Chronická maxilární sinusitida

Chronická sinusitida je chronický zánět maxilárního sinusu, chronická maxilární sinusitida (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Metodou pro hromadné neinvazivní vyšetření velkého kontingentu lidí by mohla být diafanoskopie maxilárních dutin nebo fluorografie vedlejších nosních dutin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Epidemiologie onemocnění nesouvisí s pobytem v konkrétním regionu světa. V různých regionech Ukrajiny a v řadě dalších zemí má mikrobiální flóra u chronické paranazální sinusitidy často podobné složení. Pravidelně se opakující epidemie chřipky a respiračních virových infekcí způsobují pokles všech faktorů chránících nosní dutinu a paranazální dutiny. V posledních letech byla sledována souvislost mezi výskytem sinusitidy a nepříznivými faktory prostředí: prachem, kouřem, plynem, toxickými emisemi do ovzduší.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny chronická maxilární sinusitida

Původci onemocnění jsou často zástupci kokální mikroflóry, zejména streptokoky. V posledních letech se objevily zprávy o izolaci tří oportunních mikroorganismů jako původců - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catharrhalis. Často byly izolovány houby, anaeroby a viry. Zaznamenává se také tvorba různých typů agresivních asociací, které zvyšují virulenci patogenů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Spodní stěna sinu je tvořena alveolárním výběžkem: u významného počtu lidí vyčnívají do lumen sinu kořeny 4 nebo 5 zubů, které u některých z nich nejsou ani pokryty sliznicí. V tomto ohledu se zánětlivý proces z ústní dutiny často šíří do lumen maxilárního sinu. Když se vyvine zubní granulom, může probíhat latentně po dlouhou dobu a být detekován náhodně.

Horní stěna sinu, což je spodní stěna očnice, je velmi tenká, má velké množství dehiscencí, kterými cévy a nervy sliznice komunikují s podobnými útvary očnice. Když se tlak v lumen sinu zvýší, patologický výtok se může šířit do očnice.

Je prokázáno, že se onemocnění často rozvíjí u lidí s mezomorfním typem stavby obličejové kostry. Hlavní roli hraje ten či onen stupeň obstrukce přirozeného vývodu maxilárního sinu, což způsobuje narušení drenáže a provzdušňování jeho sliznice. Neméně důležité je i narušení nosního dýchání spojené s deformacemi nosní přepážky, synechií, adenoidů atd. Vývoj onemocnění je usnadněn zvýšenou agresivitou patogenních mikroorganismů, tvorbou jejich asociací (bakteriálně-bakteriálních, bakteriálně-virových, virově-virových), snížením rychlosti mukociliárního transportu v lumen sinu a v nosní dutině. Za predisponující faktor se navíc považuje neúplné zotavení z akutní rýmy, kdy se zánětlivé jevy sliznice nosní dutiny šíří do struktur ostiomeatálního komplexu, zejména za přítomnosti patologie struktury jeho jednotlivých struktur. To narušuje pohyb vzduchu a mukoiliární transport a přispívá k rozvoji sinusitidy. Sinusitida je často doprovázena postižením blízkých vedlejších nosních dutin (ethmoidea a frontálního dutin) do zánětlivého procesu. V současné době se předpokládá, že na rozvoji sinusitidy, včetně maxilární sinusitidy, hrají roli alergické faktory, stav celkové a lokální imunity, poruchy mikrocirkulace sliznice, vazomotorické a sekreční složky a významné poruchy propustnosti cév a tkání.

Patologická anatomie. Zvláště klinicky zajímavá je výše zmíněná klasifikace M. Lazeanua aplikovaná na chronickou sinusitidu, která se sice zásadně neliší od klasifikace B. S. Preobrazhenského, ale umožňuje nahlédnout na problém z hlediska konceptů a interpretací akceptovaných v zahraničí. Autor identifikuje následující patomorfologické formy:

