Metoda bronchoskopie

Pro rigidní bronchoskopii se používají kovové trubky vybavené umělou plicní ventilací (IVL) a vybavené dalekohledy s odlišným úhlem pohledu, kleště pro biopsii, jehly a katetry. Fibrobronchoskopie se provádí pomocí flexibilního bronchoskopu s optickým systémem a bioptického kanálu pro nástroje. Možnosti fibrobronchoskopie umožňují vidět všechny průduchy řady IV, 86% průdušek řádu V a 56% průdušek řádu VI.

Klinické situace, ve kterých je upřednostňována rigidní bronchoskopie:

• akutní respirační selhání v důsledku bronchiální obstrukce;
• věk dětí;
• nesnášenlivost pacientů s lokálními anestetiky;
• pacient má epilepsii a další chronické nemoci CNS;
• nemožnost navázat kontakt s pacientem (pacienti s hluchými nemocemi);
• zvýšená nervozita.

Kontrola je nutné začít s zdravé průdušek (nebo postižený v menší míře) světla snížit riziko infekce. Bronchoskopie v tracheobronchiálního stromu je nejlépe podávat nosní cestou (bez nebezpečí řezání fibroskop zubů), kdy je možné transnazální intubace (odchýlil septum, úzké nosní průchod) fibrobronchoscopy podávány ústy pomocí speciálního náustku.

30 minut před lokální anestezií se subkutánně injektuje 1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu (k odstranění vagálního účinku). Pacienti s glaukomem jsou vyšetřeni bez předchozího atropinizace. U pacientů s tendencí k bronchospasmu 15 minut před zahájením studie intravenózně 10 ml 2,4% roztoku aminofylin v 10 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, a bezprostředně před lokálního anestetika ponechány inhalovat aerosolové dávce 1-2, který je používán u pacienta.

Pro anestezii horních cest dýchacích a hrtanu se aplikuje 10% roztok lidokainu, který se aplikuje na sliznici pomocí nebulizátoru. Při transnasálním zavádění endoskopu se provádí anestezie dolního nosního kanála metodou aplikace. Anestézie vokálních záhybů se provádí pod vizuální kontrolou pomocí katétru vloženého přes bioptické kanálky během fibrolaringoskopie. Anestezie karina, podnětu a segmentální průduchy se provádí 2% roztokem lidokainu v množství 6-8 ml. Anestetikum se podává pod kontrolou vidění prostřednictvím dlouhého katétru.

Bronchokonstrikce může být provedena ve dvou polohách pacienta - sedí nebo ležela. Pokud má pacient poruchu dýchání, ale nehrozí nebezpečí komplikací, je lepší provést studii v sedě. Lékařská bronchoskopie je také vhodná pro provedení sedění pacienta, protože je pro pacienta snadnější vykašlat dezinfekční roztok. Endoskop lze podávat transnasálně a transorálně.

První anatomický orientační bod (při provádění bronchoskopie s flexibilním endoskopem) je epiglottis, která pokrývá vstup do hrtanu. Anestézie epiglottis není prováděna. Konec endoskopu tlačí epiglottis k kořenu jazyka a zkoumá hrtan. Falešné záhyby vypadají jako dvě horizontálně uspořádané pevné záhyby růžové barvy.

Druhým anatomickým orientačním bodem jsou skutečné vokální záhyby umístěné pod falešnými. Mají vzhled brilantní bělicí pásky. Na zadním okraji jsou výšky tvořené arytenoidní chrupavkou. Prostor ohraničený vnitřním okrajem pravých vokálních záhybů a vnitřním povrchem arytenoidních chrupavek se nazývá hlasová mezera.

Před držením zařízení pod vokálními záhyby je třeba zajistit, aby byla provedena dostatečná anestézie. K tomu se konec katétru dotkne vokálních záhybů. Jejich nehybnost naznačuje adekvátní anestezii.

Třetím anatomickým orientačním bodem je kýl tracheální bifurkace - carina. V kýlu bifurkace průdušnice se rozlišuje hřeben, přední a zadní trojúhelník. Karina může být ostrý jako žiletka a také zploštělý, široký, ve tvaru písmene S, sedlovitý. Karine by měla být věnována zvláštní pozornost, neboť zde jsou často lokalizovány různé patologické procesy.

