Punkce čelistní dutiny

Punkce maxilárního sinu pro diagnostické účely se provádí pouze v případech, kdy kombinuje i terapeutické účely, a pouze tehdy, když nosní endoskopie vzbudí podezření na přítomnost patologického obsahu v sinu. Někteří autoři doporučují provést punkci při katarální sinusitidě, aby se do sinu zavedly léky a dosáhlo se rychlejšího terapeutického účinku. Punkce maxilárního sinu by měla být prováděna s velkou opatrností, protože nedodržení řady technických pravidel může vést k různým komplikacím způsobeným samotným zákrokem nebo přítomností vrozených vad ve struktuře obličejové kostry. Proto by každé punkci vedlejších nosních dutin mělo předcházet důkladné rentgenové vyšetření k identifikaci specifikovaných vad (dvoukomorový sinus, absence nebo ztenčení stěny orbitální kosti, přítomnost dehiscencí a u traumatické sinusitidy - přítomnost trhlin a kostních úlomků). Specifické jevy určují indikace a individuální přístup k provedení punkce maxilárního sinu. Někdy se dno maxilárního sinu nachází výrazně výše než dolní nosní průchod - tradiční místo pro jeho punkci. V tomto případě lze použít sondování sinu přirozeným otvorem nebo provést punkci středním nosním průchodem. V druhém případě jsou vyžadovány speciální dovednosti, protože existuje možnost proniknutí do ethmoidálního labyrintu nebo očnice.

Během punkce maxilárního sinu se u pacientů často objevuje kolapsová reakce: prudká bledost obličeje, cyanóza rtů, uvolnění, ztráta vědomí. Tyto jevy jsou způsobeny prudkým poklesem arteriálního tlaku v důsledku poklesu cévního tonusu, snížením srdečního výdeje a v důsledku toho mozkovou ischemií. V tomto případě je třeba pacienta prudce naklonit dopředu, aby se vyvolala komprese břišní aorty a zvýšil se arteriální tlak v karotických a vertebrálních tepnách. Pokud pacient neztratí vědomí, je požádán, aby nosem vdechoval amoniakové páry, což způsobí prudké podráždění trojklanného nervu a reflexní zvýšení arteriálního tlaku. Pacient je okamžitě uložen do vodorovné polohy s mírně zdviženými dolními končetinami, přikryt přikrývkou a subkutánně se mu aplikují 2 ml 10% roztoku kofein-benzoátu sodného. Tato opatření zpravidla postačují k odstranění příznaků kolapsového stavu. Kromě výše zmíněného excesu jsou možné i některé „technické“ komplikace, vznikající nesprávným směrem punkční jehly nebo jejím sklouznutím po boční stěně nosu ve směru očnice. Možná je i perforace horní (orbitální) a zadní stěny s průnikem jehly do orbitální nosní dutiny, stejně jako vniknutí jehly do měkkých tkání obličeje. V těchto případech je možná parasinusová injekce lavážní tekutiny nebo vzduchu, což způsobuje sekundární komplikace (emfyzém, absces, flegmona), poranění velké cévy (při poranění tepny - hematom; při poranění žíly - embolie) atd. Při punkci maxilárního sinu je vždy cítit mírné křupání zlomené kostní přepážky.

Anestezie se provádí 2-3násobným zvlhčením sliznice dolních a středních nosních cest 5% roztokem dikainu smíchaným s adrenalinem. Infiltrační anestezie je možná zavedením 2 ml 2% roztoku novokainu do oblasti dolních nosních cest. Zvlhčení středních nosních cest roztokem adrenalinu usnadňuje průchodnost vývodu maxilárního sinu. Punkce se provádí Kulikovského jehlou, jejíž charakteristickým znakem je ostrý zkosený konec ohnutý pod úhlem 20°. Rukojeť jehly má tvar ploché silné destičky asymetrického tvaru, jejíž větší rameno směřuje k ohybu jehly, masivnost a pružnost samotné jehly umožňuje vyvíjet na ni značnou sílu bez rizika ohnutí. Místo Kulikovského jehly se někdy používá jehla s trokarem pro lumbální punkci.

Procedura vpichu se provádí následovně. Pod vizuální kontrolou se konec jehly zavede konkávní částí dolů do dolní nosní dutiny do hloubky 2-2,5 cm a konvexní část konce se opře o oblouk dolní nosní dutiny. Poté se zaměřením na větší rameno rukojeti otočí tak, aby zakřivený konec a obecný směr jehly směřovaly k vnějšímu okraji očnice. Nejkritičtější okamžik nastává při vpichu. Levou rukou lékař fixuje hlavu pacienta, v některých případech ji opírá o opěrku hlavy nebo zeď, a pravou rukou, pevně držící jehlu u dlaně, nejprve lehkým vrtacím pohybem fixuje konec jehly na kosti (aby jehla nesklouzla), poté směřuje konec jehly směrem k vnějšímu rohu očnice a s příslušnou silou (vyvinutou během experimentu) propíchne mediální stěnu sinu, přičemž jehla by měla být pevně fixována v prstech, které ji drží, aby v okamžiku vpichu nešla příliš daleko a neporanila zadní nebo horní stěnu maxilárního sinu. Při zavádění jehly by měl být její konec fixován na samé klenbě dolního nosního průchodu, kde je tato stěna nejtenčí. V některých případech je mediální stěna maxilárního sinu tvořena poměrně hustou a silnou kostí, v důsledku čehož je vpich proveden s velkými obtížemi nebo je zcela nemožný. Je třeba poznamenat, že při propíchnutí pravého maxilárního sinu je pohodlnější držet jehlu v pravé ruce a při propíchnutí levého sinu v levé ruce.

Po zavedení jehly do dutiny se vytáhne o 2-3 mm, aby se její lumen uvolnil od případných úlomků propíchnuté tkáně, které se do něj mohly dostat. Ihned po vpichu se může z jehly uvolnit tekutina obsažená v dutině, zejména pokud je pod tlakem. Transudát nebo obsah cysty (cystovitého útvaru) se uvolní nejvolněji, pokud jehla vstoupila do jejich dutiny. Hustý hnis a rosolovité hmoty se samy neuvolní. Po vpichu lékař provede řadu testů a manipulací. Pomocí prázdné injekční stříkačky se lehkým sacím pohybem pokusí získat obsah dutiny. Pokud se to podaří, nemělo by se pokoušet touto technikou zcela odstranit obsah dutiny, zejména pokud je anastomóza ucpaná, protože podtlak vytvořený v dutině během aspirace může narušit integritu cévních plexů sliznice, dokonce narušit její spojení s periostem, což vytváří podmínky pro hematogenní šíření infekce a vznik závažných komplikací. Kontrola funkčnosti anastomózy se určuje následovně. Průchodnost anastomózy je zachována, pokud lze píst stříkačky snadno vytáhnout a nevrací se do původní polohy, pokud se tekutina vstříknutá do sinu uvolní do nosní dutiny spolu s jejím obsahem, pokud při vstříknutí vzduchu do sinu snadno pronikne do nosní dutiny s odpovídajícími charakteristickými zvuky, ale v žádném případě by se nemělo provádět násilné zavádění vzduchu do sinu, protože to může být komplikováno emfyzémem. Obsah sinu získaný pečlivou aspirací za dodržení pravidel asepse se umístí do sterilní zkumavky a podrobí se bakteriologickému vyšetření. Obsah je však často sterilní, což lze vysvětlit přítomností anaerobní mikrobioty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]