Komplikace bronchoskopie a opatření k jejich prevenci

Podle většiny autorů představuje bronchoskopie pro pacienta minimální riziko. Největší souhrnná statistika, shrnující 24 521 bronchoskopií, ukazuje na malý počet komplikací. Autoři rozdělili všechny komplikace do tří skupin: lehké - 68 případů (0,2 %), těžké - 22 případů (0,08 %), vyžadující resuscitaci a fatální - 3 případy (0,01 %).

Podle G. I. Lukomského a kol. (1982) bylo u 1146 bronchofibroskopických zákroků zaznamenáno 82 komplikací (5,41 %), avšak počet závažných komplikací byl minimální (3 případy) a nedošlo k žádným fatálním následkům.

S. Kitamura (1990) prezentoval výsledky průzkumu mezi předními specialisty ze 495 velkých japonských nemocnic. Během jednoho roku bylo provedeno 47 744 bronchofibroskopických zákroků. Komplikace byly zaznamenány u 1 381 pacientů (0,49 %). Hlavní skupinu komplikací tvořily komplikace spojené s intrabronchiální biopsií nádoru a transbronchiální biopsií plic (32 %). Povaha závažných komplikací byla následující: 611 případů pneumotoraxu (0,219 %), 169 případů intoxikace lidokainem (0,061 %), 137 případů krvácení (nad 300 ml) po biopsii (0,049 %), 125 případů horečky (0,045 %), 57 případů respiračního selhání (0,020 %), 53 případů extrasystoly (0,019 %), 41 případů šoku způsobeného lidokainem (0,015 %), 39 případů sníženého krevního tlaku (0,014 %), 20 případů pneumonie (0,007 %), 16 případů srdečního selhání (0,006 %), 12 případů laryngospasmu, 7 případů infarktu myokardu (0,003 %) a 34 úmrtí (0,012 %).

Příčiny úmrtí byly: krvácení po odběru biopsie z nádoru (13 případů), pneumotorax po transbronchiální biopsii plic (9 případů), po endoskopické laserové operaci (4 případy), šok po lidokainu (2 případy), intubace bronchoskopem (1 případ), respirační selhání spojené s provedením sanační bronchoskopie (3 případy), příčina neznámá (2 případy).

Z 34 pacientů zemřelo 20 bezprostředně po bronchoskopii, 5 osob zemřelo 24 hodin po vyšetření a 4 osoby zemřely týden po bronchoskopii.

Komplikace, které vznikají během bronchoskopie, lze rozdělit do dvou skupin:

1. Komplikace způsobené premedikací a lokální anestezií.
2. Komplikace spojené s bronchoskopií a endobronchiálními manipulacemi. Mírné zvýšení srdeční frekvence a střední zvýšení krevního tlaku jsou častými reakcemi na premedikaci a lokální anestezii během bronchofibroskopie.

Komplikace způsobené premedikací a lokální anestezií

• Toxické účinky lokálních anestetik (v případě předávkování).

V případě předávkování lidokainem jsou klinické příznaky způsobeny toxickým účinkem anestetika na vazomotorické centrum. Dochází ke křeči mozkových cév, který se projevuje slabostí, nevolností, závratěmi, bledou kůží, studeným potem a zrychleným pulsem slabého plnění.

Pokud dojde k podráždění mozkové kůry v důsledku toxického účinku anestetika, pacient pociťuje neklid, křeče a ztrátu vědomí.

Při sebemenším náznaku předávkování lokálními anestetiky je nutné okamžitě zastavit anestezii a provést vyšetření, omýt sliznice roztokem hydrogenuhličitanu sodného nebo izotonickým roztokem chloridu sodného, pod kůži podat 2 ml 10% roztoku kofeinbenzoátu sodného, pacienta položit se zdviženými dolními končetinami a podat zvlhčený kyslík. Další opatření se provádějí v závislosti na obrazu intoxikace.

Pro stimulaci vazomotorických a respiračních center je indikováno intravenózní podání respiračních analeptik: kordiamin - 2 ml, bemegridu 0,5% - 2 ml.

V případě prudkého poklesu krevního tlaku je nutné pomalu intravenózně podat 0,1-0,3 ml adrenalinu zředěného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 1 ml 5% roztoku efedrinu (nejlépe zředěného v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného). Intravenózně se jet streamem podává 400 ml polyglucinu s přídavkem 30-125 mg prednisolonu.

