Chirurgická léčba chronické čelistní sinusitidy

Neoperační léčba ne vždy poskytuje radikální účinek a pak vyvstává otázka použití chirurgické léčby pro následující indikace:

• nedostatek účinku nechirurgické léčby, která zahrnovala použití antibiotik, proteolytických enzymů, vakcinační terapii, uvolnění ústí, punkce a drenáže, antialergickou léčbu, fyzioterapeutické metody atd.;
• přítomnost proliferativních procesů v dutině dutiny, stanovená punkčními a radiačními diagnostickými metodami;
• uzavřené formy chronické sinusitidy způsobené obliterací přirozené anastomózy a nemožností nechirurgické a punkční léčby;
• přítomnost hnisavých píštělí, osteomyelitických sekvestrů, střelných cizích těles, přítomnost zubů, které spadly do sinusu během jejich extrakce;
• přítomnost infikovaných cyst a různých parasinusových, intraorbitálních a intrakraniálních komplikací;
• přítomnost sekundárních komplikací z vnitřních orgánů způsobených chronickým hnisavým procesem v paranazálních dutinách.

Výše uvedené indikace pro chirurgický zákrok na maxilárním sinu platí i pro ostatní paranazální sinusy, s přihlédnutím ke klinickému průběhu jejich onemocnění a jejich topografické a anatomické poloze.

Kontraindikace jsou určeny celkovým stavem těla, jeho schopností snášet chirurgický zákrok, přítomností systémových onemocnění krve, endokrinního systému, celkovými zánětlivými a infekčními onemocněními atd. Tyto kontraindikace mohou být dočasné nebo trvalé. V některých případech lze řadu kontraindikací ignorovat (s vhodnou ochrannou podporou), pokud je nutné provést chirurgický zákrok na konkrétním paranazálním sinu z životně důležitých důvodů.

Operaci maxilárního sinu, stejně jako jakékoli jiné operaci horních cest dýchacích bohatých na reflexogenní zóny, předchází předoperační příprava pacienta, která v závislosti na jeho zdravotním stavu, zvolené metodě anestezie (lokální nebo celkové) může trvat od několika hodin do 1-2 týdnů. Pacienti, kteří mají podstoupit operaci v anestezii (korekce krevního tlaku u hypertenzního syndromu, hladiny glukózy v krvi u diabetes mellitus, eliminace hypovolemie a metabolických poruch infuzní terapií atd.), vyžadují obzvláště důkladné vyšetření. Důležité místo v předoperační přípravě pacienta zaujímá premedikace, zaměřená na odstranění psychoemočního stresu, snížení reflexní dráždivosti, citlivosti na bolest, sekrece slinných a průduškových žláz (při chirurgických zákrocích na orgánech hltanu, hrtanu atd.), zesílení účinku celkových a lokálních anestetik. Pro zajištění dostatečného spánku před operací se na noc předepisuje trankvilizér (seduxen nebo fenazepam) a spací prášek ze skupiny barbiturátů (fenobarbital). Ráno, 30-40 minut před anestezií nebo před lokální infiltrační anestezií, se intramuskulárně podává seduxen, promedol a atropin. U obzvláště excitovatelných pacientů se k těmto lékům přidává droperidol. U pacientů náchylných k alergickým nebo anafylaktoidním reakcím se do premedikace zařazují antihistaminika (pipolfen, difenhydramin, suprastin). Po nástupu účinku premedikace je pacient převezen na operační sál na nosítkách. V den operace je jídlo a pití vyloučeno, a to jak před, tak i po operaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operace Caldwell-Luke

Lokální infiltrační anestezie: trupová, lokálně-regionální a aplikační nebo epimukozální. Všechny tři typy anestezie se provádějí postupně v určeném pořadí.

