Melanom

Melanom je maligní kožní novotvar, který se vyvíjí z melanocytů – buněk, které v raném embryonálním období migrují z neuroektodermu do kůže, očí, dýchacích cest a střev.

Melanocyty jsou schopny vytvářet zvláštní „hnízda“ buněk s různým stupněm diferenciace. Navenek se shluky melanocytů jeví jako névy (mateřská znaménka). Melanom poprvé popsal v roce 1806 René Laennec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Míra výskytu ve všech věkových skupinách je v současnosti asi 14 případů na 100 000 obyvatel ročně. Zároveň je podle odhadů Národního onkologického institutu pravděpodobnost vzniku onemocnění u bílé populace Spojených států 1:100. U černochů je tento nádor extrémně vzácný, takže jeho riziko pro tuto kategorii není stanoveno.

Melanom je u dětí extrémně vzácný: jeho výskyt u nich je asi 1 % případů tohoto nádoru ve všech věkových skupinách. Výskyt jeho vzniku se zvyšuje s věkem. U dětí se však rozlišují dva vrcholy výskytu tohoto nádoru: 5-7 a 11-15 let.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny melanomy

Při vzniku melanomu se rozlišují dva hlavní predisponující faktory - trauma a ozáření. Oba tyto typy vlivů vyvolávají maligní degeneraci kožních prvků. To diktuje potřebu plánovaného odstraňování névů z oblastí, kde jsou vystaveny největšímu traumatu od oblečení a obuvi, a také vyžaduje vzdát se nadměrného opalování a solárií.

Dalšími predisponujícími faktory pro rozvoj maligních kožních novotvarů jsou bílá rasa (čím světlejší kůže, tím vyšší riziko), rodinná anamnéza tohoto nádoru, přítomnost velkého počtu névů na kůži a u dospělých věk do 45 let. Krátké, ale intenzivní dávky ozáření jsou pro melanom nebezpečnější než neustálé ozáření.

Jako preventivní opatření je nejúčinnější omezit dobu strávenou na přímém slunci a nosit klobouky a oblečení, které co nejvíce zakrývá pokožku; opalovací krémy jsou méně účinné.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomy melanomy

V 70 % případů se melanom vyvíjí z névů, ve 30 % na „čistých“ oblastech kůže. Lokalizace novotvaru může být na jakékoli části těla. Nejčastěji (50 % případů) se vyskytuje na kůži končetin, o něco méně často (35 %) v oblasti trupu a nejméně často (25 %) na hlavě a krku.

Jak vypadá melanom?

• Povrchové šíření - vyvíjí se z existujícího névu, má pomalé tempo růstu po dobu několika let. Toto je nejčastější forma maligního novotvaru.
• Nodulární uzlík je volný uzlík na kůži. Často vředovitě roste a má rychlý růst. Jeho frekvence je na druhém místě po povrchovém šíření.
• Maligní lentigo (Hutchinsonova melanotická piha) - podobné povrchovému šíření, typické pro starší osoby. Obvykle lokalizované na obličeji.
• Periferní lentigo – postihuje dlaně, chodidla a může být lokalizováno na nehtovém lůžku. Nejčastější u lidí jiné pleti než bílé pleti. Prognóza je obvykle nepříznivá, protože nádor může zůstat nediagnostikován, dokud nedosáhne významné velikosti.

Existují tři časné a čtyři pozdní příznaky melanomu.

První příznaky:

• vysoké tempo růstu;
• proliferace jedné z oblastí kůže s její deformací:
• vředy a spontánní krvácení.

Pozdní příznaky:

• výskyt satelitů (intradermálních nádorových výrůstků) kolem primárního nádoru:
• zvětšení regionálních lymfatických uzlin (v případě metastatických lézí);
• intoxikace nádorem;
• vizualizace vzdálených metastáz pomocí instrumentálních metod.

