Šigelóza (bakteriální úplavice)

Shigelóza (bakteriální úplavice, Shigellosis, dysenterya) je akutní infekční onemocnění způsobené bakteriemi rodu Shigella s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogenu a charakterizované obrazem distální kolitidy a intoxikace. Mezi příznaky úplavice patří horečka, nevolnost, zvracení a průjem, který je obvykle krvavý. Diagnóza úplavice je založena na klinice a potvrzena kultivačním vyšetřením. Léčba úplavice je podpůrná a zaměřena především na rehydrataci a podávání antibiotik (například ampicilin nebo trimethoprim-sulfamethoxazol). Tyto léky jsou léky volby.

Kódy MKN-10

• A03.0. Úplavice způsobená bakterií Shigella dysenteriae.
• A03.1. Úplavice způsobená bakterií Shigella flexneri.
• A03.2. Úplavice způsobená bakterií Shigella boydii.
• A03.3. Úplavice způsobená bakterií Shigella sonnei.
• A03.8. Jiná úplavice.
• A03.9. Úplavice, NS.

Co způsobuje úplavici?

Druhy Shigella jsou rozšířené a jsou typickou příčinou zánětlivé úplavice. Druhy Shigella představují 5–10 % průjmových onemocnění v mnoha oblastech. Shigella se dělí do čtyř hlavních podskupin: A, B, C a D, které se dále dělí na specifické sérologické typy. Shigella flexneri a Shigella sonnei se vyskytují častěji než Shigella boydii, a zejména virulentní Shigella dysenteriae. Shigella sonnei je nejčastěji se vyskytujícím izolátem ve Spojených státech.

Zdrojem infekce jsou výkaly nemocných lidí a uzdravujících se nosičů. K přímému šíření dochází fekálně-orální cestou. Nepřímé šíření probíhá prostřednictvím kontaminovaných potravin a předmětů. Blechy mohou sloužit jako přenašeči Shigella viru. Epidemie se nejčastěji vyskytují v hustě osídlených populacích s nedostatečnými hygienickými opatřeními. Úplavice je zvláště častá u malých dětí žijících v endemických oblastech. U dospělých úplavice obvykle neprobíhá tak akutně.

Rekonvalescentní a subkliničtí nosiči mohou být vážným zdrojem infekce, ale dlouhodobé nosičství tohoto mikroorganismu je vzácné. Úplavice nezanechává téměř žádnou imunitu.

Patogen proniká sliznicí dolní části střeva, kde způsobuje sekreci hlenu, hyperémii, infiltraci leukocytů, otok a často povrchovou ulceraci sliznice. Shigella dysenteriae typu 1 (nevyskytuje se ve Spojených státech) produkuje Shiga toxin, který způsobuje silný vodnatý průjem a někdy hemolyticko-uremický syndrom.

Jaké jsou příznaky úplavice?

Úplavice má inkubační dobu 1–4 dny, po které se objevují typické příznaky úplavice. Nejčastějším projevem je vodnatý průjem, který je nerozeznatelný od průjmu, který se vyskytuje při jiných bakteriálních, virových a protozoálních infekcích, u nichž dochází ke zvýšené sekreční aktivitě střevních epiteliálních buněk.

U dospělých může úplavice začít epizodami křečovité bolesti břicha, nutkáním na stolici a vyprazdňováním vytvořené stolice, po nichž následuje dočasná úleva od bolesti. Tyto epizody se opakují se zvyšující se závažností a četností. Průjem se stává závažným, s měkkou, řídkou stolicí obsahující hlen, hnis a často krev. Rektální prolaps a následná fekální inkontinence mohou způsobit akutní tenesmy. U dospělých se infekce může projevit bez horečky, s průjmem, při kterém stolice neobsahuje hlen ani krev, a s malým nebo žádným tenesmy. Úplavice obvykle končí zotavením. V případě středně těžké infekce k tomu dochází za 4–8 dní, v případě akutní infekce za 3–6 týdnů. K těžké dehydrataci se ztrátou elektrolytů, oběhovým kolapsem a smrtí obvykle dochází u oslabených dospělých a dětí mladších 2 let.