Anestezie kmene: anestezie kmene maxilárního nervu v retromaxilární oblasti v těsné blízkosti maxilárního tuberkulu. Používá se intraorální metoda infiltrační anestezie kmene: k tomu je vhodné použít dlouhou Arteniho jehlu, která je ohnuta pod úhlem 110° ve vzdálenosti 2,5 cm od konce jehly. Tento tvar jehly usnadňuje přesné zavedení anestetického roztoku do paratuberální oblasti. Jehla se vstříkne do alveolárně-bukální jamky za třetím molárem (8. zub) s konkávností dovnitř a nahoru o 45°, posouvá se podél kostěné stěny horní čelisti a neustále se dotýká jejího tuberkulu, dokud konkávní část jehly (2,5 cm) zcela nevstoupí do tkáně. V této poloze je konec jehly u vstupu do pterygomaxilární jamky; naklonění jehly dolů a její posunutí o další 2-3 mm odpovídá poloze jejího konce v blízkosti kmene první větve trojklanného nervu. Po dosažení určené polohy se podá anestetická látka (4-5 ml 1-2% roztoku novokainu). Novokain lze nahradit novými anestetickými roztoky, které mají výraznější anestetikum a některé specifické farmakologické vlastnosti.

V tomto ohledu jsou velmi účinná „zubní“ kombinovaná anestetika Ultracaine DS a Ultracaine DS Forte. Účinek léku nastupuje rychle – za 1–3 minuty a trvá 45 minut u prvního a 75 minut u druhého. Lék poskytuje spolehlivou a hlubokou anestezii, hojení ran probíhá bez komplikací díky dobré tkáňové toleranci k minimální vazokonstrikci. K dosažení uvedeného účinku stačí podat 1,7 ml roztoku. Ultracaine nelze podávat intravenózně. U některých pacientů může lék způsobit akutní záchvat dušení, poruchu vědomí, šok. U pacientů s bronchiálním astmatem je riziko vzniku této komplikace extrémně vysoké.

Nová anestetická látka scandonest, používaná v mnoha zemích pod názvem karbokain, má spolu se silnými anestetickými vlastnostmi i slabý vazokonstrikční účinek, což umožňuje její široké použití v lokálně-regionálních operacích. Vyrábí se ve třech modifikacích s různými indikacemi: 3% scandonest bez vazokonstrikčního účinku, 2% scandonest norepinefrin a 2% scandonest special. První se používá při operacích pacientů s hypertenzí, je také ideálním prostředkem pro trupovou anestezii, její pH je blízké neutrálnímu, což zajišťuje bezbolestné injekce. Druhá se používá při všech typech chirurgických zákroků, i dlouhých a složitých. Třetí obsahuje malou dávku syntetizovaného adrenalinu, díky čemuž je její účinek lokalizovanější (vazokonstrikce a lokální koncentrace léčiva) a hluboký. Je důležité zdůraznit zvláštní význam scandonestu při operacích horních cest dýchacích: neobsahuje skupinu paraminů, což zcela eliminuje riziko alergií u pacientů s přecitlivělostí na tuto skupinu.

Indikace pro použití Scandonestu:

• 3% scandonest bez vazokonstrikčního účinku se používá k injekcím do stem, u hypertoniků, diabetiků a pacientů s koronární insuficiencí;
• 2% scandonex norepinefrin lze použít při jakýchkoli operacích, stejně jako u pacientů s revmatickými srdečními vadami;
• pro obzvláště obtížné a zdlouhavé operace, stejně jako v běžné praxi.

Dávkování: 1 ampule nebo 1 injekční lahvička pro běžnou operaci; tuto dávku lze zvýšit na 3 ampule pro smíšenou anestezii (trupovou a lokální). Toto anestetikum lze použít pro všechny chirurgické zákroky na horních cestách dýchacích.

Trunkální anestezie maxilárního nervu lze dosáhnout také injekčním podáním anestetického roztoku do oblasti zadního patrového kanálku; místo vpichu je 1 cm nad okrajem dásně, tj. nad průsečíkem linie spojující třetí stoličky s linií pokračující zubní arkádu. Do tohoto bodu se vstříkne 4 ml 1-2% roztoku novokainu nebo výše uvedené anestetika v příslušné dávce.

Lokálně-regionální anestezie se provádí infiltrací měkkých tkání v oblasti psí jamky a infraorbitálního otvoru - místa výstupu infraorbitálního nervu. Předběžná infiltrace 1% roztokem novokainu sliznice vestibulu ústní dutiny odpovídající strany, 1 cm za uzdičku na opačnou stranu a až k druhému až třetímu moláru "kauzální" strany.

