Vyšetření dýchacího systému

Přes velké pokroky ve vývoji specifických metod zkoumání stavu dýchacího systému, je v současné době stále rozhodující udržet mnoho způsobů fyzikálního vyšetření, které jsou popsány R. Laennec. Nicméně, nyní se snažíme identifikovat jen ty příznaky, které opravdu mají významnou diagnostickou hodnotu, přičemž se rozumí, že v některých plicních onemocnění (jako bronchogenní karcinom nebo tuberkulóza) je výskyt těchto příznaků často signalizuje nic docela těžké fázi onemocnění a včasnou diagnózu je nutné použít jemnější metody.

Dalším rozdílem v moderní fázi výzkumu respiračního systému je mnohem větší pozornost na fyziologii dýchání, vztah mezi klinickými příznaky a poruchami funkce vnějšího dýchání, na funkční a nikoliv pouze na anatomické změny.

Současný stupeň porozumění patologických procesů vzniklých v respiračním traktu, není možné bez znalosti ochranných mechanismů, které zabraňují průniku mikroorganismů, prachových částic, toxických látek, pyl a podobně. N. Kromě anatomických bariér (hrtanu, epiglottis, vícenásobné dělení a zúžení průdušek stromu ) bohatá na sliznici dýchacích cest vaskularizace, kašel reflex, velmi důležitou roli v ochraně dýchacích hraje mukociliární dopravy uplatňováno ciliated ep teliem průdušek a tvorba Tracheobronchiální sekrety, které obsahují biologicky aktivní látky (lysozym, laktoferin, a1-antitrypsin) a syntetizované plazmatickými buňkami všech tříd imunoglobulinů, ale především IgA. Na úrovni terminálu průdušek, plicních sklípků a alveolární kanálky ochranná funkce se provádí převážně alveolární makrofágy a neutrofilních granulocytů jejich výrazných chemotaxe a fagocytózy a lymfocyty vylučují lymfokiny, které aktivují makrofágy. Bronhoassotsiirovannaya lymfatické tkáně (BALT), jakož i humorální odpověď (imunoglobulin třídy A a G) imunity, jsou zvláště důležité v obranné mechanismy dýchacích orgánů. Důležitým místem pro ochranu plíce je jejich úplné větrání.

Všechny tyto mechanismy ochrany dýchacích cest mohou a musí být nyní studovány u každého jednotlivého pacienta, což nám umožňuje poskytnout podrobnější obraz o rysech vyvíjející se nemoci, a proto zvolit racionálnější léčbu.

Když respirační výzkum (které stejně jako ve všech ostatních případech začíná otázkami, a pak provádí inspekci, pohmat, bicí a poslech ), hlavní otázka, k níž je třeba najít odpověď určit preferenční proces lokalizace: airways, plicního parenchymu nebo pleura. Často se podílí více oddělení dýchacího systému: například zánět plic laloku (lobární nebo lobární pneumonie ), je téměř vždy je zánět pleurálních vrstev ( pleuritidy ), s ohniskovou pneumonie je nejčastěji proces začíná zánět průdušek ( bronchitida ), a poté vyvinout zánět peribronhialnoe. To dělá klinický obraz řady plicních onemocnění různorodých a síly z různých pozic k vyhodnocení zjištěných příznaků.

Anamnéza onemocnění při onemocnění dýchacího systému

Pokračující výslech umožňuje odhalit rysy vývoje plicní patologie - anamnéza nemoci. Obecný princip "nešetřit čas na seznámení s anamnézou" by měl být plně využit při studiu nemocí dýchacích cest. Zobrazuje se časová sekvence výskytu těchto nebo jiných příznaků onemocnění, zvláštnosti počátečního období, relapsy, jejich četnost a přítomnost provokujících faktorů, povaha a účinnost léčby, výskyt komplikací.

Například u akutních plicních onemocnění, jako je celkové příznaky, jako je nevolnost, zimnice, horečka, může být detekováno několik dní před plicní příznaky (virová pneumonie), nebo téměř současně s nimi ( pneumokoková pneumonie ) a akutní vyplývající dušnost, je velmi důležitá vlastnost astmatu, akutní respirační selhání, stejně jako pneumotorax. Je nutné vyhodnotit výsledky získané pomocí speciálních výzkumných metod (analýza sputa, krevní testy, rentgenografie apod.). Zvláště důležité jsou údaje o alergické reakce (kopřivka, vasomotor rýma, angioedém, zúžení průdušek) v reakci na faktory, jako jsou potraviny, pachy, léky (zejména antibiotika, vitamíny); nedávná pozornost věnována možnosti zhoršení astmatu při použití aspirin a další nesteroidní protizánětlivé léky (aspirin „astma“).