V případě srdeční zástavy se provede uzavřená masáž, intrakardiálně se podává 1 ml adrenalinu s 10 ml chloridu vápenatého a hormony, pacient se intubuje a převede na umělou plicní ventilaci.

V případě příznaků podráždění mozkové kůry se jednorázově intravenózně podávají barbituráty, 90 mg prednisolonu, 10-20 mg relania. V závažných případech, pokud jsou výše uvedená opatření neúčinná, je pacient intubován a převeden na umělou plicní ventilaci.

• Alergická reakce způsobená zvýšenou citlivostí (intolerancí) na lokální anestetika je anafylaktický šok.

Je nutné okamžitě ukončit vyšetření, uložit pacienta do lůžka a zavést inhalaci zvlhčeného kyslíku. Intravenózně se aplikuje 400 ml polyglucinu tryskovou cestou, přidá se 1 ml 0,1% roztoku adrenalinu, antihistaminika (2 ml 2% roztoku suprastin nebo 2 ml 1% roztoku difenhydraminu nebo 2 ml 0,1% roztoku tavegil). Je nutné použít kortikosteroidy - 90 mg prednisolonu nebo 120 mg hydrokortison-acetátu.

V případě bronchospasmu se intravenózně podává 10 ml 2,4% roztoku eufylinu na 10 ml 40% roztoku glukózy, přípravky vápníku (10 ml chloridu vápenatého nebo glukonátu vápenatého), hormony, antihistaminika a adrenalin.

V případě silného stridorového dýchání (edém hrtanu) se anesteziologickou maskou inhaluje směs oxidu dusného s fluorotanem a kyslíkem a provádí se také vše, co se dělá při bronchospasmu. Pokud jsou tato opatření neúčinná, je nutné podat relaxancia a intubovat pacienta s pokračováním veškeré indikované terapie. Nezbytné je neustálé sledování pulsu, krevního tlaku, dechové frekvence a EKG.

• Spastické vagové reakce s nedostatečnou anestezií sliznice dýchacích cest - laryngospasmus, bronchospasmus, srdeční arytmie.

Při provádění bronchoskopie na pozadí nedostatečné anestezie sliznice dýchacích cest se v důsledku podráždění periferních zakončení nervu vagus, zejména v oblasti reflexogenních zón (kariny, výběžky lobárních a segmentálních průdušek), vyvíjejí spastické vagové reakce s rozvojem laryngo- a bronchospasmu a také srdeční arytmie.

Laryngospasmus se obvykle vyvíjí po zavedení bronchofibroskopu skrz hlasivkovou štěrbinu.

Příčiny laryngospasmu:

• zavedení studených anestetik;
• nedostatečná anestezie hlasivek;
• hrubé, násilné zavedení endoskopu skrz hlasivkovou štěrbinu;
• toxické účinky lokálních anestetik (v případě předávkování).

Klinické projevy laryngospasmu:

• inspirační dušnost;
• cyanóza;
• excitace.

V tomto případě je nutné bronchoskop vyjmout z hrtanu, znovu nainstalovat jeho distální konec nad hlasivkovou štěrbinu a vstříknout další množství anestetika na hlasivky (pokud je anestezie nedostatečná). Laryngospasmus se zpravidla rychle zmírní. Pokud se však po 1-2 minutách zhorší dušnost a hypoxie, vyšetření se zastaví a bronchoskop se vyjme. Bronchospasmus se rozvíjí, když:

• nedostatečná anestezie reflexogenních zón;
• předávkování anestetiky (toxický účinek lokálních anestetik);
• nesnášenlivost lokálních anestetik;
• zavedení studených roztoků. Klinické projevy bronchospasmu:
• expirační dušnost (prodloužený výdech);
• sípání;
• cyanóza;
• excitace;
• tachykardie;
• hypertenze.

Pokud se vyvine bronchospasmus, je nutné:

1. Ukončete vyšetření, položte pacienta a začněte inhalovat zvlhčený kyslík.
2. Podejte pacientovi dvě dávky beta-stimulačního bronchodilatancia k inhalaci (sympatomimetika: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravenózně podávejte 10 ml 2,4% roztoku eufylinu v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 60 mg prednisolonu.

Pokud se rozvine astmatický stav, je nutné pacienta intubovat, převést na umělou plicní ventilaci a provést resuscitační opatření.

Srdeční arytmie je charakterizována výskytem skupinových extrasystol, bradykardie a dalších arytmií (ventrikulárního původu). V těchto případech je nutné vyšetření zastavit, pacienta položit, provést EKG, zavolat kardiologa. Současně by měla být pacientovi intravenózně podána glukóza s antiarytmiky (isoptin 5-10 ml, srdeční glykosidy - strofanthin nebo corgicon 1 ml).