Aplikační anestezie se provádí 2-3násobným promazáním nebo zavedením turund namočených v 5% roztoku dikainu nebo 5-10% roztoku kokainu do dolních a středních nosních cest po dobu 5 minut.

Operace probíhá v pěti fázích:

• Jednostupňový horizontální řez sliznice a periostu podél přechodového záhybu ústní předsíně, počínaje od 2. řezáku, 3-4 mm od uzdičky horního rtu a konče v úrovni druhého moláru. Sliznice spolu s periostem se oddělí jako celek lalokem, čímž se odhalí přední kostní stěna maxilárního sinu podél celé špičákové jamky, přičemž se snaží nepoškodit infraorbitální nerv vycházející z infraorbitální jamky. Někteří autoři navrhli provést vertikální řez v projekci středu špičákové jamky, aby se zabránilo poškození větví alveolárního nervu, ale tento typ řezu nenašel široké uplatnění.
• Dutina se otevírá v nejtenčí kostní části přední stěny, která se pozná podle modravého odstínu a perkusního zvuku. Někdy je tato část přední stěny tak tenká, že se pod mírným tlakem zlomí nebo zcela chybí, rozežraná patologickým procesem. V tomto případě se může skrz píštěl uvolnit hnisavá masa, nebo se pod tlakem mohou vyhřeznout granulace či polypy. Hnis se okamžitě odstraní odsáváním a tkáně, které brání pohledu do dutiny, se částečně (předběžně) odstraní, přičemž se snažíme nezpůsobit silné krvácení.

Dutinu lze otevřít kopíovitým vrtákem podle A. I. Evdokimova nebo drážkovaným dlátem či dlátem, kterými se provedou zaoblené řezy kolem odstraňované kostěné ploténky. Uvolněná kostěná ploténka se zvedne od okraje tenkým štěrbinovým hrotem a odstraní. Velikost otvoru v přední stěně maxilárního sinu se může lišit v závislosti na povaze patologického procesu a jeho lokalizaci v sinu.

• Chirurgické ošetření dutiny je nejdůležitější fází a technika jeho provedení zůstává dodnes kontroverzní. V klasické verzi Caldwell-Lucovy operace byla operace nazývána „radikální“, protože podle návrhu autorů byla provedena totální kyretáž sliznice bez ohledu na její stav, což bylo motivováno předpokladem prevence relapsů. Tato metoda se však z mnoha důvodů neospravedlnila:
  • totální seškrábání sliznice nevede k vyléčení chronického zánětlivého procesu, ale prodlužuje ho o měsíce a roky tím, že prochází různými patomorfologickými stádii od bujného růstu granulací a opakovaných chirurgických zákroků až po jizvavý proces a obliteraci sinu a jeho vývodu;
  • odstranění ostrůvků sliznice, byť patologicky pozměněných, ale schopných regenerace a reparativní obnovy, zbavuje tělo schopnosti využívat své adaptivně-trofické funkce zaměřené na obnovu normální sliznice sinusu, která hraje důležitou fyziologickou roli pro celý PNS;
  • Totální seškrábání sliznice maxilárního sinu vede ke zničení zbývajících, byť pouze v oblasti životaschopných, ostrůvků vegetativních vláken - spojovacího článku s vegetativními trofickými centry, což také brání reparačním procesům v sinu.