Důležitou etapou dotazování je pokus vytvořit etiologii onemocnění (infekční, profesionální, léčivá).

Řada závažného onemocnění plic spojené s více či méně dlouhodobého styku s řadou výrobních (pracovních) faktory, jako je například prach, který obsahuje oxid křemičitý, azbest, mastek, železo, hliník a další. Kromě dobře známé nemoci z povolání prachu plic ( pneumokonióza ) se nyní stále detekován komunikace, jako plicních chorob, jako je exogenní alergické alveolitidy, četné faktory životního prostředí, jako je například hnijící seno, obilí surového et al., ( „lehký stavební a "easy cheesemaker," easy "chovatelé", atd.). Není neobvyklé, že výskyt difuzní plicních změn u pacientů léčených různými než plicní nemoci, jako léky jako jsou cytostatika, nitrofurany, kordaron a jeho analogů, stejně jako dlouhodobé radioterapii.

Všechny odhalené rysy průběhu onemocnění by měly být nakonec prezentovány ve formě vhodného grafického obrazu, jehož příkladem je pozorování pacienta s krupózní pneumonií.

A konečně, důležité informace lze získat při studiu historie rodiny (rodiny tendenci s bronchopulmonální onemocnění, jako je astma, tuberkulózy nebo přítomnost deficitu schodku a1-antitrypsinu, cystická fibróza ), stejně jako špatné návyky: kouření je uznávaným rizikovým faktorem pro vznik rakoviny plic, zneužívání alkoholu přispívá k nepříznivému kurzu pneumonie (hnojení, absces).

Kouření (zvláště kouření cigaret) zaujímá zvláštní místo v historii vývoje plicních onemocnění u každého jednotlivého pacienta, neboť způsobuje nebo zhoršuje toto onemocnění. Proto je pro lékaře důležité, aby věděl (zaznamenával) počet cigaret denně kouřených a dobu, po kterou pacient kouří (tzv. "Cigaretový balíček"). U maligních kuřáků je především chronická bronchitida a emfyzém - závažné varianty chronické obstrukční plicní nemoci; s kouřením přímo spojeným s bronchogenní rakovinou - jedním z nejběžnějších maligních nádorů u mužů a stále častěji u žen.

[1], [2], [3], [4]

Zkouška horních cest dýchacích

Přímé vyšetření dýchacího systému často začíná průzkumem hrudníku. Ještě správnější je ještě zvážit předběžnou studii stavu horních cest dýchacích, což je důsledkem významné úlohy, kterou mohou v rozvoji plicních onemocnění hrát různé patologické změny v horních dýchacích cestách. Je samozřejmé, že podrobné vyšetření horních cest dýchacích je odpovědností otolaryngologa. Nicméně, lékař nějaké speciality (a především terapeut) by měl znát hlavní symptomy nejčastějších onemocnění nosu, hltanu, hrtanu a mít dobré znalosti o nejjednodušších metodách vyšetření horních cest dýchacích.

Nejdříve zadejte, jak volný pacient může  dýchat nosem . Za účelem lepšího zhodnocení nazálního dýchání je pacientovi nabídnuto střídavě uzavírat nosní průchody a následně stlačit levou a pravou křídla nosu do nosní přepážky. Obtížnost nasálního dýchání je častá stížnost pacientů a nastává například v zakřivení nosní přepážky, akutní a chronické rýmy, sinusitida.

Specifikují přítomnost pacienta  pocit sucha v nose,  ke kterému může dojít v počáteční fázi akutní rýmy nebo trvale označeny u pacientů s chronickým atrofické rinitidě. Často existuje stížnost pacientů na výskyt  výtoku z nosu. V takových případech, zjištění počtu (hojné s akutní rýmy, Meager, k vytvoření krusty - v atrofické rinitidě), znak (serózní nebo slizniční vybíjení - v akutní katarální rýmy, vodnaté - s vazomotorické rinitidy, silný a hnisavé - sinusový, sukrovichnye - s chřipkou atd.) a také si uvědomte, zda je počet levých a pravých nosních pasáží stejný.

