Analýza sputa: jak se analýza provádí

Analýza sputa je souhrnný termín pro skupinu laboratorních testů prováděných na materiálu vykašlaném z dolních cest dýchacích. V moderní praxi to může zahrnovat bakteriální kultivaci, mikroskopii s Gramovým barvením, testování na tuberkulózu, cytologii a v některých specializovaných případech buněčnou analýzu indukovaného sputa. Otázka „co analýza sputa ukázala?“ proto vždy vyžaduje objasnění konkrétního provedeného testu.

Sputum není sliny. MedlinePlus zdůrazňuje, že sputum se vytváří v plicích a dýchacích cestách, obsahuje buňky imunitního systému a liší se od běžných slin z úst. To je v praxi zásadní, protože sliny špatně odrážejí procesy v průduškách a plicích, takže vzorek je často pro diagnostiku málo použitelný. [2]

Analýza sputa se nejčastěji používá k identifikaci příčiny infekce dolních cest dýchacích. Kultivace sputa pomáhá identifikovat bakterie nebo houby a určit, zda se zhoršilo chronické onemocnění plic. Tento test lze použít k diagnostice pneumonie, bronchiektázie, tuberkulózy a některých dalších respiračních onemocnění. [3]

Pro rychlejší a předběžnou odpověď je nutné Gramovo barvení. Tato metoda umožňuje rychlou vizualizaci bakterií a jejich morfologie ve vzorku sputa, a to i v případech pneumonie. Funguje však dobře pouze s vysoce kvalitními vzorky a nenahrazuje kultivaci ani cílenější metody. [4]

Cytologie sputa je jiný příběh. Národní onkologický institut ji definuje jako mikroskopické vyšetření buněk sputa za účelem detekce atypických buněk, jako jsou buňky rakoviny plic. Tentýž Národní onkologický institut však výslovně uvádí, že screening rakoviny plic pomocí cytologie sputa nesnižuje úmrtnost v běžné populaci, a proto se nepovažuje za účinný přístup k hromadnému screeningu. [5]

Stručné shrnutí rozdílů mezi hlavními možnostmi studia je uvedeno v tabulce. [6]

Tabulka 1. Jaké testy se mohou skrývat pod názvem „analýza sputa“

Studie	Co hledají?	Na co se to předepisuje?
Gramovo barvení	Bakterie a příznaky hnisavého zánětu	Rychlé předběžné objasnění bakteriální infekce
Bakteriální nebo plísňová kultura	Růst bakterií nebo hub	Potvrzení příčiny infekce a výběr léčby
Test na tuberkulózu	Mycobacterium tuberculosis, bakteriální zátěž, rezistence	Potvrzení plicní tuberkulózy
Cytologie sputa	Atypické buňky	Další vyhledávání nádorových buněk
Vyvolané sputum	Buněčné složení zánětu	Specializované posouzení zánětlivého fenotypu dýchacích cest

Kdy je test sputa skutečně nutný?

Kultivace sputa se nejčastěji objednává při příznacích infekce dolních cest dýchacích. Mezi typické indikace patří kašel s velkým množstvím sputa, horečka, zimnice, dušnost, bolest na hrudi, která se zhoršuje kašláním nebo hlubokým dýcháním, silná slabost a zmatenost u starších osob. Kultivace sputa se také často objednává po rentgenu hrudníku nebo jiném zobrazovacím vyšetření, pokud snímky naznačují infekci plic. [7]

Tento test ale není vždy nutný. MedlinePlus jasně uvádí, že kultivace sputa se obvykle nepoužívá, pokud má lékař podezření na virovou infekci. To je důležité, protože pacienti často očekávají „kultivaci sputa na všechno“, i když neposkytuje užitečné informace o typické virové infekci a neměla by být rutinním krokem. [8]

U komunitní pneumonie závisí hodnota kultivace sputa na závažnosti onemocnění. Americká akademie rodinných lékařů s odvoláním na doporučení Americké hrudní společnosti a Americké společnosti pro infekční choroby zdůrazňuje, že rutinní kultivace sputa nezlepšuje výsledky u mírné komunitní pneumonie. Kultivace sputa se doporučuje před léčbou, zejména u těžké pneumonie, zejména u intubovaných pacientů a u pacientů s rizikem meticilin-rezistentního Staphylococcus aureus nebo Pseudomonas aeruginosa. [9]

