Karcinom bazálních buněk (karcinom bazálních buněk)

Karcinom bazálních buněk (synonymum: karcinom bazálních buněk, epiteliom bazálních buněk, ulcus rodens, epiteliolom basocellulare) je běžný kožní nádor s výrazným destruktivním růstem, tendence k recidivě, zpravidla metastázuje, a proto je v domácí literatuře přijatelnější termín "bazaliom".

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Příčiny karcinom bazálních buněk

Otázka histogeneze není vyřešena, většina výzkumníků dodržuje dysontogenetickou teorii původu, podle které se vyvíjí karcinom bazálních buněk z buněk iPS. Rozlišují se různými směry. Při rozvoji rakoviny je důležitý genetický faktor, poruchy imunitního systému, nepříznivé vnější vlivy (intenzivní insolace, kontakt s karcinogenními látkami). Může se vyvíjet na klinicky nezměněné kůži, stejně jako na pozadí různých kožních patologií (senilní keratóza, radiodermatitida, lupus erythematosus, nevi, psoriáza atd.).

Bazaliom je pomalu rostoucí a vzácně metastatický karcinom bazálních buněk, který se vyskytuje v epidermis nebo vlasových folikulech, jejichž buňky jsou podobné bazálním buňkám epidermis. Není považován za rakovinu nebo benigní novotvar, ale za zvláštní druh nádoru s lokálním destruktivním růstem. Někdy, pod vlivem silných karcinogenů, primárně X-paprsky, basalioma vstoupí do bazálního buněčného karcinomu. Otázka histogeneze není dosud vyřešena. Někteří věří, že bazální buněčné karcinomy se vyvíjejí z primárního epiteliálního pupenu, jiní ze všech epiteliálních struktur kůže, včetně embryonálních pupenů a malformací.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rizikové faktory

Provokativními faktory jsou ozařování, UV záření, rentgenové paprsky, popáleniny, příjem arsenu. Proto se bazaliom často vyskytuje u osob s typem I a II kůže a albínů, kteří jsou dlouhodobě vystaveni intenzivnímu ozáření. Bylo zjištěno, že nadměrné ozáření v dětství může v mnoha letech vést k rozvoji nádoru.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneze

Epidermis je mírně atrofická, někdy ulcerovaná, dochází k proliferaci nádorových bazofilních buněk, podobných buňkám bazální vrstvy. Anaplasie je méně výrazná, je zde malá mitóza. Basalioma málokdy metastázuje, protože nádorové buňky zachycené v krevním řečišti nejsou schopny proliferace v důsledku nedostatku růstového faktoru produkovaného stromálním nádorem.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Patomorfologie karcinomu bazálních buněk

Histologicky je karcinom bazálních buněk rozdělen na nediferencované a diferencované. Nediferencovaná skupina zahrnuje pevné, pigmentované, morfem podobné a superficiální karcinomy bazálních buněk, diferencované - keratotické (s piloidní diferenciací), cystické a adenoidní (s diferenciací žláz) a s diferenciací tuků.

V mezinárodní klasifikaci WHO (1996) se rozlišují následující morfologické varianty karcinomu bazálních buněk: povrchové multicentrické, codular (pevné, adenocystóza), infiltrující, sklerotická, sklerotizující (desmoplastická, morfologická), fibroepiteliální; s diferenciací - folikulární, ekrinní, metatypická (basosquamózní), keratotická. Morfologická hranice všech odrůd je však fuzzy. U nezralého nádoru tak mohou být adenoidní struktury a naopak, s jeho organoidní strukturou se často nacházejí ložiska nezralých buněk. Rovněž neexistuje úplná shoda mezi klinickými a histologickými snímky. Obvykle existuje korespondence pouze v takových formách, jako jsou povrchové, fibroepiteliální, sklerodermní a pigmentové.

U všech typů bazaliomů je hlavním histologickým kritériem přítomnost typických komplexů epiteliálních buněk s tmavými oválnými jádry v centrální části a umístěnými palisádou podél obvodu komplexů. Tyto buňky se podobají bazálním epiteliálním buňkám, ale liší se od těchto buněk absencí mezibuněčných můstků. Jejich jádra jsou obvykle monomorfní a nepodléhají anaplasii. Stroma pojivové tkáně se šíří spolu s buněčnou složkou nádoru, která se nachází ve formě svazků mezi buněčnými vlákny, a rozděluje je na laloky. Stroma je bohatá na glykosaminoglykany, barvící metachromaticky toluidinovou modř. Obsahuje mnoho tkáňových bazofilů. Retrakční mezery se často objevují mezi parenchymem a stromatou, které mnozí autoři považují za artefakt fixace, i když pravděpodobnost expozice nadměrné sekreci hyaluronidázy není popřena.