Sliznice v předním a zadním trojúhelníku je světle červená a sliznice druhého je poněkud tmavší. Velikost předního trojúhelníku je větší než zadní.

Zkouška začíná na straně bronchiálního stromu, kde změny jsou méně výrazné (jak je předem stanoveno rentgenovými difrakčními vzory). Pokud jsou změny rovnoměrně vyjádřeny na obou stranách, vyšetření začíná libovolnou polovinou bronchiálního stromu.

Pravý horní lalok bronchus začíná od vnějšího povrchu hlavního bronchu a je směřován nahoru téměř v pravém úhlu. Průměr lumenu je 8-10 mm. Je rozdělena na tři segmentové průduchy.

Z dolní hrany ústí horního laloku bronchus začíná střední bronchus, který končí u ústí střední-lobární bronchus. Její délka je 2-3 cm, průměr lumenu je 10-11 mm.

Relativně vysoký výskyt izolovaných lézí ve středním poměru, a to jak v dětství, tak u starších lidí, dlouho přitahoval pozornost výzkumníků a dělal nutnost hledat příčinu takové léze.

Mít pečlivě studoval anatomii tracheobronchiálního stromu, G.Kopstein (1933) a R.Brok (1946) dospěl k závěru, že střední lalok průdušek, stejně jako průměrný podíl, mají mnoho anatomických a funkčních prvků, který dal právo E.Zdansky (1946) zvážil srednedolevoy bronchus "místo nejmenšího odporu". Ukázalo se, že střední lalok průdušky - nejužší a nejdelší ze všech lobární průdušky. Její průměr se pohybuje v rozmezí od 0,5 do 0,7 cm, což odpovídá velikosti většiny segmentální průdušek, a jeho délka -. 1,2-2,6cm středního laloku průdušek se rozprostírá od přední stěny mezilehlé průdušky při akutní (30 °) úhel a je rozdělen na dva segmentové průduchy - laterální a mediální. Střední průdušek lalok obklopen velkým počtem lymfatických uzlin, které se prostřednictvím stlačení, penetrace a perforace může vést k okluzi jeho lumenu. To je obzvláště pozorovat v dětství, když špatně vyvinuté podpůrné elastické tkáně a bronchiální stěny je poddajný a lymfatické uzliny jsou zvláště dobře vyvinuté. Dále bylo prokázáno, že průměrný podíl lymfatických uzlin získaných z lymfatických nejen průměr, ale ze dna a z horního laloku segmentu III. Proto je příčinou syndromu byl viděn jako srednedolevogo lymfatických uzlin jako nespecifické povahy a etiologie tuberkulózy.

Rovněž bylo prokázáno, že střední část je pod vlivem smíšeného dýchacího ústrojí typu břicha a diafragmatu a posunuje se vpřed s tichým dýcháním. Avšak amplituda respiračních pohybů žeber na tomto segmentu hrudníku je omezená. Pokud jde o membrány, dýchací pohybu čelní straně, hlavně šlach sekcí, která navazuje na průměrný podíl velmi významné a n e je slabší ve srovnání s trakční zadními částmi. Podle AAnthonyho et al. (1962), mobilita a protahování plicního segmentu je větší, dále je umístěno od kořene. Průměrný podíl je umístěn v těsné blízkosti kořene plic a z těchto pozic je v nepříznivých podmínkách. Tudíž podmínky pro jeho expanzi po výdechu jsou nedostatečné ve srovnání s jinými laloky plic. E. Stutz a H. Vieten (1955) je uvedeno slabou inspirační sací středního laloku, a v této souvislosti poznámce sekrece obstrukcí výtokové části, která přispívá k rychlému přechodu srednedolevoy akutního chronického zápalu plic. To také vysvětluje nízkou schopnost vykašlat průměrný podíl cizích těl, které padly do průdušek. Z tohoto pohledu lze vysvětlit sklon k chronickému průběhu jakéhokoli patologického procesu ve středním laloku.