Existují příklady z praxe, kdy pouze vytvoření efektivně a dlouhodobě fungující umělé sinus-nosní anastomózy a odstranění pouze zjevně neživotaschopných tkání, polypů a bujných granulací bez kyretáže sliznice vede k úplné sanaci maxilárního sinu, proto drtivá většina moderních rhinochirurgů zachází se sliznicí vedlejších nosních dutin šetrně. Totální odstranění sliznice je indikováno pouze ve velmi vzácných případech, zejména jako paliativní metoda léčby „profuzní“ recidivující polypózy celého PNS, hlubokého destruktivního poškození celé sliznice a periostu, přítomnosti osteomyelitických změn ve stěnách sinu. Po odstranění veškerého patologického obsahu z sinu se provádí jeho finální revize, přičemž se pozornost věnuje zálivům, zadní a orbitální stěně, zejména supero-mediálnímu úhlu ohraničujícímu zadní buňky ethmoidálního labyrintu. Mnoho autorů navrhuje provést revizi této oblasti otevřením několika buněk. Pokud se v nich nachází zánětlivý proces (chronická hnisavá etmoiditida dutin), po otevření buněk se ihned uvolní hnis, což je důvodem k revizi všech přístupných buněk s jejich odstraněním a vytvořením jediné dutiny s maxilárním sinusem.

• Vytvoření umělého drenážního otvoru („okna“) v mediální stěně sinu pro komunikaci s dolní nosní dutinou a provádění drenážních a ventilačních funkcí. V klasické verzi Caldwell-Lucovy operace byl tento otvor doslova proříznut do nosní dutiny a výsledná lalok byl odstraněn spolu se sliznicí laterální stěny dolní nosní dutiny. Tato metoda se dnes nepoužívá. Nejprve se opatrně rozbije tenká kostní mediální stěna sinu a penetrací prostoru mezi kostí a sliznicí laterální stěny dolní nosní dutiny tenkým nosním raspatorem se fragmentárně odstraní kostní část septa, dokud se nevytvoří otvor o velikosti moderní dvourublové mince. V tomto případě se snaží otvor rozšířit co nejvýše, ale ne dále než k místu úponu kosti dolní nosní skořepy. To je nezbytné pro následné vytvoření slizničního laloku dostatečné délky. Poté se zbývající sliznice laterální stěny nosu oddělí směrem ke dnu nosní dutiny a zasahuje na ni o 4-5 mm. Tím se odhalí „práh“ mezi dnem dutiny a dnem nosní dutiny, což je překážkou pro následnou plastickou operaci nosní sliznice dna dutiny. Tento práh se vyhladí buď úzkým dlátem, ostrou lžící nebo frézou, čímž se zajistí sliznice nosu (budoucí chlopeň) před poškozením. Po vyhlazení prahu a přípravě místa na dně dutiny v bezprostřední blízkosti prahu pro chlopeň se zahájí plastická operace dna dutiny. Za tímto účelem se s oporou sliznice (budoucí laloky) z dolní nosní dutiny nějakým vhodným nástrojem, jako je nosní raspatorium, ostrý oční skalpel ve tvaru kopí, z této sliznice speciálním řezem ve tvaru U vyřízne obdélníkový lalok v následujícím pořadí: první svislý řez se provede shora dolů v úrovni zadního okraje kostěného otvoru „okna“, druhý svislý řez se provede v úrovni předního okraje „okna“, třetí vodorovný řez se provede na horním okraji „okna“, přičemž se pomáhá raspatoriem zavedeným do dolní nosní dutiny. Výsledný obdélníkový lalok (který má tendenci se smršťovat) se umístí přes vyhlazený práh na dno sinu. Někteří rhinochirurgové tuto část operace zanedbávají v domnění, že epitelizace sinu stále probíhá od zdroje nosní dutiny. Zkušenosti však ukazují opak. Zbývající odkrytá kostní tkáň seškrábaného prahu je náchylná k bujné granulaci s následnou metaplazií do jizevnaté tkáně,úplné nebo částečné obliteraci nově vytvořeného „okna“ se všemi z toho vyplývajícími důsledky. Plastický lalok je navíc silným zdrojem reparačních fyziologických procesů, které urychlují normalizaci dutiny, protože sekreční prvky v něm přítomné uvolňují troficky aktivní a baktericidní látky, které podporují hojení a morfologickou a funkční rehabilitaci sinu.
• Tamponáda maxilárního sinu. Mnoho praktiků přikládá této fázi čistě formální význam a dokonce i v renomovaných učebnicích a manuálech je její význam redukován na prevenci pooperačního krvácení, tvorbu hemosinů, jejich infekci atd. Aniž bychom snižovali význam tohoto postoje, poznamenáváme však, že zcela ignorujeme zásadně odlišný význam sinusové tamponády, respektive význam těch látek, kterými je tampon impregnován, zavedených do pooperační dutiny jak ve směsi s vazelínovým olejem a antibiotiky bezprostředně po dokončení operace na konkrétním sinusu, tak v pooperačním období.

