Syfilis

Syfilis je chronické infekční onemocnění přenášené primárně pohlavním stykem. Vyznačuje se periodicitou průběhu a různými klinickými projevy.

Co je syfilis?

Syfilis je systémové onemocnění způsobené bakterií Treponema pallidum. U pacientů se syfilis může být léčba zaměřena na eliminaci symptomů a známek primární infekce (vřed nebo šankr v místě infekce), sekundární infekce (projevy zahrnující vyrážku, slizniční a kožní léze, adenopatii) nebo terciární infekce (srdeční, nervové, oční, sluchové a dásňové poruchy). Infekci lze také detekovat v latentním stádiu sérologickými testy. Pacienti s latentní (skrytou) syfilisou, o kterých je známo, že byli nakaženi v předchozím roce, jsou považováni za pacienty s časnou latentní syfilisou; všechny ostatní případy jsou považovány za pacienty s pozdní latentní syfilisou nebo syfilisou s neznámou délkou trvání. Teoreticky by léčba pozdní latentní syfilisy (stejně jako terciární syfilis) měla být delší, protože organismy se dělí pomaleji; platnost a význam tohoto konceptu však nebyly stanoveny.

Příčiny syfilisu

Původcem onemocnění je bledý treponém, který patří do rodu Treponema. Bledý treponém je spirálovitá spirála ve tvaru vývrtky, která se ke koncům mírně zužuje. Má 8 až 14 rovnoměrných závitů. Délka každého závitu je asi µm a délka celého treponému závisí na počtu závitů. Stejně jako jiné buňky se i bledý treponém skládá z buněčné stěny, cytoplazmy a jádra. Na obou koncích a po stranách se nacházejí tenké spirálové bičíky, díky nimž je bledý treponém velmi pohyblivý. Existují čtyři typy pohybu: translační (periodický, s různou rychlostí - od 3 do 20 µm/h); rotační (rotace kolem své osy); flexní (kyvadlovitý, bičovitý); kontraktilní; (vlnovitý, křečovitý). Často jsou všechny tyto pohyby kombinovány. Bledá spirocheta je velmi podobná Sp. buccalis a Sp. Dentium, což jsou saprofyty neboli oportunní flóra sliznic. Pohyb a tvar bledého treponémy jej od těchto mikroorganismů odlišují. Zdrojem infekce je osoba se syfilisem, u které se infekce může objevit v jakékoli fázi onemocnění, včetně latentní. Bledá spirocheta se do těla dostává hlavně přes poškozenou kůži, sliznice a také při transfuzi infikované krve. Může se nacházet na povrchu syfilitických elementů (eroze, vředy), v lymfatických uzlinách, mozkomíšním moku, nervových buňkách, tkáních vnitřních orgánů, stejně jako v mateřském mléce a semenné tekutině. Pacient s aktivními projevy syfilidy je nakažlivý pro ostatní. Existuje domácí cesta přenosu infekce, například prostřednictvím běžných předmětů v domácnosti (lžíce, hrnky, sklenice, zubní kartáčky, dýmky, cigarety), líbáním, kousáním, kojením.

V literatuře jsou popsány případy nákazy syfilisou zdravotnického personálu (zejména gynekologů a chirurgů) při neopatrném vyšetření pacientů patology z mrtvol osob, které prodělaly syfilis. Syfilidická infekce se vyznačuje různou dobou trvání (od několika měsíců do několika let) a vlnovým průběhem, způsobeným střídáním aktivních projevů s obdobími latentního stavu. Periodicita průběhu je spojena s infekční imunitou, která při tomto onemocnění vzniká a jejíž intenzita se v různých obdobích syfilisu liší.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky syfilisu

Rozlišuje se vrozená a získaná syfilida. První nastává, pokud se světlá spirocheta dostane do těla plodu přes placentu. Během získané syfilidy se rozlišují 4 období: inkubační, primární, sekundární, terciární.

Inkubační doba syfilisu se považuje za dobu od okamžiku infekce organismu bledým treponemem do objevení se prvního klinického příznaku - tvrdého chancre, a obvykle trvá 20-40 dní. Může se však zkrátit na 10-15 dní (v případě masivní infekce, která se projevuje mnohočetnými nebo bipolárními chancre, stejně jako v případě superinfekce ve formě "sekvenčních chancre" nebo "otiskových chancre") nebo prodloužit na 4 měsíce. Prodloužení inkubační doby je zaznamenáno v případě závažných souběžných onemocnění, u starších osob, po léčbě malými dávkami antibiotik u souběžných onemocnění, zejména při současné infekci kapavkou. Během této doby se bledý treponem v organismu množí a šíří lymfatickým systémem. Treponemy jsou krevním řečištěm přenášeny do různých orgánů a systémů, kde způsobují různé patologické procesy a mění reaktivitu organismu.