1. chronická katarální maxilární sinusitida vakuo (uzavřená forma), při které chybí drenážní funkce sinu nebo je snížena na úroveň, která nezajišťuje normální ventilaci; v této formě je sliznice sinu difúzně hyperemická, ztluštělá, v sinu je serózní transudát; charakterizována častými exacerbacemi;
2. chronická hnisavá maxilární sinusitida; charakterizovaná přítomností „starého“ hustého hnisu s kaseózními masami v sinu, extrémně páchnoucího; sliznice je produktivně ztluštělá, želatinového vzhledu, šedé barvy, někdy masitě červená, s oblastmi ulcerace, rozsáhlými zónami nekrobiózy, na jejichž úrovni se nacházejí oblasti obnažené kosti s prvky osteitidy a osteomyelitidy;
3. chronická polynózní maxilární sinusitida, u které se v sliznici mohou vyskytovat různé typy natomorfologických změn; nejtypičtější z nich je proliferace epitelu, který si nejčastěji zachovává vícevrstvou válcovou strukturu řasinkového epitelu a schopnost vylučovat slizniční žlázy; tento typ proliferace vícevrstvého válcového epitelu se nazývá „pilovité zuby“ a vzhledem k hojné sekreci pohárkových buněk a slizniční žlázy tvoří právě to základ pro tvorbu polypózních mas;
4. chronická cystická maxilární sinusitida, jejíž výskyt je způsoben zadržováním sekretů sliznicových žláz; výsledné mikrocysty mohou být tenkostěnné, ležící v povrchové vrstvě sliznice, a silnostěnné, ležící v hlubokých vrstvách sliznice dutiny;
5. chronická hyperplastická maxilární sinusitida je charakterizována ztluštěním a hyalinizací cévních plexů v kombinaci s fibrózou sliznice;
6. Chronická kazeózní maxilární sinusitida je charakterizována vyplněním celého maxilárního sinu páchnoucími kazeózními masami, které vyvíjejí tlak na okolní tkáně, ničí je a šíří se do nosní dutiny, čímž vytvářejí rozsáhlé komunikace nosní dutiny nejen s maxilárním sinusem, ale také s ethmoidním labyrintem a frontálním sinusem;
7. Chronický cholesteatom maxilární sinusitidy vzniká, když epidermis proniká do dutiny dutiny, která tvoří jakousi bílou skořápku s perleťovým leskem (matrix), sestávající z drobných epiteliálních šupinek, uvnitř kterých se nachází pastovitá, tuková hmota s extrémně nepříjemným zápachem.

Toto je patologický obraz chronické hnisavé maxilární sinusitidy. Jejich různé formy se mohou vyskytovat v různých kombinacích, ale vždy probíhají ve výše uvedeném pořadí.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy chronická maxilární sinusitida

Jedinou stížností pacientů mimo exacerbaci je poměrně často obtížné dýchání nosem, projevující se v různé míře až po jejich absenci. Nosní výtok při akutní sinusitidě je hojný, hlenovitý, hlenohnisavý, často hnisavý, zejména v období exacerbace. Za patognomický příznak se považuje největší množství výtoku v ranních hodinách,

Při sinusitidě se často objevují stížnosti na pocit „tlaku“ nebo „těžkosti“ v oblasti psí jamky a kořene nosu na straně zánětu a bolest může vyzařovat do nadočnicových nebo temporálních oblastí. Při chronickém procesu, zejména v obdobích exacerbace, je povaha bolesti difúzní, klinický obraz je podobný neuralgii trojklanného nervu.

Chronický zánět v maxilárním sinu je často doprovázen poruchou čichu ve formě hyposmie, někdy anosmie. Slzení se vyskytuje poměrně zřídka v důsledku uzavření nasolakrimálního kanálu.

Sinusitida je často bilaterální. Exacerbace je charakterizována hypertermií s febrilními čísla, malátností a celkovou slabostí při zachování všech výše uvedených příznaků onemocnění.

Klinické formy chronické sinusitidy jsou některými autory klasifikovány podle následujících znaků:

1. etiologií a patogenezí - rinopatie a odontogenní sinusitida;
2. podle patomorfologických znaků - katarální, hnisavé, polypózní, hyperplastické, osteomyelitické, infekčně-alergické atd.;
3. podle mikrobiologických charakteristik - běžná mikrobiota, chřipková, specifická, mykotická, virová atd.;
4. podle dominantního příznaku - sekreční, obstrukční, cefalgický, anosmický atd.;
5. podle klinické závažnosti - latentní, často zhoršené a perzistující formy;
6. podle prevalence - monosinusitida, hemisinusitida, polyhemisinusitida, pansinusitida;
7. podle znaku složitosti - jednoduché nekomplikované a složité formy;
8. podle věku - sinusitida u dětí a starších osob.

