Technika bronchoskopie

Rigidní bronchoskopie využívá kovové trubice vybavené umělou plicní ventilací (ALV) a dodávané s teleskopy s různými úhly pohledu, bioptickými kleštěmi, jehlami a katétry. Fiberoptická bronchoskopie se provádí pomocí flexibilního bronchoskopu s optickým systémem a bioptickým kanálem pro nástroje. Možnosti fiberoptické bronchoskopie umožňují vidět všechny průdušky IV. řádu, 86 % průdušek V. řádu a 56 % průdušek VI. řádu.

Klinické situace, ve kterých se upřednostňuje rigidní bronchoskopie:

• akutní respirační selhání v důsledku bronchiální obstrukce;
• dětství;
• intolerance pacienta na lokální anestetika;
• pacient má epilepsii a další chronická onemocnění centrálního nervového systému;
• neschopnost navázat kontakt s pacientem (hluchoněmí pacienti);
• zvýšená nervová dráždivost.

Vyšetření by mělo začít průduškami zdravé (nebo méně postižené) plíce, aby se snížila pravděpodobnost šíření infekce. Je lepší zavést fiberoptický bronchoskop do tracheobronchiálního stromu nosní cestou (eliminuje se riziko kousnutí fiberskopu zuby); pokud je transnasální intubace nemožná (odchylka nosní přepážky, úzký nosní průchod), zavádí se fiberoptický bronchoskop ústy pomocí speciálního náustku.

Třicet minut před zahájením lokální anestezie se pacientovi podá subkutánně 1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu (k odstranění vagového efektu). Pacienti s glaukomem se vyšetřují bez předchozí atropinizace. Pacientům se sklonem k bronchospasmu se 15 minut před vyšetřením podává intravenózně 10 ml 2,4% roztoku eufylinu na 10 ml fyziologického roztoku a bezprostředně před zahájením lokální anestezie se pacientovi podají 1-2 dávky aerosolu, který pacient používá k inhalaci.

Pro anestezii horních cest dýchacích a hrtanu se na sliznici aplikuje 10% roztok lidokainu pomocí spreje. Při transnazálním zavedení endoskopu se provádí anestezie dolní nosní dutiny aplikační metodou. Anestezie hlasivek se provádí pod vizuální kontrolou katétrem zavedeným bioptickým kanálem během fibrolaryngoskopie. Anestezie kariny, výběžků lobárních a segmentálních průdušek se provádí 2% roztokem lidokainu v množství 6-8 ml. Anestetikum se podává pod vizuální kontrolou dlouhým katétrem.

Bronchofibroskopii lze provést u pacienta ve dvou polohách – vsedě nebo vleže. Pokud má pacient respirační selhání, ale nehrozí riziko komplikací, je vhodnější provést vyšetření vsedě. Terapeutické bronchoskopie se také pohodlně provádějí vsedě, protože je pro pacienta snazší vykašlávat dezinfekční roztok. Endoskop lze zavést transnasálně a transorálně.

Prvním anatomickým orientačním bodem (při provádění bronchoskopie flexibilním endoskopem) je epiglottis, která zakrývá vstup do hrtanu. Epiglottis se neanestetizuje. Konec endoskopu se používá k přitlačení epiglottis ke kořeni jazyka a vyšetření hrtanu. Falešné hlasivky vypadají jako dva horizontálně umístěné, nehybné, růžové záhyby.

Druhým anatomickým orientačním bodem jsou pravé hlasivky, které se nacházejí pod falešnými. Vypadají jako lesklé bělavé stuhy. Na jejich zadním okraji se nacházejí vyvýšeniny tvořené larytenoidními chrupavkami. Prostor ohraničený vnitřním okrajem pravých hlasivek a vnitřním povrchem larytenoidních chrupavek se nazývá hlasivka.

Před zavedením zařízení pod hlasivky je nutné se ujistit, že je anestezie dostatečná. K tomu se dotkněte hlasivek koncem katétru. Jejich nehybnost svědčí o dostatečné anestezii.

Třetím anatomickým orientačním bodem je tracheální bifurkační karina - carina. V tracheální bifurkační karině se rozlišuje hřeben, přední a zadní trojúhelník. Carina může být ostrá, jako žiletka, ale i zploštělá, široká, ve tvaru písmene S, sedlovitá. Zvláštní pozornost je třeba věnovat karině, protože zde se často lokalizují různé patologické procesy.

