Diagnostická bronchoalveolární laváž

Myšlenka promývání průdušek za účelem vyprázdnění jejich obsahu patří Klinovi a Winternitzovi (1915), kteří provedli BAL u experimentální pneumonie. V klinice bronchoalveolární laváž poprvé provedla Yale v roce 1922 jako terapeutická manipulace, a to k léčbě otravy fosgenem za účelem odstranění hojných sekretů. Vincente Garcia v roce 1929 použil od 500 ml do 2 litrů tekutiny při bronchiektázii, plicní gangréně, cizích tělesech v dýchacích cestách. Galmay v roce 1958 použil masivní laváž při pooperační atelektáze, aspiraci žaludečního obsahu a přítomnosti krve v dýchacích cestách. Broom v roce 1960 provedl bronchiální laváž endotracheální trubicí. Poté se začaly používat trubice s dvojitým lumenem.

V roce 1961 QN Myrvik a kol. použili v experimentu laváž dýchacích cest k získání alveolárních makrofágů, což lze považovat za zrod důležité diagnostické metody - bronchoalveolární laváže. První studii lavážní tekutiny získané pomocí rigidního bronchoskopu provedl RI Keimowitz (1964) za účelem stanovení imunoglobulinů. TN Finley a kol. (1967) použili balonkový katétr Meter k získání sekretů a jejich studiu u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. V roce 1974 HJ Reynolds a HH Newball jako první získali tekutinu ke studiu během fibrobronchoskopie prováděné v místním znecitlivění.

Bronchoalveolární laváž je doplňkový test k určení povahy plicního onemocnění. Bronchoalveolární laváž je postup, při kterém se bronchoalveolární oblast dýchacích cest promývá izotonickým roztokem chloridu sodného. Jedná se o metodu pro získání buněk a tekutiny z hlubin plicní tkáně. Bronchoalveolární laváž je nezbytná jak pro základní výzkum, tak pro klinické účely.

V posledních letech se výrazně zvýšila frekvence patologických procesů, jejichž hlavním příznakem je narůstající dušnost.

Diagnostická bronchoalveolární laváž je indikována u pacientů s nejasnými nebo difúzními změnami plic na rentgenovém snímku hrudníku. Difúzní intersticiální plicní onemocnění představují pro lékaře největší výzvu, protože jejich etiologie je často neznámá.

Indikacemi pro bronchoalveolární laváž jsou jak intersticiální infiltrace (sarkoidóza, alergická alveolitida, idiopatická fibróza, histiocytóza X, pneumokonióza, kolagenózy, karcinomatózní lymfangitida), tak alveolární infiltrace (pneumonie, alveolární krvácení, alveolární proteinóza, eozinofilní pulmonitida, obliterující bronchiolitida).

Nejasné změny mohou mít infekční, neinfekční nebo maligní etiologii. I v případech, kdy laváž není diagnostická, mohou její výsledky naznačit diagnózu a poté se pozornost lékaře zaměří na nezbytná další vyšetření. Například i v normální lavážní tekutině existuje vysoká pravděpodobnost detekce různých poruch. V budoucnu se bronchoalveolární laváž potenciálně využívá ke stanovení stupně aktivity onemocnění, k určení prognózy a potřebné terapie.

Bronchoalveolární laváž se každoročně stále častěji využívá k léčbě různých plicních onemocnění, jako je cystická fibróza, alveolární mikrolitiáza, alveolární proteinóza a lipoidní pneumonie.

Po vyšetření všech průdušek se bronchoskop zavede do segmentálního nebo subsegmentálního průdušku. Pokud je proces lokalizovaný, promyjí se odpovídající segmenty; u difúzních onemocnění se tekutina zavede do průdušek středního laloku nebo lingválních segmentů. Celkový počet buněk získaných při promytí těchto úseků je vyšší než při laváži dolního laloku.

Procedura se provádí následovně. Bronchoskop se přivede k ústí subsegmentálního bronchu. Jako lavážní tekutina se použije sterilní izotonický roztok chloridu sodného, zahřátý na teplotu 36-37 °C. Tekutina se vkape krátkým katétrem zavedeným bioptickým kanálem bronchoskopu a ihned se odsáje do silikonizované nádobky. Nedoporučuje se používat běžný skleněný kalíšek, protože na jeho stěnách se ulpívají alveolární makrofágy.

Obvykle se opakovaně podává 20–60 ml tekutiny, celkem tedy 100–300 ml. Objem výsledného výplachu je 70–80 % objemu podaného fyziologického roztoku. Výsledný bronchoalveolární laváž se ihned odesílá do laboratoře, kde se centrifuguje při 1500 ot/min po dobu 10 minut. Ze sedimentu se připraví nátěry, které se po vysušení fixují methylalkoholem nebo Nikiforovovou směsí a poté se barví podle Romanovského. Pod světelným mikroskopem za použití olejové technologie se spočítá nejméně 500–600 buněk, přičemž se diferencují alveolární makrofágy, lymfocyty, neutrofily, eosinofily a další buňky.

Bronchoalveolární laváž odebraná z místa destrukce není vhodná pro studium patogenetických mechanismů onemocnění, protože obsahuje buněčné zbytky, velké množství neutrofilů, intracelulární enzymy a další prvky tkáňového rozkladu. Pro studium buněčného složení BAL je proto nutné odebrat výplach z plicních segmentů sousedících s destrukcí.

BAS obsahující více než 5 % bronchiálního epitelu a/nebo 0,05 x 10 buněk na 1 ml se neanalyzuje, protože podle studií W. Eschenbachera a kol. (1992) jsou tyto ukazatele charakteristické pro výplachy získané z průdušek, a nikoli z bronchoalveolárního prostoru.

Bronchoalveolární laváž je jednoduchý, neinvazivní a dobře tolerovaný test. Existuje pouze jedna publikovaná zpráva o pacientovi, který zemřel na akutní plicní edém a septický šok po bronchoalveolární laváži. Autoři spekulují, že rychlé zhoršení stavu tohoto pacienta bylo způsobeno masivním uvolněním zánětlivých mediátorů, což vedlo k plicnímu edému a selhání více orgánů.

Většina hlášení o komplikacích bronchoalveolární laváže souvisí s komplikacemi během bronchoskopie nebo závisí na objemu a teplotě injikované tekutiny. Mezi komplikace spojené s BAL patří kašel během zákroku, přechodná horečka několik hodin po vyšetření. Celková míra komplikací bronchoalveolární laváže nepřesahuje 3 %, zvyšuje se na 7 % při provedení transbronchiální biopsie a dosahuje 13 % při provedení otevřené biopsie plic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]