Exogenní alergická alveolitida

Exogenní alergická alveolitida (hypersenzitivní pneumonitida) je alergická difúzní léze alveol a intersticiální tkáně plic, která se vyvíjí pod vlivem intenzivní a dlouhodobé inhalace antigenů organického a anorganického prachu. Diagnóza se stanoví analýzou anamnézy, fyzikálním vyšetřením, výsledky radiologických vyšetření, bronchoalveolární laváží a histologickým vyšetřením bioptického materiálu. Předepisuje se krátkodobá léčba glukokortikoidy; následně je nutné ukončit kontakt s antigenem.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny exogenní alergická alveolitida

Bylo identifikováno více než 300 antigenů, které způsobují hypersenzitivní pneumonitidu, ačkoli osm z nich představuje přibližně 75 % případů. Antigeny se obvykle klasifikují podle typu a povolání; klasickým příkladem je farmářská plíce, způsobená vdechováním senného prachu obsahujícího termofilní aktinomycet. Existují významné podobnosti mezi hypersenzitivní pneumonitidou a chronickou bronchitidou u farmářů, u kterých je chronická bronchitida mnohem častější, nezávisí na kouření a je spojena s vylučováním termofilních aktinomycetů. Klinické projevy onemocnění a diagnostické nálezy jsou podobné jako u hypersenzitivní pneumonitidy.

Exogenní alergická alveolitida pravděpodobně představuje hypersenzitivní reakci typu IV, při které opakovaná expozice antigenu u jedinců s dědičnou predispozicí vede k akutní neutrofilní a mononukleární alveolitidě doprovázené intersticiální infiltrací lymfocytů a granulomatózní reakcí. Při dlouhodobé expozici se rozvíjí fibróza s obliterací bronchiole.

Zdá se, že cirkulující precipitiny (protilátky proti antigenu) nehrají primární etiologickou roli a anamnéza alergického onemocnění (astma nebo sezónní alergie) není predisponujícím faktorem. Kouření pravděpodobně zpomaluje nebo brání rozvoji onemocnění, možná snížením imunitní odpovědi plic na inhalované antigeny. Kouření však může zhoršit již probíhající onemocnění.

Hypersenzitivní pneumonitidu (exogenní alergická alveolitida) je nutné odlišit od podobných klinických stavů, které mají odlišnou patogenezi. Syndrom organické toxicity z prachu (plicní mykotoxikóza, obilná horečka) je například syndrom horečky, zimnice, myalgie a dušnosti, který nevyžaduje předchozí senzibilizaci a předpokládá se, že je způsoben vdechováním mykotoxinů nebo jiných organických prachových kontaminantů. Syndrom stohovačů sila může vést k respiračnímu selhání, syndromu akutní respirační tísně (ARDS) a obliterující bronchiolitidě neboli bronchitidě, ale je způsoben vdechováním toxických oxidů dusíku uvolňovaných z nově fermentované kukuřice nebo silážované vojtěšky. Profesionální astma způsobuje rozvoj dušnosti u jedinců dříve senzibilizovaných na inhalovaný antigen, ale další projevy, zejména přítomnost obstrukce dýchacích cest, jejich eozinofilní infiltrace a rozdíly ve spouštěcích antigenech, umožňují jeho odlišení od hypersenzitivní pneumonitidy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomy exogenní alergická alveolitida

Hypersenzitivní pneumonitida (exogenní alergická alveolitida) je syndrom způsobený senzibilizací a následnou přecitlivělostí na exogenní (často profesionální) antigen a projevující se kašlem, dušností a malátností.

Příznaky exogenní alergické alveolitidy závisí na tom, zda je nástup akutní, subakutní nebo chronický. Pouze malá část exponovaných jedinců vyvine charakteristické příznaky onemocnění a ve většině případů k nim dochází pouze během několika týdnů až měsíců po nástupu expozice a senzibilizace.

Akutní nástup onemocnění se vyskytuje u dříve senzibilizovaných jedinců s akutní, intenzivní expozicí antigenu a je charakterizován horečkou, zimnicí, kašlem, tlakem na hrudi a dušností, které se rozvíjejí do 4 až 8 hodin po expozici alergenu. Může být přítomna i anorexie, nevolnost a zvracení. Fyzikální vyšetření odhalí tachypnoe, difúzní jemnobublinové až středně bublinové inspirační chřest a téměř ve všech případech absenci hlučného dýchání.

Chronická varianta se vyskytuje u jedinců s chronickou expozicí nízkým hladinám antigenu (např. majitelé ptáků) a projevuje se dušností při námaze, produktivním kašlem, malátností a úbytkem hmotnosti, který progreduje v průběhu měsíců až let. Fyzikální vyšetření neodhalí žádné významné změny; ztluštění konečků prstů je neobvyklé a horečka chybí. V závažných případech vede plicní fibróza k projevům selhání pravé komory a/nebo respiračního selhání.