Větší pozornost by pacienti stížností vzhled  nosní krvácení,  které mohou být spojeny s místními příčin (trauma, nádory, ulcerózní poškození nosní sliznice), nebo jsou způsobeny některými běžných onemocnění (jako je například hypertenze onemocnění, hemoragická diatéza, leukémie, avitaminózy, atd. .). V přítomnosti nosní krvácení na to, jak často se vyskytují u pacienta (příležitostně nebo pravidelně), v případě, že jsou málo nebo hojná. Lean krvácení z nosu se často zastavují samy. Hojné krvácení z nosu (více než 200 ml za den), může být doprovázena celkových příznaků charakteristické silné krvácení (slabost, pokles krevního tlaku, tachykardie), a vyžadují zvláštní opatření, aby se (tamponáda nosní dutině) se zastaví. Je třeba připomenout, že právo stanovit výši nosní krvácení není vždy možné, protože krev proudí na zadní části nosu a krku, často spolknout pacientů.

Někdy se pacienti také stěžují na zhoršení  zápachu  ( hyposmia ) nebo na jeho úplnou nepřítomnost. Pachové poruchy mohou být spojeny jak s obtížemi v nasálním dýchání, tak s poškozením čichového nervu.

Se zánětem paranazálních dutin (čelní, maxilární atd.) Se může objevit bolest v oblasti kořene nosu, čela, zygomatických kostí, které někdy vyzařují do časové oblasti.

Pečlivé  vyšetření  nosní dutiny se provádí pomocí otorhinolaryngologist rinoskopii umožňujících použití speciálních nosních zrcadel. Avšak přední část nosní dutiny může být viděna dostatečně dobře bez použití zvláštních metod. K tomu, že pacient málo hází hlavu dozadu, čtyři prsty (II-V) na pravé straně je umístěn na čele pacienta a palec téže ruky tisku mírně dolů (nahoru) ke špičce nosu. Dávejte pozor i na přítomnost bolesti s palpací a vyrážkou v oblasti kořene nosu, jeho záda, projekce čelních a maxilárních dutin sinusů. Bolest, stejně jako otok měkkých tkání a hyperemie kůže v těchto oblastech může nastat s poškozením kostí nosu, zánětlivými onemocněními paranazálních dutin.

Úplné studium hrtanu je možné pouze s použitím laryngoskopie, kterou provádí odborník-otolaryngolog. V případech, kdy průzkum je pacient ostatní lékaři, analyzovat  stížnosti  pacienta, což naznačuje možnost hrtanu onemocnění (např, bolesti při mluvení a polykání, charakteristické štěkání, nebo alternativně, tichý kašel) odhalit změny  hlasu  ( chrapot, afonie), poznámka respirační poruchy (hlasité, stresované, s dýchacími potížemi), které se projevují například stenózou hrtanu.

Při  vyšetření  hrtanu posoudte možné změny tvaru (například s traumatem); když máte pocit, že oblast hrtanu určuje přítomnost otoku nebo bolesti (s traumatickými zraněními, chondroperichondritis atd.).

Další metody vyšetření dýchacího systému

K objasnění diagnózy, stupeň aktivity plicní procesu (exacerbaci, remise), funkční stav dýchacího systému staly významnými další metody klinického vyšetření, jako je například analýza krve (včetně imunologických parametrů), moč, ale zejména sputum, bronchoalveolární laváž tekutina, pleurální tekutina, stejně jako rentgenové metody, které byly v posledních letech doplněny studiami tomografické a počítačové tomografie, radiokontrast Nye metody (bronchography, angiografie), radionuklidy a endoskopické postupy (bronchoskopie, torakoskopie, Mediastinoskopie), biopsie plic, lymfatických uzlin, mediastinální, speciální cytologické vyšetření. Zvláštní pozornost je věnována studiu funkce vnějšího dýchání.

Potřeba dalších metod průzkumu rovněž souvisí s tím, že v řadě pozorování obecně vyšetření neodhalilo žádné změny, zejména v časných stadiích onemocnění se neprojeví klinicky (např., Bronchogenní karcinom, malé tuberkulózní infiltrát). V těchto případech diagnóza závisí na schopnosti aplikovat další metody.