Aby se předešlo komplikacím vznikajícím na pozadí vagových spastických reakcí, je nutné:

1. Do premedikace je nezbytné zahrnout atropin, který má vagolytický účinek.
2. Používejte zahřáté roztoky.
3. Pečlivě provádějte anestezii sliznice, zejména reflexogenních zón, s ohledem na optimální načasování nástupu anestezie (expozice 1-2 minuty).
4. U pacientů se sklonem k bronchospasmu zařaďte do premedikace intravenózní podání 10 ml 2,4% roztoku eufylinu v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a bezprostředně před zahájením studie podejte 1-2 dávky jakéhokoli aerosolu, který pacient používá k inhalaci.

Aby se předešlo komplikacím způsobeným premedikací a lokální anestezií, je nutné dodržovat následující pravidla:

• zkontrolujte individuální citlivost na anestetika: anamnestické údaje, sublingvální test;
• předem odměřte dávku anestetika: dávka lidokainu by neměla překročit 300 mg;
• Pokud je v anamnéze intolerance lidokainu, měla by být bronchoskopie provedena v celkovém znecitlivění;
• Pro snížení absorpce anestetika je lepší použít aplikační (nebo instalační) metodu aplikace anestetika než aerosolovou (inhalační, zejména ultrazvukovou) metodu, protože absorpce lokálních anestetických látek se zvyšuje v distálním směru;
• Adekvátní premedikace, klidný stav pacienta a správná technika anestezie pomáhají snížit dávku anestetika;
• Aby se zabránilo vzniku závažných komplikací, je nutné během anestezie a bronchoskopie pečlivě sledovat stav pacienta a při prvních příznacích systémové reakce vyšetření okamžitě zastavit.

Komplikace způsobené bronchofibroskopickými a endobronchiálními manipulacemi

Mezi komplikace způsobené přímým provedením bronchoskopie a endobronchiálních manipulací patří:

1. Hypoxické komplikace způsobené mechanickou obstrukcí dýchacích cest v důsledku zavedení bronchoskopu a následné nedostatečné ventilace.
2. Krvácející.
3. Pneumotorax.
4. Perforace bronchiální stěny.
5. Horečnatý stav a zhoršení zánětlivého procesu v průduškách po bronchofibroskopii.
6. Bakteriémie.

V důsledku mechanické obstrukce dýchacích cest během zavádění bronchoskopu se tlak kyslíku snižuje o 10-20 mm Hg, což vede k hypoxickým poruchám, které u pacientů s počáteční hypoxémií (tlak kyslíku 70 mm Hg) mohou snížit parciální tlak kyslíku v krvi na kritickou hodnotu a způsobit hypoxii myokardu se zvýšenou citlivostí na cirkulující katecholaminy.

Hypoxické poruchy jsou obzvláště nebezpečné, pokud se vyvinou v kombinaci s komplikacemi, jako je laryngospasmus a bronchospasmus, s předávkováním lokálními anestetiky nebo na pozadí spastických vagových reakcí.

Hypoxie myokardu je extrémně nebezpečná pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční, chronickou obstrukční bronchitidou a bronchiálním astmatem.

Pokud se u pacienta objeví laryngospasmus a bronchospasmus, provede se soubor výše popsaných opatření.

Pokud má pacient záchvaty, je nutné pomalu podávat barbituráty intravenózně kapačkou (thiopental sodný nebo hexenal - až 2 g léčiva v izotonickém roztoku chloridu sodného) po dobu několika hodin; neustále provádět inhalaci kyslíku a nucenou diurézu (kapací podávání 4-5% roztoku sody 200-400 ml a eufylinu pro zvýšení diurézy); předepisovat hormonální léky k boji proti mozkovému edému na pozadí hypoxie.

Aby se zabránilo hypoxickým poruchám, je nutné dodržovat následující pravidla:

• U pacientů s počáteční hypoxií (tlak kyslíku nižší než 70 mm Hg) je pokud možno nutné zkrátit dobu vyšetření.
• Proveďte důkladnou anestezii.
• Zajistěte nepřetržité vhánění zvlhčeného kyslíku.

