Akutní zánět čelistních dutin (maxilární sinusitida)

Akutní sinusitida je akutní zánět převážně sliznice a submukózní vrstvy maxilárního sinu, někdy se šíří do periostu a ve vzácných případech, u obzvláště virulentní infekce, do kostní tkáně s přechodem do chronické formy.

Příčiny akutní čelistní sinusitida

Indikace, že se v maxilárním sinu mohou vyvinout zánětlivé procesy, se nacházejí ve středověkých lékařských rukopisech, zejména v dílech N. Highmora (1613-1685). Akutní sinusitida se často rozvíjí jako komplikace akutní rýmy, chřipky, spalniček, spály a dalších infekčních onemocnění, stejně jako v důsledku zánětlivých onemocnění zubů (odontogenní sinusitida). Jako etiologické faktory mohou působit různé mikrobiální asociace, a to jak aktivované saprofyty, tak i vnesená patogenní mikrobiota.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Patogeneze akutní sinusitidy je určena zdrojem infekce, který může být rhinogenní (ve velké většině případů) a, jak je uvedeno výše, odontogenní, traumatický a hematogenní. Někdy se primární zánětlivý proces vyvíjí v buňkách ethmoidálního labyrintu nebo ve frontálním sinu a sekundárně se šíří do maxilárního sinu. Podle zahraničních statistik je v 50 % případů pozorován kombinovaný akutní zánět maxilárního sinu a buněk ethmoidní kosti.

Akutní pravá sinusitida se dělí hlavně na katarální (serózní) a hnisavou. Řada zahraničních autorů se však drží jiné klasifikace. Dělí akutní sinusitidu na katarální neexsudativní, katarální exsudativní, serózně-hnisavou, alergickou, nekrotickou s poškozením kostní tkáně atd. U katarální formy je pozorována výrazná hyperémie a edém sliznice dutiny; kolem cév a žláz je projevena kruhově buněčná infiltrace. To vede k ztluštění sliznice, významnému exsudátu a zmenšení vzduchového prostoru v dutině. Porušení ventilační funkce a vznik "vakua" doplňuje exsudát transsudátem. U hnisavých forem akutní sinusitidy je kruhově buněčná infiltrace sliznice výraznější než u katarální a projevy edému jsou menší. Tyto dvě formy představují dvě fáze téhož procesu. U infekčních onemocnění (zejména spalniček, spály, tyfu) se někdy ve stěnách dutin vyskytují ložiska nekrózy. Podle některých autorů je kostní stěna u infekčních onemocnění primárně postižena hematogenním přenosem a teprve poté se zánět šíří na sliznici.

Při difterické sinusitidě se v dutině dutiny tvoří fibrinózní výpotek, sliznice je ostře hyperemická a místy jsou viditelné krvácení.

V raném dětství je akutní sinusitida vzácná a často se vyskytuje ve formě osteomyelitidy horní čelisti, která může být doprovázena následnou tvorbou hnisavých píštělí, stejně jako více či méně rozsáhlou nekrózou měkkých tkání obličeje a kostí obličejové kostry.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomy akutní čelistní sinusitida

Příznaky a klinický průběh akutní sinusitidy se příliš neliší. Podle původu se obvykle rozlišuje rhinogenní, odontogenní, hematogenní a traumatická akutní sinusitida.