Mezi nediferencovanými formami je nejčastějším karcinomem bazálních buněk. Histologicky se skládá z různých tvarů a velikostí šňůr a buněk kompaktně umístěných bazaloidních buněk s fuzzy hranic, připomínajících syncytium. Podobné komplexy bazálních epiteliálních buněk jsou periferně obklopeny prodlouženými prvky tvořícími charakteristickou palisádu. Buňky ve středu komplexů mohou podstoupit dystrofické změny s tvorbou cystických dutin. Spolu s pevnými strukturami tak mohou existovat cystické struktury, které tvoří pevnou cystickou variantu. Někdy jsou destruktivní hmoty ve formě buněčných zbytků pokryty vápenatými solemi.

Pigmentovaný karcinom bazálních buněk je histologicky charakterizován difuzní pigmentací a přítomností melaninu v jeho buňkách. Ve stromatu nádoru je velký počet melanofágů s vysokým obsahem melaninových granulí.

Zvýšené množství pigmentu je obvykle detekováno v cystické variantě, méně často s pevnou a povrchovou multicentrickou. Basaliomy s výraznou pigmentací obsahují velké množství melaninu v epitelových buňkách nad nádorem, v celé jeho tloušťce až po stratum corneum.

Povrchový bazocelulární karcinom je často mnohonásobný. Histologicky se skládá z malých, více pevných komplexů spojených s epidermis, jako by na něj "suspendoval", zabírá pouze horní část dermis k retikulární vrstvě. Lymfistiocytické infiltráty se často nacházejí ve stromatu. Multiplicita foci indikuje multicentrickou genezi tohoto tumoru. Povrchová bazaliom se často opakuje po léčbě po obvodu jizvy.

Karcinom bazálních buněk typu sklerodermie nebo typ morfea se vyznačuje hojným vývojem pojivové tkáně sklerodermy podobnými druhy, ve kterých jsou úzká vlákna bazálních epiteliálních buněk, jak jsou, zapuštěna do dermis až do subkutánní tkáně. Polysadové struktury lze vidět pouze ve velkých řetězcích a buňkách. Reaktivní infiltrace kolem nádorových komplexů umístěných mezi masivním stromem pojivové tkáně je zpravidla skromná a výraznější v zóně aktivního růstu na periferii. Další postup destruktivních změn vede k tvorbě malých (crybroso forem) a větších cystických dutin. Někdy jsou destruktivní hmoty ve formě buněčných zbytků pokryty vápenatými solemi.

Karcinom bazálních buněk s glandulární diferenciací nebo adenoidním typem se vyznačuje přítomností úzkých epiteliálních kordů, které se skládají z několika a někdy 1-2 řad buněk, tvořících tubulární nebo alveolární struktury. Periferní epiteliální buňky těchto buněk mají kubickou formu, což má za následek, že poly-caddis je nepřítomný nebo méně odlišný. Vnitřní buňky jsou větší, někdy s výraznou kutikulou, dutina zkumavek nebo alveolární struktury jsou naplněny epiteliálním mucinem. Reakce s karcinoembryonálním antigenem poskytuje pozitivní extracelulární mucinové barvení na povrchu buněk lemujících struktury podobné kanálům.

Karcinom bazálních buněk s cyloidní diferenciací je charakterizován přítomností keratinizačních ložisek v komplexech bazálních epiteliálních buněk obklopených buňkami podobnými pichlavým. Hornifikace v těchto případech nastává obcházením keratohyalinového stádia, které se podobá zóně keratogenního isthmu normálních vlasových folikulů a může mít trichoidní diferenciaci. Někdy jsou nezralé pod folikuly s počátečními příznaky vzniku vlasových prutů. V některých provedeních jsou vytvořeny struktury připomínající embryonální pupeny, stejně jako epitelové buňky obsahující glykogen odpovídající buňkám vnější vrstvy vlasového folikulu. Někdy může být obtížné odlišit se s folikulárním bazaloidním hamartomem.

Karcinom bazálních buněk s mazovou diferenciací je vzácný, charakterizovaný výskytem ložisek nebo jednotlivých buněk typických pro mazové žlázy mezi bazálními epiteliálními buňkami. Některé z nich jsou velké, crikoidní, s jasnou cytoplazmou a excentricky umístěnými jádry. Při barvení Súdánu III odhalují tuk. Lipocyty jsou mnohem méně diferencované než v normální mazové žláze, mezi nimi a okolními bazálními epiteliálními buňkami jsou pozorovány přechodné formy. To naznačuje, že tento typ rakoviny je histogeneticky asociován s mazovými žlázami.

