Komplikace bronchoskopie a opatření pro jejich prevenci

Podle většiny autorů představuje bronchoskopie pro pacienta minimální riziko. Největší souhrnná statistika, zobecňující 24 521 bronchoskopie, naznačuje malý počet komplikací. Všechny komplikace byly rozděleny do tří skupin: plic - 68 případů (0,2%), těžké případy - 22 případů (0,08%) vyžadujících resuscitaci a fatální - 3 případy (0,01%).

Podle G.I. Lukomsky a kol. (1982) bylo u 1146 bronchokonstů 82 případů komplikací (5,41%), ale byl zaznamenán minimální počet závažných komplikací (3 případy) a nebyly pozorovány žádné smrtelné následky.

S. Kitamura (1990) představila výsledky průzkumu mezi předními odborníky 495 velkých nemocnic v Japonsku. Za jeden rok bylo provedeno 47,744 bronchokarboskopií. Komplikace byly zaznamenány u 1 381 pacientů (0,49%). Hlavní skupina se skládala z komplikací souvisejících komplikací intrabronchiální biopsie nádoru a transbronchiální biopsie plic (32%). Znakové závažné komplikace byla následující: 611 případy pneumotorax (0,219%), 169 případy intoxikace na lidokainu (0,061%), 137 případů po biopsii krvácení (více než 300 ml) (0,049%) 1 2 5 případech horečka (0,045%), 57 případy respirační tísně (0,020%), 53 případů arytmie (0,019%), 41 případů šoku pro lidokainu (0,015%), 39 případů snížení krevního tlaku (0,014%), 20 případů pneumonie (0,007%), 16 případů srdečního selhání (0,006 %), 12 případů hrtanu křečí, 7 případů infarktu myokardu (0,003%) a 34 úmrtí (0,012%).

Příčiny smrti byly krvácení po biopsii nádoru (13 případů), pneumotorax po transbronchiální plicní biopsie (9 případů), po endoskopické laserové chirurgii (4 případy), šok při lidokainem (2 případy), intubace pomocí bronchoskopu (1 případ) , respirační selhání spojené s provedení sanace bronchoskopie (3 případy), je příčina neznámá (2 případy).

Z 34 pacientů zemřelo 20 pacientů bezprostředně po bronchoskopii, 5 osob - 24 hodin po studiu a 4 osoby - týden po bronchoskopii.

Komplikace vzniklé během bronchoskopie lze rozdělit do dvou skupin:

1. Komplikace způsobené premedikací a lokální anestezií.
2. Komplikace způsobené bronchoskopií a endobronchiální manipulací. Obvyklá odpověď na premedikaci a lokální anestezii s bronchokonstrikcí je mírné zvýšení srdeční frekvence a mírné zvýšení krevního tlaku.

Komplikace způsobené premedikací a lokální anestezií

• Toxický účinek lokálních anestetik (předávkování).

Při předávkování lidokainem jsou klinické příznaky způsobeny toxickým účinkem anestetika na vasomotorické centrum. Existuje spasm mozkových cév, který se projevuje slabostí, nevolností, závratě, bledou pokožkou, studeným potem, častým pulsem slabé náplně.

Pokud dojde k podráždění mozkové kůry v důsledku toxického účinku anestetika, pacient vyvine vzrušení, křeče, ztrátu vědomí.

Při nejmenším náznaku předávkování mestnoanesteziruyuschih látek se musí okamžitě zastavit a anestezie studie slizniční promývací roztok hydrogenuhličitanu sodného nebo isotonický roztok chloridu sodného, zavést pod kůži na 2 ml 10% roztoku benzoátu kofein sodného, dát pacientovi zvýšené dolní končetiny, poskytují zvlhčeného kyslíku. Zbývající činnosti prováděné podle vzoru intoxikace.

Za účelem pohánění vazomotorických a respiračních center znázorněn intravenózní podávání dýchacích analeptika: kordiamina - 2 ml bemegrida 0,5% - 2 ml.

S prudkým poklesem krevního tlaku, musí vstoupit do pomalé intravenózní injekci 0,1-0,3 ml adrenalinu v ředění 10 ml isotonického roztoku chloridu sodného a 1 ml 5% roztoku efedrinu (s výhodou při zředění 10 ml isotonického roztoku chloridu sodného). Intramuskulárně injikujte 400 ml polyglucinu přidáním 30 - 125 mg prednisolonu.

