Vyšetření kůže

Hlavní stížností pacientů, která je nutí věnovat pozornost stavu kůže, je svědění. Častěji se vyskytuje současně s kožními změnami, které jsou zjištěny při vyšetření (například u lupénky). Svědění však může být sekundárním projevem onemocnění vnitřních orgánů, které se pozoruje například u onemocnění jater a žlučovodů, lymfogranulomatózy. Svědění může být také prvním příznakem intolerance na lék, jiných alergických stavů (kopřivka v reakci na určité potraviny atd.). Svědění kůže může být tak nesnesitelné, že se pacienti s nedostatkem spánku uchylují k nejextrémnějším opatřením, možné jsou i sebevražedné pokusy. Při dlouhodobém silném svědění se na kůži obvykle nacházejí stopy škrábání.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vizuální kontrola kůže

Změny barvy kůže mohou být lokální nebo rozsáhlé. Bledost a zarudnutí kůže se mohou střídat v důsledku kolísání krevního zásobení u lidí s labilním autonomním nervovým systémem. Konstantní a nejčastěji rostoucí bledost se pozoruje při poklesu obsahu hemoglobinu v krvi (anémie ), například při akutní ztrátě krve nebo při různých onemocněních krve. Bělení s pocitem necitlivosti, například prstů (příznak „mrtvých prstů“), se pozoruje při cévních křečích - Raynaudově chorobě. Kůže a sliznice mohou získat modravý odstín (cyanóza) při srdečním selhání se stagnací krve v systémovém oběhu a zvýšením obsahu redukovaného hemoglobinu v krvi v důsledku toho. Kůže získává zvláštní světle kávový odstín (barva „kávy s mlékem“) v případě neléčené subakutní infekční endokarditidy; v případě urémie je barva kůže světle nazelenalá (anémie s retencí urochromů v kůži).

Žloutenka kůže se pozoruje u onemocnění jater a žlučovodů v důsledku hromadění bilirubinu v krvi (hyperbilirubinémie), který se může ve velkém množství tvořit i při rozpadu červených krvinek (hemolýza). Žloutenka se nejprve objeví na bělmě, poté se šíří na sliznici ústní dutiny, kůži dlaní a další oblasti. Při prodloužené těžké hyperbilirubinémii může žloutenka získat nazelenalý nebo tmavý („zemitý“) odstín.

Při adrenální insuficienci se kůže jeví opálená, což se pozoruje i u hemochromatózy (zadržování železa v tkáních). Změny barvy kůže může způsobit i konzumace velkého množství určitých potravin (například mrkve a rajčat obsahujících karoteny) nebo užívání některých léků.

Ztráta pigmentu v určitých oblastech kůže se projevuje formou vitiliga - depigmentovaných bílých skvrn, často umístěných v symetrických oblastech.

Kůže obličeje u mnoha pacientů zneužívajících alkohol nabývá charakteristického vzhledu: kůže nosu a tváří má fialovomodrý odstín a dochází k výraznému rozšíření sklerálních cév.

Různé kožní vyrážky mají velký diagnostický význam. U řady infekčních onemocnění tak často „odhalují“ diagnózu, v jiných případech pomáhají onemocnění odlišit. Krvácení a drobné hemoragické (petechiální) vyrážky se vyskytují u různých patologií a nejen v souvislosti s poruchami srážlivosti krve. Velkoskvrnité zarudnutí kůže (erytém) má různý původ. Takzvaný nodulární erytém na přední ploše holení s bolestivým zhutněním erytematózní oblasti kůže se nejčastěji pozoruje u sarkoidózy, dále u nádorů, lékové intolerance, tuberkulózy. Například hemoragická vyrážka jako projev hemoragické vaskulitidy má velký význam pro diagnózu - primární ( Schönleinova-Henochova choroba ) a sekundární (u chronických onemocnění jater, některých nádorů).

Při vyšetření kůže lze odhalit trofické poruchy, proleženiny v oblastech vystavených dlouhodobému tlaku, dále mateřská znaménka, nádorové útvary ( bazaliomy, vzácnější nádory, nádorové metastázy). Pozornost je třeba věnovat tetování, které může způsobit vstup virů hepatitidy B a C do těla, což pomáhá pochopit etiologii zjištěných změn v játrech a dalších orgánech. Zaznamenat by se měly i pooperační jizvy po otevření abscesů a píštělí. Stopy po drobných popáleninách na kůži se často vyskytují u lidí trpících alkoholismem.