Rhinogenní cesta se pozoruje u akutních zánětlivých procesů v horních cestách dýchacích, stejně jako u intranazálních chirurgických zákroků. Nástup akutní sinusitidy je charakterizován tím, že na pozadí akutní rinitidy jakékoli etiologie se u pacienta objeví jednostranná bolest hlavy, pocit nadýmání a tlaku v odpovídající polovině obličeje a v oblasti špičáku; bolest vyzařuje podél druhé větve trojklanného nervu, někdy se šíří do alveolárního výběžku a čelní oblasti odpovídající poloviny obličeje a hlavy. Současně se objevují celkové klinické příznaky (horečka, zimnice, malátnost, slabost, ztráta chuti k jídlu atd.). S výskytem hojného výtoku z odpovídající poloviny nosu se celkový stav pacienta zlepšuje, tělesná teplota a syndrom bolesti se snižují. Po určité době se však mohou klinické příznaky zhoršit, což se shoduje s ukončením nosního výtoku, který se z nějakého důvodu opět hromadí v maxilárním sinu. Obvykle se při akutní sinusitidě bolest hlavy a pocit nadýmání v odpovídající polovině obličeje v noci zhoršují a dosahují vrcholu ráno, a večer tyto bolesti ustupují v důsledku vyprázdnění zanícené dutiny. Syndrom bolesti při akutní sinusitidě je způsoben dvěma hlavními faktory - tlakem exsudátu na nervová zakončení a výslednou neuritidou a intoxikací četných sympatických vláken. Proto se syndrom bolesti rozlišuje na dvě složky - konstantní, závislou na toxické neuritidě senzorických nervových zakončení, a periodickou, synchronizovanou s plněním a vyprazdňováním dutiny.

Na začátku onemocnění je výtok serózní (fáze katarálního zánětu), poté se stává hlenovitým a hlenohnisavým, někdy s příměsí krve. Hemoragický výtok, který se objevuje na samém začátku zánětlivého procesu, je charakteristický pro chřipkovou sinusitidu, zároveň se mohou objevit herpetické vyrážky v oblasti vestibulu nosu a v oblasti horního rtu, stejně jako podél větví trojklanného nervu. Charakteristickým znakem nástupu akutní sinusitidy, která komplikuje akutní rýmu, je zastavení výtoku z jedné poloviny nosu (na zdravé straně) a jeho pokračující výtok z druhé poloviny nosu. Pokud akutní rýma neustoupí do 7-10 dnů, je třeba uvažovat o přítomnosti akutní sinusitidy.

Objektivně lze zaznamenat otok, zarudnutí a lokální zvýšení teploty kůže v oblasti tváře a dolního víčka, bolest při palpaci přední stěny maxilárního sinu a při poklepu na zygomatickou kost, přičemž bolest vyzařuje do oblasti přední stěny a nadočnicového oblouku - místa, kde větve trojklanného nervu vystupují odpovídajícími kostními otvory na povrch obličejové kostry, respektive foramen (incisura) supraorbital et infraorbitale, - parestézii a lokální zvýšení citlivosti kůže nad přední stěnou maxilárního sinu.

Při přední rhinoskopii je v nosní dutině pozorován hlenohnisavý výtok (symptom hnisavého pruhu), obvykle ústící do nosohltanu. Proto je při zadní rhinoskopii a faryngoskopii viditelný hlenohnisavý výtok v nosohltanu a na zadní stěně hltanu. V nejasných případech se provede test s mazáním sliznice střední nosní dutiny po celé její délce roztokem adrenalinu a po několika minutách se hlava zakloní dolů a na stranu postiženou dutinou nahoru. Pokud je v dutině hnis, uvolní se rozšířenou dutinou (symptom Zablotského-Desyatovského). Při vyšetření nosní dutiny se zjistí otok a hyperémie nosní sliznice v oblasti střední nosní dutiny, středních a často i dolních nosních skořepin. Při bilaterální sinusitidě je zhoršen čich. Pokud je do procesu zapojeno periosteum a kostní stěny, pozoruje se pastozita měkkých tkání v oblasti přední stěny postiženého sinu a otok dolního víčka v důsledku stlačení žil, které odvádějí krev z dolních částí očnice. Někdy tento otok dosahuje značných rozměrů, pokrývá oko a přesouvá se do druhé poloviny obličeje.

Hematogenní cesta je typická pro výskyt běžných závažných infekčních onemocnění (chřipka, spála, tyfus atd.), kdy patogen cirkulující s krví proniká do jedné nebo druhé paranazální dutiny a za vhodných místních příznivých podmínek způsobuje zánět. Někdy se na vzniku akutní sinusitidy mohou podílet obě cesty infekce. Během některých epidemií chřipky je zaznamenán prudký nárůst počtu pacientů s akutní sinusitidou a dalšími zánětlivými onemocněními paranazálních dutin. Během pandemie chřipky v letech 1918-1920, která byla v Rusku nazývána „španělskou chřipkou“, byly tak v 70 % případů při pitvě zjištěny charakteristické patologické změny v maxilární dutině.