Je-li srdeční masáž provádí v interiéru, intrakardiální podání adrenalin s 10 ml roztoku chloridu vápenatého a hormony 1 ml, je pacient intubaci a umělé dýchání plíce.

S příznaky podráždění mozkové kůry se barbituráty intravenózně injektují intravenózně, 90 mg prednisolonu, 10-20 mg Relanium. V závažných případech, kdy jsou uvedená opatření neúčinná, je pacient intubován a přenesen na umělou ventilaci plic.

• Alergická reakce se zvýšenou citlivostí (intolerance) na lokální anestetikum - anafylaktický šok.

Je nutné okamžitě zastavit studie dát pacientovi, navázat vdechování zvlhčeného kyslíku. Podán nitrožilně 400 ml poliglyukina, že se přidá 1 ml 0,1% roztoku adrenalinu, antihistaminika (Suprastinum 2 ml 2% roztoku difenhydramin, nebo 2 ml 1% roztoku nebo Tavegilum 2 ml 0,1% roztoku). Je třeba užít kortikosteroidy - 90 mg prednisolonu nebo 120 mg octanu hydrokortizonu.

Když bronchokonstrikce jevy intravenózně 10 ml 2,4% roztoku aminofylin 10 ml 40% roztoku glukózy, přípravky vápníku (10 ml chlorid vápenatý nebo glukonát vápenatý), hormony, antihistaminika, epinefrin.

Když je exprimován stridor (otok hrtanu) maskou inhalační anestézie stroji vyrábět směsi oxidu dusíku halotanem a kyslíku, stejně jako působit vše a bronchokonstrikce jevy. Pokud jsou tato opatření neúčinná, je zapotřebí zavedení relaxancií a intubace pacienta s pokračováním této léčby. Je nutné neustále monitorovat pulz, krevní tlak, rychlost dýchání a EKG.

• Spastické vagální reakce s nedostatečnou anestezií sliznice dýchacího traktu - laryngospasmus, bronchospasmus, poruchy srdečního rytmu.

Při provádění bronchoskopie uprostřed sliznici nedostatečné anestézie dýchacích cest vyvinut spastickou vagální reakce výsledné podráždění periferních zakončení nervu vagus, a to zejména v reflexních zónách (Karina, ostruhy rovnosti a segmentální průdušky), s rozvojem laryngo a bronchospasmus a srdeční arytmie ,

Laryngospasmus se obvykle rozvíjí během bronchophibroskopu skrze hlasitou dutinu.

Příčiny laryngospasmu:

• zavedení chladných anestetik;
• nedostatečná anestezie vokálních záhybů;
• drsné a násilné provádění endoskopu prostřednictvím hlasové mezery;
• toxický účinek lokálních anestetik (s předávkováním).

Klinické projevy laryngospasmu:

• inspirační dušnost;
• kyanosu;
• vzrušení.

V tomto případě je nutné odstranit bronchoskop z hrtanu, obnovit jeho distální konec přes hlasitý štěrk a vložit další množství anestetika do hlasových záhybů (s nedostatečnou anestezií). Zpravidla se laryngospasmus rychle zastaví. Nicméně, pokud se po 1-2 minutách zvýší dyspnoe a hypoxie se zvýší, studie se zastaví a bronchoskop se odstraní. Bronchospazmus se vyvíjí, když:

• nedostatečná anestezie reflexních zón;
• předávkování anestetikami (toxický účinek lokálních anestetik);
• nesnášenlivost místních anestetik;
• zavedení chladných roztoků. Klinické projevy bronchospasmu:
• expirační dušnost (prodloužená exhalace);
• sípání;
• kyanosu;
• vzrušení;
• tachykardie;
• hypertenze.

Při vývoji bronchospasmu je nutné:

1. Výzkum zastavte, položte pacienta a upravte vdechnutí navlhčeného kyslíku.
2. Dát Pacient dvě dávky inhalačních bronchodilatačních beta-stimulační účinek (sympatomimetika: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, Flomax).
3. Intravenózně podávejte 10 ml 2,4% roztoku eupylinu na 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 60 mg prednisolonu.

Při vývoji astmatického stavu je nutné pacienta intubovat, přenést na umělou ventilaci plic a provést resuscitační opatření.