U systémových onemocnění pojivové tkáně se pozorují různé kožní změny. U systémového lupus erythematodes je charakteristický výskyt erytematózních vyrážek na tvářích ve tvaru motýlích křídel a na kořeni nosu. U systémové sklerodermie se zaznamenává maskovitý vzhled obličeje, vymizení mimiky a výskyt záhybů kolem úst ve tvaru kabelky.

Livedo (latinsky: modřina) je speciální kožní onemocnění charakterizované modravým zbarvením v důsledku síťovaného nebo stromovitého vzoru cév viditelných skrz kůži. Rozlišují se následující typy (stádia) liveda:

1. mramorování kůže;
2. retikulární livedo - livedo reticularis;
3. stromovité livedo - livedo racimosa.

Livedo se nejčastěji pozoruje u systémového lupus erythematodes, Sneddonova syndromu, nodulární periarteritidy a může se vyskytnout i u jiných onemocnění: dermatomyozitidy, systémové sklerodermie, infekcí (tuberkulózy, malárie, úplavice ); byla zaznamenána souvislost s hyperprodukcí protilátek proti fosfolipidům (kardiolipin, fosfatidylserin) a je diskutován patogenetický význam těchto protilátek ve vývoji liveda.

Xantomy se objevují jako bělavé skvrny, které vystupují nad povrch kůže a jsou spojeny s usazeninami cholesterolu.

Zvláštní rozšíření kožních cév ( teleangiektázie ) ve formě „pavoučích žilek“ se pozoruje u chronických onemocnění jater ( jaterní cirhóza ).

Kožní reakce přecitlivělosti (alergie) na různé látky, především na léky a potraviny, se mohou projevovat jako různé vyrážky a svědění, například tzv. kopřivka.

Rychlé vypadávání vlasů je pozorováno například u systémového lupus erythematodes. Hirsutismus, tj. nadměrný růst ochlupení na obličeji, trupu a nohou, se vyskytuje u mladých žen v důsledku nadbytku cirkulujících androgenů (mužských pohlavních hormonů). Při hypogonadismu, tj. snížené funkci pohlavních žláz, dochází u mužů i žen k nedostatečnému růstu ochlupení v podpaží a na ohanbí.

Nehty se mohou měnit při různých onemocněních. Nejznámější změny jsou na koncových článkech prstů, které nabývají vzhledu tzv. paliček, přičemž nehty jsou konvexní, jako hodinková sklíčka (Hippokratovy prsty). Podobné změny jsou pozorovány u chronických hnisavých onemocnění ( bronchiektázie, osteomyelitida ), stejně jako u infekční endokarditidy, chronického onemocnění jater a vrozených srdečních vad. Při dlouhodobém nedostatku železa se nehty mohou zploštit a poté nabýt tvaru lžíce (koilonychie).

Palpace kůže

Palpace kůže se obvykle provádí společně s její inspekcí. V tomto případě lze zjistit zvýšenou suchost nebo naopak vlhkost kůže. Nadměrné pocení se pozoruje při zvýšení tělesné teploty, hypertyreóze, hypoglykémii, návalech horka u žen v menopauze, některých nervových stavech, bolesti, strachu. Zvýšené pocení se pozoruje při tuberkulóze, infekční endokarditidě. Někdy se při zvýšeném pocení objeví zvláštní vyrážka ( opálení ) ve formě puchýřů o velikosti máku, které pokrývají kůži jako rosa. Pot obsahuje většinu elektrolytů krve, ale v koncentraci výrazně nižší než plazma. Někdy může studium složení potu poskytnout cenné diagnostické informace. U cystické fibrózy se tedy pozoruje charakteristické zvýšení koncentrace chloridu sodného v potu, u diabetes mellitus se zvyšuje obsah glukózy v potu, což predisponuje k infekci kůže ( furunkulóza ).

