Melanom

Melanom - rakovina kůže, která se vyvíjí z melanocytů - buněk, které migrují v časném embryonálním období neurectoderm kůže, očí, dýchacích cest a střeva.

Melanocyty mohou vytvářet výrazná "hnízda" z buněk s různými stupni diferenciace. Zevnitř se akumulace melanocytů projevují nevi (znaménka). Melanom byl poprvé popsán v roce 1806 Rene Laennecem.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Výskyt ve všech věkových skupinách je v současné době přibližně 14 případů na 100 000 obyvatel za rok. Současně podle odhadů Národního onkologického institutu pro bílou populaci Spojených států pravděpodobnost vývoje onemocnění je 1: 100. U černoch je tento nádor velmi vzácný, takže jeho riziko v této kategorii není definováno.

Melanom je extrémně vzácný u dětí: jeho četnost je u 1% případů tohoto nádoru ve všech věkových skupinách. Frekvence vývoje se zvyšuje s věkem. Přesto u dětí jsou dva výskyty výskytu tohoto nádoru: 5-7 a 11-15 let.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příčiny melanom

Ve vývoji melanomu existují dva hlavní predisponující faktory - trauma a sluneční záření. Oba tyto typy akcí vyvolávají zhoubnou degeneraci kožních elementů. To diktuje potřebu plánované odstranění névy z oblastí, kde jsou nejvíce traumatickou oděv a obuv, jakož i vyžadovat opuštění nadužívání opalování a solária.

Ostatní predispozicí k rakovině kůže - patří do bílé rasy (světlejší pleť, tím vyšší je riziko), že případy tohoto nádoru v rodinné anamnéze, přítomnost velkého počtu névy s kůží, pro dospělé - až do věku 45 let. Ve srovnání s konstantním slunečním zářením jsou kratší, ale intenzivní dávky slunečního záření jsou mnohem nebezpečnější.

Jako preventivní opatření je nejúčinnější snižovat dobu pobytu pod přímým slunečním světlem a nosit pokrývky hlavy a oblečení, které co nejvíce uzavírá pokožku, jsou méně účinné - krémy proti slunečnímu záření.

[12], [13], [14], [15]

Symptomy melanom

V 70% případů se melanom vyvíjí z nevi, v 30% - v "čistých" oblastech pokožky. Lokalizací nádoru může být jakákoli část těla. Nejčastěji (50%), se vyskytuje na kůži končetin, méně často (35%), - v oblasti těla a nejméně často (25%) v oblasti hlavy a krku.

Jak vypadá melanom?

• Povrchové šíření - se vyvíjí z již existujícího nevusu, po několik let má pomalý růst. Toto je nejběžnější forma zhoubného novotvaru.
• Nodal je uzel volné konzistence na kůži. Často je ulcerován, má rychlý růst. Na druhém místě je frekvence po rozložení povrchu.
• Maligní lentigo (melancholická pihová Hutchinsonova) - podobná rozložení povrchu, je typická pro starší lidi. Obvykle se nachází na obličeji.
• Periferní lentigo - postihuje dlaně, chodidla, může být lokalizováno na lůžku pro nehty. Nejcharakterističtější pro lidi, kteří nepatří k bílé rase. Prognóza je obvykle nepříznivá, protože nádor může zůstat nediagnostikovaný dříve, než dosáhne významné velikosti.

Existují tři časné a čtyři pozdní známky melanomu.

Brzy známky:

• vysoké míry růstu;
• růst jedné z oblastí pokožky s její deformací:
• ulcerace a spontánní krvácení.

Pozdní příznaky:

• vzhled satelitů (intradermální screeningy nádorů) kolem primárního nádoru:
• zvýšené regionální mízní uzliny (s metastázami);
• intoxikace nádorů;
• vizualizace pomocí instrumentálních metod vzdálených metastáz.