Fibroepiteliální typ (synonymum: Pincus fibroepithelioma), vzácný typ karcinomu bazálních buněk, který se nejčastěji vyskytuje v lumbosakrální oblasti, může být kombinován se seboroickou keratózou a povrchovým bazocelulárním karcinomem. Klinicky to může vypadat jako fibropapilloma. Jsou popsány případy vícenásobných lézí.

Histologicky v dermis odhalují úzká a dlouhá vlákna bazálních epiteliálních buněk, která se rozprostírají od epidermis, obklopená hyperplastickým, často edematózním mukoidem modifikovaným stromatem s velkým počtem fibroblastů. Stroma je bohatá na kapiláry a tkáňové basofily. Anastomóza epitelových kordů mezi sebou sestává z malých tmavých buněk s malým množstvím cytoplazmy a zaoblených nebo oválných, intenzivně obarvených jader. Někdy se v takových šňůrách nacházejí malé cysty naplněné homogenním eosinofilním obsahem nebo rohovými hmotami.

Neobasocelulární syndrom (syn. Gordinův-Goltsův syndrom) je polyorganotropní, autozomálně dominantní syndrom související s fykomatózou. Je založen na komplexu hyper- nebo neoplastických změn na základě porušení embryonálního vývoje. Kardinálním symptomem je vznik vícečetných bazaliomů v raném období života doprovázený odontotenními cystami čelistí a anomálií žeber. Mot být šedý zákal a změny v centrální nervové soustavě. Vyznačuje se také častými změnami dlaní a chodidel ve formě "depresí", ve kterých jsou histologicky nalezeny také bazaloidní struktury. Po časné fázi vyhýbání se bazaliomu během několika let, obvykle v pubertě, se v těchto oblastech objevují ulcerózní a lokálně-disruptivní formy jako indikátor nástupu onkologické fáze.

Histologické změny v tomto syndromu jsou prakticky nerozeznatelné od výše uvedených druhů bazaliomů. V oblasti palmických a plantárních „depresí“ se vyskytují defekty stratum corneum s řídnutím dalších vrstev a výskyt dalších epiteliálních procesů z malých typických bazaloidních buněk. Velký karcinom bazálních buněk v těchto místech se zřídka vyvíjí. Jednotlivá ložiska bazálních buněk lineární povahy zahrnují všechny varianty organoidních bazaliomů.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Histogeneze bazálních buněk

Bazaliom může vznikat jak z epitelových buněk, tak z epitelu komplexu pilosebateum. Na sériových sekcích M. Hundeiker a N. Berger (1968) ukázali, že v 90% případů se nádor vyvíjí z epidermis. Histochemická studie různých typů rakoviny ukazuje, že glykogen, glykosaminoglykany ve stromatu nádoru se nacházejí ve většině buněk, zejména v adamantinoidních a cylindromatózních snímcích. Glykoproteiny jsou neustále detekovány v bazálních membránách.

Elektronová mikroskopie ukázala, že většina buněk nádorových komplexů obsahuje standardní soubor organel: malé mitochondrie s tmavou matricí a volnými polyribosomy. V kontaktních bodech chybí mezibuněčné mosty, ale nacházejí se výběžky podobné prstům a malý počet kontaktů podobných Desmosome. V místech keratinizace jsou vrstvy buněk s intaktními mezibuněčnými můstky a velkým počtem tonofilamentů v cytoplazmě. Příležitostně jsou nalezeny oblasti buněk obsahujících komplexy buněčných membrán, které mohou být interpretovány jako projev glandulární diferenciace. Přítomnost melanosomů v některých buňkách ukazuje diferenciaci pigmentu. V bazálních epiteliálních buňkách chybí organely charakteristické pro zralé epiteliální buňky, což naznačuje jejich nezralost.

V současné době se má za to, že tento nádor se vyvíjí z pluripotentních zárodečných epiteliálních buněk pod vlivem různých vnějších podnětů. Histologicky a histochemicky byla prokázána asociace karcinomu bazálních buněk s anagenním stadiem růstu vlasů a je zdůrazněna podobnost s množícími se embryonálními pupeny. R. Hohlunar (1975) a M. Kumakiri (1978) se domnívají, že tento nádor se vyvíjí v zárodečné vrstvě ektodermu, kde jsou tvořeny nezralé bazální epiteliální buňky s účinností pro diferenciaci.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Symptomy karcinom bazálních buněk

Bazaliom kůže má vzhled solitární formace, hemisférický tvar, často zaoblený, mírně zvýšený nad kůží, růžový nebo šedavě červený s perleťovým odstínem, ale nemusí se lišit od normální kůže. Povrch nádoru je hladký, ve středu je obvykle mírná prohlubeň, pokrytá tenkou, volně přilehlou krví, která po odstranění obvykle vykazuje erozi. Okraj ulcerovaného elementu je valiformly zahuštěný, sestává z malých uzlin bělavé barvy, obvykle odkazoval se na jak “perly” a mít diagnostickou hodnotu. V tomto stavu může nádor existovat několik let, pomalu se zvyšuje.