Pokud existuje podezření na tuberkulózu, logika je zcela jiná. Americká Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují testování alespoň tří po sobě jdoucích vzorků sputa, odebraných v intervalech 8–24 hodin, přičemž jeden vzorek je nejlépe odebrán brzy ráno. Pokud existuje podezření na tuberkulózu, vzorek se odebírá v izolovaném, dobře větraném prostoru a samotná diagnóza zahrnuje mikroskopii, kultivaci a moderní molekulární metody. [10]

V případech hemoptýzy, přetrvávajícího kašle, podezření na centrální plicní nádor nebo nejasné příčiny přetrvávajících symptomů lze zvážit cytologii sputa jako doplňkový test s nízkým dopadem. Neměla by však být považována za univerzální náhradu bronchoskopie, CT vyšetření nebo biopsie, zejména pokud klinické podezření přetrvává. [11]

Je pohodlnější vidět různé klinické situace v tabulce. [12]

Tabulka 2. Kdy a jaký test sputa je obvykle potřeba

Klinická situace	Co se obvykle předepisuje jako první?
Mírná ambulantní komunitní pneumonie	Vyšetření sputa obvykle není rutinně nutné.
Hospitalizace pro těžký zápal plic	Gramovo barvení a kultivace sputa před podáním antibiotik, pokud to neoddálí léčbu
Podezření na tuberkulózu	Série vzorků sputa pro mikroskopii, kultivaci a molekulární testování
Chronické onemocnění plic se zhoršením	Kultivace sputa dle klinických indikací
Hemoptýza nebo podezření na centrální nádor	Dalším testem může být cytologie sputa.

Jak správně připravit a odebrat sputum

Příprava na test ovlivňuje přesnost stejně jako samotná laboratorní práce. MedlinePlus uvádí, že test se často provádí ráno a pro usnadnění odběru sputa se doporučuje pít více vody večer předem. Před rutinním testem můžete být požádáni o 1–2 hodiny lačnění a pokud je plánována bronchoskopie, může být doba lačnění delší. [13]

Před odběrem sputa se obvykle doporučuje vypláchnout si ústa vodou. Poté se několikrát zhluboka nadechněte a vzorek vykašlete do sterilní nádoby. Někdy vám zdravotnický pracovník jemně poklepe na hrudník, aby uvolnil hlen z dolních cest dýchacích. [14]

Pokud se vykašlávání hlenu nepodaří, lze k vyvolání tvorby sputa použít inhalaci fyziologického roztoku. Pokud ani toto neposkytne dostatečný vzorek, lze provést bronchoskopii, během níž se materiál z dýchacích cest odebere pomocí kartáčku nebo aspirace. Ve zvláštních případech podezření na tuberkulózu se používá také vyvolání tvorby sputa, bronchoskopie nebo výplach žaludku. [15]

Je zásadní odebírat sputum, nikoli sliny. Dobrý vzorek by měl pocházet z hloubky dýchacích cest, zatímco sliny primárně odrážejí obsah slin v ústní dutině a mohou vzorek kontaminovat normální orofaryngeální flórou. Právě proto, že sputum je nahrazeno slinami, se mnoho testů ukáže jako neúčinných nebo vyžaduje opakované testování. [16]

Pokud jde o tuberkulózu, bezpečnostní požadavky se zpřísňují. Americká Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují, aby vzorky pro podezření na plicní tuberkulózu byly odebírány ve vzduchotěsné izolační místnosti, vyhrazené kabince pro odběr sputa nebo jiném izolovaném a dobře větraném prostoru, aby se snížilo riziko přenosu na ostatní. [17]

Postup sběru krok za krokem je pohodlné mít před očima. [18]

Tabulka 3. Jak správně odebrat sputum

Krok	Co dělat
1	Pokud je to možné, odeberte vzorek ráno.
2	Vypláchněte si ústa čistou vodou
3	Zhluboka se nadechněte
4	Z hrudníku hluboce vykašlejte materiál, ne jen sliny.
5	Sběr sputa do sterilní nádoby
6	Rychle doručte vzorek do laboratoře
7	Pokud není expektorace možná, zvažte indukci senzu nebo bronchoskopii.