Primární období začíná objevením se tvrdého chancre v místě zavedení bledých treponemů a trvá až do objevení se první generalizované vyrážky. Toto období trvá v průměru 6-7 týdnů.

Tvrdý chancre, který se objevuje v místě zavedení patogenu, je jediným syfilidem primárního období a je doprovázen regionální lymfangitidou a regionální lymfadenitidou, které se na konci období mění ve specifickou polyapsilii, která přetrvává bez zvláštních změn po dobu šesti měsíců. Rozlišuje se primárně seronegativní (od okamžiku objevení se tvrdého chancre do změny sérologických reakcí z negativních na pozitivní) a primárně seropozitivní (od okamžiku, kdy se sérologické reakce stanou pozitivními, do objevení se generalizované vyrážky) období syfilidy.

Sekundární období (od první generalizované vyrážky až po výskyt terciárních syfilidů - tuberkul a gummat) trvá 2-4 roky, je charakterizováno vlnovitým průběhem, hojností a rozmanitostí klinických syfilidů. Hlavními projevy tohoto období jsou skvrnité, papulózní, pustulózní, pigmentované syfilidy a plešatost.

Aktivní fáze tohoto období se vyznačuje nejvýraznějšími a nejhojnějšími vyrážkami (sekundární čerstvý syfilis), které jsou doprovázeny zbytky tvrdého šankru a výraznou polyadenitidou. Vyrážka trvá několik týdnů nebo méně často měsíců a poté spontánně mizí. Opakované epizody vyrážek (sekundární recidivující syfilis) se střídají s obdobími úplné absence projevů (sekundární latentní syfilis). Vyrážky u sekundární recidivující syfilis jsou méně hojné, ale větší. V první polovině roku jsou doprovázeny polyadenitidou. Proces často postihuje sliznice, vnitřní orgány (viscerosyfilis) a nervový systém (neurosyfilis). Sekundární syfilidy jsou velmi nakažlivé, protože obsahují obrovské množství spirochet.

Terciární období se pozoruje u jedinců, kteří nedostali nebo dostali nedostatečnou léčbu. Obvykle začíná ve 3. nebo 4. roce onemocnění a při absenci léčby trvá až do konce života pacienta.

Příznaky tohoto období jsou nejzávažnější a vedou k trvalému znetvoření vzhledu, postižení a často i k úmrtí. Terciární syfilis se vyznačuje vlnovitým průběhem se střídavými aktivními projevy v různých orgánech a tkáních (především v kůži, sliznicích a kostech) a dlouhodobými latentními stavy. Terciární syfilidy jsou reprezentovány tuberkulózami a uzlinami (gummaty). Obsahují malé množství bledých treponem. Rozlišuje se mezi terciární aktivní nebo manifestní a terciární latentní syfilis. Často se zaznamenávají klinické projevy viscero- a neurosyfilis.

U některých pacientů se projevují odchylky od klasického průběhu syfilidy. Jedná se o tzv. „bezhlavou“ („tichou“) syfilidu nebo „syfilidu bez tvrdého chancre“, kdy patogen okamžitě proniká hluboko do tkáně nebo se dostává do cévy (například hlubokou řeznou ranou, během krevní transfuze). V tomto případě neexistuje primární období a onemocnění začíná po odpovídající prodloužené inkubační době s vyrážkami sekundárního období syfilidy.

Proti syfilisu neexistuje vrozená imunita, tj. člověk se po uzdravení (reinfekci) může znovu nakazit. U syfilisu existuje nesterilní neboli infekční imunita. Superinfekce je nová infekce syfilisem osoby již nemocné syfilisem. Při další infekci klinické projevy odpovídají období syfilisu, které je u pacienta aktuálně pozorováno.

Diferenciální diagnostika primárního syfilisu se provádí s řadou erozivních a ulcerózních dermatóz, zejména s furunklem ve stádiu ulcerace, erozivní a ulcerózní balaposthitidou a vulvitidou, herpes simplex, sninocelulárním epiteliomem. Syfilitická roseola se odlišuje od projevů tyfu a břišního tyfu a dalších akutních infekčních onemocnění, od toxické roseoly; u alergické lékové toxikodermie, při lokalizaci sekundárních periodických vyrážek v oblasti hltanu - od běžné tonzilitidy. Papulární syfilidy se odlišují od psoriázy, lichen planus, parapsoriázy atd.; široké kondylomy v oblasti konečníku - od špičatých kondylomů, hemoroidů; pustulární syfilidy - od pustulózních kožních onemocnění; projevy terciárního období - od tuberkulózy, lepry, rakoviny kůže atd.