Palpace může také odhalit lokální zvýšení nebo snížení teploty kůže. Zvýšení teploty může být spojeno se zvýšeným průtokem krve během zánětu, jako je erysipel nebo hluboká žilní tromboflebitida holeně. Pokles teploty končetin je pozorován, když je narušen arteriální průtok krve.

Při palpaci kůže se určuje její elasticita neboli pružnost, která závisí na stavu jejích koloidů a krevního zásobení. S věkem a některými chronickými onemocněními se ztrátou tekutin se elasticita kůže snižuje, snadno se svírá do záhybu. Elasticita kůže je obzvláště prudce snížena u Ehlers-Danlosovy choroby.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Posouzení vzhledu kůže

Vizuální analýza pleti je důležitá pro primární diagnostiku a pro testování kosmetických přípravků. V dnešní době existuje několik typů systémů, které umožňují rychlé a pohodlné objektivní posouzení vzhledu pleti. Hodnocení je založeno na dvou hlavních parametrech:

• topografie povrchu a
• barva pleti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Metoda odlitků (metoda replik)

Kožní odlitek se získá nanesením tenké vrstvy speciální směsi (nitrocelulózy nebo silikonu). Směs vytvrdne a vytvoří film, jehož vnitřní povrch kopíruje povrch kůže. Po odebrání odlitku se reliéfní povrch naskenuje, data se digitalizují a analyzují. Takto se určí hustota vrásek (počet vrásek na jednotku povrchu), jejich plocha a hloubka. Povrch odlitku se zvětší pod mikroskopem a vyfotografuje; výsledný šedý obraz se digitalizuje a vypočítají se parametry charakterizující reliéf kůže.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Přímé optické skenování kůže

Ještě před několika lety byla metoda sádrování pravděpodobně nejběžnějším způsobem studia kožní topografie. Má však řadu nevýhod, které souvisejí především s výrobou samotného sádrování. Hledání alternativních metod proto nepřestává. Dnes je nahrazuje nová generace technologií – bezkontaktní, rychlé, bezpečné a přesné, provádějící přímé optické skenování povrchu kůže.

Moderní zařízení jsou vybavena výkonnými počítači se speciálně vyvinutým softwarem, který umožňuje mimo jiné úpravu trojrozměrných barevných obrázků.

Jako příklad uvedeme PRIMOS - systém pro optickou trojrozměrnou analýzu kůže, vyvinutý německou společností GFMessetechnik GmbH. Skener PRIMOS je komplexní optické zařízení sestávající z mnoha mikrozrcadel, která „čtou“ informace ze skenovaného povrchu pod různými úhly. Přesnost měření skeneru je impozantní: rozlišuje body nacházející se ve vzdálenosti od několika milimetrů do několika mikrometrů od sebe! PRIMOS pořídí topografický snímek povrchu kůže a na základě výsledného obrazu vyhodnotí reliéf, například určí stupeň drsnosti, „digitalizuje“ vrásky, jizvy atd.

Dalším příkladem systému přímého skenování je SIAScope, pokročilá metoda dermatoskopie (Astron Clinica Ltd., Spojené království). SIAScope získává informace o stavu pokožky na základě spektrální analýzy světla odraženého od povrchu kůže. Za tímto účelem SIAScope osvětluje pokožku viditelným nebo téměř červeným světlem, které je pro tělo bezpečné, a poté odražené světlo zaznamenává, čímž postupně získává 8 snímků na vlnových délkách od 450 do 950 nm (od modré po téměř červenou). Výsledný kombinovaný obraz je kruh o průměru 11 mm s rozlišením přes 900 bodů/mm² ^. Obraz je poté analyzován v souladu s optickým modelem kůže, podle kterého barva kůže závisí na hlavních chromoforech - pigmentech melaninu a hemoglobinu; mezibuněčná hmota dermální vrstvy, sestávající převážně z kolagenových vláken, také přispívá k tónu pokožky. Počáteční dermoskopický obraz je spektrálními charakteristikami rozložen do několika tzv. SIAgrafů, jejichž analýza umožňuje vyvodit závěry o úrovni pigmentace kůže, prokrvení a stavu dermální matrix. Metoda je vysoce citlivá a byla testována v řadě významných klinik, kde se dobře osvědčila, zejména pro expresní diagnostiku melanomu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]