Důležitým krokem vpřed při studiu lézí bylo provedeno srednedolevyh anglický chirurg a anatom R. Brok (1946). V roce 1948 g. E. Graham, T. Burford a J. Mayer představil termín „srednedolevoy syndrom“, význam podle tohoto vrásek a atelektázy středního laloku pravé plíce bronchokonstrikce v důsledku post-tuberculosis etiologie vzhledem k anatomickým a topografické středního laloku. V atelektázy zóně dochází vyrovnávací extravazaci kapalné segmentální a lobární průdušky naplněný hlenu, zvýšení prokrvení a rozšíření tepen, žil a kapilár. Existuje obrázek tzv. "Obstrukční pulmonitidy". Po 3-6 měsících, kolagenní vlákna jsou zhutní kolem nádob, je proliferace pojivové tkáně, fáze zatvrdnutí (carnification) atelektázy. Atelectáza je základem pro vývoj sekundárního zánětlivého procesu. V případech, kdy je příčinou atelektázy, krátce působí, reaeration možné léze plic.

Středně pravý bronchus často slouží jako místo pro lokalizaci benigních nádorů, které mohou přilnout bronchus. Příčinou atelectázy středního laloku mohou být také cizí těla.

Průchozí bronchus po odchodu středního laloku proniká do bronchusu dolního laloku. Jeho kmen je velmi krátký a obtížně určitelný. Ze zadního povrchu lobární průdušky dolů, dozadu a příčně přesune horní segmentální průdušky, nazývané také Nelson bronchů a VI segmentu - Fowler tip. Průměr lumenu je 10 mm. Je rozdělen na tři podsegmentové průduchy. Po odchodu z dolního laloku získá druhá část nižší zóny a rozdělí se na čtyři bazální průduchy.

Ústa levého horního a dolního laločnatého průduchu jsou téměř na stejné úrovni a jsou odděleny výraznou podnoží. Lehký horní lalok bronchus se odchyluje od předního povrchu hlavního bronchu a směřuje nahoru a ven. Je rozdělen na čtyři segmentové průduchy. Lehký bronchus dolního laloku vystupuje ze zadní plochy hlavního bronchu a je rozdělen na čtyři segmentální průduchy.

Pro usnadnění orientace v tracheobronchiálním stromu během bronchokonstrikce, zvláště u začínajících endoskopů, jsme vyvinuli následující schéma vyšetření průdušek.

V zadní části pacienta - 12 hodin, před ním - 6 hodin, je endoskopista vlevo od pacienta ve 3 hodin.

Zpočátku kontrolovat správné proximální průdušky, ústa, která je určena po dobu 9 hodin a segmentových větve a subsegmentární. Ústa středního laloku průdušky je v 6 hodin a ústí BIV - venku a ústa BV - dovnitř. Těsně pod, naproti ústí ústí středního laloku průduškové 12 hodin definované zadnezonalnogo průdušek (BVI), která je rozdělena do dvou nebo tří subsegmentární průdušky. Na střední stěny spodní zóny průdušky je ústí mediobasal průduškový (BVII), a ústí perednebazalnogo (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) a zadnebazalnogo (BX) bronchiální uspořádány zepředu dozadu, ve směru hodinových ručiček.

Vlevo je jednotka provádí před interlobárních ostruhy a, na rozdíl od pravé polovině bronchiálního stromu, kontrola začíná bazální průdušek, které jsou uspořádány zpředu dozadu proti směru hodinových ručiček. Trochu nad bazálními průduchy po 2 hodinách určuje ústa zadního zónového bronchu. Mírně vyšší téměř na stejném řádku, ze střední stěny směrem k boční, viditelné přední segmentové průduškového oblasti úst a ústí segmentální průdušek horní zóny, z nichž každá je rozdělena na dvě segmentové průdušky.

Při pohledu průdušek Dávejte pozor na tvar a velikost jejich otvorů, tvaru a mobility všech viditelných ostruhy průdušek, barvivo bronchiální sliznici, a mění chrupavky prstence cévní struktury, slizniční velikost žláz úst, povaze a množství sekretu.

Interpretace výsledků

Tuberkulóza průdušnice a hlavních průdušek není diagnostikována u více než 10-12% pacientů. Specifické poškození sliznic dýchacích cest je častěji zjištěno u pacientů s primární, infiltrační a fibro-kavernózní plicní tuberkulózou. Časté bronchiální postižení primární tuberkulózy (14-15%) souvisí se zvláštní reaktivitou pacientů a blízkostí léze (lymfatických uzlin) k bronchové stěně. Frekvence detekce bronchiální tuberkulózy (11-12%) s infiltračním procesem je způsobena závažností změn v plicích. Hlavní bronchoskopické formy tuberkulózy průdušnice a průdušek jsou infiltrát, vřed a lymfoblocchiální píštěl. Infiltrační tuberkulóza průdušnice a průdušek je charakterizována omezenými; infiltraty mají nepravidelný kulatý nebo podlouhlý tvar a jsou lokalizovány v ústech lobárních a segmentálních průdušek.