Kvalitu vzorku lze také posoudit nepřímými laboratorními parametry. Klasická mikrobiologická kritéria považují vzorek za přijatelný, pokud obsahuje málo dlaždicových epiteliálních buněk a mnoho leukocytů; jedním běžně používaným kritériem je méně než 10 dlaždicových epiteliálních buněk a více než 25 leukocytů v zorném poli při nízkém zvětšení. Velký počet dlaždicových epiteliálních buněk častěji naznačuje kontaminaci slinami. [19]

Tabulka 4. Co snižuje kvalitu vzorku

Problém	Proč je to špatné?	Co dělat
Sliny místo hlenu	Neodráží procesy v dolních cestách dýchacích	Po dodržení správných pokynů odeberte vzorek znovu.
Mnoho dlaždicových epiteliálních buněk	Známky kontaminace ústním obsahem	Opakovat sbírku
Dodání do laboratoře příliš pozdě	Informační obsah setí je snížen	Rychlé dodání kontejneru
Neoprávněné použití antibiotik před kultivací	Může inhibovat růst bakterií	Informujte svého lékaře o všech lécích
Neschopnost vykašlávat hlen	Materiál se nepodařilo sehnat.	Zvažte indukci nebo bronchoskopii

Co přesně se v laboratoři studuje?

Gramovo barvení je jedním z nejrychlejších kroků. Tato metoda umožňuje laboratoři rychle vizualizovat bakterie ve sputu a zhruba určit jejich typ, a to i v případech zápalu plic. Užitečnost Gramova barvení však závisí na kvalitě vzorku a na tom, zda skutečně obsahuje materiál z dolních cest dýchacích, a nikoli pouze sliny. [20]

Kultivace sputa se používá k růstu bakterií nebo hub, pokud jsou ve vzorku přítomny. MedlinePlus uvádí, že výsledky kultivace jsou obvykle k dispozici během několika dnů, ale u některých patogenů se může čekací doba pohybovat i týdny. Normální výsledek znamená, že nebyly zjištěny žádné škodlivé bakterie ani houby, zatímco abnormální výsledek může naznačovat bakteriální nebo houbovou infekci nebo exacerbaci chronického plicního onemocnění. [21]

Vyšetření sputa na tuberkulózu je samostatnou diagnostickou složkou. Americká Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) uvádějí, že pokud existuje podezření na plicní tuberkulózu, sputum se vyšetřuje mikroskopicky na přítomnost bakterií rezistentních vůči kyselinám a pozitivní nátěry se klasifikují podle stupně od 1+ do 4+ v závislosti na počtu nalezených mykobakterií. Čím vyšší počet, tím vyšší je pravděpodobnost infekčnosti. Kompletní diagnóza vyžaduje nejen mikroskopii, ale také molekulární metody a kultivaci. [22]

Cytologie sputa studuje buňky, nikoli mikroby. Národní onkologický institut ji definuje jako mikroskopické vyšetření buněk sputa za účelem nalezení abnormálních buněk, jako jsou buňky rakoviny plic. Tento test může být užitečný, pokud existuje podezření na centrálně lokalizovaný nádor, ale samotný negativní výsledek rakovinu nevylučuje ani nebrání dalším testům. [23]

Ve specializovaných centrech je další možností analýza indukovaného sputa k posouzení buněčného zánětu v dýchacích cestách. Evropská respirační společnost uvádí, že indukované sputum je uznávaná, neinvazivní a obecně dobře tolerovaná metoda, kterou lze použít u astmatu a dalších zánětlivých onemocnění dýchacích cest, ale v reálné klinické praxi zůstává primárně nástrojem pro specializovaná centra kvůli své technické složitosti a personálním požadavkům. [24]

Hlavní složky studie lze pohodlně shrnout do jedné tabulky. [25]

Tabulka 5. Co přesně může laboratoř vyhodnotit?

Analytická složka	Co to ukazuje?	Silná stránka	Omezení
Gramovo barvení	Rychlý výskyt bakterií a jejich morfologie	Rychlá předběžná odpověď	Vyžaduje kvalitní vzorek
Kultivace sputa	Růst bakterií nebo hub	Pomáhá identifikovat patogen	Chce to čas
Test na tuberkulózu	Mykobakterie, bakteriální zátěž, někdy rezistence	Klíčová metoda pro podezření na tuberkulózu	Je potřeba samostatný algoritmus
Cytologie sputa	Atypické buňky	Neinvazivní způsob detekce abnormálních buněk	Nenahrazuje plnohodnotnou onkologickou diagnózu.
Vyvolané sputum	Buněčné složení zánětu	Pomáhá při fenotypovém zánětu	Používá se hlavně ve specializovaných centrech.