Odontogenní sinusitida se nejčastěji rozvíjí za přítomnosti zánětlivých procesů kořene a blízkého umístění postiženého kořene zubu ke dnu maxilárního sinu.

Ve svém klinickém obrazu se odontogenní sinusitida jen málo liší od sinusitidy jiných etiologií. Jak již bylo uvedeno, onemocnění je spojeno s šířením patogenů z infikovaných zubů, což je usnadněno výše uvedenými anatomickými rysy. Maxilární sinus se obvykle nachází nad jamkami 2. premoláru (5. zub) a 1. a 2. moláru (6. a 7. zub). Při velkých rozměrech sinu se rozprostírá dozadu k 3. moláru (8. zub) a dopředu k 1. premoláru (4. zub) a méně často k špičáku (3. zub).

Kořeny zubů umístěných v alveolárním výběžku jsou od dna maxilárního sinu odděleny kostěnou přepážkou různé tloušťky. V některých případech dosahuje 1 cm nebo více, v jiných je ostře ztenčená a může se skládat pouze z periostu nebo pouze ze sliznice sinu. Podle L. I. Sverževského (1904) je tloušťka spodní stěny maxilárního sinu přímo závislá na úrovni jeho dna ve vztahu ke dnu nosní dutiny: ve 42,8 % případů je dno maxilárního sinu pod dnem nosní dutiny, ve 39,3 % na stejné úrovni a v 17,9 % nad ním. Nejčastěji se odontogenní sinusitida vyskytuje v případech, kdy granulující parodontitida nebo apikální granulom, které zničily přepážku mezi dnem maxilárního sinu a parodontem, zapojuje do zánětlivého procesu sliznici sinu. Šíření infekce u odontogenních onemocnění je možné také prostřednictvím systému žilního plexu umístěného mezi tkáněmi alveolárního výběžku a sliznicí maxilárního sinu. Odontalgie vznikající při akutní katarální sinusitidě (nejčastěji se bolest promítá do oblasti 5. a 6. zubu) často simuluje pulpitidu nebo parodontitidu, což může vést k chybné zubní diagnóze a neoprávněnému zákroku na zubech. Při chirurgických zákrocích na maxilárním sinu a při vysokém postavení kořenů zubů je třeba dbát opatrnosti při zacházení se sliznicí dna maxilárního sinu, protože intenzivní škrábání může poškodit cévno-nervový svazek zubní dřeně, což vede k její nekróze a následné infekci. Někdy při velmi tenké spodní stěně maxilárního sinu a manipulacích na odpovídajících zubech (extrakce, depulpace atd.) dochází k perforaci dna maxilárního sinu s tvorbou lunární píštěle. Pokud se v tomto případě objeví komplikace v podobě akutní sinusitidy, pak se skrz tuto píštěl objeví hnisavý výtok. V takových případech je nutná vhodná sanace maxilárního sinu a v případě potřeby plastické uzavření lunární píštěle.

Za pozornost stojí někdy pozorované bolesti, zejména při akutní katarální sinusitidě, zubním zánětu, napodobující bolesti vznikající při pulpitidě nebo parodontitidě. Pacienti pociťují akutní bolest zubů, nejčastěji ve 2. malém a 1. velkém moláru horní čelisti. Takové stížnosti pacientů často vedou k chybné diagnóze a následným nesprávným a neúspěšným léčebným opatřením v podobě depulpace zubů, odstranění plomb a dokonce i samotného zubu. Stejné bolesti v uvedených zubech se mohou vyskytnout i v rané fázi rakoviny horní čelisti. Odstranění uvolněného zubu v tomto případě vede k rychlému růstu „granulací“ (nádorové tkáně) z lůžka zubu.