Bazaliom může být více. Primární pluralitní forma podle K.V. Daniel Beck a A.A. Kolobyakova (1979) se nachází v 10% případů, počet nádorových ložisek může dosáhnout několika desítek nebo více, což může být projev neobasocelulárního syndromu Gorlin-Goltz.

Všechny příznaky karcinomu bazálních buněk kůže, včetně Gorlin-Holtzova syndromu, nám umožňují rozlišovat následující formy: ulcerózní ulcerózní (ulcus rodens), povrchní, sklerodermní (morpheus), pigment a fibroepithelial. S více lézemi lze tyto klinické typy pozorovat v různých kombinacích.

[41], [42], [43], [44], [45]

Formuláře

Povrchový vzhled začíná vzhledem omezeného loupání růžové skvrny. Na místě se pak stanou jasné kontury, oválný, kulatý nebo nepravidelný tvar. Podél okraje ohniska se objevují husté, malé, třpytivé uzlíky, které se spojují a tvoří válečkovitou hranu vyvýšenou nad kůží. Střed ohniště mírně klesá. Barva krbu se stává tmavě růžovou, hnědou. Léze mohou být solitární nebo násobné. Mezi povrchními formami je samo-pronikavý nebo pedzhoidnoový bazaliom se zónou atrofie (nebo zjizvením) ve středu a řetězem malých, hustých, opalescentních, nádorem podobných prvků podél obvodu. Léze dosahují významného množství. Obvykle má více charakter a trvalé proudění. Růst je velmi pomalý. Klinicky se může podobat Bowenově chorobě.

V případě pigmentu má barva léze modravou, fialovou nebo tmavě hnědou barvu. Tento typ je velmi podobný melanomu, zejména nodulárnímu, ale má hustší konzistenci. Dermatoskopické vyšetření může v těchto případech poskytnout významnou pomoc.

Vzhled nádoru se vyznačuje výskytem uzlu, který se postupně zvětšuje, dosahuje průměru 1,5-3 cm nebo více, získává zaoblený vzhled, stagnující růžovou barvu. Povrch nádoru je hladký s těžkou teleangiektázií, někdy pokrytou šedavými šupinami. Někdy jeho centrální část ulceruje a stane se pokrytá hustými krustami. Vzácně nádor vyčnívá nad úroveň kůže a má nohu (fibroepiteliální typ). V závislosti na velikosti jsou malé a velké hedvábné formy.

Ulcerózní forma se vyskytuje jako primární varianta nebo jako výsledek ulcerace povrchových nebo nádorových forem novotvaru. Charakteristickým rysem ulcerózní formy je ulcerace ve tvaru nálevky, která má masivní infiltrát (infiltrace nádoru) s nezřetelnými hranicemi vázanými na podkladové tkáně. Velikost infiltrátu je mnohem větší než samotný vřed (ulcus rodens). Existuje tendence k hluboké ulceraci a destrukci základních tkání. Někdy je ulcerózní forma doprovázena papilomavými, bradavnatými porosty.

Typ sklerodermie nebo jizevnatého typu je malá, dobře definovaná léze s těsněním na základně, téměř ne nad hladinou, nažloutlé bělavé barvy. Ve středu mohou být detekovány atrofické změny, dyschromie. Pravidelně kolem periferií prvku se mohou vyskytovat ložiska eroze různých velikostí, pokrytá snadno odnímatelnou kůrou, která je velmi důležitá pro cytologickou diagnózu.

Pincusův fibroepiteliální nádor je klasifikován jako bazaliom, i když jeho průběh je příznivější. Klinicky se projevuje jako kožní nodul nebo plaketa s hustě elastickou konzistencí a prakticky nepodléhá erozi.

[46], [47]

Diferenciální diagnostika

Basaliom musí být rozlišován od keratoakantomu, zpiteliomy spinálních buněk, shankriformnogo pyodermie, Bauenovy choroby, seboroické keratózy, skleroatrofického lišejníku, maligního melanomu, kožního lymfocytomu.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Léčba karcinom bazálních buněk

Léčba karcinomu bazálních buněk je chirurgické odstranění nádoru ve zdravé kůži. V praxi se často používá kryodestrukce. Radiační terapie se používá v případech, kdy operace vede k kosmetickému defektu.

Externě používán prosidinovuyu, Kolkhaminovuyu masti.