V anglicky mluvících zemích se pro zapamatování příznaků novotvaru používá zkratka ABCD:

• A (Asymetrie) - asymetrie tvaru a rozložení pigmentu. Písmeno „A“ také znamená, že je nutné posoudit vzhled nádoru.
• B (Borders) - okraje rakoviny mají často nepravidelný hvězdicovitý tvar a krvácejí (Bleed).
• C (Změna) - pokud se jakékoli charakteristiky změní, musí být mateřské znaménko vyšetřeno na malignitu.
• D (průměr) - průměr většiny melanomů je větší než 6 mm, i když jsou možné i menší novotvary.

Melanom je charakterizován lymfogenními metastázami s poškozením především regionálních lymfatických uzlin a hematogenními metastázami s poškozením plic, mozku a dalších orgánů. Riziko metastáz se zvyšuje se zvětšující se tloušťkou novotvaru a hloubkou jeho invaze do dermis a podkožní tkáně.

Etapy

Při posuzování primárního nádoru je důležitá hloubka invaze rakoviny do kůže a podkladových tkání. V klinické praxi se používá Clarkova klasifikace (Clark. 1969), která rozlišuje pět stupňů invaze.

• Clarkova invaze I. stupně (melanom in situ) - rakovina se nachází v epitelu bez pronikání do bazální membrány.
• Clarkova invaze II. stupně - novotvar proniká bazální membránou a šíří se do papilární vrstvy dermis.
• Clarkova invaze III. stupně - rakovina se šíří do papilární vrstvy dermis, přičemž nádorové buňky se hromadí na hranici papilární a retikulární vrstvy, aniž by do ní pronikly.
• Clarkova invaze IV. stupně - novotvar se šíří do retikulární vrstvy dermis.
• Invaze dle Clarka V. stupně – rakovina se šíří do podkožního tuku a dalších struktur.

Breslow (1970) navrhl hodnotit hloubku pronikání melanomu do kůže a podkladových tkání podle tloušťky odstraněného nádoru. Oba principy (Clark a Breslow) jsou kombinovány v klasifikaci navržené Americkým společným výborem pro klasifikaci rakoviny (AJCCS) (přičemž se doporučuje upřednostňovat kritéria podle Breslowa).

• Stadium Ia - tloušťka je 0,75 mm a/nebo stupeň invaze dle Clarka II (pT1), regionální (N0) a vzdálené (M0) metastázy chybí.
• Stádium Ib - tloušťka 0,76-1,50 mm a/nebo stupeň invaze dle Clarka III (pT2): N0. M0.
• Stadium IIa - tloušťka 1,51-4,00 mm a/nebo stupeň invaze dle Clarka IV (pT3). N0. M0.
• Stadium IIb - tloušťka více než 4,00 mm a/nebo stupeň invaze dle Clarka V (pT4); N0, MO.
• Stadium III – metastázy do regionálních lymfatických uzlin nebo metastázy v tranzitu (satelitní metastázy); jakýkoli pT, N1 nebo N2, MO.
• Stádium IV - vzdálené metastázy: jakýkoli pT. jakýkoli N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formuláře

Na kůži se vyskytují čtyři typy pigmentovaných útvarů.

• Nemelanomem nebezpečné: pravý pigmentovaný névus, intradermální névus, papilomy, bradavice, chlupatý névus.
• Melanokarcinom: hraniční névus, modrý névus, obrovský pigmentovaný névus.
• Na hranici malignity: juvenilní (smíšený névus, Spitzův névus) - nemetastazuje, ale má tendenci k recidivě.
• Zhoubný novotvar - melanom.

[ 17 ]

Diagnostika melanomy

Diagnostickým znakem je kategorický zákaz aspirace a incizní biopsie (částečné odstranění tohoto nádoru nebo podezřelého névu). Takový zákrok podněcuje intenzivní růst a metaplynování nádoru. V souvislosti s melanomem je přípustné pouze úplné odstranění v rámci zdravých tkání s následným histologickým vyšetřením. Termografie je předoperační metoda pro posouzení malignity kožního útvaru. V přítomnosti krvácejícího, ulcerovaného nádoru je možné pořídit otisk z jeho povrchu s následným cytologickým vyšetřením.