Mluvíme o regenerantech a reparantech – přípravcích, které mají schopnost stimulovat reparativní regeneraci. Tento proces podporuje obnovu tkání a orgánových oblastí poškozených v důsledku traumatu, chirurgického zákroku, zánětu nebo dystrofie. V důsledku reparace se buď tkáně a orgány ve stádiu parabiózy obnoví do normálu, nebo se ložiska nekrózy nahradí specifickou a/nebo pojivovou tkání, která má nejvyšší regenerační potenciál. Je snadné vidět, že tato ustanovení přímo souvisí s daným patologickým stavem; koneckonců pro orgán, jehož součástí systému je maxilární sinus, není lhostejné, zda se vyprázdní a obliteruje pojivovou tkání, nebo zda je alespoň 50–60 procent jeho vnitřního povrchu v důsledku nucené regenerace pokryto vícevrstvým válcovým řasinkovým epitelem a těmi prvky sliznice, které zajišťují homeostázu sinu.

Obecný mechanismus regeneračního účinku zahrnuje zvýšení biosyntézy purinových a pyrimidinových bází, RNA, funkčních a enzymatických buněčných prvků, včetně membránových fosfolipidů, a také stimulaci replikace DNA a buněčného dělení. Je třeba poznamenat, že proces biosyntézy během fyziologické i reparativní (posttraumatické) regenerace vyžaduje zajištění substrátů (esenciální amino- a mastné kyseliny, mikroelementy, vitamíny). Proces biosyntézy proteinů a fosfolipidů je navíc energeticky vysoce náročný a jeho stimulace vyžaduje odpovídající dodávky energie, tj. vhodné energetické materiály. Mezi takové látky, které poskytují energii a substrát pro reparační procesy, patří aktovegin, solcoseryl atd. Účinek těchto léků je často obtížné odlišit od regeneračního účinku „vlastního“ těla.

V souladu s lokalizací účinku se stimulanty regenerace a reparace konvenčně dělí na obecně buněčné (univerzální) a tkáňově specifické. Mezi obecně buněčné stimulanty, které působí na jakoukoli regenerující se tkáň, patří anabolické steroidy, nesteroidní anabolika - deoxyribonukleát sodný (derinát), methyluracil, inosin atd. - a vitamíny plastického metabolismu. Nemělo by být pochyb o tom, že po odstranění tamponu z dutiny rány jakéhokoli původu, spolu s prevencí infekce, by měly být výše uvedené reparanty používány lokálně i v celkovém terapeutickém plánu. S takovým použitím neexistují rozsáhlé zkušenosti a způsob použití těchto léků v otorinolaryngologii čeká na svůj vědecký výzkum, ale i nyní je možné doporučit použití některých anabolických steroidů, nesteroidních anabolik a vitamínů plastického metabolismu pro harmonizaci reparačních a regeneračních procesů v pooperačním období při operacích nejen na paranazálních dutinách, ale i na dalších ORL orgánech. Například do vazelínového oleje, který se používá k namáčení tamponů „proti zánětu vedlejších nosních dutin“ při tamponádě dutin po operaci, lze přidat deoxyribonukleát sodný v poměru 1:20 nebo derinát (5:10) – léky s výraznými reparativními a regeneračními vlastnostmi.

Deoxyribonukleát sodný má tedy imunomodulační, protizánětlivé, reparativní a regenerační vlastnosti. Aktivuje antivirovou, antimykotickou a antimikrobiální imunitu na buněčné i humorální úrovni. Reguluje hematopoézu, normalizuje počet leukocytů, granulocytů, fagocytů, lymfocytů a krevních destiček. Stimuluje reparační procesy v ranách, obnovuje strukturu sliznice horních cest dýchacích a gastrointestinálního traktu, usnadňuje uchycení autotransplantátů (zejména laloku sliznice nosu, umístěného na dně maxilárního sinu, bubínku atd.). Po vyjmutí tamponů z maxilárního sinu (nebo z nosní dutiny po operaci nosní přepážky) lze tento přípravek zavést do sinu po jeho promytí a vyprázdnění od promývací tekutiny smíchané s karotolinem v poměru 5 kapek přípravku na 5 ml karotolinu, denně po dobu 7 dnů. Místo karotolinu lze použít šípkový nebo rakytníkový olej s kukuřičným olejem v poměru 1 ml rakytníkového oleje k 5 ml kukuřičného oleje.