[5], [6]

Vyšetření sputa

Byla diskutována makroskopická studie sputa. Při mikroskopické sputum (obarvený roztěr) může detekovat převahu neutrofilů, která je spojena s bakteriální infekce (pneumonie, bronchiektázie, atd), že někteří pacienti potvrzena další detekci mikrobiálního růstu, když á sputa nebo eosinofily, která je považována za typické pro bronchiální astma a dalších alergických onemocnění plic. V bronchiálního astmatu mohou být detekovány v sputa spirálové Kurshmana (slizsoderzhaschie odlitky spastickou bronchokonstrikce) a Charcot-Leydenských krystaly (o nichž se předpokládá, že zbytky eozinofilů). Přítomnost červených krvinek v nátěru označuje příměsí krve jako známky bronchiální nebo plicní krvácení. Mohou být detekovány alveolární makrofágy, což znamená, že materiál je získán z hlubokých částí dýchacího traktu. V případě, že obsahují deriváty hemoglobinu (siderofagi, srdeční vady) buňky, je možné, že přítomnost přetížení v plicním oběhu (dekompenzované mitrální onemocnění srdce, jiné příčiny srdečního selhání). Obecně mikroskopií sputa může být detekována elastická vlákna - znamení destrukci plicní tkáně (plicní absces a sněti, tuberkulóza), stejně jako houby drúzy. Nejdůležitější metodou pro studium hlenu je identifikace bakterií ve stěrech obarvených Gram skvrnu, která poskytuje cenné informace o příčině zánětlivého procesu, zejména zápal plic a umožňuje cílenější začít etiologické zacházení.

Vyšetření výplachové tekutiny

V posledních letech se nalezly široké mikroskopické vyšetření kapaliny získané promýváním (z anglického výplachu -. Vymývání) izotonický subsegmentární průdušek stěna, - bronchoalveolární laváž tekutina (BALF), který se odsaje stejným bronchofiberscope kteří podstoupili instilační řešení. Normální buněčná kompozice BALF nekuřáci 100-300 ml tekutiny představuje zejména alveolárních makrofágů (90%), bodných leukocytů (1-2%), lymfocyty (7-12%) a bronchiální epitelové buňky (1-5%) . Změnami buněčné skladba BALF, alveolární aktivity makrofágů, řada dalších imunologických a biochemických parametrů, aby důležité diagnostické závěry. Například v takovém nejčastěji se vyskytujících onemocnění difuzní plicní, sarkoidóza, v BALF lymfocytech převažují nad neutrofilů; detekce hub, pneumocyst umožňuje diagnostikovat vzácné varianty bronchopulmonární infekce.

Pleurální punkce

Konečnou diagnostickou hodnotou je studie tekutiny získané pomocí pleurální punkce. Určete jeho vzhled (lehký, průhledný, zakalený, purulentní, krvavý, chylový), zápach, relativní hustota obsahu bílkovin. Za přítomnosti exsudátu (na rozdíl od transudátu) je relativní hustota a obsah bílkovin v výsledné kapalině vyšší, respektive větší než 1,015 a 2,5%; V současné době se namísto vzorku Rivolta používá poměr obsahu bílkovin v pleurální tekutině k obsahu plazmatických bílkovin (v přítomnosti exsudátu je větší než 0,5).

Rentgenové metody výzkumu

Zvláště důležité v diagnostice onemocnění dýchacích cest mají rentgenové techniky, které potvrzují, že diagnostické předpoklady vznikající v předchozích fázích průzkumu jsou spolehlivé pro dynamické sledování, v některých případech, přispěje k objasnění etiologie onemocnění ještě předtím, než výsledky bakteriologických a cytologické studie. Význam radiologických metod při určování lokalizace plicních změn a pochopení podstaty procesu je bezpodmínečný. Například, pneumonie a plísňové infekce může být určena v kterékoli části plic, kapitálu a segmentové mění především vyznačuje pneumonie, plicní infarkt, endobronchiální růstu nádoru.

V současné době, fluoroskopie se používá mnohem méně často, protože vyšší radiační zátěž, do značné míry subjektivní interpretace změn obtížné srovnávací dynamická pozorování, ačkoli použití televizní obrazovky a video obrazu umožňuje, aby se zabránilo některé negativní aspekty. Výhodou této metody je možnost studia plic v procesu dýchání, zejména pohybů membrány, stavu sinusů, polohy jícnu.