Diagnóza syfilisu

Vyšetření exsudátu nebo postižených tkání v tmavém zorném poli nebo použití přímé imunofluorescence (DIF) jsou přesné metody pro diagnostiku časné syfilidy. Předběžná diagnostika se provádí pomocí dvou typů testů: a) netreponemálních - VDRL (Venereal Diseases Research Laboratories) a RPR; b) treponemálních (absorpce treponemálních fluorescenčních protilátek - RIF-abs a pasivní mikrohemaglutinační reakce - RPHA). Použití pouze jednoho typu testu neposkytuje přesné výsledky kvůli možnosti získání falešně pozitivních odpovědí v netreponemálních testech. Titry netreponemálních testů obvykle korelují s aktivitou onemocnění. Za 4násobnou změnu titru se považuje změna ekvivalentní změně 2 ředění (např. z 1:16 na 1:4 nebo z 1:8 na 1:32). Očekává se, že netreponemální testy se po léčbě stanou negativními, ale u některých pacientů zůstávají pozitivní i při nízkých titrech po určitou dobu, někdy i po celý život. U 15–25 % pacientů léčených v primárním stádiu syfilisu se mohou sérologické reakce vrátit do původního stavu a po 2–3 letech vést k negativním výsledkům testů. Titry protilátek v treponemálních testech špatně korelují s aktivitou onemocnění a neměly by se používat k posouzení odpovědi na léčbu.

Následné sérologické testování by mělo být provedeno za použití stejných sérologických testů (např. VDRL nebo RPR) a ve stejné laboratoři. VDRL a RPR jsou stejně platné, ale kvantitativní výsledky těchto testů nelze porovnávat, protože titry RPR jsou často mírně vyšší než titry VDRL.

U pacientů infikovaných HIV jsou běžné neobvyklé výsledky sérologických testů (neobvykle vysoké, neobvykle nízké a kolísavé titry). U takových pacientů by měly být použity další testy (např. biopsie a přímá mikroskopie). Ukázalo se však, že sérologické testy jsou přesné a spolehlivé při diagnostice syfilisu a posouzení odpovědi na léčbu u většiny pacientů infikovaných HIV.

Žádný jediný test nelze použít k diagnostice všech případů neurosyfilidy. Diagnóza neurosyfilidy, s klinickými projevy nebo bez nich, by měla být založena na výsledcích různých sérologických testů v kombinaci s počtem buněk a proteinů v mozkomíšním moku (CSF) a výsledky VDRL v CSF (RPR se pro CSF nepoužívá). V přítomnosti aktivní syfilidy je počet bílých krvinek v CSF obvykle zvýšený (>5/mm3 ⁾; tento test je také citlivou metodou pro posouzení odpovědi na léčbu. Test VDRL je standardní sérologický test CSF; pokud je reaktivní při absenci významné kontaminace CSF krví, lze jej považovat za diagnostický test na neurosyfilidu. VDRL v CSF však může být v přítomnosti neurosyfilidy negativní. Někteří odborníci doporučují test CSF RIF-ABS. RIF-ABS s CSF je méně specifický pro diagnostiku neurosyfilidy (tj. dává více falešně pozitivních výsledků) než VDRL. Tento test má však vysokou citlivost a někteří odborníci se domnívají, že negativní RIF-ABS s mozkomíšním mokem umožňuje vyloučit neurosyfilis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba syfilisu

Penicilin G, podávaný parenterálně, je lékem volby pro léčbu všech stádií syfilidy. Typ léku (léků) (např. benzathin, vodný roztok prokainu nebo vodný krystalický roztok), dávkování a délka léčby závisí na stádiu a klinických projevech onemocnění.

Účinnost penicilinu v léčbě syfilidy byla klinicky prokázána ještě předtím, než byly k dispozici výsledky randomizovaných klinických studií. V důsledku toho jsou téměř všechna doporučení pro léčbu syfilidy založena na názorech odborníků a podpořena řadou otevřených klinických studií a 50 lety klinického používání.

Parenterální penicilin G je jediný lék s prokázanou účinností při léčbě neurosyfilidy nebo syfilidy během těhotenství. Pacienti alergičtí na penicilin, včetně pacientů s neurosyfilidou a těhotných žen s jakýmkoli stádiem syfilidy, by měli být po desenzibilizaci léčeni penicilinem. V některých případech lze použít kožní test s penicilinem (viz Léčba pacientů s alergií na penicilin v anamnéze). Takové testování je však obtížné, protože komerční alergeny nejsou k dispozici.

