Bronchoskopie

Než endoskopie dosáhla svého současného stavu, prošla dlouhou cestou vývoje spojenou se zdokonalováním endoskopického vybavení a pomocných endoskopických nástrojů.

Zrod klinické bronchologie se datuje do konce 19. století a je spojen se vznikem nové diagnostické a terapeutické metody - bronchoskopie. Vzniku bronchoskopie předcházely vynálezy A. Desormeauxe (1853), A. Kussmaula (1868), J. Mikulicze (1881) rigidního gastroskopu a speciálních endoskopických nástrojů k němu. V roce 1897 provedl německý otorinolaryngolog z Freiburgu G. Killan první bronchoskopii na světě a pomocí endoskopu J. Mikulicze odstranil cizí těleso z pravého hlavního průdušku. Termín „bronchoskopie“ navrhl také G. Killan.

C. Jackson (1903) navrhl bronchoskop s proximálním osvětlením, zdůvodnil použití biopsie a navrhl provádění bronchografie pomocí bronchoskopu. Napsal také první monografii o bronchoskopii na světě.

Žák G. Killana W. Brunings navrhl v roce 1908 bronchoskop s distálním osvětlením, který se používá dodnes.

Po dobu 50 let se bronchoskopie v praxi otorinolaryngologů používala především k odstraňování cizích těles. K dalšímu zdokonalení bronchoskopie přispělo použití moderní anestezie (Adams, 1945; Bars, 1955). Pokrok hrudní chirurgie, ftizeologie a pneumologie vytvořil předpoklady pro rychlý rozvoj bronchologických metod. V roce 1956 H. Friedel zkonstruoval rigidní respirační bronchoskop, který umožnil provádět vyšetření v anestezii s umělou plicní ventilací.

V Rusku provedl první bronchoskopii KM Schmidt v roce 1903. Významnou roli ve vzniku a rozvoji bronchoskopie sehráli ruští vědci N. A. Schneider (1909), VI. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaya (1972), A. A. Ovchinnikov (1980) a další.

Vynález fiberbronchoskopu S. Ikedou a kol. v roce 1968 zvýšil hodnotu diagnostické i terapeutické bronchoskopie a rozšířil rozsah jejího použití. Rozlišovací schopnosti bronchoskopie se rozšířily: bylo možné vyšetřit všechny průdušky čtvrtého řádu, 86 % průdušek pátého řádu a 56 % průdušek šestého řádu (G. I. Lukomsky a kol., 1973).

Nevýhodou vláknových endoskopů je, že silné stlačení zařízení, například zuby, vede ke zničení skleněných vláken, vzniku černých teček v zorném poli a zhoršení obrazu. Videoendoskopy tuto nevýhodu nemají.

V roce 1984 byly v USA vytvořeny první videoendoskopy EVF-F, EVD-XL a EVC-M. V moderních videoendoskopech je díky použití vysoce účinných objektivů a přesných systémů digitálního zpracování signálu s využitím megapixelových CCD matic možné získat jasný, vysoce kvalitní obraz, zvětšený přibližně 100krát, aniž by se zhoršilo podání barev.

Videoendoskopy jsou v provozu spolehlivější, protože je lze ohnout v libovolném úhlu a dokonce i uvázat na uzel, aniž by se člověk musel bát poškození endoskopu. Zátěž očí endoskopisty se výrazně snížila. Díky použití videoendoskopů je možné odhalit i ty nejmenší změny ve sliznici průdušnice a průdušek, což umožňuje diagnostikovat rakovinu těchto orgánů v rané fázi vývoje.

Bronchoskopie vznikla z přímé laryngoskopie jejím vylepšením a rekonstrukcí direkoskopu. První bronchoskopii provedl v roce 1897 německý otorinolaryngolog G. Killian, který doplnil laryngoskop (direkoskop) Kirsteina (1895) o kovovou trubici, kterou odstranil kost z průdušky postiženého. Později G. Killian spolu se svým studentem W. Bruningsem vytvořil bronchoskopickou sadu, která obsahovala iluminátor-elektroskop, sadu nástrojů pro biopsii a extrakci cizího tělesa, sadu endoskopických trubic různých délek a průměrů.