Ke krvácení z nosu dochází při transnazálním zavedení bronchoskopu. Krvácení komplikuje anestezii, ale vyšetření se nezastaví. Zpravidla by se neměla přijímat zvláštní opatření k zastavení krvácení. Zavedený bronchoskop ucpává lumen nosní dutiny, což pomáhá krvácení zastavit. Pokud krvácení pokračuje i po vyjmutí bronchoskopu na konci vyšetření, zastaví se peroxidem vodíku.

Aby se zabránilo krvácení z nosu, je nutné opatrně zavést bronchoskop dolní nosní dutinou, aniž by došlo k poškození sliznice nosní dutiny. Pokud je nosní dutina úzká, neprotlačujte ji násilím, ale zkuste zavést endoskop jinou nosní dutinou. Pokud je i tento pokus neúspěšný, zavádí se bronchoskop ústy.

Krvácení po odběru biopsie se vyskytuje v 1,3 % případů. Krvácení je jednorázové uvolnění více než 50 ml krve do lumen bronchiálního stromu. Nejzávažnější krvácení nastává při odběru biopsie z bronchiálního adenomu.

Taktika endoskopisty závisí na zdroji krvácení a jeho intenzitě. Pokud se po odběru biopsie z bronchiálního nádoru objeví drobné krvácení, je nutné opatrně odsát krev endoskopem a bronchus promýt „ledovým“ izotonickým roztokem chloridu sodného. Jako hemostatika lze použít 5% roztok kyseliny aminokapronové, lokální podání adroxonu, dicynonu.

Adroxon (0,025% roztok) je účinný při kapilárním krvácení, které se vyznačuje zvýšenou propustností kapilárních stěn. Adroxon neúčinkuje při masivním krvácení, zejména arteriálním. Lék nezpůsobuje zvýšení krevního tlaku, neovlivňuje srdeční činnost a srážlivost krve.

Adroxon by měl být podáván katétrem zavedeným bioptickým kanálem endoskopu přímo do místa krvácení po předchozím zředění v 1-2 ml „ledově studeného“ izotonického roztoku chloridu sodného.

Dicynon (12,5% roztok) je účinný při zastavování kapilárního krvácení. Léčivo normalizuje propustnost cévní stěny, zlepšuje mikrocirkulaci a má hemostatický účinek. Hemostatický účinek je spojen s aktivačním účinkem na tvorbu tromboplastinu. Léčivo neovlivňuje protrombinový čas, nemá hyperkoagulační vlastnosti a nepodporuje tvorbu krevních sraženin.

Pokud se objeví masivní krvácení, měl by endoskopista provést následující kroky:

• je nutné vyjmout bronchoskop a umístit pacienta na stranu krvácející plíce;
• pokud má pacient respirační potíže, je na pozadí umělé plicní ventilace indikována intubace a aspirace obsahu průdušnice a průdušek širokým katétrem;
• může být nutné provést rigidní bronchoskopii a tamponádu místa krvácení pod vizuální kontrolou;
• Pokud krvácení pokračuje, je indikována operace.

Hlavní komplikací transbronchiální plicní biopsie, stejně jako u přímé biopsie, je krvácení. Pokud se po transbronchiální plicní biopsii objeví krvácení, provádějí se následující opatření:

• provést důkladnou aspiraci krve;
• průduška se promyje „ledově studeným“ izotonickým roztokem chloridu sodného, 5% roztokem kyseliny aminokapronové;
• Adroxon a lidicinon se podávají lokálně;
• Používá se metoda „zaseknutí“ distálního konce bronchoskopu u ústí průdušky, ze které proudí krev.

Ke krvácení může dojít i během punkční biopsie. Pokud jehla při punkci bifurkačních lymfatických uzlin není striktně sagitální, může proniknout do plicní tepny, žíly, levé síně a způsobit kromě krvácení i vzduchovou embolii. Krátkodobé krvácení z místa vpichu lze snadno zastavit.

Aby se zabránilo krvácení během biopsie, je třeba dodržovat následující pravidla:

• Nikdy neprovádějte biopsii z krvácející léze.
• Neodstraňujte tromby bioptickými kleštěmi ani koncem endoskopu.
• Neodebírejte biopsie z cévních nádorů.
• Při odběru biopsie z adenomu je nutné vybrat avaskulární oblasti.
• Biopsii nelze provést, pokud existují nějaké poruchy systému srážení krve.
• U pacientů dlouhodobě léčených kortikosteroidy a imunosupresivy je třeba dbát opatrnosti při provádění transbronchiální plicní biopsie.
• Riziko krvácení během punkční biopsie je výrazně sníženo, pokud se použijí jehly malého průměru.