Během prvních 24 hodin léčby syfilisu se může objevit Jarischova-Hexheimerova reakce, akutní horečnatá reakce s bolestí hlavy, svalů a dalšími příznaky; pacient by měl být na možnost vzniku této reakce upozorněn. Jarischova-Hexheimerova reakce se nejčastěji vyskytuje u pacientů s časným syfilisem. Lze doporučit antipyretika; v současné době neexistují způsoby, jak této reakci předcházet. U těhotných žen může Jarischova-Hexheimerova reakce vyvolat předčasný porod nebo způsobit patologické stavy plodu. Tato okolnost by neměla být důvodem k odmítnutí nebo odložení léčby.

Léčba syfilidy závisí na klinických formách a je podrobněji popsána v Pokynech pro diagnostiku, léčbu a prevenci syfilidy, schválených Ministerstvem zdravotnictví. Tato publikace poskytuje obecné informace a některé používané léčebné režimy.

Preventivní léčba se podává lidem, kteří byli v kontaktu s pacientem se syfilisou po dobu nejvýše 2 měsíců.

Pro preventivní léčbu se používá jedna z následujících metod: benzathin benzylpenicilin nebo bicilin 2,4 milionu jednotek intramuskulárně jednou, nebo bicilin-3 1,8 milionu jednotek, nebo bicilin-5 1,5 milionu jednotek intramuskulárně 2krát týdně č. 2, nebo benzylpenicilin 600 tisíc jednotek intramuskulárně 2krát denně po dobu 7 dnů, nebo benzylpenicilin prokain 1,2 milionu jednotek intramuskulárně 2krát denně denně č. 7.

Pro léčbu pacientů s primární syfilidou se používá jedna z následujících metod: benzathin-benzylpenicilin 2,4 milionu IU intramuskulárně jednou za 7 dní č. 2, nebo bicilin 2,4 milionu IU intramuskulárně jednou za 5 dní č. 3, nebo bicilin-3 1,8 milionu IU nebo bicilin-5 1,5 milionu IU intramuskulárně 2krát denně č. 5, nebo benzylpenicilin-prokain 1,2 milionu IU intramuskulárně 1krát denně denně č. 10, nebo benzylpenicilin 600 tisíc IU intramuskulárně 2krát denně denně po dobu 10 dnů, nebo benzylpenicilin milion IU intramuskulárně každých 6 hodin (4krát denně) denně po dobu 10 dnů.

Pro léčbu pacientů se sekundární a časnou latentní syfilidou použijte jednu z následujících metod: benzathin-benzylpenicilin 2,4 milionu IU intramuskulárně jednou za 7 dní č. 3 nebo bicilin 2,4 milionu IU intramuskulárně jednou za 5 dní č. 6, nebo bicilin-3 1,8 milionu IU nebo bicilin-5 1,4 milionu IU intramuskulárně 2krát týdně č. 10, nebo benzylpenicilin prokain 1,2 milionu IU intramuskulárně jednou denně denně č. 20, nebo benzylpenicilin 600 tisíc IU intramuskulárně 2krát denně denně po dobu 20 dnů, nebo benzylpenicilin 1 milion IU intramuskulárně každých 6 hodin (4krát denně) denně po dobu 20 dnů.

Pro léčbu pacientů s terciárním latentním, pozdní a latentní nespecifikovanou syfilidou se používá jedna z následujících metod: benzylpenicilin milion jednotek intramuskulárně každých 6 hodin (4krát denně) denně po dobu 28 dnů, po 2 týdnech - druhá kúra benzylpenicilinu v podobných dávkách nebo jeden z léků střední trvanlivosti (benzylpenicilin nebo benzylpenicilin prokain) po dobu 14 dnů, nebo benzylpenicilin prokain 1,2 milionu jednotek intramuskulárně jednou denně, denně č. 20, po 2 týdnech - druhá kúra benzylpenicilin prokainu v podobné dávce č. 10, nebo benzylpenicilin 600 tisíc jednotek intramuskulárně 2krát denně, denně po dobu 28 dnů, po 2 týdnech - druhá kúra benzylpenicilinu v podobné dávce po dobu 14 dnů.