Subakutní varianta onemocnění je mezi akutní a chronickou variantou a projevuje se buď kašlem, dušností, malátností a nechutenstvím, které se vyvíjejí během několika dnů až týdnů, nebo zhoršením chronických příznaků.

[ 6 ], [ 7 ]

Formuláře

Existují akutní, subakutní a chronické formy; všechny jsou charakterizovány akutním intersticiálním zánětem a rozvojem granulomů a fibrózy při dlouhodobé expozici.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika exogenní alergická alveolitida

Diagnóza exogenní alergické alveolitidy je založena na analýze anamnézních údajů, fyzikálním vyšetření, výsledcích radiologických vyšetření, testech plicních funkcí, mikroskopii bronchoalveolární lavážní tekutiny a bioptického materiálu. Spektrum diferenciální diagnostiky zahrnuje plicní onemocnění spojená s faktory prostředí, sarkoidózu, obliterující bronchiolitidu, plicní léze u onemocnění pojivové tkáně a další IBLARB.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostická kritéria pro exogenní alergickou alveolitidu

Známá expozice antigenu:

• Historie expozice.
• Potvrzení přítomnosti antigenu v prostředí vhodným testováním.
• Přítomnost zvýšené koncentrace specifického sérového precipitujícího IgG.

Výsledky klinického vyšetření, rentgenového vyšetření a testů plicních funkcí:

• Charakteristické klinické projevy (zejména po detekci antigenu).
• Charakteristické změny na rentgenovém snímku hrudníku nebo HRCT.
• Patologické změny plicních funkcí.

Lymfocytóza v bronchoalveolární lavážní tekutině:

• Poměr CD4+/CDB+
• Pozitivní výsledek reakce blastické transformace lymfocytů.

Opakování klinických projevů a změn plicních funkcí během provokačního testu s detekovaným antigenem:

• V podmínkách prostředí
• Řízená reakce na extrahovaný antigen.

Histologické změny:

• Nekaseizující granulomy.
• Infiltrát mononukleárních buněk.

Klíčový význam v anamnéze mají atypické recidivující pneumonie vyvíjející se přibližně ve stejných časových intervalech; rozvoj projevů onemocnění po změně zaměstnání nebo přestěhování do nového bydliště; dlouhodobý kontakt s horkou lázní, saunou, bazénem nebo jinými zdroji stojaté vody doma nebo jinde; přítomnost ptáků jako domácích mazlíčků; a také zhoršení a vymizení příznaků při vzniku, respektive odstranění určitých podmínek.

Vyšetření často není diagnostické, ačkoli mohou být přítomny abnormální plicní zvuky a klacíky digitálních prstů.
Zobrazovací vyšetření jsou obvykle vyhrazena pacientům s charakteristickou anamnézou a klinickými příznaky. Rentgen hrudníku není pro diagnózu ani citlivý, ani specifický a je často normální u akutních a subakutních forem onemocnění. Za přítomnosti klinických příznaků lze pozorovat zvýšené znaky nebo fokální opacity. V chronickém stádiu onemocnění je pravděpodobnější pozorovat zvýšené znaky nebo fokální opacity v horních částech plic, spolu se sníženým objemem plic a včelími plástvemi podobnými těm, které se vyskytují u idiopatické plicní fibrózy. Abnormality jsou mnohem častější na CT s vysokým rozlišením (HRCT), které je považováno za standard pro hodnocení parenchymálních změn u hypersenzitivní pneumonitidy. Nejčastějším nálezem na HRCT je přítomnost mnohočetných, špatně definovaných centrilobulárních mikronodulů. Tyto mikronoduly mohou být přítomny u pacientů s akutním, subakutním a chronickým onemocněním a v příslušném klinickém kontextu silně svědčí pro hypersenzitivní pneumonitidu. Občas jsou opacity typu matného skla dominantním nebo jediným nálezem. Tyto opacity jsou obvykle difúzní, ale občas postihují periferní části sekundárních lalůčků. U některých pacientů mohou být primárním nálezem fokální oblasti zvýšené intenzity, podobné těm, které se vyskytují u obliterující bronchiolitis (např. mozaiková hyperdenzita se zachycením vzduchu na exspirační HRCT). Chronická hypersenzitivní pneumonitida má znaky plicní fibrózy (např. snížené objemy laloků, lineární opacity, zvýšené plicní znaky nebo voštinový tvar). Někteří nekuřáci s chronickou hypersenzitivní pneumonitidou mají známky emfyzému horního laloku. Zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin je vzácné a pomáhá odlišit hypersenzitivní pneumonitidu od sarkoidózy.