Všechny parametry částí bronchoskopu byly pečlivě vyvinuty během odpovídajících antropometrických studií. Později byl tento bronchoskop vylepšen V. Bruningsem a prakticky se používá k zamýšlenému účelu dodnes. Sada bronchoesofagoskopu Brunings obsahuje trubice různých konstrukcí (dvojité, posuvné, vkládané do sebe). Později byly vyvinuty další modifikace Killianova bronchoskopu. Moderní domácí i zahraniční bronchoskopy jsou vytvořeny na principu optických vláken nebo teleskopů s přenosem obrazu na televizní obrazovku. Tyto bronchoskopy jsou vybaveny zařízeními pro injekční umělou plicní ventilaci, různými zařízeními pro odběr stěrů a biopsií, odsávání sputa, mikrochirurgické zákroky, odstraňování drobných cizích těles atd.

Rozlišuje se horní a dolní bronchoskopie. Horní bronchoskopie se provádí zavedením bronchoskopu ústy, dolní bronchoskopie - laryngofisurou nebo tracheostomií. Existují následující indikace pro horní bronchoskopii: cizí tělesa v průdušnici a průduškách; diagnostika různých onemocnění (jizvená stenóza, bronchiektázie, tuberkulóza, novotvary, zjištěné radiologické změny v průduškách a plicích); provádění některých diagnostických a terapeutických postupů (biopsie, bronchiální laváž a odsávání sekretů z nich u těžkých astmatických stavů, hemostáza u bronchopulmonálního krvácení atd.).

Bronchoskopie se provádí ve speciálně vybavených bronchoskopických místnostech. Nejčastěji se k tomu používá flexibilní bronchoskop, jehož použití vyžaduje pouze lokální anestezii. Technika je poměrně jednoduchá: pacient je obvykle vsedě; vyšetření se provádí pouze u těžce nemocných pacientů v poloze vleže. Endoskop se zavádí nosem nebo ústy. Moderní fibroskop se skládá z flexibilní trubice se zabalenými světlovody, rukojeti s ovládacími prvky, okuláru se speciální sadou čoček. Fibroskop je vybaven zařízeními, která umožňují ohýbání distálního konce trubice pro detailnější vyšetření těžko dostupných míst, změnu ohniskové vzdálenosti a zvětšení obrazu, přenos obrazu na videomonitor, videozáznam a fotografování obrazu, použití přídavného kanálu k proplachování průdušek, odsávání jejich obsahu, zavádění flexibilních nástrojů pro biopsii, odstranění cizího tělesa, koagulaci, podávání léků atd.

Díky své elasticitě, malému průměru a značné manévrovatelnosti distálního konce trubice má bronchofibroskop ve srovnání s rigidním bronchoskopem výrazně širší diagnostické a manipulační možnosti. Existují však kontraindikace pro použití tohoto šetrného nástroje: silné krvácení, těžký astmatický stav, intolerance aplikační anestezie, nedostatek kyslíku projevující se hyperkapnií, při které je parciální tlak (napětí) oxidu uhličitého v krvi vyšší než 50 mm Hg. Čl.

Bronchoskopie s rigidním bronchoskopem se provádí v celkové anestezii v poloze pacienta na zádech. Moderní rigidní bronchoskop je 43 cm dlouhá kovová trubice vybavená osvětlovacím systémem, který zajišťuje flexibilní světlovod ze samostatného zdroje světla, adaptérem pro připojení ventilátorového systému, kanálem pro zavedení různých nástrojů a okulárem optického systému pro dálkové vyšetření. Pro zavedení bronchoskopické trubice do hlavních průdušek je třeba hlavu a tělo pacienta naklonit na stranu opačnou k vyšetřované průdušce, čímž se narovná úhel průdušky od průdušnice. Kontraindikace pro „rigidní“ bronchoskopii jsou stejné jako pro bronchoskopii s použitím fiberskopu, dále poškození krční páteře, dolní čelisti, kontraktura temporomandibulárního kloubu, trismus a nevhodnost celkové anestezie z důvodu nebezpečí. Při „rigidní“ bronchoskopii jsou možné komplikace, jako je poranění a perforace průdušky, vnitřní pneumotorax, krvácení a otok subglotického prostoru, zejména u dětí mladších 3 let.

Při horní bronchoskopii odpovídá první fáze vyšetřovacího postupu laryngoskopické technice. Bronchoskopická trubice se zavádí do subglotického prostoru zadní hlasivkovou štěrbinou během nádechu. Po zavedení bronchoskopu do průdušnice jsou viditelné pulzující a respirační pohyby jejích stěn. První z nich (mechanické) jsou způsobeny přenosem tlaku pulzní vlny procházející sousedními tepnami (vpravo - bezhlavou tepnou, vlevo - karotickou tepnou a aortálním obloukem). Respirační pohyby průdušnice (reflex) jsou spojeny s jejím rozpínáním během nádechu; tyto pohyby jsou zvláště patrné u dětí. Carina průdušnice je mírně odchýlena doprava, má vzhled oblouku s konkávností směřující do lumen průdušnice. Normálně je sliznice pokrývající carinu světlejší než sliznice hlavních průdušek a je světle růžová; provádí spontánní pohyby synchronní s nádechem a výdechem - dopředu a nahoru a dozadu a dolů. Jakákoli odchylka kariny od normy vyžaduje důkladné rentgenové vyšetření plic a mediastina. Po vyšetření průdušnice a kariny následuje samotný postup střídavého zavádění trubice do hlavních průdušek a vyšetření průdušek levé a pravé plíce.