Radiografický ( fluorografický ) výzkum je nejobjektivnější, nejrozšířenější a v podstatě hlavní metodou dalšího výzkumu, který umožňuje získat přesná data a vyhodnocovat je v dynamice. Použití šikmých, postranních pozic, pozice lordózy (určení apikálních lokalizací) apod. Pomáhá objasnit diagnózu. Současně jsou analyzovány rysy plicního parenchymu, vaskulární a intersticiální struktury (plicní vzorec), jsou vyhodnocovány kořeny plic a řada dalších částí respiračního systému. Podrobnější změny jsou uvedeny v tomografii a počítačové tomografii. Tyto metody umožňují odhalit patologii průdušek, průdušnice (zejména bifurkaci), těsnění umístěných v různých hloubkách. Zvláště informativní v tomto ohledu, počítačová tomografie, který je vzhledem k používání počítačů současně v krátké době zpracování dat stovek raying určitou vrstvu tkáně, která poskytuje informace o velmi malé a obtížně přístupných konvenčních kontrolních subjektů, X-ray.

Způsoby zahrnují rentgenové kontrastní angiopulmonography a zavedení sloučeniny obsahující jod (urotrast, verografin), u které identifikují jednotlivé cévy v plicním oběhu a bronchiálních tepen.

Určené údaje diagnostické hodnoty se získají při použití radionuklidů technik: podávání radioaktivních izotopů a následným měřením distribuce v orgánech hrudníku pomocí speciálních zařízení (skenerů, gama kamery, atd.). V praxi pneumologii běžně používají radioizotopy technecia ( ⁹⁹ Tc), zejména albuminu značeného techneciem, galia ( ⁶⁷ Ga), xenon ( ¹³³ Xe), indium ( ¹³³ 1H), fosforu ( ³² P). Radionuklidové metody umožňují odhadování perfuzní vlastnosti (technecium), regionální ventilace (xenonové), proliferativní buněčné aktivity intersticium, lymfatické uzliny (galia). Například, tato studie spolehlivě rozpozná abnormální perfuze s plicní embolii, hromadění izotopů galia v mediastinálních lymfatických uzlin s aktivní sarkoidózy.

Endoskopické metody výzkumu

Zvláštní místo na vyšetření pacienta s plicním onemocněním patří endoskopické techniky, mezi které primární důležitost je bronchoskopie. S využitím moderních bronchofiberscope vizuálně vyhodnotit funkce dýchacích cest od glottis do subsegmentární průdušky, funkce mukociliární eskalátor, vzít obsah dýchacích trubic na různých úrovních pro cytologické a bakteriologického vyšetření, držet bronchoalveolární laváž s následným studiem výsledného mytí, aby se proražení biopsii bronchiální sliznice, a transbronchiální biopsie přilehlých tkáních (lymfatické uzliny, plíce). Bronchoskopu se používá s léčivým záměrem, někdy k mytí bronchiální a topické podávání antibiotik s bronchiektázie (kanalizace průdušek), ale především pro zkapalňování a aspirace hlenu z lumen uzavřeného průdušek u nekupiruyuschemsya astmatického záchvatu, zejména při malování „tiché plíce“ odstranění cizího tělesa.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Indikace pro bronchoskopii

Indikace	Poznámky
Hemoplegie.	Chcete-li zjistit zdroj (nejlépe v období blížícím se konci krvácení) a zastavit krvácení.
Chronické kašel bez zjevného důvodu.	Může se jednat o endobronchiální nádor, který není na rentgenogramu viditelný.
Pomalé rozlišení pneumonie.	Chcete-li vyloučit lokální průdušku.
Atelectáza.	Zjištění příčiny.
Rakovina plic.	Pro biopsii, hodnocení funkčnosti.
Absces plic.	Chcete-li vyloučit obstrukci bronchů, obdržíte materiál pro bakteriologické vyšetření a zlepšíte odvodnění.
Cizí tělo.	Chcete-li odstranit.

Bronchoskopie je povinná u pacientů s hemoptysis (zejména opakované) nebo plicní krvácení, umožňuje instalovat zdroj (průdušnice, průdušky, parenchymu) a způsobit (bronchiektázie, nádor, tuberkulóza) krvácení.