Poruchy srdečního rytmu jsou charakterizovány výskytem skupinových extrasystolů, bradykardií a dalšími arytmiemi (komorovým původem). V těchto případech je nutné zastavit studium, položit pacienta, udělat EKG, zavolat kardiologa. Současně by měl pacient vstřebat glukózu intravenózně pomalu s antiarytmiky (izoptin 5-10 ml, srdeční glykosidy - strofantin nebo 1 ml korglikonu).

Za účelem prevence komplikací vznikajících na pozadí vagálních spastických reakcí je nutné:

1. Je zapotřebí zahrnout atropin, který má vagolytický účinek, v premedikaci.
2. Používejte vyhřívané roztoky.
3. Pečlivě provádějte anestezii sliznice, zejména reflexních zón, při zohlednění optimálního načasování nástupu anestezie (expozice 1-2 minuty).
4. U pacientů s tendencí k bronchospasmu zahrnují intravenózní premedikaci v 10 ml 2,4% roztoku aminofylin 10 ml isotonického roztoku chloridu sodného a bezprostředně před studií k inhalaci 1-2 dávky libovolného aerosolu, který se používá u pacienta.

Aby se zabránilo komplikacím způsobeným premedikací a lokální anestezií, je třeba dodržovat následující pravidla:

• zkontrolujte individuální citlivost na anestetika: anamnestické údaje, vzorek pod jazykem;
• předem dávku anestetika: dávka lidokainu by neměla překročit 300 mg;
• pokud je v anamnéze nesnášenlivost lidokainu, bronchoskopie by měla být provedena v celkové anestezii;
• ke snížení absorpce anestetika je lepší použít aplikátoru (nebo instalace) na způsob nanášení anestetikum než aerosolu (inhalací, zejména ultrazvukové) jako mestnoanesteziruyuschih látek nasákavost zvyšuje v distálním směru;
• přiměřená premedikace, klidný stav pacienta, správná technika anestézie přispívá ke snížení dávky anestetika;
• k prevenci vývoje závažných komplikací, pečlivému sledování stavu pacienta při provádění anestezie a bronchoskopie je nutné okamžité ukončení studie při prvních známkách systémové reakce.

Komplikace způsobené bronchokonstrikcí a endobronchiální manipulací

Komplikace způsobené přímou bronchoskopií a endobronchiální manipulací zahrnují:

1. Hypoxické komplikace způsobené mechanickou obstrukcí respiračního traktu v důsledku bronchoskopu a v důsledku toho nedostatečné větrání.
2. Krvácení.
3. Pneumotorax.
4. Děrování bronchové stěny.
5. Horečka a exacerbace zánětlivého procesu v průduškách po bronchokonstrikci.
6. Bacteremie.

Výsledkem je, že mechanická obstrukce dýchacích cest dochází, když se podává snížení tlaku bronchoskop kyslíku o 10-20 mm Hg. V., což vede k hypoxické poruchy, že pacienti s počáteční hypoxemie (tlaku kyslíku od 70 mm Hg. V.), mohou snížit parciální tlak kyslíku v krvi na kritické množství a způsobit infarkt hypoxii, citlivý na cirkulující katecholaminy.

Hypoxické poruchy jsou obzvláště nebezpečné při jejich kombinovaném vývoji na pozadí komplikací, jako je laryngo- a bronchospazmus, s předávkováním místními anestetikami nebo na pozadí spasmodických vagových reakcí.

Hypoxie myokardu je extrémně nebezpečná u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, chronickou obstrukční bronchitidou a bronchiálním astmatem.

Když pacient vyvine laryngo- a bronchospazmus, provádí se výše popsaný komplex opatření.

Pokud má pacient křeče, je třeba pomalu dávkovat barbituráty (sodík thiopental nebo hexenal - až 2 g léčiva v izotonickém roztoku chloridu sodného) pomalu po dobu několika hodin; neustále provádět inhalace kyslíku a nucenou diurézu (kapky injekce 4-5% roztoku sody 200-400 ml a euphylin pro posilování diurézy); předepisovat hormonální léky pro potlačení edému mozku na pozadí hypoxie.

K prevenci hypoxických poruch je třeba dodržovat následující pravidla:

• Pokud je to možné, zkracujte čas studie u pacientů s počáteční hypoxií (tlak kyslíku nižší než 70 mm Hg).
• Proveďte důkladnou anestezii.
• Provádějte konstantní insuflaci navlhčeného kyslíku.