Sliznice v oblasti předního a zadního trojúhelníku je světle červená, přičemž sliznice druhého z nich je poněkud tmavší. Rozměry předního trojúhelníku jsou větší než rozměry zadního trojúhelníku.

Vyšetření začíná na straně bronchiálního stromu, kde jsou změny méně výrazné (což se předem určí rentgenem). Pokud jsou změny projeveny stejně na obou stranách, pak vyšetření začíná na jakékoli polovině bronchiálního stromu.

Pravý horní lalok průdušky začíná na vnějším povrchu hlavní průdušky a stoupá téměř v pravém úhlu. Průměr jeho lumen je 8-10 mm. Je rozdělen do tří segmentálních průdušek.

Střední průduška začíná u spodního okraje ústí horního laločného průdušky a končí poblíž ústí středního laločného průdušky. Její délka je 2-3 cm, průměr lumenu je 10-11 mm.

Relativně vysoká četnost izolovaných lézí středního laloku jak v dětství, tak u starších osob již dlouho přitahuje pozornost výzkumníků a nutí je hledat příčinu těchto lézí.

Po pečlivém studiu anatomie tracheobronchiálního stromu dospěli G. Kopstein (1933) a R. Brok (1946) k závěru, že bronchus středního laloku má, stejně jako střední lalok, řadu anatomických a funkčních znaků, které daly E. Zdanskému (1946) právo považovat bronchus středního laloku za „místo nejmenšího odporu“. Ukázalo se, že bronchus středního laloku je nejužší a nejdelší ze všech lalokových průdušek. Jeho průměr se pohybuje od 0,5 do 0,7 cm, což odpovídá velikosti většiny segmentálních průdušek, a jeho délka je od 1,2 do 2,6 cm. Průduška středního laloku se odchyluje od přední stěny středního průdušku pod ostrým (30°) úhlem a dělí se na dva segmentální průdušky - laterální a mediální. Průduška středního laloku je obklopena velkým počtem lymfatických uzlin, což může vést k zablokování jeho lumen kompresí, penetrací a perforací. Toto se zvláště často pozoruje v dětství, kdy je podpůrná elastická tkáň špatně vyvinutá a stěna průdušek je pružná a lymfatické uzliny jsou obzvláště dobře vyvinuté. Kromě toho bylo prokázáno, že lymfatické uzliny středního laloku shromažďují lymfu nejen ze středního, ale také z dolního a ze třetího segmentu horního laloku. Proto se za příčinu syndromu středního laloku začalo považovat poškození lymfatických uzlin nespecifické povahy i tuberkulózní etiologie.

Bylo také prokázáno, že střední lalok je ovlivněn smíšeným žeberně-bráničním typem dýchání a při klidném dýchání se posouvá dopředu. Amplituda dýchacích pohybů žeber v této oblasti hrudníku je však omezená. Pokud jde o bránici, dýchací pohyby jejích předních, zejména šlachových oblastí, ke kterým střední lalok přiléhá, jsou velmi nevýznamné a mají slabší tah ve srovnání se zadními oblastmi. Podle A. Anthonyho a kol. (1962) je pohyblivost a roztažení plicní oblasti tím větší, čím dále je umístěna od kořene. Střední lalok se nachází v těsné blízkosti kořene plic a z těchto pozic je v nepříznivých podmínkách. Podmínky pro jeho roztažení při výdechu jsou tedy ve srovnání s ostatními laloky plic nedostatečné. E. Stutz a H. Vieten (1955) poukázali na neuspokojivé inspirační sání středního laloku a v této souvislosti zaznamenali obtížný odtok sekretu, což přispívá k rychlému přechodu akutní pneumonie středního laloku na chronickou. To také vysvětluje nízkou schopnost vykašlávání cizích těles, která se dostala do průdušek středního laloku. Z tohoto hlediska lze vysvětlit tendenci jakéhokoli patologického procesu ve středním laloku k chronické fázi.