V anglicky mluvících zemích se zkratka ABCD používá k memorování známky neoplazie:

• A (asymetrie) - asymetrie tvaru a rozložení pigmentu. Písmeno "A" také znamená, že se musí zhodnotit vzhled nádoru.
• V (hranicích) - okraje rakoviny mají často nepravidelný tvar hvězdy a krvácení (Bleed).
• Při (změně) - s jakoukoli změnou charakteristik, musí být mateřský znak vyšetřen na zhoubný růst.
• D (průměr) - průměr většiny melanomů je větší než 6 mm, ačkoli menší léze nejsou vyloučeny.

U melanomu metastáz charakteristický lymphogenous porážce v první řadě regionálních lymfatických uzlin a hematogenní metastázy k poškození plic, mozku a dalších orgánů. Riziko metastazování se zvyšuje se zvětšením tloušťky novotvaru a hloubkou jeho invaze do dermis a podkožní tkáně.

Etapy

Při posuzování primárního nádoru je důležitá hloubka invaze rakoviny do kůže a podkladových tkání. Klinická praxe používá klasifikaci Clarka (Clark, 1969), která stanoví pět stupňů invaze.

• I stupeň invaze Clark (melanom in situ) - rakovina je umístěna v epitelu, ne pronikající do bazální membrány.
• Druhý stupeň invaze Clarkem - novotvar proniká do bazální membrány a rozprostírá se do papilární vrstvy dermis.
• III stupeň invaze Clarkem - rakovina se rozšiřuje do papilární vrstvy dermis, zatímco nádorové buňky se hromadí na okraji papilárních a retikulárních vrstev, aniž by do nich pronikly.
• IV stupeň invaze Clarka - novotvar se šíří do retikulární vrstvy dermis.
• V stupeň invaze Clarka - rakovina se rozšiřuje na subkutánní tuková tkáň a další struktury.

Breslow (1970) navrhl vyhodnotit hloubku průniku melanomu do kůže a podkladových tkání podél tloušťky odstraněného nádoru. Oba principy (Clark a Breslow) jsou kombinovány v klasifikaci navržené Americkým společným výborem pro klasifikaci rakoviny (AJCCS) (doporučuje se upřednostnit kritéria pro Breslow).

• Ia stupeň - tloušťka je 0,75 mm a / nebo stupeň invaze podle Clark II (pT1), regionální (NO) a vzdálené (M0) metastázy chybí.
• Ib stupeň - tloušťka je 0,76-1,50 mm a / nebo stupeň invaze podle Clarka III (pT2): N0. M0.
• IIa stupeň - tloušťka 1,51-4,00 mm a / nebo stupeň invaze podle Clark IV (rTZ). N0. M0.
• Stupeň IIb - tloušťka větší než 4,00 mm a / nebo stupeň invaze podle Clarka V (pT4); N0, MO.
• III fáze - metastázy do regionálních lymfatických uzlin nebo metastáz v tranzitu (družice); libovolný pT, N1 nebo N2, MO.
• IV stadia - vzdálené metastázy: jakékoliv pT. Libovolné N. Ml.

[16], [17], [18]

Formuláře

Na pokožce jsou čtyři typy pigmentových lézí.

• Melanoneopasnye: pravý pigmentární névus, intradermální nevus, papilomy, bradavice, chlupatý nevus.
• Melaneopathic: hraniční nevus, modrý nevus, obrovský pigmentový nevus.
• Na hranici malignity: mladistvý (smíšený nevus, nevus Spitz) - nedává metastázy, ale má sklon k opakování.
• Zhoubným novotvarem je melanom.

[19]

Diagnostika melanom

Diagnostickým znakem je kategorický zákaz aspirační a resekční biopsie (částečná excize tohoto nádoru nebo podezřelého nevusu). Takový zásah dává impuls k intenzivnímu růstu a metazgasaci nádoru. Ve vztahu k melanomu je možné pouze úplné odstranění v zdravých tkáních s následným histologickým vyšetřením. Metodou předoperačního hodnocení malignity vzdělávání na kůži je termografie. V přítomnosti krvácejícího ulcerovaného nádoru je možné provést tisk z povrchu, následovaný cytologickým vyšetřením.

Diagnostika možných lymfatických a hematogenních metastáz se provádí podle standardního plánu vyšetření onkologického pacienta.