Vzácně úplavice začíná náhle průjmem způsobeným rýžovou vodou a serózní (někdy krvavou) stolicí. Pacient může zvracet a rychle se dehydratovat. Úplavice se může projevit deliriem, křečemi a kómatem. Průjem je mírný nebo chybí. Smrt může nastat do 12 až 24 hodin.

U malých dětí začíná úplavice náhle. Objevuje se horečka, podrážděnost nebo plačtivost, ztráta chuti k jídlu, nevolnost nebo zvracení, průjem, bolesti břicha a nadýmání a tenezmy. Do 3 dnů se ve stolici objeví krev, hnis a hlen. Počet stolic může dosáhnout více než 20 denně a dochází k akutnímu úbytku hmotnosti a dehydrataci. Bez léčby může dítě zemřít během prvních 12 dnů onemocnění. V případech, kdy dítě přežije, příznaky úplavice postupně ustupují do konce druhého týdne.

Mohou se vyskytnout sekundární bakteriální infekce, zejména u oslabených a dehydratovaných pacientů. Akutní slizniční vředy mohou vést k akutní ztrátě krve.

Další komplikace jsou vzácné. Mohou zahrnovat toxickou neuritidu, artritidu, myokarditidu a vzácně perforaci střeva. Hemolyticko-uremický syndrom může u dětí komplikovat šigelózu. Tato infekce se nemůže stát chronickou. Není také etiologickým faktorem ulcerózní kolitidy. Pacienti s genotypem HLA-B27 častěji vyvíjejí reaktivní artritidu po šigelóze a jiných enteritidách.

Jak se diagnostikuje úplavice?

Diagnózu usnadňuje vysoký index podezření na šigelózu během epidemií, přítomnost onemocnění v endemických oblastech a detekce leukocytů ve stolici při vyšetření nátěrů obarvených methylenovou modří nebo Wrightovým barvivem. Kultivace stolice umožňuje diagnózu, a proto by měla být provedena. U pacientů s příznaky úplavice (hlen nebo krev ve stolici) je nutná diferenciální diagnostika s invazivní E. coli, salmonelou, yersiniózou, kampylobakteriózou, stejně jako s amebózou a virovým průjmem.

Slizniční povrch je při vyšetření rektoskopem difúzně erytematózní s četnými malými vřídky. Přestože je počet bílých krvinek na začátku onemocnění nízký, v průměru dosahuje 13x109. Častá je hemokoncentrace a metabolická acidóza vyvolaná průjmem.

Jak se léčí úplavice?

Úplavice se léčí symptomaticky perorálními nebo intravenózními tekutinami. Antibiotika mohou zmírnit příznaky úplavice způsobené úplavicí a poškozením sliznice, ale nejsou nutná u jinak zdravých dospělých s mírnou infekcí. Děti, starší osoby, oslabení a osoby s akutní infekcí by měly být léčeny antibiotiky na úplavici. U dospělých jsou léky volby fluorochinolony, jako je ciprofloxacin 500 mg perorálně po dobu 3 až 5 dnů nebo trimethoprim-sulfamethoxazol dvě tablety jednou za 12 hodin. U dětí se léčí trimethoprim-sulfamethoxazolem 4 mg/kg perorálně každých 12 hodin. Dávkování je založeno na složce trimethoprimu. Mnoho izolátů Shigella je pravděpodobně rezistentních na ampicilin a tetracyklin.

Jak se předchází úplavici?

Úplavici lze předcházet důkladným mytím rukou před přípravou jídla a ukládáním znečištěného oblečení a ložního prádla do uzavřených nádob s mýdlem a vodou, dokud je nebude možné převařit. U pacientů i nosičů by měly být používány vhodné izolační techniky (zejména izolace stolice). Živá vakcína proti Sonneově úplavici je ve vývoji a studie v endemických oblastech ukazují slibné výsledky. Imunita je obvykle typově specifická.