Vyšetření plicních funkcí by měla být provedena ve všech případech podezření na hypersenzitivní pneumonitidu. Exogenní alergická alveolitida může způsobit obstrukční, restriktivní nebo smíšené změny. Terminální fáze onemocnění je obvykle doprovázena restriktivními změnami (snížený objem plic), sníženou difuzní kapacitou pro oxid uhelnatý (DI_CO) a hypoxémií. Obstrukce dýchacích cest je u akutního onemocnění neobvyklá, ale může se vyvinout u jeho chronické varianty.

Nálezy v bronchoalveolární laváži jsou zřídka specifické pro diagnózu, ale často jsou součástí diagnostického vyšetření v přítomnosti chronických respiračních projevů a abnormálních plicních funkcí. Pro toto onemocnění je charakteristická přítomnost lymfocytózy v lavážní tekutině (>60 %) s poměrem CD4+/CD8+ 1,0) je charakterističtější pro sarkoidózu. Mezi další změny může patřit přítomnost žírných buněk v množství větším než 1 % z celkového počtu buněk (po akutní epizodě onemocnění) a zvýšení počtu neutrofilů a eosinofilů.

Biopsie plic se provádí, pokud neinvazivní vyšetření neposkytují dostatečné informace. Transbronchiální biopsie provedená během bronchoskopie je dostatečná, pokud lze získat více vzorků z různých oblastí léze, které jsou následně histologicky vyšetřeny. Zjištěné změny se mohou lišit, ale zahrnují lymfocytární alveolitidu, nekaseizující granulomy a granulomatózu. Intersticiální fibróza může být detekována, ale obvykle je mírná a na rentgenovém snímku nejsou žádné změny.

Další testy jsou indikovány, pokud jsou potřeba další informace k stanovení diagnózy nebo k určení jiných příčin IBLAR. Cirkulující precipitiny (specifické precipitační protilátky proti podezřelému antigenu) jsou pravděpodobně užitečné, ale nejsou ani citlivé, ani specifické, a proto nemají diagnostickou hodnotu. Identifikace specifického precipitačního antigenu může vyžadovat podrobné aerobiologické a/nebo mikrobiologické vyšetření průmyslovými hygieniky, ale obvykle se řídí známými zdroji infikujícího antigenu (např. Bacillus subtilis při výrobě detergentů). Kožní testy nemají žádnou hodnotu a eozinofilie chybí. Testy s diagnostickou hodnotou u jiných onemocnění zahrnují sérologické a mikrobiologické testy (u ornitózy a jiných pneumonií) a testy autoprotilátek (u systémových onemocnění a vaskulitid). Zvýšený počet eozinofilů může naznačovat chronickou eozinofilní pneumonii a zvětšení lymfatických uzlin v kořenech plic a paratracheálních lymfatických uzlin je charakterističtější pro sarkoidózu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba exogenní alergická alveolitida

Léčba exogenní alergické alveolitidy se provádí glukokortikoidy, obvykle prednisolonem (60 mg jednou denně po dobu 1 až 2 týdnů; poté postupně snižovat na 20 mg jednou denně po dobu dalších 2 až 4 týdnů; poté snižovat o 2,5 mg týdně, dokud není lék zcela vysazen). Tento režim může zastavit počáteční projevy onemocnění, ale pravděpodobně neovlivňuje dlouhodobé výsledky.

Nejdůležitější složkou dlouhodobé léčby je vyhýbání se expozici antigenu. Úplné změny životního stylu a práce jsou však v terénu zřídka možné, zejména u zemědělců a dalších pracovníků. V tomto případě se používají opatření k regulaci prašnosti (např. předvlhčení kompostu před manipulací), vzduchové filtry a roušky. Fungicidy lze použít k prevenci množení organismů produkujících antigen (např. v seně nebo cukrové řepě), ale dlouhodobá bezpečnost tohoto přístupu nebyla prokázána. V některých případech je účinné také důkladné čištění zvlhčovacích ventilačních systémů, odstranění vlhkých koberců a udržování nízké vlhkosti. Pacienti by však měli být upozorněni, že tato opatření nemusí být účinná, pokud expozice antigenu pokračuje.

Předpověď

Patologické změny jsou zcela reverzibilní, pokud je onemocnění exogenní alergickou alveolitidou zjištěno včas a antigen je eliminován. Akutní onemocnění spontánně odezní po odstranění antigenu; příznaky exogenní alergické alveolitidy obvykle ustoupí během několika hodin. Chronické onemocnění má méně příznivou prognózu: rozvoj fibrózy činí exogenní alergickou alveolitidu nevratnou, i když se po ukončení kontaktu s poškozujícím agens stabilizuje.

[ 18 ]