Je však třeba poznamenat, že tato klasifikace má čistě didaktickou povahu a ukazuje pouze různé aspekty jediného patogenetického procesu, v jehož vývoji jsou přítomny všechny nebo většina uvedených znaků, a výskyt některých znaků může být postupný nebo se může objevit současně.

Příznaky chronické sinusitidy se dělí na lokální subjektivní, lokální objektivní a celkové.

Subjektivní lokální příznaky chronické sinusitidy se projevují stížnostmi pacientů na jednostranný hnisavý výtok z nosu (u monosinusitidy), neustálé bolesti hlavy, které se periodicky zesilují s lokalizací bolestivého ložiska v maxilárním sinu. Bolestivá krize se shoduje s obdobími exacerbace chronického procesu, bolest vyzařuje do temporální a orbitální oblasti. U odontogenní chronické sinusitidy je bolest kombinována s odontalgií na úrovni postiženého zubu. Pacienti si také stěžují na pocit plnosti a nadýmání v oblasti postiženého sinusu a okolních tkání, nepříjemný, někdy hnilobný zápach z nosu (subjektivní kakosmie), který u pacienta způsobuje nevolnost a ztrátu chuti k jídlu. Jedním z hlavních subjektivních příznaků je stížnost na obtížné dýchání nosem, ucpaný nos, zhoršení čichu, které má obstrukční charakter.

Objektivní lokální příznaky chronické sinusitidy. Při vyšetření pacienta se pozornost upozorňuje na difúzní hyperémii a otok vnějších membrán oka a sliznice slzných kanálků, chronickou dermatitidu v oblasti nosní předsíně a horního rtu, způsobenou neustálým hnisavým výtokem z odpovídající poloviny nosu (impetigo, ekzém, exkoriace, praskliny atd.), které někdy vyvolávají rozvoj sykózy a furunklů nosní předsíně. Při exacerbacích chronické sinusitidy se při palpaci odpovídajících bodů detekuje bolest: v oblasti výstupu inferoorbitálního nervu, v oblasti špičáku a vnitřního koutku oka. V. I. Voyachekova chmýří test neboli rhinomanometrie indikuje jednostrannou neúplnou nebo úplnou obstrukci nosního dýchání. Při vyšetření použitého kapesníku se nacházejí žluté skvrny s hustými kazeózními inkluzemi a pruhy krve. Když jsou mokré, tyto skvrny vydávají extrémně nepříjemný hnilobný zápach, který se však liší od páchnoucího zápachu ozény a sladkokyselého zápachu rhinoscleromu. V tomto případě se také stanoví objektivní kakosmie. Obvykle je u banální chronické sinusitidy zachován čich, o čemž svědčí subjektivní kakosmie, ale se zapojením buněk ethmoidálního labyrintu do procesu a tvorbou polypů obturujících čichovou štěrbinu je pozorována jednostranná, méně často oboustranná hypo- nebo anosmie. Zaznamenávají se také objektivní známky dysfunkce slzné funkce v důsledku edému sliznice v oblasti slzného bodu a poruch čerpací funkce sliznice.

Při přední rhinoskopii se v nosních průchodech odpovídající strany detekují husté hlenohnisavé nebo krémové výtoky, často s příměsí kaseózních mas, špinavě žluté barvy, zasychající do krust, které se obtížně oddělují od sliznice. V nosních průchodech střední a společné nosní se často nacházejí polypy různých velikostí; střední a dolní nosní skořepiny jsou zvětšené, hypertrofované a hyperemické. Často se pozoruje obraz falešné dvojité střední nosní skořepiny, která je způsobena edémem infundibula sliznice, prolabujícím z horní části střední nosní průchodu do společné nosní průchodu (Kaufmannův polštářek). Střední nosní skořepina má často bulózní vzhled, je hyperemická a ztluštělá.

Při anémii sliznice v oblasti střední nosní dutiny se objevuje hojný hnisavý výtok z maxilárního sinu, který při předklonu hlavy nepřetržitě stéká dolů po dolní nosní mušli a hromadí se na dně nosní dutiny. Jeho odstranění vede k novému hromadění hnisu, což naznačuje přítomnost objemného rezervoáru výtoku v maxilárním sinu. Při zadní rhinoskopii se zaznamenává přítomnost hnisavých mas v choanách, které se uvolňují ze střední nosní dutiny k zadnímu konci střední nosní mušle směrem do nosohltanu. Zadní konec této mušle při chronické sinusitidě má často tvar polypu a zvětšuje se na velikost choanálního polypu.