Traumatická sinusitida je akutní hnisavý zánět maxilárního sinu, který vzniká v důsledku tupého nebo střelného poranění horní čelisti v důsledku:

1. infekce hematomu maxilárního sinu;
2. zlomenina kostí horní čelisti s poškozením integrity stěn maxilárního sinu, zavedením kostních úlomků do něj a následnou infekcí;
3. poškození integrity horní čelisti v důsledku střelného poranění s pronikáním cizích těles do maxilárního sinu (kulky, úlomky min a granátů, sekundární úlomky).

Klinický obraz akutní sinusitidy u výše uvedených poranění závisí na mechanismu traumatického procesu, lokalizaci a stupni destrukce kostní tkáně a sliznice dutiny, jakož i na povaze poškození sousedních anatomických struktur (očnice a její obsah, nosní dutina, cévy, nervy atd.). Akutní sinusitida, která se vyskytuje u těchto poranění, je kombinována s klinickými projevy charakteristickými pro poškození sousedních orgánů a léčebná opatření jsou určena závažností vedoucího klinického syndromu.

Klinický průběh akutní sinusitidy se může vyvíjet několika směry:

1. Spontánní zotavení je častým výsledkem mnoha katarálních forem akutní sinusitidy, která se vyskytuje současně s rýmou, která tuto sinusitidu vyvolala; to je usnadněno dobrou imunologickou odolností organismu, slabou virulencí mikrobiálního faktoru, příznivými anatomickými rysy endonasálních struktur, efektivním fungováním vylučovacích kanálků dutin atd.;
2. zotavení v důsledku adekvátní léčby;
3. přechod akutní sinusitidy do chronického stádia, který je usnadněn vysokou virulencí mikrobioty, která způsobila zánětlivý proces, oslabenou imunitou, souběžnými chronickými onemocněními horních cest dýchacích a bronchopulmonálního systému, celkovými alergiemi, nepříznivou strukturou anatomických prvků nosu a maxilárního sinu (zakřivení nosní přepážky, úzké nebo ucpané vyvodné kanálky) atd.;
4. Komplikace akutní sinusitidy mohou vznikat ze stejných příčin, které vedou k chronicitě zánětlivého procesu; nejčastěji tyto komplikace vznikají hematogenní a lymfogenní cestou a primárně se týkají intrakraniálních komplikací (meningitida, mozkový absces, trombóza dutin, sepse atd.); mezi lokálními komplikacemi je nejčastější flegmóna orbity, retromandibulární oblasti a obličeje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba akutní čelistní sinusitida

Léčba akutní sinusitidy se obvykle provádí nechirurgicky, s použitím léků a fyzioterapie. Chirurgické zákroky se používají, když se objeví sekundární hnisavé komplikace, kdy je potřeba širokého otevření postiženého sinu s eliminací ložisek infekce v okolních tkáních a orgánech, například s rhinogenním flegmonem očnice.

Základní principy nechirurgické léčby akutní sinusitidy jsou následující:

1. obnovení drenážní a ventilační funkce otvoru spojujícího maxilární sinus se středním nosním průchodem;
2. použití metod pro aktivní odstraňování patologického obsahu z dutiny a zavádění léčivých přípravků do ní;
3. užívání obecných antibakteriálních, desenzibilizačních (antihistaminik) a symptomatických látek;
4. aplikace fyzioterapeutických metod;
5. použití metod ke zvýšení imunitní odolnosti těla;
6. použití (dle indikace) mimotělních metod detoxikace těla;
7. vytvoření komfortních podmínek pro pacienta a eliminace rizikových faktorů pro rozvoj komplikací a superinfekce;
8. sanace ložisek infekce, která mohou sloužit jako zdroj udržení zánětlivého procesu v sinusu, v objemech, které jsou pro stav pacienta přijatelné (například akutní pulpitida, exacerbace chronické parodontitidy nebo tonzilitidy atd.).