[20], [21], [22], [23]

Povinné diagnostické testy

• Dokončení fyzického vyšetření s hodnocením místního stavu
• Klinický krevní test
• Klinická analýza moči
• Biochemický krevní test (elektrolyty, celkové bílkoviny, jaterní testy, kreatinin, močovina, laktát dehydrogenasa, alkalická fosfatáza, metabolismus fosforu a vápníku)
• Koagulogram
• Termografie
• Ultrazvuk oblasti ultrazvuku orgánů břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru
• Radiografie hrudní dutiny v pěti projekcích (pikantní, dvě strany, dvě šikmé)
• EKG
• Poslední fází je histologické ověření diagnózy. Je možné tisknout z přípravku na cytologické vyšetření.

[24]

Další diagnostické testy

• Za přítomnosti ulcerovaného krvácího nádoru - cytologického vyšetření dojmu z povrchu nádoru
• Pokud existuje podezření na plicní metastázu - hrudní stěnu hrudní dutiny
• Pokud je podezření na metastázy v břišní dutině - ultrazvuk, břišní dutina RCT
• Pokud existuje podezření na metastázu v mozku - EchoEG a PKT mozku

[25], [26], [27], [28]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika melanomu a nemaligních elementů na kůži dítěte je často obtížná. Diagnostická kritéria mohou sloužit jako charakteristické pro tento typ rakoviny rychlého růstu, růst převyšující dítě, nepravidelné nebo zubaté hrany tvoří nádory často krvácení, névus mění barvu, když se degenerace v malignity. Variabilita barvy tohoto nádoru také komplikuje diagnózu. Kromě typického hnědého může mít povrch také odstíny modré, šedé, růžové, červené nebo bílé.

Léčba melanom

Při léčbě je vedoucím postupem radikální chirurgické odstranění melanomu - excize na fascii v zdravých tkáních s významným množstvím nezměněné pokožky po obvodu nádoru. Zásoba zdravých tkání podél periferie se volí v závislosti na tloušťce nádoru: intraepiteliální novotvar - 5 mm; s tloušťkou nádoru až 1 cm - 10 mm; více než 1 cm - 20 mm. Při diagnostice metastatických lézí regionálních lymfatických uzlin současně s odstraněním primárního nádoru se provádí lymfadenektomie.

Konzervativní léčba

Melanom je považován za jeden z nejvíce odolných chemoradioterapeutických novotvarů. Nicméně konzervativní léčba se používá pro metastázy tohoto nádoru s paliativním účinkem. V posledních letech s III-IV stadií novotvarů byly získané povzbudivé výsledky s použitím interferonových přípravků.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Taktika ve vztahu k formacím

Jakékoli kožní léze, podezřelé melanom a névy, je-li alespoň jeden z výše uvedených známek malignity, které mají být odstraněny skalpelem ve zdravé tkáni na palubní desce s následným histologické vyšetření. Metody chirurgických operací Cryolaser jsou použitelné na nezměněné nevěsty - pro kosmetické účely nebo pro jejich lokalizaci v oblastech s potenciálním traumatem a / nebo zvýšeným slunečním zářením v otevřených oblastech pokožky.

Předpověď

Prognóza melanomu se postupně zhoršuje v závislosti na stupni invaze a stavu nádoru. Hloubka invaze ovlivňuje 10leté přežití takto: stupeň I - míra přežití je téměř 100%, stupeň II - 93%, stupeň III - 90%. IV stupeň - 67%, stupeň V - 26%. Ukazatele Závislost 10-leté přežití ve fázi procesu je následující: stupeň I přežít až 90% pacientů s II - 70%, s III, podle různých odhadů, - 20 až 40% ve stadiu IV fatální prognózou. Lokalizací jsou rozlišeny skupiny příznivé prognózy (hlavy a krku), nepříznivé (kmen) a neurčité (končetiny). Lze předpokládat, že více distální lokalizace jsou spojeny s lepší prognózou než proximální a centrální. Melanom v oblasti pokožky, obvykle uzavřený oděvem, naznačuje méně příznivou prognózu.

[37], [38], [39],