Zpracování flexibilních endoskopů

Všechny flexibilní endoskopy přicházejí do kontaktu s neporušenými sliznicemi a jsou klasifikovány jako semikritické. Neměly by obsahovat žádné mikroorganismy, ale mohou obsahovat spory některých bakterií. Podle statistik se při bronchoskopii nejčastěji přenášejí gramnegativní bakterie a mykobakterie.

Dezinfekce a sterilizace endoskopů

Indikace a kontraindikace pro bronchoskopii

Bronchoskopie je jednou z nejinformativnějších instrumentálních metod pro vyšetření tracheobronchiálního stromu.

Indikace k bronchoskopii jsou: podezření na centrální nebo periferní benigní či maligní plicní nádor, bronchostenóza a atelektáza neznámé etiologie, chronická zánětlivá a hnisavá plicní onemocnění, hemoptýza a plicní krvácení, cizí tělesa v tracheobronchiálním stromě, tracheální stenóza, diseminovaná plicní onemocnění, tuberkulóza, pleuritida neznámé etiologie, mediastinální nádory, bronchiální píštěl.

Indikace a kontraindikace pro bronchoskopii

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Technika bronchoskopie

Třicet minut před zahájením lokální anestezie se pacientovi podá subkutánně 1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu (k odstranění vagového efektu). Pacienti s glaukomem se vyšetřují bez předchozí atropinizace. Pacientům se sklonem k bronchospasmu se 15 minut před vyšetřením podává intravenózně 10 ml 2,4% roztoku eufylinu na 10 ml fyziologického roztoku a bezprostředně před zahájením lokální anestezie se pacientovi podají 1-2 dávky aerosolu, který pacient používá k inhalaci.

Technika bronchoskopie

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Metody biopsie během bronchoskopie

Důležitou součástí diagnostické bronchoskopie je biopsie. Provádí se za účelem stanovení diagnózy a určení rozsahu procesu v průduškách.

Během bronchoskopie se materiál pro cytologické a histologické vyšetření odebírá několika způsoby, z nichž každý má své vlastní indikace.

Metody biopsie během bronchoskopie

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostická bronchoalveolární laváž (BAL)

Myšlenka promývání průdušek za účelem vyprázdnění jejich obsahu patří Klinovi a Winternitzovi (1915), kteří provedli BAL u experimentální pneumonie. V klinice bronchoalveolární laváž poprvé provedla Yale v roce 1922 jako terapeutická manipulace, a to k léčbě otravy fosgenem za účelem odstranění hojných sekretů. Vincente Garcia v roce 1929 použil od 500 ml do 2 litrů tekutiny při bronchiektázii, plicní gangréně, cizích tělesech v dýchacích cestách. Galmay v roce 1958 použil masivní laváž při pooperační atelektáze, aspiraci žaludečního obsahu a přítomnosti krve v dýchacích cestách. Broom v roce 1960 provedl bronchiální laváž endotracheální trubicí. Poté se začaly používat trubice s dvojitým lumenem.

Diagnostická bronchoalveolární laváž

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zpracování bronchoalveolární tekutiny

Primárním cílem BAL je získat buňky, extracelulárních proteinů a lipidů přítomných na epiteliálních površích alveol a terminálních dýchacích cest. Získané buňky lze vyhodnotit cytologicky, biochemicky, imunohistochemicky, mikrobiologicky a elektronově mikroskopicky. Rutinní postupy zahrnují celkový počet buněk a buněk a pokud je to možné, detekci lymfocytů barvením monoklonálními protilátkami.

Zpracování bronchoalveolární tekutiny

Komplikace bronchoskopie a opatření k jejich prevenci

Podle většiny autorů představuje bronchoskopie pro pacienta minimální riziko. Největší souhrnná statistika, shrnující 24 521 bronchoskopií, ukazuje na malý počet komplikací. Autoři rozdělili všechny komplikace do tří skupin: lehké - 68 případů (0,2 %), těžké - 22 případů (0,08 %), vyžadující resuscitaci a fatální - 3 případy (0,01 %).