Léčba akutních zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin by měla probíhat přísně pod dohledem otorinolaryngologa v pohodlném domácím nebo (nejlépe) nemocničním prostředí. Toto ustanovení je dáno skutečností, že v některých případech mohou tato onemocnění způsobit rychle se zvyšující život ohrožující komplikace, které vyžadují včasnou diagnózu a radikální opatření, takže „samoléčba“ akutních zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin je nepřijatelná, stejně jako je nepřijatelné samostatné užívání nějakého široce inzerovaného „univerzálního“ léku bez řádné odborné diagnózy klinické formy onemocnění. Léčba zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin by měla být komplexní a její výsledky by měly být ověřeny speciálními metodami vyšetření pacienta.

Obnovení drenážní funkce vývodného kanálu instilací, aplikací a lubrikací sliznice nosu a středního nosního průchodu vhodnými vazokonstriktory je buď neúčinné, nebo má dočasný účinek po dobu působení aplikovaného přípravku. Neúčinnost této metody je dána skutečností, že uvedený kanál je obvykle blokován zevnitř oteklou sliznicí sinu, a to i po celé své krátké délce, což brání přístupu léku do jeho hlubokých částí a do oblasti ústí sinu. Tyto metody lze použít pouze v preklinické fázi léčby. Nejúčinnějším prostředkem k dosažení tohoto cíle je punkce maxilárního sinu a aplikace speciálního drenážního katétru, který slouží současně ke spontánní eliminaci patologického obsahu sinu, jeho provzdušnění, promytí antiseptickými roztoky a zavedení léčivých roztoků (proteolytické enzymy, antibiotika, steroidní léky atd.). V některých případech punkce maxilárního sinu nedosahuje „standardního“ cíle kvůli nepřekonatelné blokádě vývodu. V tomto případě zkušený lékař propíchne dutinu druhou jehlou a vytvoří tak komunikující „sifon“, který umožňuje zavedení lavážní tekutiny jednou jehlou a odstranění patologického obsahu dutiny spolu s lavážní tekutinou druhou jehlou. Poté se zavede katétr a obě jehly se vyjmou.

Technika drenáže maxilárního sinu pomocí katétru je následující. Po propíchnutí sinu se ujistěte, že konec jehly je v dutině sinu. Toho se dosáhne tím, že při mírném vytažení pístu se část obsahu sinu objeví ve stříkačce. Pokud se při vytažení pístu objeví pocit „vakua“ (ucpání výstupu), vstříkne se do sinu 1–2 ml vzduchu, a pokud je jehla v dutině sinu, pak se při vsáknutí vzduchu dostane do nosní dutiny s charakteristickým zvukem a odpovídajícím pocitem u pacienta. Pokud obě metody nedosáhnou cíle, propíchněte sinus druhou jehlou, přičemž první sinus ponechte, propláchněte sinus jednou z jehel, vstříkněte příslušný léčivý roztok a do jedné z jehel zaveďte katétr, posouvejte jej do vzdálenosti větší než je délka jehly, nebo dokud se nezastaví na zadní stěně sinu, a poté jej vytáhněte o 0,5–0,7 cm. Do jehly se zavede hustý tenký plastový vodič a po jeho udržení v dutině nosu se jehla vytáhne. Poté se podél tohoto vodiče do dutiny zavede speciální plastový katétr, jehož konec je ostře zkosený a na začátku je kuželovitý otvor pro vložení kanyly injekční stříkačky. Nejobtížnějším okamžikem při zavádění katétru do dutiny vodičem je průchod kostní stěnou. Poté se odstraní plastový vodič a katétr se opatrně fixuje lepicí páskou na kůži jařmové kosti, která zůstává nehybná při mluvení a žvýkání, čímž se eliminuje riziko posunutí katétru při pohybech dolní čelisti. Katétr se používá jako drenáž a k zavádění léčivých roztoků do dutiny (1-2krát denně) až do úplného vymizení lokálních a celkových klinických příznaků akutní sinusitidy a také do úplného vyčištění promývací tekutiny. Tekutiny zaváděné do vedlejších nosních dutin by měly být ohřáté na 38 °C.