Vyšetření zubů odpovídající poloviny alveolárního výběžku může odhalit jejich onemocnění (hluboký kaz, parodontitida, apikální granulom, píštěl v oblasti dásní atd.).

Obecné příznaky chronické sinusitidy. Bolesti hlavy, které se zesilují v období exacerbace a při naklánění hlavy, kašlání, kýchání, smrkání, třesení hlavou. Kraniocervikálně-faciální neuralgické krize, které se vyskytují v období exacerbace, nejčastěji v chladném období; celková fyzická a intelektuální únava; příznaky chronického zdroje infekce.

Klinický průběh je charakterizován obdobími remise a exacerbace. V teplém období se mohou vyskytnout období zdánlivého zotavení, ale s nástupem chladného počasí se onemocnění vrací s obnovenou silou: objevují se celkové a vyzařující bolesti hlavy, objevuje se hlenohnisavý, poté hnisavý a hnilobný výtok z nosu, zhoršuje se nosní dýchání, zvyšuje se celková slabost, zvyšuje se tělesná teplota, v krvi se objevují příznaky celkového infekčního onemocnění.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formuláře

Rozlišuje se katarální, hnisavá, parietálně-hyperplastická, polypózní, fibrotická, cystická (smíšené formy), komplikovaná a alergická sinusitida.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika chronická maxilární sinusitida

Ve fázi hodnocení anamnestických údajů je důležité shromáždit informace o předchozích respiračních onemocněních, včetně jiných paranazálních sinusitid, akutních respiračních virových infekcí. Pacient by měl být podrobně dotázán na přítomnost bolesti v oblasti horní čelisti, zubní vyšetření, možné manipulace a zásahy na zubech a strukturách alveolárního výběžku. Je nutné se dotázat na předchozí exacerbace onemocnění, jejich četnost, vlastnosti léčby, chirurgické zákroky na strukturách nosu a paranazálních dutin, průběh pooperačního období,

Fyzikální vyšetření

Palpace v oblasti projekce přední stěny maxilárního sinu u pacienta s chronickou sinusitidou způsobuje mírné zvýšení lokální bolesti, která někdy chybí. Perkuse přední stěny sinu není dostatečně informativní, protože nad ní se nachází významná masa měkké tkáně.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Testy

Při absenci komplikací onemocnění jsou obecné krevní a močové testy málo informativní.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentální výzkum

Přední rinoskopie odhaluje hyperémii a edém sliznice nosní dutiny, přičemž lumen střední nosní dutiny je často uzavřený. V těchto případech se provádí anemizace sliznice. Patognomickým rinoskopickým příznakem sinusitidy je „proužek hnisu“ ve střední nosní dutině, tj. zpod středu střední nosní skořepy,

Přítomnost polypů v nosní dutině naznačuje příčinu poruchy drenážní funkce přirozených vývodních otvorů jedné nebo více dutin. Polypózní proces je zřídka izolovaný a téměř vždy je bilaterální.

Během orofaryngoskopie se pozornost věnuje vlastnostem sliznice dásní, stavu zubů na straně zaníceného maxilárního sinu, kazivým zubům a plombám. Pokud je přítomen plombovaný zub, provede se perkuse jeho povrchu; v případě patologických změn bude bolestivé. V tomto případě je nutná konzultace se zubním lékařem.

Neinvazivní diagnostickou metodou je diafanoskopie s Heringovou lampou. V zatemněné místnosti se zavede do ústní dutiny pacienta, který poté pevně uchopí její základnu rty. Průhlednost zaníceného maxilárního sinu je vždy snížena. Metoda je povinná pro použití u těhotných žen a dětí. Je třeba si uvědomit, že snížení intenzity záře maxilárního sinu ne vždy naznačuje rozvoj zánětlivého procesu v něm.

Hlavní metodou instrumentální diagnostiky je rentgen. V případě potřeby se během diagnostické punkce sinu provádí rentgenové vyšetření s kontrastní látkou, přičemž se do jeho lumen zavede 1-1,5 m kontrastní látky. Nejlepší je zavést ji přímo v rentgenové místnosti. Doporučuje se provádět zákrok v poloze pacienta na zádech, nejprve v semiaxiální projekci a poté v laterální projekci, na straně zaníceného sinu. Někdy je na rentgenových snímcích s kontrastní látkou vidět zaoblený stín v oblasti alveolárního výběžku, což naznačuje přítomnost cysty, nebo „zoubkovaný“ příznak, který naznačuje přítomnost polypů v lumen sinu.