Komplikace bronchoskopie a opatření k jejich prevenci

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostické manipulace používané při bronchoskopii

Získání diagnostického materiálu a jeho vyšetření (mikrobiologické, cytologické a histologické) jsou povinnou součástí bronchoskopického vyšetření.

Pro diagnostiku nádorů jsou důležité stěry odebrané z průdušek. U nespecifické endobronchitidy lze jako jednu z metod pro určení povahy zánětu doporučit cytologické vyšetření stěrů.

Výplach z bronchiálních stěn má velký význam pro detekci mykobakterií tuberkulózy, nespecifické mikroflóry a hub. Pro získání výplachu se pracovním kanálem fiberbronchoskopu zavede 10–20 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného, který se poté odsá do sterilní lahvičky.

Bronchoalveolární laváž (BAL) se provádí během fibrobronchoskopie v místním znecitlivění nebo během kombinované RBS. Fibrobronchoskop se zavede do subsegmentálního bronchu, pracovním kanálem se pod tlakem po částech (20 ml) zavede 40–100 ml teplého sterilního izotonického roztoku chloridu sodného. Lavážní tekutina se ihned odsá do sterilní nádoby, studují se její biochemické a imunologické parametry a také buněčné složení. To je důležité pro diferenciální diagnostiku tuberkulózy.

Přímá biopsie se provádí pomocí speciálních kleští. Indikace pro biopsii kleštěmi:

• aktivní tuberkulóza průdušnice nebo průdušek, zejména pokud je komplikovaná granulací;
• nespecifická endobronchitida;
• nespecifikovaná etiologie procesu (podezření na novotvar, sarkoidózu atd.).

Při zvětšení lymfatických uzlin se provádí punkční biopsie přes stěnu průdušnice nebo průdušek. Většina autorů dává přednost vyšetření bifurkačních lymfatických uzlin punkcí vnitřní stěny ústí pravého hlavního průdušku (na pravém svahu tracheálního výběžku). Punkce této oblasti je nejbezpečnější: pravděpodobnost, že jehla zasáhne velkou cévu, je velmi malá. Výsledky cytologického vyšetření punkcí z výběžku pravého horního laloku průdušky mají vysoký diagnostický význam.

Katetrizace a kartáčové biopsie jsou si co do významu a možností velmi blízké. Hlavní indikací k vyšetření jsou změny v plicích nejasné geneze (periferní kruhové útvary, diseminované procesy, kavitární změny).

Během fibrobronchoskopie nebo kombinované bronchoskopie se fibrobronchoskop zavede do odpovídajícího segmentálního průdušku a pracovním kanálem se zavede speciální kartáček uzavřený v katétru. Kartáček se z katétru vyjme a zasune dále do průdušku, provede se několik lehkých pohybů vpřed a poté se zatáhne zpět do katétru, který se z fibrobronchoskopu vyjme. Kartáček se používá k pořizování nátěrů na sklíčka. Obdobně se pracovním kanálem fibrobronchoskopu zavede katétr do odpovídajícího průdušku. Pomocí stříkačky se odsává obsah průdušek, který se poté extrahuje na sklíčko.

Transbronchiální plicní biopsie (TBLB) se používá hlavně u diseminovaných plicních lézí. Úspěšná transbronchiální plicní biopsie vyžaduje vysoce kvalifikovaného endoskopického diagnostika, schopnost poskytnout neodkladnou péči v případě komplikací (krvácení nebo pneumotorax) a moderní rentgenový přístroj, který umožňuje sledování manipulací na obrazovce. Zkušení endoskopičtí diagnostici mohou provést transbronchiální plicní biopsii bez rentgenové kontroly.

Biopsie během fibrobronchoskopie se provádí v místním znecitlivění pouze na jedné straně (aby se vyloučil rozvoj bilaterálního pneumotoraxu). Fibroskop se přivede k ústí segmentálního nebo subsegmentálního průdušky a bioptické kleště se zavedou pracovním kanálem fibrobronchoskopu. Kleště se pohybují pod rentgenovou kontrolou (nebo naslepo), dokud se neobjeví pocit mírného odporu a mírné brnění na hrudi pacienta. Poté se ustoupí o 1-2 cm, větve se otevřou a v okamžiku nádechu se kleště mírně posunou dopředu, jemně se zavřou a vyjmou se z kanálu fibrobronchoskopu. Bioptický vzorek se umístí do lahvičky s formalinem, někdy se z něj předem udělají otisky na podložním sklíčku.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]