Transbronchiální biopsie plic může být komplikována pneumotoraxem. Pneumotorax je způsoben poškozením viscerální pleury, když jsou bioptické kleště zavedeny příliš hluboko. Pokud se objeví komplikace, pacient pociťuje bolest na hrudi, potíže s dýcháním, dušnost a kašel.

V případě omezeného parietálního pneumotoraxu (kolapch plic o méně než 1/3) je indikován klid a přísný klid na lůžku po dobu 3-4 dnů. Během této doby dochází k absorpci vzduchu. Pokud je v pleurální dutině významné množství vzduchu, provede se punkce pleurální dutiny a odsátí vzduchu. Při přítomnosti chlopňového pneumotoraxu a respiračního selhání je nutná povinná drenáž pleurální dutiny.

Pro prevenci pneumotoraxu je nutné:

1. Přísné dodržování metodologických pravidel při provádění transbronchiální plicní biopsie.
2. Povinná kontrola polohy bioptických kleští ve dvou projekcích, rentgenová kontrola po provedení biopsie.
3. Transbronchiální plicní biopsie by se neměla provádět u pacientů s emfyzémem nebo polycystickým onemocněním plic.
4. Transbronchiální plicní biopsie by se neměla provádět na obou stranách.

Perforace bronchiální stěny je vzácná komplikace a může se objevit při odstraňování ostrých cizích těles, jako jsou hřebíky, špendlíky, jehly nebo dráty.

Je nutné předem prostudovat rentgenové snímky, které musí být pořízeny v přímé i boční projekci. Pokud dojde během odstraňování cizího tělesa k perforaci bronchiální stěny, je indikována chirurgická léčba.

Aby se předešlo této komplikaci, je nutné při odstraňování ostrých cizích těles chránit stěnu průdušky před ostrým koncem cizího tělesa. Za tímto účelem stiskněte distální konec bronchoskopu na stěnu průdušky a oddalte ho od ostrého konce cizího tělesa. Tupý konec cizího tělesa můžete otočit tak, aby ostrý konec vyšel ze sliznice.

Po provedení bronchoskopie může dojít ke zvýšení teploty, zhoršení celkového stavu, tj. může se vyvinout „resorpční horečka“ jako reakce na endobronchiální manipulace a vstřebávání produktů rozpadu nebo alergická reakce na roztoky používané při sanaci průdušek (antiseptika, mukolytika, antibiotika).

Klinické příznaky: zhoršení celkového stavu, zvýšené množství sputa.

Rentgenové vyšetření odhalí fokální nebo konfluentní infiltraci plicní tkáně.

Nezbytná je detoxikační terapie a užívání antibakteriálních léků.

Bakteriémie je závažná komplikace, která vzniká v důsledku poškození bronchiální sliznice během endobronchiálních manipulací v infikovaných dýchacích cestách (zejména za přítomnosti gramnegativních mikroorganismů a Pseudomonas aeruginosa). Dochází k invazi mikroflóry z dýchacích cest do krve.

Klinický obraz je charakterizován septickým stavem. Léčba je stejná jako u sepse.

Aby se zabránilo bakteriémii, je třeba bronchoskop a pomocné nástroje důkladně dezinfikovat a sterilizovat a bronchiální strom je třeba manipulovat atraumaticky.

Kromě všech výše uvedených opatření je nutné přijmout další opatření, aby se předešlo komplikacím, zejména při ambulantním provádění bronchoskopie.

Při určování indikací pro bronchoskopii je třeba vzít v úvahu objem očekávaných diagnostických informací a riziko studie, které by nemělo překročit nebezpečí samotného onemocnění.

Riziko vyšetření je vyšší, čím je pacient starší. Zvláště je nutné zohlednit faktor věku při provádění vyšetření v ambulantním prostředí, kdy lékař nemá možnost vyšetřit mnoho funkcí těla, což by umožnilo objektivní posouzení stavu pacienta a míry rizika bronchoskopie.

Před vyšetřením by měl lékař pacientovi vysvětlit, jak se má během bronchoskopie chovat. Hlavním cílem rozhovoru je navázat kontakt s pacientem, zmírnit jeho pocit napětí. Je nutné zkrátit dobu čekání na nadcházející vyšetření.

V přítomnosti pacienta jsou vyloučeny jakékoli cizí rozhovory, zejména informace negativní povahy. Během bronchoskopie i po ní by endoskopista neměl projevovat žádné emoce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]