Důležitý krok vpřed ve studiu lézí středního laloku učinil anglický chirurg a anatom R. Brok (1946). V roce 1948 zavedli E. Graham, T. Burford a J. Mayer termín „syndrom středního laloku“, což znamená zvrásnění a atelektázu středního laloku pravé plíce v důsledku bronchostenózy posttuberkulózní etiologie, způsobenou anatomickými a topografickými rysy středního laloku. V oblasti atelektázy dochází ke kompenzační transudaci tekutiny, segmentální a lobární průdušky se plní hlenem, zvyšuje se krevní náplň a dilatace tepen, žil a kapilár. Objevuje se obraz tzv. „obstrukční pulmonitidy“. Po 3–6 měsících dochází k zhuštění kolagenních vláken kolem cév, prorůstání pojivové tkáně a začíná fáze indurace (karnifikace) atelektázy. Atelektáza slouží jako základ pro rozvoj sekundárního zánětlivého procesu. V případech, kdy je příčina atelektázy krátkodobá, je možné opětovné provzdušnění postižené oblasti plic.

Střední lalok průdušky je často místem benigních nádorů, které mohou průdušku ucpat. Cizí tělesa mohou být také příčinou atelektázy středního laloku.

Mezilehlá průduška, poté co se od ní oddělí střední laločná průduška, přechází do dolní laločné průdušky. Její kmen je velmi krátký a je obtížné jej určit. Ze zadní plochy dolní laločné průdušky se směrem dolů, dozadu a laterálně odděluje horní segmentální průduška, nazývaná také Nelsonova průduška, a šestý segment se nazývá Fowlerův apex. Průměr jejího lumen je 10 mm. Je rozdělena na tři subsegmentální průdušky. Po oddělení od dolního laloku se tento nazývá dolní zonální a dělí se na čtyři bazální průdušky.

Otvory levé horní a dolní průdušky se nacházejí prakticky ve stejné úrovni a jsou odděleny jasně definovaným výběžkem. Levá horní průduška vychází z přední plochy hlavní průdušky a směřuje nahoru a ven. Dělí se na čtyři segmentální průdušky. Levá dolní průduška vychází ze zadní plochy hlavní průdušky a dělí se na čtyři segmentální průdušky.

Pro usnadnění orientace v tracheobronchiálním stromě během bronchofibroskopie, zejména pro začínající endoskopisty, jsme vyvinuli následující schéma pro vyšetření průdušek.

Za pacientem je 12 hodin, před ním je 6 hodin, endoskopista je nalevo od pacienta ve 3 hodinách.

Nejprve se vyšetří pravý horní laločný bronchus, jehož ústí se nachází v 9 hodinách, a jeho segmentální a subsegmentální větve. Ústí středního laločného bronchu se nachází v 6 hodinách, s ústím BIV na vnější straně a ústím BV na vnitřní straně. O něco níže, naproti ústí středního laločného bronchu ve 12 hodinách, se určí ústí zadního zonálního bronchu (BVI), který se dělí na dva nebo tři subsegmentální bronchy. Na mediální stěně dolního zonálního bronchu se nachází ústí mediobazálního bronchu (BVII) a ústí předního bazálního (BVIII), laterálního bazálního (BIX) a posterobazálního (BX) bronchu se nacházejí zepředu dozadu ve směru hodinových ručiček.

Vlevo je přístroj přenesen k interlobárnímu výběžku a na rozdíl od pravé poloviny bronchiálního stromu začíná vyšetření bazálními průduškami, které jsou umístěny zepředu dozadu proti směru hodinových ručiček. O něco výše než bazální průdušky ve 2. hodině je určeno ústí zadní zonální průdušky. O něco výše, prakticky na stejné linii, počínaje od mediální stěny směrem k laterální, jsou viditelná ústí segmentálních průdušek přední zóny a ústí segmentálních průdušek horní zóny, z nichž každá je rozdělena na dvě segmentální průdušky.

Při vyšetřování průdušek se pozornost věnuje tvaru a velikosti jejich ústí, tvaru a pohyblivosti výběžků všech viditelných průdušek, barvě sliznice průdušek, změnám chrupavčitých prstenců a cévního vzoru, velikosti ústí sliznicových žláz, povaze a množství sekrece.

Interpretace výsledků

Tuberkulóza průdušnice a velkých průdušek je diagnostikována u maximálně 10–12 % pacientů. Specifické léze sliznic dýchacích cest jsou častěji zjišťovány u pacientů s primární, infiltrativní a fibro-kavernózní plicní tuberkulózou. Časté bronchiální léze u primární tuberkulózy (14–15 %) jsou spojeny se zvláštní reaktivitou pacientů a blízkostí léze (lymfatických uzlin) k bronchiální stěně. Četnost detekce bronchiální tuberkulózy (11–12 %) v infiltrativním procesu je dána závažností změn v plicích. Hlavními bronchoskopickými formami tuberkulózy průdušnice a průdušek jsou infiltrát, vřed a lymfobronchiální píštěl. Infiltrativní tuberkulóza průdušnice a průdušek se vyznačuje omezeností; infiltráty mají nepravidelný kulatý nebo protáhlý tvar a jsou lokalizovány v ústích lalokových a segmentálních průdušek.