Další lék - Derinat - je k dispozici v roztokech pro vnější i vnitřní použití, je velmi vhodné jej použít ve směsi s vazelínou nebo jiným vitaminizovaným olejem pro namáčení tamponů nebo použít v čisté formě nebo ve směsi s karotinem, šípkovým olejem, rakytníkem v pooperačním období.

Tkáňově specifické stimulátory regeneračního procesu jsou léky s různými mechanismy účinku, sdružené do podskupin podle jejich selektivního působení na určitou tkáň nebo orgánový systém.

Velký význam pro stimulaci reparačních procesů v ráně mají vitamíny s plastickým účinkem (alfakalcidol, kyselina askorbová, benfotiamin, beta-karoten, vitamín E, retinol atd.). Jejich použití (lokální i celkové) významně ovlivňuje reparační procesy a musí být bezpodmínečně prováděno v pooperačním období po dobu 10-14 dnů.

Vrátíme-li se k tamponádě maxilárního sinu, uveďme některé její charakteristiky. Před tamponádou musí být dosaženo konečné hemostázy pomocí dostupných metod (utěsnění kostní cévy, seškrábání krvácejících patologických tkání, laserová koagulace cévy). Aplikace adrenalinu má pouze dočasný účinek vazokonstrikce, po kterém nastává opačný efekt - fáze dilatace cév. Před tamponádou je vhodné nalít do sinu vhodné antibiotikum, vkapat 5-10 kapek hydrokortizonové emulze, 1 ml karotolinu smíchaného s roztokem deoxyribonukleátu a pod vizuální kontrolou rozptýlit vzniklou hmotu v dutině po zátokách sinu. Poté se do sinu umístí několik malých kousků hemostatické houbičky nebo 2-3 houbičky (1x1 cm) "Alvostaz", používané ve stomatologii k léčbě alveolitidy. „Alvostaz“ je kompozitní houba obsahující eugenol, thymol, fosforečnan vápenatý, butylpara-aminobenzoát, jodoform, lidokain, propolis; základem je hemostatická vstřebatelná houba. „Alvostat“ zavedený do zánětlivé dutiny rychle zmírňuje bolest a podporuje hojení v co nejkratší době. Po zavedení houby se začne s tamponováním dutiny. Tampon namočený ve vhodných roztocích (jak je uvedeno výše) drží asistent a chirurg jej postupně umisťuje do tvaru harmoniky, počínaje od nejvzdálenějších koutů dutiny tak, aby při jejím vyjímání část tamponu, která má být vyjmuta jako poslední, nebyla před odstraňovanou částí. Při dobré hemostáze je vyloučena těsná tamponáda, tampon se umisťuje volně, ale tak, aby vyplňoval celý objem dutiny. Konec tamponu se vyvede umělým „oknem“ do dolní nosní dutiny, poté do společné nosní dutiny a ven, přičemž se u nosní dírky fixuje vatově-gázovou kotvou a bandáží podobným závěsu. Důležitou fází při vyvedení tamponu z dutiny do nosní dutiny je pojištění laloku ležícího na vyhlazeném prahu. Aby nedošlo k posunutí laloku, přitlačí se nosní raspbery k podkladové kosti a tampon se opatrně a pomalu vtáhne do nosní dutiny a ven. Po odstranění fixace laloku se neprovádí žádná trakce tamponu. Na konci tamponády se ověří poloha laloku a v případě potřeby se narovná a fixuje tlakem na tampon shora. Tampon se vyjme po 48 hodinách. Aby se lalok snadno posouval, je třeba při vytváření umělého drenážního otvoru zajistit, aby jeho okraje byly hladké, bez otřepů, na které se gázový tampon při vyjímání snadno přichytí. 6. Sešití rány v předsíni ústní dutiny je volitelný zákrok a závisí na preferenci chirurga. Po 3–4 hodinách se správně zarovnané okraje rány pevně slepí.Někteří autoři doporučují přiložit na ránu v předsíni ústní dutiny malý gázový tampon k fixaci okrajů rány, který se po 2–3 hodinách odstraní. Dříve praktikovaný tlakový obvaz na oblast špičáku, údajně k prevenci otoku tváře, se nyní používá stále méně často kvůli své neúčinnosti.