Při transnasální bronchoskopii dochází k nazální krvácení. Krvácení komplikuje chování anestezie, ale studie se nezastaví. Zpravidla by neměly být prováděny zvláštní opatření k zastavení krvácení. Vložený bronchoskop obtušuje lumen nosní průchodky, což pomáhá zastavit krvácení. Pokud pokračuje krvácení a po odstranění bronchoskopu po skončení studie se zastaví peroxidem vodíku.

Pro prevenci krvácení z nosu je nutné opatrně vstoupit do bronchoskopu dolním nosním průchodem, aniž by došlo ke zranění sliznice nosního průchodu. Pokud je tento druhý úzký, nenechávejte přístroj nucen, ale zkuste vstoupit do endoskopu jiným nosním průchodem. Pokud se tento pokus nepodaří, bronchoskop se vstřikuje ústy.

Krvácení po provedení biopsie se vyskytuje v 1,3% případů. Krvácení je jednofázové uvolnění více než 50 ml krve do lumenu bronchiálního stromu. Nejtěžší krvácení nastane, když provedete biopsii z bronchiálního adenomu.

Tactika endoskopu závisí na zdroji krvácení a jeho intenzitě. Při vývoji malého krvácení po provedení biopsie z bronchiálního nádoru je nutné opatrně odsát krev přes endoskop, vypláchnout bronchus izotonickým roztokem chloridu sodného "ledu". Jako hemostatické léky lze použít 5% roztok kyseliny aminokapronové, místní podávání adroxonu, dikinonu.

Adroxon (0,025% roztok) je účinný při kapilárním krvácení, charakterizovaném zvýšenou propustností kapilárních stěn. Při masivním krvácení, zejména arteriálním, adroxon nefunguje. Léčivo nezpůsobuje zvýšení krevního tlaku, neovlivňuje srdeční činnost a srážení krve.

Adroxon by měl být podáván přes katétr vedený přes biopsii kanálu endoskopu přímo do ohniska krvácení, předtím zředěním do 1-2 ml "izotonického" roztoku chloridu sodného.

Dicinon (12,5% roztok) je účinný při zastavení kapilárního krvácení. Léčivo normalizuje propustnost cévní stěny, zlepšuje mikrocirkulaci, má hemostatický účinek. Hemostatický účinek je spojen s aktivačním účinkem na tvorbu tromboplastinu. Lék nemá vliv na protrombinový čas, nemá hyperkoagulační vlastnosti a nepřispívá k tvorbě krevních sraženin.

Ve vývoji masivního krvácení by měla být činnost endoskopu následující:

• Je nutné odstranit bronchoskop a dát pacienta na stranu krvácejících plíce;
• pokud má pacient poruchu dýchání, intubace a aspirace obsahu průdušnice a průdušek prostřednictvím širokého katetru je ukázána na pozadí umělého větrání;
• může být potřeba rigidní bronchoskopie a tamponády místa krvácení pod kontrolou vidění;
• s pokračujícím krvácením je indikována chirurgická intervence.

Hlavní komplikace při biopsii pereebronchiální plicní biopsie, jako při přímé biopsii, je krvácení. V případě krvácení po perebronhialnoy biopsii plic se provádí tato opatření:

• provádět důkladnou aspiraci krve;
• umyjte bronchus isotonickým roztokem chloridu sodného, 5% roztokem aminokapronové kyseliny;
• Lokálně podávaný adroxon a lidicinon;
• aplikujte metodu "zaseknutí" distálního konce bronchoskopu ústí bronchu, ze kterého je zaznamenán průtok krve.

Krvácení může také nastat při biopsii punkce. V případě, že jehla propíchnutí bifurkace uzliny není nezbytně sagitální rovině, může pronikat do plicní tepny, žíly, levé síně a příčiny, kromě krvácení a vzduchové embolie. Krátké krvácení z místa punkce lze snadno zastavit.

Aby se zabránilo krvácení během biopsie, musí být dodrženy následující pravidla:

• Nikdy neprovádějte biopsii z krvácejících útvarů.
• Nehýbejte trombus biopsií nebo koncovkou endoskopu.
• Neberte biopsii z vaskulárních nádorů.
• Při provedení biopsie z adenomu je nutné zvolit avaskulární oblasti.
• Neprovádějte biopsii pro porušení koagulačního systému.
• Je třeba dbát na to, aby se u pacientů, kteří již dlouhou dobu užívali kortikosteroidy a imunosupresiva, prováděli po plicní biopsii plic.
• Riziko krvácení během biopsie punkce je výrazně sníženo, pokud jsou použity jehly s malým průměrem.