CT může poskytnout přesnější údaje o povaze destrukce ve stěnách maxilárního sinu, o zapojení dalších paranazálních dutin a blízkých struktur obličejové kostry do zánětlivého procesu. MRI poskytuje více informací, pokud jsou v lumen sinu přítomny měkké tkáňové útvary.

Pokud neexistují jasné důkazy o přítomnosti zánětlivého procesu v maxilárním sinu, ale existují nepřímé příznaky, lze provést diagnostickou punkci pomocí Kulikovského jehly. Jehla se zavede do klenby dolního nosního průchodu, poté se zakřivenou částí otočí mediálně a stěna sinu se propíchne.

Další metodou invazivní diagnostiky je endoskopie, která umožňuje objasnit povahu a charakteristiky zánětlivého procesu pomocí přímého vizuálního vyšetření. Studie se provádí po mikromaxilární antrotomii pomocí trokaru nebo frézy zavedením optického endoskopu s určitým úhlem pohledu.

Diferenciální diagnostika

V první řadě je nutné odlišit onemocnění od neuralgie trojklanného nervu, při které mají bolesti „pálivý“ charakter, objevují se náhle, jejich výskyt může být vyprovokován stresovou situací nebo přesunem z teplé místnosti na ulici, kde je teplota nižší. Bolesti mají paroxysmální charakter, projevují se při palpaci pokožky hlavy, často jsou doprovázeny parestézií a synestézií poloviny obličeje. Tlak na výstupní body větví trojklanného nervu způsobuje ostrou bolest, na rozdíl od pacientů se sinusitidou.

Pokud klinickým příznakům dominuje lokální bolest hlavy a nedochází k výtoku z nosu, je rozhodujícím prvkem diferenciální diagnózy anémie sliznice středního nosního průchodu, po níž se v nosní dutině objeví exsudát nebo „proužek hnisu“, což naznačuje zablokování přirozeného vývodu maxilárního sinu.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Přítomnost zubní nebo ústní patologie vyžaduje konzultaci se zubním lékařem. V případě potřeby jsou provedena sanitační opatření: ošetření kazivých zubů, extrakce zubů nebo jejich kořenů atd. Někdy může být nutná konzultace s maxilofaciálním chirurgem. V případě klinických příznaků neuralgie trojklanného nervu je pro důkladnou diferenciální diagnostiku indikována konzultace s neurologem.

Léčba chronická maxilární sinusitida

Cíle léčby chronické sinusitidy jsou: obnovení drenáže a provzdušnění postiženého sinusu, odstranění patologického výtoku z jeho lumen, stimulace reparačních procesů.

Indikace k hospitalizaci

Přítomnost známek exacerbace chronické sinusitidy: silná lokální bolest, výtok z nosu na pozadí hypertermie, potvrzené radiologické příznaky onemocnění, stejně jako absence účinku konzervativní léčby do 2-3 dnů, výskyt klinických příznaků komplikací.

Neléková léčba chronické sinusitidy

Fyzioterapeutická léčba: elektroforéza s antibiotiky na přední stěně sinu, fonoforéza hydrokortizonu, včetně kombinace s oxytetracyklinem, působení ultrazvuku nebo ultravysokých frekvencí na oblast sinusu, ozařování terapeutickým heliem-neonovým laserem, intrasinusová fonoforéza nebo ozařování heliem-neonovým laserem.

U „čerstvých“ forem chronické sinusitidy, které se vyznačují postižením sliznice dutin a omezených oblastí periostu v patologickém procesu, lze hojení dosáhnout nechirurgickými metodami (jako u akutní sinusitidy), včetně punkcí, drenáží, zavedení proteolytických enzymů do dutiny s následnou laváží dutin, odstraněním lyzovaného hnisu a zavedením antibiotik smíchaných s hydrokortizonem. Nechirurgická léčba poskytuje rychlý účinek se současnou sanací kauzálních ložisek infekce odontogenní nebo lymfadenoidní lokalizace, s využitím léčivých účinků na endonasální struktury, jakož i odstraněním polypózních útvarů z nosní dutiny pro zlepšení drenážní funkce zbývajících vedlejších nosních dutin. Velký význam v nechirurgické léčbě mají antialergická opatření s použitím antihistaminik.