Pokud je z nějakého důvodu punkce maxilárního sinu neúspěšná nebo kontraindikovaná (hemofilie), můžete zkusit použít „vytlačovací“ metodu podle Proetze. Podle této metody se po hluboké anemizaci nosní sliznice, zejména v oblasti středního nosního průchodu, zavede do odpovídající poloviny nosu olivka připojená k odsávacímu zařízení nebo stříkačce pro výplach dutin a pevným stisknutím křídla nosu na opačné straně se v nosní dutině a nosohltanu vytvoří „podtlak“, v důsledku čehož se obsah dutin uvolňuje do nosní dutiny přirozenými otvory. V tomto případě se v sinu vytvoří „vlastní“ podtlak, který po odsátí nasává léčivou látku (proteolytický enzym, antibiotikum atd.) zavedenou do nich. Tato metoda je účinná pouze tehdy, je-li možné zajistit průchodnost nosního otvoru, alespoň po dobu trvání zákroku.

Při akutní katarální sinusitidě lze účinné léčby dosáhnout i bez punkce dutin, ale k tomu je nutné použít řadu komplexních opatření, která poskytují komplexní terapeutický účinek na patologické ložisko. K tomuto účelu se používají kompozitní vazokonstrikční a léčivé masti obsahující esenciální oleje a extrakty z léčivých rostlin, balzamikové látky, které mají příznivý vliv na trofické procesy ve sliznici nosu a dutin, steroidní léky, které snižují intersticiální edém sliznice nosu, a také některé antiseptické roztoky pro výplach nosní dutiny a její přípravu k zavedení hlavního terapeutického činidla. Stejné roztoky lze použít i pro výplach dutin. Zkušenosti ukazují, že při katarální sinusitidě je včas a úspěšně provedený výplach maxilárního sinu, a to i sterilním izotonickým roztokem chloridu sodného, velmi účinným terapeutickým prostředkem. Mezi další roztoky doporučené pro výplach nosní dutiny a výplach maxilárního sinu patří furacilin (1:5000), rivanol (1:500), manganistan draselný (0,1 %), kyselina boritá (4 %), dusičnan stříbrný (0,01 %), formalin (1:1000), rozpustný streptocid 2 (5 %), antibiotické roztoky chloramfenikolu (0,25 %), biomycin (0,5 %) atd., odpovídající dané patogenní mikrobiotě. Ve většině případů u nekomplikované akutní sinusitidy dochází k poklesu závažnosti celkových a lokálních příznaků onemocnění 2.–3. den a k uzdravení obvykle dochází 7.–10. den. V následujících 2–3 týdnech je však třeba dodržovat určitý režim (zůstat v teplé místnosti, nepodchlazovat se, nepít studené nápoje, nebýt v průvanu, nevykonávat těžkou fyzickou práci).

Pro prevenci mikrobiální alergické reakce se předepisují antihistaminika (viz léčba alergické rýmy), kyselina askorbová, glukonát vápenatý, antibiotika (v případě celkové výrazné reakce těla), stejně jako léky proti bolesti a sedativa; z fyzioterapeutických prostředků - suché teplo (sollux), UHF, laserová terapie atd.

Pokud v případě katarální sinusitidy není punkce maxilárního sinu vždy indikována, zejména v případě zřetelně pozitivní dynamiky v důsledku nechirurgické léčby, pak v případě serózní sinusitidy, charakterizované akumulací velkého množství serózní tekutiny v sinusu, jejíž viskozita brání jejímu nezávislému uvolnění z sinusu přirozeným otvorem, je punkce nutná nejen k evakuaci obsahu sinusu a zmírnění stavu pacienta, ale také k zabránění hnisání exsudátu. K tomu se používají výše popsané metody (dvojitá punkce, zavedení katétru, promytí sinu antiseptickými roztoky a zavedení širokospektrých antibiotik do sinusu, včetně těch, jejichž účinek je namířen proti anaerobům).

Pro léčbu pacientů s exsudativní sinusitidou navrhli V. D. Dragomiretsky a kol. (1987) kombinovanou metodu, která zahrnovala intrakavitární laserové ozáření pomocí monofilního křemenného světlovodu se současnou oxygenací sinu. Metoda měla pozitivní účinek u více než poloviny pacientů, kteří tuto léčbu podstoupili.