Diagnóza možných lymfogenních a hematogenních metastáz vychází ze standardního vyšetřovacího plánu pro onkologického pacienta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Povinné diagnostické testy

• Kompletní fyzikální vyšetření s posouzením místního stavu
• Klinický krevní test
• Klinická analýza moči
• Biochemie krve (elektrolyty, celková bílkovina, jaterní testy, kreatinin, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolismus fosforu a vápníku)
• Koagulogramie
• Termografie
• Ultrazvuk postižené oblasti Ultrazvuk břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru
• Rentgen hrudních orgánů v pěti projekcích (spinální, dvě boční, dvě šikmé)
• EKG
• Poslední fází je histologické ověření diagnózy. Z preparátu je možné pořídit otisky pro cytologické vyšetření.

[ 22 ]

Další diagnostické testy

• V přítomnosti ulcerovaného krvácejícího nádoru - cytologické vyšetření otisku z povrchu nádoru
• Při podezření na metastázy v plicích - CT hrudních orgánů
• Při podezření na metastázy v břišní dutině - ultrazvuk, CT břišní dutiny
• Při podezření na mozkové metastázy - echoegografie a CT mozku

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika melanomu a nezhoubných elementů na kůži dítěte je často obtížná. Mezi diagnostická kritéria může patřit rychlý růst charakteristický pro tento typ rakoviny, který předbíhá růst dítěte, nepravidelný nebo zubatý tvar okrajů nádoru, časté krvácení a změna barvy névu při jeho degeneraci do maligního novotvaru. Diagnózu komplikuje i variabilita barvy tohoto nádoru. Kromě typické hnědé barvy může mít jeho povrch odstíny modré, šedé, růžové, červené nebo bílé.

Léčba melanomy

Hlavní metodou léčby je radikální chirurgické odstranění melanomu - excize do fascie v rámci zdravých tkání s významnou rezervou nezměněné kůže podél periferie nádoru. Rezerva zdravých tkání podél periferie se volí v závislosti na tloušťce nádoru: intraepiteliální neoplazmus - 5 mm; s tloušťkou nádoru do 1 cm - 10 mm; více než 1 cm - 20 mm. Při diagnostice regionálních lymfatických uzlin postižených metastázami se disekce lymfatických uzlin provádí současně s odstraněním primárního nádoru.

Konzervativní léčba

Melanom je považován za jeden z nejodolnějších nádorů vůči chemoradioterapii. Konzervativní léčba se však používá u metastáz tohoto nádoru z paliativních důvodů. V posledních letech bylo dosaženo povzbudivých výsledků s použitím interferonových přípravků ve stádiích III-IV nádoru.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktika ve vztahu k formacím

Jakýkoli kožní útvar podezřelý z melanomu, stejně jako névy, při přítomnosti alespoň jednoho z výše uvedených příznaků malignity, musí být odstraněn skalpelem v rámci zdravých tkání až po fascii s následným histologickým vyšetřením. Kryolaserové chirurgické metody jsou použitelné u nezměněných névů - z kosmetických důvodů nebo pokud jsou lokalizovány v oblastech potenciálního poranění a/nebo zvýšeného oslunění na otevřených plochách kůže.

Předpověď

Prognóza melanomu se progresivně zhoršuje v závislosti na stupni invaze a stádiu nádoru. Hloubka invaze ovlivňuje 10letou míru přežití takto: stadium I - přežití se blíží 100 %, stadium II - 93 %, stadium III - 90 %, stadium IV - 67 %, stadium V - 26 %. Závislost 10leté míry přežití na stádiu procesu je následující: ve stadiu I přežívá až 90 % pacientů, ve stadiu II - až 70 %, ve stadiu III podle různých odhadů od 20 do 40 %, ve stadiu IV je prognóza fatální. Podle lokalizace existují skupiny s příznivou prognózou (hlava a krk), nepříznivou (trup) a nejistou (končetiny). Lze předpokládat, že distálnější lokalizace jsou spojeny s lepší prognózou ve srovnání s proximálními a centrálními. Melanom na oblasti kůže obvykle zakryté oděvem naznačuje méně příznivou prognózu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]