SZ Piskunov a kol. (1989) navrhli originální metodu léčby chronické sinusitidy pomocí léků na bázi polymerů. Autoři uvádějí jako léčiva antibiotika, kortikosteroidy a enzymy a jako polymerní nosič lze použít deriváty celulózy (methylcelulóza, sodná sůl karboxymethylcelulózy, hydroxypropylmethylcelulóza a polyvinylalkohol).

Opakované preventivní kurzy prováděné během chladného období, kdy se obzvláště často vyskytují exacerbace chronické sinusitidy, zpravidla nevedou vždy k úplnému uzdravení, a to i v případě, že je přijata řada preventivních opatření a radikálně eliminovány rizikové faktory pro toto onemocnění (léčba infekčních ložisek, posílení imunitního systému, odstranění špatných návyků atd.).

Navzdory neustálému zlepšování nechirurgických metod léčby zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin se tedy jejich počet v poslední době nesnížil, a podle některých údajů se dokonce zvýšil. Podle mnoha autorů je to způsobeno jak tendencí ke změně patomorfózy mikrobioty jako celku, tak i změnami k horšímu v imunitní obraně organismu. Jak poznamenali V. S. Agapov a kol. (2000), stav imunodeficience je podle různých ukazatelů pozorován u téměř 50 % zdravých dárců a jeho stupeň se zvyšuje s rozvojem zánětlivého procesu v těle. To je částečně způsobeno nárůstem rezistentních forem mikroorganismů na antibiotika v důsledku širokého a někdy iracionálního používání biologických antibakteriálních léčiv, jakož i obecnými změnami v těle směrem k oslabení systémové a lokální homeostázy při použití chemoterapeutik, vlivem nepříznivých environmentálních podmínek, domácích a průmyslových podmínek a dalších rizikových faktorů. To vše vede ke snížení aktivity imunologické a nespecifické reaktivity, narušení neurotrofických funkcí jak na úrovni makrosystémů, tak v oblasti buněčných membrán. Proto je v komplexní léčbě pacientů s onemocněními paranazálních dutin a ORL orgánů obecně nutné kromě obecně uznávaných symptomatických a antibakteriálních látek zahrnout imunomodulační a imunokorekční terapii.

V současné době, navzdory poměrně kompletnímu arzenálu léčivých prostředků ovlivňujících reaktivitu organismu jako celku a lokální reparačně-regenerační procesy v ranách, nelze s jistotou hovořit o existenci vědecky ověřeného komplexního systému, který by efektivně „fungoval“ ve stanoveném směru. Ve většině případů má předepisování vhodných léků empirický charakter a je založeno především na principu „pokusu a omylu“. V tomto případě se upřednostňují chemické a biologické léky a k systémovému posílení imunity a nespecifické rezistence se uchyluje pouze tehdy, když tradiční léčba nedává požadovaný výsledek. Při použití chemických léků a antibiotik, jak správně poznamenávají V. Sagapov a kol. (2000), se tyto látky vždy dostávají do metabolismu v makroorganismu, což často vede k výskytu alergických a toxických reakcí a v důsledku toho k rozvoji významného porušení přirozených mechanismů specifické a nespecifické ochrany organismu.

Výše uvedená ustanovení povzbuzují vědce k hledání nových, někdy nekonvenčních, způsobů léčby zánětlivých onemocnění bakteriálního původu v různých orgánech a systémech, včetně ORL orgánů a maxilofaciálního systému. Morfogenetická, inervační, adaptivně-trofická, oběhová atd. jednota posledních dvou orgánových systémů nám umožňuje hovořit o shodnosti a možnosti aplikace identických principů terapie a identických způsobů léčby v případě chronických hnisavě-zánětlivých onemocnění.