Transbronchiální biopsii plic může být komplikována pneumotoraxem. Příčinou pneumotoraxu je poškození viscerální pleury s příliš velkou biopsií. Když se komplikace vyvine, pacient má bolest na hrudi, dušnost, dušnost, kašel.

Při omezeném parietálním pneumotoraxu (plicní kolaps menší než 1/3) se odpočinek a přísný odpočinek na lůžku zobrazují po dobu 3-4 dnů. Během této doby je vzduch absorbován. Pokud je v pleurální dutině značné množství vzduchu, pleurální dutina je propíchnuta a nasává vzduch. V přítomnosti ventilového pneumotoraxu a respiračního selhání je nutná povinná drenáž pleurální dutiny.

Pro prevenci pneumotoraxu je nutné:

1. Přísné dodržování metodologických zvláštností při provádění overbrochální plicní biopsie.
2. Povinná dvouprojektová kontrola polohy biopsie kleště, rentgenová kontrola po biopsii.
3. Neprovádějte nadbytečnou plicní biopsii u pacientů s emfyzémem, polycystickým plicním onemocněním.
4. Neprovádějte biopsii plic z obou stran.

Perforace průduškové stěny je vzácná komplikace a může se vyskytnout při odstraňování ostrých cizích těles, jako jsou nehty, kolíky, jehly, drát.

Předběžně je nutné studovat rentgenové snímky, které jsou nutně provedeny v rovných a bočních projekcích. Pokud došlo k perforaci stěny bronchu během extrakce cizího těla, je indikována chirurgická léčba.

Aby se zabránilo této komplikaci při odstraňování akutních cizích těles nutně chránit průduškovou stěnu od akutního konce cizorodého těla. Chcete-li to provést, stiskněte vzdálený konec bronchoskopu na bronchiální stěnu a odtlačte ji od ostrého konce cizího tělesa. Můžete otáčet tupý konec cizího tělesa tak, aby ostrý konec vyšel z sliznice.

Po provedení bronchoskopie teplota se může zvýšit, poruchy celkový stav, tj. E. Může vznikat „resorpční horečka“ jako odpověď na MBP manipulace a absorpce rozpadové produkty nebo alergické reakce na řešení, která se používají v průduškách přestavení (antiseptika, mukolytika, antibiotika).

Klinické příznaky: zhoršení celkového stavu, zvýšení sputa.

Radiografické vyšetření odhaluje fokální nebo drenážní infiltraci plicní tkáně.

Je nutné provést detoxifikační terapii, použití antibakteriálních léků.

Bakteriémie - je závažnou komplikací vyskytující se v důsledku porušení integrity bronchiální sliznice s endobronchiálních manipulacemi infikované dýchacích cest (zvláště v přítomnosti gramnegativních mikroorganismů a Pseudomonas aeruginosa). Invaze mikroflóry z dýchacího traktu do krve nastává.

Klinický obraz je charakterizován septickým stavem. Léčba je stejná jako při sepse.

Pro prevenci bakteriémie je třeba důkladně dezinfikovat a sterilizovat bronchoskopu a pomocné nástroje, stejně jako atraumatické manipulaci v bronchiálním stromu.

Kromě všech výše uvedených opatření by měla být přijata další opatření, aby se zabránilo komplikacím, zejména při ambulantní bronchoskopické léčbě.

Při určování indikací pro bronchoskopii je třeba vzít v úvahu objem potenciálních diagnostických informací a riziko výzkumu, které by nemělo překročit nebezpečí samotné nemoci.

Riziko výzkumu je vyšší, čím je starší pacient. Zvláště je nutné při provádění výzkumu v ambulantním prostředí zohlednit věkový faktor, kdy lékař nemá schopnost prověřit mnoho funkcí těla, což by umožnilo objektivní posouzení stavu pacienta a rizika bronchoskopie.

Před vyšetřením by lékař měl pacientovi vysvětlit, jak se chovat během bronchoskopie. Hlavním úkolem rozhovoru je navázat kontakt s pacientem, zmírnit jeho pocity napětí. Je třeba zkrátit čekací dobu pro nadcházející studium.

Za přítomnosti pacienta jsou vyloučeny veškeré externí konverzace, zejména informace negativní povahy. Stejně jako u bronchoskopie a po ní nesmí být na straně endoskopa projev emocí.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],