Lymfobronchiální píštěle vznikají, když se v postižených bronchiálních lymfatických uzlinách vytvoří ložiska nekrózy, která vyvíjejí mechanický tlak na průdušky. To způsobuje zúžení lumen nebo lokální vyboulení bronchiální stěny. V horní části vyboulení se vytvoří otvor, ze kterého mohou být samostatně nebo pod tlakem uvolňovány kaseózní hmoty. Okraje píštěle jsou obvykle pokryty granulací. Někdy se mohou vyskytovat broncholity různých velikostí a tvarů kamenité konzistence, „zrozené“ z otvoru píštěle.

Výsledek tracheální nebo bronchiální tuberkulózy závisí na formě onemocnění. Infiltráty se ve většině případů vyléčí bez významných zbytkových změn, povrchové vředy se zjizví bez stenózy nebo se stenózou prvního stupně. Fistulózní formy bronchiální tuberkulózy vedou u většiny pacientů k rozvoji hrubých fibrotických jizev, včetně jizevnaté stenózy.

Nespecifická endobronchitida je hlavní souběžnou patologií u pacientů s tuberkulózou. Nespecifický zánět ve velkých průduškách se vyskytuje pouze s postižením povrchových vrstev bronchiální stěny, proto se běžně nazývá endobronchitida. Hloubka poškození malých průdušek je větší než u velkých.

Výskyt nespecifické endobronchitidy se pohybuje od 14-20 % do 65-70 %. U nově diagnostikovaných pacientů se nespecifická endobronchitida nejčastěji vyskytuje u fibrokavernózní (61 %) a diseminované (57 %) plicní tuberkulózy.

Nespecifická endobronchitida se klasifikuje podle:

• forma procesu: katarální, hnisavý, hypertrofický, atrofický:
• Intenzita zánětu: I., II. stupeň:
• lokalizace procesu a jeho prevalence: jednostranná, oboustranná, difúzní, omezená, drenážní.

Forma nespecifické endobronchitidy je do značné míry určena formou plicní tuberkulózy. Hnisavá endobronchitida je častěji diagnostikována u fibrokavernózní tuberkulózy (23 %), méně často u diseminované (14 %) a infiltrativní (8 %) formy. Katarální endobronchitida různého rozsahu je častější u pacientů se všemi formami plicní tuberkulózy. Hypertrofická a atrofická nespecifická endobronchitida je u plicní tuberkulózy zjištěna jen zřídka. Katarální endobronchitida je charakterizována hyperémií sliznice různého stupně závažnosti, bronchiální sekret je hlenovitý. Hnisavá endobronchitida je charakterizována hyperémií, ztluštěním sliznice a jejím podélným přehybem, bronchiální sekret je hnisavý. U atrofické nespecifické endobronchitidy je sliznice ztenčená a mezichrupavčité prostory jsou jasně viditelné.

Posttuberkulózní jizvavá (fibrózní) stenóza průdušek je zjištěna u 2-3 % pacientů. Mnohem méně často je výsledkem bronchiální tuberkulózy, zejména infiltrativní, tvorba pigmentové skvrny s jemnou jizvou bez stenózy. Posttuberkulózní jizvavá stenóza průdušek se klasifikuje:

• stupněm zúžení: I. stupeň - lumen průdušky je uzavřen o 1/3, II. stupeň - lumen průdušky je uzavřen o 2/4, III. stupeň - je zde pouze úzká mezera nebo malý otvor:
• podle tvaru: soustředné (pravidelné, kulaté), excentrické (nepravidelné, štěrbinovité, oválné);
• podle stupně kompenzace: kompenzovaná, subkompenzovaná, dekompenzovaná.

Endoskopický obraz jizevnaté bronchiální stenózy je charakterizován excentrickou lokalizací bronchiálního lumen s růstem husté bělavé tkáně. Jizvavá bronchiální stenóza vzniká buď spontánním hojením aktivního specifického procesu v bronchiálních cestách, nebo jeho pozdní detekcí, nebo rozšířenou povahou tuberkulózních lézí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]