Jak ve stomatologii, tak v otorinolaryngologii se vyvíjejí metody bylinné medicíny s využitím nálevů, odvarů a extraktů rostlinného původu. Kromě bylinné medicíny však existují i další možnosti využití tzv. netradičních prostředků k léčbě patologického stavu uvažovaného v této části. Pod vedením prof. V. S. Agapova se tak vyvíjí nový slibný směr v léčbě chronických hnisavých procesů ve stomatologii, který by pravděpodobně měl zajímat ORL specialisty. Hovoříme o využití ozonu v komplexní léčbě chronických pomalých hnisavých infekčních a zánětlivých onemocnění maxilofaciální oblasti. Terapeutický účinek ozonu je dán jeho vysokými oxidačně-redukčními vlastnostmi, které při lokální aplikaci mají škodlivý vliv na bakterie (zejména účinné na anaeroby), viry a houby. Studie ukázaly, že systémový účinek ozonu je zaměřen na optimalizaci metabolických procesů ve vztahu k protein-lipidovým komplexům buněčných membrán, zvýšení koncentrace kyslíku v jejich plazmě, syntézu biologicky aktivních látek, zvýšení aktivity imunokompetentních buněk, neutrofilů, zlepšení reologických vlastností a funkce transportu kyslíku krví a také na stimulaci účinku na všechny procesy závislé na kyslíku.

Lékařský ozon je směs ozonu a kyslíku získaná z ultračistého lékařského kyslíku. Způsoby a oblasti použití lékařského ozonu, stejně jako jeho dávkování, závisí především na jeho vlastnostech, koncentraci a expozici, stanovených v konkrétní fázi léčby. Při vyšších koncentracích a prodlouženém působení má lékařský ozon výrazný baktericidní účinek, při nižších koncentracích stimuluje reparativní a regenerační procesy v poškozených tkáních a přispívá k obnově jejich funkce a struktury. Na tomto základě je lékařský ozon často zahrnut do komplexní léčby pacientů s pomalými zánětlivými procesy, včetně hnisavých onemocnění a nedostatečné účinnosti antibakteriální léčby.

Pomalý hnisavý zánět je patologický proces s postupným postupem v hypoergickém průběhu, který je obtížné léčit tradičními nechirurgickými metodami. Využitím zkušeností s používáním lékařského ozonu v maxilofaciální a plastické chirurgii v otorinolaryngologii je možné dosáhnout významného úspěchu v komplexní léčbě mnoha ORL onemocnění, u kterých může být účinnost léčby do značné míry určena vlastnostmi lékařského ozonu. Mezi taková onemocnění může patřit ozéna, chronický hnisavý zánět vedlejších nosních dutin a středního ucha v předoperačním a pooperačním období, abscesy, flegmóna, osteomyelitida, onkologické procesy v ránách ORL orgánů atd.

Lokální aplikace lékařského ozonu spočívá v zavedení ozonizovaného izotonického roztoku chloridu sodného do periferie zánětlivých infiltrátů, proplachování hnisavých ran a dutin (např. paranazálních dutin, dutiny otevřeného peritonzilárního abscesu nebo dutiny otogenního či rinogenního mozkového abscesu po operaci atd.) ozonizovanou destilovanou vodou. Celková ozonová terapie zahrnuje intravenózní infuze ozonizovaného izotonického roztoku chloridu sodného a drobnou autohemoterapii, střídavě obden.

Léčba chronické sinusitidy léky

Dokud nejsou k dispozici výsledky mikrobiologického vyšetření výtoku, lze použít širokospektrální antibiotika - amoxicilin, včetně kombinace s kyselinou klavulanovou, cefotaxim, cefazolin, roxithromycin atd. Na základě výsledků kultivace by měla být předepsána cílená antibiotika. Pokud se z dutin neobjeví výtok nebo jej nelze získat, pokračujte v léčbě předchozím lékem. Jako jeden z léků protizánětlivé terapie lze předepsat fenspirid. Léčba antihistaminiky se provádí mebhydrolinem, chloropyraminem, zbastinem atd. Na začátku léčby se předepisují vazokonstrikční nosní kapky (dekongestanty) mírného účinku (roztok efedrinu, dimethinden s fenylefrinem a místo kapek nebo spreje na noc lze použít gel), pokud se do 6-7 dnů nedostaví účinek, provádí se léčba imidazolovými léky (nafazolin, xylometazolin, oxymetazolin atd.).

Anemizace sliznice přední části středního nosního průchodu se provádí pomocí vazokonstrikčních léků (roztoky adrenalinu, oxymetazolinu, nafazolinu, xylometazolinu atd.).