Mezi další endoskopické techniky, i když jen zřídka torakoskopie (inspekční pohrudnice) a mediastinoskopie (vyšetření předním mediastinu), jeden z hlavních cílů, které je odpovídající biopsie místa.

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk)

V ultrazvuku není ultrazvuk dosud velmi informativní, lze ho použít k identifikaci malých oblastí výlučku a k provádění pleurální punkce.

Intradermální testy

V diagnostice některých onemocnění plic použije intradermální testy, které pomáhají stanovit přítomnost atopie (např, alergická rýma, bronchiální astma, některá provedení), je příčinou plicní eosinofilie; Tuberculinový test (zvláště v dětské a adolescentní praxi), Kveimův test (při diagnóze sarkoidózy) mají diagnostický význam .

Vyšetření respiračních funkcí

Posouzení funkčního stavu dýchacího systému je nejdůležitějším stupněm vyšetření pacienta. Plicní funkce velmi pestrá: tato výměna plynů, regulace acidobazická rovnováha, teplo, metabolismus vody, syntéza biologicky aktivních produktů, ale jeden z hlavních funkcí dýchacího systému je funkcí výměny plynů, který zahrnuje dodávku vzduchu do plicních sklípků (vzduch), výměnu plynu v alveolech (difúze ), transport kyslíku krví plicních kapilár (perfúze). Zvláštním místem pro studium respiračních orgánů je tedy studium funkce přístroje vnějšího dýchání. Normální fungování systému zajišťuje výměnu plynů mezi vnitřním a vnějším prostředím, a tím určuje užitečnosti tkáňového dýchání, což je důvod, proč je důležité pochopit roli všech složek mechanismu vnější dýchání. Klinický lékař potřebuje stanovit funkční kapacitu tohoto systému, tj. Zjistit míru respiračního selhání.

Nejdůležitějším způsobem určení funkce vnějšího dýchání, především funkce ventilace, je spirografie. Základní spirografické indikátory (objemy plic) jsou rozděleny na statické a dynamické. První skupina obsahuje volumetrické parametry. V první řadě to vitální kapacita (VC), m. E. Objem vzduchu při maximální výdechu vyrobených po maximální inspiraci. Z dynamických parametrů Zvláštní význam je usilovná vitální kapacita (FVC) - objem vzduchu na maximální intenzitou a rychlé výdechu, který je v první sekundě výdechu (FEV1) 80-85% VC (Tiffno sondy). Na FVC postiženého stavem bronchiálního průchodnosti: menší bronchiální lumen, tím těžší dech, nižší usilovného výdechu.

Další dynamickým parametrem - prostor rychlost nuceného vdechu a výdechu (obvykle 5-7 l / s), a při klidném dýchání (obvykle 300-500 ml / s) - je určena speciální pneumotachs zařízení a odráží stav bronchiální obstrukcí: nižší rychlost výdechový průtok je znamením bronchiální obstrukce.

Ukazatele rychlosti dýchání vyobrazení graficky vynesením proudu křivkami - objem „, v němž každý bod odpovídá určité procento FVC: osa pořadnic představuje průtok vzduchu (v litrech za 1 s), na ose x - nuceného expirační objem (procenta nebo litrů) a stanovit maximální a okamžité rychlosti prostoru (MOS) průtoku v době nuceného výdechu. V bronchiální obstrukcí křivka posouvá doleva a má šikmou koncovou část, je toto omezení posune do pravé plíce a tvar se neliší od normy.

Difúze světla může být stanovena oxidu uhelnatého (CO), který teče přes membránu (jako O2) vypočteno inhalací CO difúzní rychlostí, který je redukován (někdy významně) s těžkými lézemi membrány a alveolární intersticiu plic.

Při posuzování funkce dýchání je stanovení parciálního tlaku kyslíku a oxidu uhličitého, stejně jako pH arteriální krve, velmi důležité.

Posouzení stavu kapilárního lůžka (perfúze nebo transportu kyslíku krví) se provádí inhalací čistého kyslíku: nedostatečné po inhalačním zvýšení PO ₂ v arteriální krvi naznačuje špatnou perfúzní schopnost plic.

[13], [14], [15], [16], [17]