V případě alergických reakcí na penicilin se používají rezervní léky: doxycyklin 0,1 g per os 2krát denně po dobu 10 dnů - k preventivní léčbě, 15 dnů - k léčbě primární a 30 dnů - k léčbě sekundární a časné latentní syfilidy, nebo tetracyklin 0,5 g per os 4krát denně po dobu 10 dnů - k preventivní léčbě, 15 dnů - k léčbě primární a 30 dnů - k léčbě sekundární a časné latentní syfilidy, nebo erythromycin 0,5 g per os 4krát denně po dobu 10 dnů - k preventivní léčbě, 15 dnů - k léčbě primární a 30 dnů - k léčbě sekundární a časné latentní syfilidy, nebo oxacilin nebo ampicilin v milionu IU intramuskulárně 4krát denně (každých 6 hodin) po dobu 10 dnů k preventivní léčbě, 14 dnů k primární léčbě a 28 dnů k léčbě sekundární a časné latentní syfilidy.

Pokud jsou pacienti léčeni doxycyklinem a tetracyklinem v létě, měli by se vyvarovat dlouhodobého vystavení přímému slunečnímu záření kvůli jejich fotosenzibilizujícím vedlejším účinkům.

Léčba syfilisu u sexuálních partnerů

Sexuální přenos T. pallidum je pozorován pouze za přítomnosti syfilitických lézí sliznic a kůže; tyto projevy se zřídka vyskytují 1 rok po infekci. Osoby, které měly pohlavní styk s pacienty s jakýmkoli stádiem syfilidy, však podléhají klinickému a sérologickému vyšetření v souladu s následujícími doporučeními:

• Osoby, které byly v kontaktu s pacientem s primární, sekundární nebo latentní (méně než 1 rok trvající) syfilidou v posledních 90 dnech před diagnózou syfilidy, mohou být nakažené, i když jsou seronegativní, a měly by být preventivně léčeny.
• Osoby, které měly pohlavní styk s pacientem s primární, sekundární nebo latentní (trvající méně než 1 rok) syfilidou více než 90 dní před diagnózou syfilidy, by měly být preventivně léčeny, pokud nejsou výsledky sérologických testů okamžitě k dispozici a možnost následného sledování není jasně stanovena.
• Pro identifikaci partnera a preventivní léčbu by měli být pacienti se syfilidou neznámého trvání, kteří mají vysoké titry v netreponemálních testech (
• Stálí partneři pacientů s pozdní syfilidou podléhají klinickému a sérologickému vyšetření na syfilid a v závislosti na výsledcích je jim předepsána léčba.

Doby před zahájením léčby, během nichž jsou identifikováni rizikoví sexuální partneři, jsou 3 měsíce plus trvání příznaků u primární syfilidy, 6 měsíců plus trvání příznaků u sekundární syfilidy a 1 rok u časné latentní syfilidy.

Prevence syfilisu

Prevence syfilisu se dělí na veřejnou a individuální. Metody veřejné prevence zahrnují bezplatnou léčbu kvalifikovanými specialisty v dermatovenerologických ambulancích, aktivní identifikaci a zapojení zdrojů infekce a kontaktů pacientů se syfilisem do léčby, zajištění klinického a sérologického sledování pacientů až do jejich vyřazení z registru, preventivní vyšetření na syfilis u dárců, těhotných žen, všech pacientů v nemocnicích, pracovníků v potravinářských podnicích a dětských zařízeních. Podle epidemiologických indikací se do vyšetření mohou zapojit i tzv. rizikové skupiny v daném regionu (prostitutky, bezdomovci, taxikáři atd.). Významnou roli hraje zdravotnická osvěta, zejména v mládežnických skupinách. V dermatovenerologických ambulancích je zřízena síť 24hodinových individuálních preventivních míst pro syfilis a další pohlavně přenosné choroby. Osobní (individuální) prevence syfilisu je založena na vyloučení nezávazných sexuálních vztahů a zejména promiskuitního sexuálního života, používání kondomů v případě potřeby a také na provádění souboru hygienických opatření po podezřelém kontaktu jak doma, tak v centru individuální prevence. Tradiční preventivní komplex, prováděný v ambulancích, spočívá v okamžitém močení, omytí genitálií a perigenitálních oblastí teplou vodou a pracím mýdlem, otření těchto oblastí jedním z dezinfekčních roztoků (chlorid rtuťnatý 1:1000, 0,05% roztok chlorhexidin biglukonátu, cidipol), instilaci 2-3% roztoku protargolu nebo 0,05% roztoku chlorhexidin biglukonátu (gibitan) do močové trubice. Tato léčba je účinná během prvních 2 hodin po možné infekci, kdy jsou patogeny pohlavních chorob stále na povrchu kůže a sliznic. Po 6 hodinách kontaktu se stává nepoužitelnou. V současné době je okamžitá autoprofylaxe pohlavních chorob možná v jakékoli situaci pomocí hotových „kapesních“ profylaktických prostředků prodávaných v lékárnách (cidipol, miramistin, gibitan atd.).