Pohyb léčivých přípravků se provádí po anemizaci sliznice pro zavedení směsí léčivých přípravků do dutin, včetně širokospektrých antibiotik a suspenze hydrokortizonu. Rozdíl tlaku, díky kterému se směs pohybuje do lumen dutiny, vzniká v důsledku izolace nosní dutiny a nosohltanu měkkým patrem, když pacient vyslovuje samohlásku (například „u“), a podtlaku v nosní dutině vytvořeného elektrickým aspirátorem.

Pomocí katétru YAMIK se v nosní dutině vytvoří podtlak, který umožňuje odsát patologický obsah z vedlejších nosních dutin jedné poloviny nosu a naplnit jejich lumen léčivým přípravkem nebo kontrastní látkou.

Chirurgická léčba chronické sinusitidy

Punkční léčba sinusitidy je v naší zemi „zlatým standardem“ a používá se jak k diagnostickým, tak k terapeutickým účelům – k evakuaci patologického obsahu z jejího lumen. Pokud promývací tekutina během punkce sinu obsahuje bílé, tmavě hnědé nebo černé masy, lze podezření na plísňovou infekci, po které je nutné zrušit antibiotika a provést antimykotickou léčbu. Pokud existuje podezření na anaeroby jako patogen (nepříjemný zápach výtoku, negativní výsledek bakteriologického vyšetření obsahu), měla by se po promytí dutiny zvlhčeným kyslíkem po dobu 15–20 minut provést okysličení lumen sinu.

Pokud je nutná dlouhodobá drenáž sinu a léky se zavádějí do jeho lumen 2-3krát denně, instaluje se do spodního nosního průchodu speciální syntetická drenáž z termoplastické hmoty, kterou lze ponechat až 12 dní bez narušení trofismu tkání.

Mikro maxilární sinusotomie se provádí pomocí speciálních trokarů (Kozlova - Carl Zeiss, Německo; Krasnozhenz - MFS, Rusko) ve středu přední stěny sinu nad kořeny 4. zubu. Po zavedení trychtýře do lumen sinu se vyšetří rigidními endoskopy s optikou 0° a 30° a následně se provádějí terapeutické manipulace, které plní zadané úkoly. Povinným prvkem zákroku je odstranění útvarů, které narušují normální funkci přirozeného vývodu, a obnovení plné drenáže a provzdušnění sinu. Sešití rány měkkých tkání se neprovádí. V pooperačním období se provádí konvenční antibakteriální terapie.

Extranasální disekce podle Caldwella-Luca se provádí proříznutím měkkých tkání v oblasti přechodového záhybu od 2. do 5. zubu přes přední stěnu sinu. Vytvoří se otvor dostatečný pro vyšetření a manipulaci v jeho lumen. Z sinu se odstraní patologické útvary a výtok a v oblasti vnitřní stěny a v dolní nosní dutině se vytvoří anastomóza s nosní dutinou. Při odstranění významného množství změněné sliznice se na dno sinu umístí lalok ve tvaru U z její nezměněné oblasti. Měkké tkáně se pevně sešijí.

Další správa

Vazokonstriktory mírného účinku se používají po dobu 4-5 dnů. V pooperačním období je nutná šetrná péče o rány - 7-8 dnů nepoužívejte zubní kartáček, po jídle si vyplachujte předsíň ústní dutiny adstringentními přípravky,

Přibližná doba pracovní neschopnosti při exacerbaci chronické sinusitidy bez známek komplikací při konzervativní léčbě punkcemi dutin je 8–10 dní. Použití extranazální intervence prodlužuje dobu o 2–4 dny.

Informace pro pacienta

• Pozor na průvan.
• Provádějte očkování protichřipkovým sérem v podzimně-zimním období.
• Při prvních příznacích akutní respirační virové infekce nebo chřipky se poraďte s odborníkem.
• Pokud to doporučí ošetřující lékař, proveďte chirurgickou sanaci nosní dutiny k obnovení nosního dýchání a normální architektury jejích struktur.

Prevence

Prevence spočívá v udržení volného nosního dýchání a normální anatomie struktur nosní dutiny, zejména ostiomeatálního komplexu. Prevencí onemocnění je dodržování správného hygienického režimu. Aby se zabránilo vzniku chronické sinusitidy, je nutná chirurgická sanace struktur nosní dutiny k obnovení nosního dýchání.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Předpověď

Prognóza je příznivá, pokud se dodržují výše uvedené rady a pravidla.

[ 40 ]