U edematózních forem akutní sinusitidy, které se vyskytují na pozadí chřipkové infekce, doprovázené vysokou tělesnou teplotou a nesnesitelnými praskavými bolestmi vyzařujícími podél větví trojklanného nervu, s příznaky výrazné celkové intoxikace, se doporučuje podávat glukokortikoidy do sinu ve směsi s vhodným antibiotikem, což významně zvyšuje antibakteriální účinek antibiotika a snižuje otok sliznice sinusu. U edematózních forem akutní sinusitidy a akutních zánětlivých onemocnění vedlejších nosních dutin ve všech fázích vývoje patologického procesu se doporučuje používat léky s vazokonstrikčním, antikongestivním a antihistaminikovým účinkem (fencypirid, pseudoefedrin, xylometazoliny, oxymetazolin, miramistin a některé další). K boji s infekcí se v závislosti na typu mikrobioty a její citlivosti na antibakteriální látky používají různé antibakteriální látky (linkosamidy, makrolidy, azalidy, peniciliny atd.) lokálně nebo perorálně a parenterálně. Současně se v případě prodlouženého průběhu zánětlivého procesu předepisují imunomodulátory (ribomunil). Podle indikací se také předepisují nenarkotická analgetika, včetně nesteroidních a jiných protizánětlivých léků (diklofenak, rapten rapid atd.). V případě virové etiologie akutní sinusitidy se antivirotika používají v povinné kombinaci s antimikrobiálními léky.

Antivirotika jsou určena k léčbě různých virových onemocnění (chřipka, herpes, HIV infekce atd.). Tyto léky se také používají k prevenci. V závislosti na formě onemocnění a vlastnostech léku se různá antivirová činidla používají per os, parenterálně nebo lokálně (ve formě mastí, krémů, kapek). Podle zdrojů výroby a chemické povahy se antivirotika dělí do následujících skupin:

1. interferony (endogenní a geneticky modifikované, jejich deriváty a analogy);
2. syntetické sloučeniny (amantadin, arbidol, ribavirin, dovudin atd.);
3. látky rostlinného původu (alpazarin, flakosid, helepin atd.);
4. Velkou skupinu antivirových léků tvoří nukleosidové deriváty (acyklovir, stavudin, didanosin, ribavirin, zidovudin atd.).

Nukleosidové deriváty (nukleotidy) se předepisují jako chemoterapeutika s resorpčním účinkem. Jejich mechanismus účinku spočívá v tom, že se všechny fosforylují v buňkách infikovaných virem, přeměňují se na nukleotidy, soutěží s „normálními“ (přirozenými) nukleotidy o zabudování do virové DNA a zastavují replikaci viru. Interferony jsou skupinou endogenních nízkomolekulárních proteinů s antivirovými, imunomodulačními a dalšími biologickými vlastnostmi, včetně protinádorové aktivity. Resantadin, adapromin, metisazon, bonafton atd. se široce používají k léčbě a prevenci chřipky a dalších virových onemocnění.

Při akutní serózní nebo hnisavé sinusitidě často dochází k zahušťování obsahu dutiny, který nelze odstranit běžnou laváží. V takových případech se do dutiny zavádějí proteolytické enzymy, které in vivo v systému „proteolytické enzymy – inhibitory proteináz“ hrají důležitou roli v udržování homeostázy tkání, když v nich dojde k zánětu. K léčbě se proteolytické enzymy používají jako prostředek k lýze zahuštěných konglomerátů proteinových frakcí za účelem jejich přeměny na tekutou substanci a volného odstranění z patologické dutiny laváží. K tomuto účelu se používá krystalický chymotrypsin, lidáza (hyaluronidáza), lysozym, které se vyrábějí ve formě prášků ve sterilních ampulích, z nichž se ex tempore připravují vhodné roztoky pro podání do dutiny: 0,01 krystalického chymotrypsinu se rozpustí v 5 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného; 0,01 (64 U) lidázy se rozpustí v 1 ml sterilní destilované vody; Lysozym, dostupný v lahvičkách o hmotnosti 0,05 g, se rozpustí v 10 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného a 5 ml se vstříkne do dutiny.