Lymfobrikální píštělky se tvoří, když se v postižených VGLU vytváří nekrózní ohniska, které působí mechanickým tlakem na průdušky. To způsobuje zúžení lumenu nebo lokální vyboulení bronchiální stěny. V horní části vyústění je vytvořena díra, z níž mohou být kazety vyzařovány nezávisle nebo tlakem. Hrany píštěle jsou obvykle pokryty granulací. Někdy je možné najít broncholity různých velikostí a formy skalní konzistence, které se "narodily" z píštěle.

Výsledek tuberkulózy průdušnice nebo bronchu závisí na formě onemocnění. Infiltrace ve většině případů jsou vyléčeny bez zřetelných zbytkových změn, povrchové vředy jsou zjizveny bez stenózy nebo se stenózou I. Stupně. Fistiformní formy tuberkulózy průdušek vedou u většiny pacientů k vývoji hrubých vláknitých jizev, včetně stenóz šoku.

Nešpecifická endobronchitida je vedoucí souběžná patologie u pacientů s tuberkulózou. Nešpecifický zánět ve velkých průduškách probíhá pouze za účasti pouze povrchových vrstev bronchiální stěny, proto se obvykle nazývá endobronchitida. Hloubka poškození malých průdušek je větší než u velkých bronchů.

Frekvence detekce nespecifické endobronchitidy se pohybuje od 14-20% do 65-70%. U nově diagnostikovaných pacientů je nespecifická endobronchitida nejčastější u fibro-kavernózní (61%) a diseminované (57%) plicní tuberkulózy.

Nešpecifická endobronchitida je klasifikována podle:

• forma procesu: katarální, purulentní, hypertrofická, atrofická:
• intenzita zánětu: stupeň I, stupeň II:
• lokalizace procesu a jeho rozšíření: jednostranná, oboustranná, difúzní, omezená, drenáž.

Forma nespecifické endobronchitidy je z velké části způsobena formou plicní tuberkulózy. Purulentní endobronchitis často diagnostikován fibro-kavernózní tuberkulózy (23%), alespoň - v šířeny (14%) a infiltrativní (8%) formy. Častěji u pacientů se všemi formami plicní tuberkulózy existuje katarální endobronchitida různých délek. Hypertrofická a atrofická nespecifická endobronchitida s plicní tuberkulózou je zřídka detekována. Pro katarální endobronchitis vyznačující se tím, zarudnutí sliznice různého stupně závažnosti, bronchiální sekrece má slizký charakter. Pro hnisavých endobronchitis vyznačující se tím, zarudnutí, ztluštění sliznice a jeho podélného přehýbání, bronchiální sekreci je hnisavý. Při atrofické nespecifické endobronchitidě je sliznice ztenčená a mezery jsou jasně viditelné.

Posttuberkulární (fibrózní) stenóza průdušek se objevuje u 2-3% pacientů. Významně méně často je výsledek bronchiální tuberkulózy, zejména infiltrativní, tvoření pigmentového bodu s jemnou jizvou bez stenózy. Posttuberkulózní cévní stenózy bronchů jsou klasifikovány:

• podle stupně zúžení: stupeň I - bronchusový lumen uzavřený o 1/3, stupeň II - bronchusový lumen uzavřený o 2/4 stupně III - pouze úzká štěrbina nebo malý otvor:
• tvar: soustředný (pravidelný, zaoblený), excentrický (nepravidelně tvarovaný, rozřezaný, oválný);
• podle stupně kompenzace: kompenzované, subkompenzované, dekompenzované.

Endoskopický obraz v cévních stenózách průdušek je charakterizován excentrickým uspořádáním bronchiálního lumenu s proliferací husté bělavé tkáně. Kožní stenóza průdušek je tvořena buď samotným hojením aktivního specifického procesu v průdušných cestách, nebo jeho pozdní detekcí, nebo převládajícím charakterem léze tuberkulózy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],