Pooperační péče o pacienta. Žádný příjem jídla do následujícího dne. Povoleno je pití malého množství (0,2-0,3 l do následujícího rána) studeného čaje slazeného a okyseleného citronem. Proti bolesti se předepisují injekční analgetika. Dále se pacientovi předepisuje vhodné antibiotikum, difenhydramin, sedativa dle indikace. Klid na lůžku do následujícího rána. Po odstranění tamponu se dutina propláchne teplým sterilním izotonickým roztokem nebo furacilinem a v závislosti na jejím stavu se po dobu několika dnů podávají kompozitní přípravky obsahující reparanty, antibiotika a vitamíny rozpustné v tucích. Obvykle při takové intenzivní léčbě dochází k uzdravení do 2 týdnů a pacient může být propuštěn z nemocnice k ambulantnímu sledování 3-5 dní po operaci.

Kretschmann-Denkerova operace

Operaci poprvé navrhl A. Denker v roce 1903 a poté ji v roce 1919 vylepšil G. Kretschmann prodloužením řezu za uzdičku horního rtu.

Indikace, kontraindikace, předoperační příprava a anestezie jsou shodné s operací Caldwell-Luc. Tento chirurgický zákrok umožňuje přístup do nosohltanu, například k odstranění fibromu lebeční báze. Podle V. V. Šapurova (1946) má tento chirurgický přístup ještě jeden účel: široké otevření maxilárního sinu s resekcí okraje pyriformního sinu vytváří podmínky pro pokles měkkých tkání tváře do sinu a následně pro jeho částečnou nebo úplnou obliteraci, což vede k radikálnímu vyléčení, samozřejmě za cenu zbývající kosmetické vady obličeje. Z nástrojů je velká potřeba kostních kleští. Tato operace, stejně jako předchozí, se skládá z několika fází:

1. řez je prodloužen o 1 cm za uzdičku horního rtu;
2. pyriformní otvor je odkryt a měkké tkáně s periostem jsou odděleny od předních částí laterální stěny nosu a od přední stěny maxilárního sinu;
3. Okraj hruškovitého otvoru, část přední stěny maxilárního sinu a část laterální stěny nosu umístěná za dolní mušlí se odstraní dlátem nebo kostními kleštěmi; po dostatečném otevření maxilárního sinu přes jeho anteromediální úhel se všechny další kroky provedou stejně jako u Caldwell-Lucovy operace.

U této metody je obtížné přímo vidět všechny zátoky maxilárního sinu pomocí čelního reflektoru; k tomuto účelu lze použít video optická vlákna s výstupem obrazu na obrazovku monitoru; pomocí této techniky je také možné provést endoskopickou revizi sinu.

Kanfeld-Shturmanova operace zahrnuje intranazální metodu otevření maxilárního sinu. Tuto metodu vyvinulo mnoho dalších autorů, ale v předchozích letech nebyla široce používána kvůli omezenému výhledu do maxilárního sinu, vysokému krvácení a nutnosti ve většině případů resekce přední části dolní nosní skořepy.

Anestezie - aplikace v oblasti laterální stěny nosu a v oblasti dolní nosní dutiny, infiltrační anestezie ve stejné oblasti. Otevření sinu se provádí přes laterální stěnu nosu na úrovni dolní nosní dutiny. S dostupností moderních prostředků lze tuto operaci provést videochirurgií s minimálním otevřením a za předpokladu malých patologických změn v maxilárním sinu.