Jak porozumět výsledku a proč jeden řádek ve formuláři nestačí

Interpretace kultivace sputa by měla vždy brát v úvahu symptomy, anamnézu, nálezy z vyšetření a zobrazovací data. MedlinePlus jasně uvádí, že lékař nehodnotí výsledek kultivace izolovaně, ale ve spojení s příznaky, anamnézou a dalšími testy. Proto samotná fráze „pozitivní kultivace“ nebo „žádný růst“ neposkytuje úplnou odpověď bez klinického kontextu. [26]

Normální bakteriální kultura znamená, že nebyly nalezeny škodlivé bakterie ani houby. To však ne vždy znamená, že onemocnění zcela chybí. Pokud daná osoba již užívala antibiotika, pokud byl vzorek nízké kvality nebo pokud příčina příznaků není bakteriální, může být kultura málo užitečná nebo falešně pozitivní. [27]

Barva sputa může poskytnout vodítko, ale nenahrazuje laboratorní testy. MedlinePlus uvádí, že čiré a bílošedé sputum může být normální, žluté nebo zelené sputum je často spojeno s bakteriální infekcí, růžové sputum může naznačovat plicní edém a červené nebo krvavé sputum vyžaduje urgentní vyšetření, protože může souviset s rakovinou plic, plicní embolií a dalšími závažnými stavy. Nicméně samotná barva nestanoví diagnózu. [28]

Kvalita vzorku je pro bakteriologické testování klíčová. Pokud nátěr obsahuje mnoho dlaždicových epiteliálních buněk a málo leukocytů, je pravděpodobnější, že bude kontaminován ústní tekutinou než skutečným bronchiálním nebo plicním materiálem. Proto je často lepší znovu odebrat nekvalitní vzorek, než se jej pokoušet interpretovat jako platný diagnostický vzorek. [29]

Cytologie sputa vyžaduje obzvláště pečlivou interpretaci. Může odhalit abnormální buňky, ale negativní výsledek nevylučuje nádor a nebylo prokázáno, že by použití cytologie sputa jako nástroje hromadného screeningu rakoviny plic snižovalo úmrtnost. Z tohoto důvodu, pokud existuje přetrvávající podezření na nádor, negativní výsledek cytologie by neměl být uklidňující a nenahrazuje další vyšetření. [30]

Níže jsou uvedeny typické interpretace. [31]

Tabulka 6. Jak se obvykle čte typické výsledky

Výsledek	Co to obvykle znamená?	Co obvykle dělají dál?
Nebyly nalezeny žádné škodlivé bakterie ani plísně.	Buď se nejedná o infekci, nebo je vzorek málo užitečný, nebo příčina není bakteriální.	Ve srovnání s klinickými a jinými testy
Detekován bakteriální růst	Bakteriální infekce je možná	Prověřují kliniku, kvalitu vzorků a léčbu
Detekovány abnormální buňky	Je nutné další onkologické vyšetření.	Rozhodují o vizualizaci a bronchoskopii.
Mnoho dlaždicových epiteliálních buněk	Možná kontaminováno slinami	Znovu odebírají vzorek
Pozitivní stěr na kyselinorezistentní bakterie	Tuberkulóza nebo jiné mykobakterie jsou možné	Pokračujte ve specifickém diagnostickém algoritmu

Zvláštní situace a co dělat po analýze

Pokud má pacient těžkou komunitní pneumonii a sputum lze rychle získat, je vhodné provést test před zahájením léčby antibiotiky, ale bez odkládání léčby. To je zvláště důležité během intubace, při podezření na meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus nebo Pseudomonas aeruginosa, nebo v případech nedávné hospitalizace s intravenózním podáváním antibiotik. V jiných ambulantních situacích je rutinní kultivace sputa často málo přínosná. [32]

