost všech výše uvedených stavů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]