Roztoky proteolytických enzymů se zavádějí do patologické dutiny po jejím promytí antiseptickým roztokem a následně destilovanou vodou. Zbývající promývací tekutina se poté z dutiny odstraní odsáváním a na 10–15 minut se zavede roztok proteolytických enzymů. Poté se dutina znovu promyje destilovanou vodou a zavede se vhodné etiotropní léčivo, obvykle antibiotikum vybrané pro danou patogenní mikrobiotu. Procedura se provádí denně, dokud se dutina nezbaví patologického obsahu a celkový stav pacienta se nezlepší.

U těžkých forem akutních zánětlivých onemocnění paranazálních dutin, doprovázených sepsí, těžkou celkovou intoxikací, se léčba provádí detoxikačními látkami v kombinaci se symptomatickou léčbou zaměřenou na normalizaci funkce kardiovaskulárního, dýchacího a trávicího systému, odstranění syndromu bolesti a dalších poruch.

Detoxikace je komplex terapeutických opatření prováděných za účelem zastavení účinků toxických látek a jejich odstranění z těla. K dosažení tohoto cíle slouží velké množství metod zaměřených na stimulaci přirozené detoxikace, stejně jako umělá a antidotová detoxikační terapie. Mezi metody zaměřené na posílení fyziologické detoxikace v souvislosti s lézemi ORL orgánů a zejména se zánětlivými onemocněními vedlejších nosních dutin patří forsovaná diuréza a regulace enzymatické aktivity (dimefosfon, aspartát draselný, hydrogenuhličitan sodný, chlorid sodný, citrát sodný, polyhydroxyethylškrob, elektrolyty, chlorid amonný, acetazolamid, hydrochlorothiazid atd.). Umělá detoxikace je založena na použití ředicích, dialyzačních a sorpčních procesů. Mezi metody jejího provádění patří aferéza (ředění a náhrada krve nebo lymfy), dialýza a filtrace (hemo-, plazma- a lymfodialýza, ultra- a hemofiltrace), sorpce (hemo-, plazma- a lymfosorpce) a fyziohemoterapeutické metody (UV a laserové ozařování, magnetická léčba krve). Zavádění metod umělé detoxikace zahrnuje použití velkého množství farmakologických látek souvisejících s krevními a plazmatickými náhražkami (albumin, dextran, dextróza, kopolyvidon, reopolyglucin atd.).

Chirurgická léčba akutní sinusitidy je indikována pouze v komplikovaných případech (osteitida, osteomyelitida, orbitální flegmóna, měkké tkáně obličeje, retromaxilární oblast, intrakraniální komplikace, sepse). Cílem chirurgického zákroku je odstranění patologických tkání a zajištění široké drenáže patologické dutiny. V tomto případě je třeba se vyhnout hluboké kyretáži sliznice, aby nedošlo k šíření infekce intraoseálními emisarními žilami anastomózními s žilami obličeje, orbity a mozkových plen. V pooperačním období se rána ošetřuje otevřeně kontinuálním nebo častým periodickým výplachem roztokem vhodného antibiotika.

Předpověď

Prognóza akutní sinusitidy je obecně příznivá, a to i při lokálních a intrakraniálních komplikacích, s výjimkou případů, kdy se onemocnění vyskytuje na pozadí silně oslabeného organismu, nějaké celkové těžké infekce (například plicní tuberkulózy, těžké chřipky atd.). V těchto případech je s výskytem intrakraniálních komplikací prognóza na celý život velmi nejistá. U komplikovaných forem akutní sinusitidy a dalších paranazálních dutin je prognóza u AIDS nepříznivá. Podle mnoha autorů je charakteristickým rysem akutních zánětlivých onemocnění paranazálních dutin, které vznikly na pozadí HIV infekce, absence jakéhokoli účinného výsledku tradiční léčby. RICHO u AIDS zpravidla končí smrtí.

[ 12 ]