Pokud existuje podezření na tuberkulózu, standard je jiný. Místo omezení na jeden vzorek by měla být testována série vzorků sputa odebíraných v intervalech 8–24 hodin, přičemž jeden z těchto vzorků by měl být odebrán ráno. U těchto pacientů platí také požadavky na bezpečný odběr v izolovaném a dobře větraném prostoru. [33]

Pokud se nevyskytuje sputum nebo je ho příliš málo, není to důvod považovat vyšetření za nemožné. MedlinePlus uvádí, že k vyvolání tvorby sputa lze nejprve použít inhalaci fyziologického roztoku, a pokud to není dostatečné, lze provést bronchoskopii s odběrem sputa. Jinými slovy, absence spontánního kašle nevylučuje diagnózu, ale posouvá ji do složitější fáze. [34]

Pokud příznaky přetrvávají a analýza sputa zůstává neinformativní, lékař obvykle pokračuje dál, místo aby donekonečna opakoval stejné kroky. Podle Merckovy příručky patří v případě plicních symptomů další kroky často rentgen hrudníku, CT vyšetření, bronchoskopie a někdy i biopsie. Negativní nebo nekvalitní analýza sputa proto není konečnou fází, ale pouze jedním článkem v diagnostickém řetězci. [35]

Varovné signály je třeba pečlivě sledovat. Pokud je sputum červené nebo krvavé, MedlinePlus doporučuje vyhledat neodkladnou péči, protože to může být příznakem závažných onemocnění, včetně plicní embolie. V této situaci by domácí pozorování a čekání na rutinní kultivace neměly být jedinou možností. [36]

Často kladené otázky

Jak se sputum liší od slin?
Sputum se tvoří v plicích a dýchacích cestách a obsahuje buňky spojené se zánětem nebo infekcí v bronchopulmonálním systému. Sliny se tvoří v ústní dutině a nejsou vhodnou náhradou sputa pro diagnostiku onemocnění dolních cest dýchacích. [37]

Měl by každý, kdo má kašel, podstoupit kultivaci sputa?
Ne. Rutinní kultivace sputa není indikována u každého ambulantního pacienta s mírnou komunitní pneumonií. Užitečnější je v závažných případech, při hospitalizaci, intubaci a při riziku rezistentních patogenů. [38]

Proč se test často plánuje na ráno?
Protože ráno je obvykle více sputa, což usnadňuje odběr informativního vzorku. MedlinePlus konkrétně uvádí, že test se často plánuje na ráno a může se doporučit pít více vody večer předem. [39]

Mohu si před odběrem vzorku vyčistit zuby a vypláchnout ústa?
Vypláchnutí úst vodou je obvykle bezpečné a dokonce prospěšné, protože snižuje kontaminaci vzorku ústní tekutinou. Antiseptika by se však neměla používat bez specifických pokynů a co je nejdůležitější, po vypláchnutí bych měl vykašlávat hlen, nikoli sliny. [40]

Co když se sputum nevylučuje?
V této situaci lze k vyvolání tvorby sputa použít inhalaci fyziologického roztoku. Pokud to stále nestačí, lze provést bronchoskopii, během které se materiál odebere přímo z dýchacích cest. [41]

Detekuje test sputa viry?
Běžná kultivace sputa se obvykle nepoužívá, pokud má lékař podezření na virovou infekci. Jiné testy se používají na viry, zatímco kultivace sputa je primárně zaměřena na detekci bakterií nebo hub. [42]

Může analýza sputa odhalit rakovinu plic?
Cytologie sputa dokáže odhalit abnormální buňky, včetně buněk rakoviny plic, zejména v centrálních nádorech. Tato metoda však není považována za účinnou pro hromadný screening a nenahrazuje komplexní diagnózu rakoviny. [43]

Co znamená krev ve sputu?
Krvavé sputum vyžaduje neodkladné lékařské vyšetření. MedlinePlus uvádí, že červené sputum může být časným příznakem rakoviny plic, ale může se také vyskytnout při plicní embolii a dalších nebezpečných stavech, proto je důležité okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. [44]

Pokud existuje podezření na tuberkulózu, stačí jeden vzorek?
Obvykle ne. Americká Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují testovat alespoň tři po sobě jdoucí vzorky sputa v intervalech 8–24 hodin, přičemž jeden vzorek by měl být odebrán nejlépe brzy ráno. [45]