Sarkoidóza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Sarkoidóza (synonyma: Benier-Beck-Schaumannova choroba, benigní sarkoidóza, Beckova choroba) je systémové onemocnění neznámé etiologie, které postihuje širokou škálu orgánů a tkání, jehož patomorfologickým základem je granulom epiteliálních buněk bez známek kaseózní nekrózy.

Sarkoidózu poprvé popsal norský dermatolog Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje sarkoidózu?

Příčiny a patogeneze sarkoidózy nejsou jasné. Po několik desetiletí dominovala teorie tuberkulózního původu sarkoidózy, tj. věřilo se, že sarkoidóza je zvláštní formou tuberkulózní infekce. Genetické faktory hrají důležitou roli ve vývoji onemocnění, o čemž svědčí vyšší shoda monozygotních dvojčat s tímto onemocněním ve srovnání s dizygotními, nerovnoměrná asociace sarkoidózy s některými antigeny tkáňové kompatibility (např. HLA-B8, DR3) v populacích a rasové rozdíly v morbiditě.

Přítomnost familiárních případů, postižení mono- a heterozygotních dvojčat, potvrzuje genetickou predispozici ke granulomatóznímu zánětu. Někteří autoři se domnívají, že nerovnováha v imunitním systému hraje důležitou roli ve vývoji sarkoidózy.

Shrneme-li všechny názory na etiologii a patogenezi sarkoidózy, můžeme dojít k závěru, že se jedná o polyetiologický syndrom.

Histopatologie sarkoidózy

Všechny formy sarkoidózy vykazují podobné změny. Ve středních a hlubokých částech dermis se nacházejí granulomy sestávající z epiteloidních histiocytů s příměsí lymfocytů, jednotlivých obrovských buněk Langhansova typu nebo cizích těles. Na rozdíl od tuberkulózy obvykle chybí kaseózní nekróza. Ve fázi rezonance jsou granulomatózní ostrůvky nahrazeny pojivovou tkání.

Patomorfologie sarkoidózy

Typicky se vyskytují četné uniformně konstruované, ostře ohraničené granulomy sestávající převážně z histiocytárních elementů. Nekróza není charakteristická. V centru jednotlivých granulomů lze vidět obrovské buňky typu Pirogov-Langhans; vyskytují se také buňky cizích těles. V cytoplazmě těchto buněk se často nacházejí krystaloidní inkluze a Schaumannova asteroidní tělíska; nejsou však specifické pro sarkoidózu. Periferní okraj lymfoidních elementů je v tomto stádiu malý nebo zcela chybí. Typickou pro tyto granulomy je přítomnost koncentricky umístěných kolagenních vláken kolem nich, která jsou pikrofuchsinem obarvena do červena a dávají slabou PAS-pozitivní reakci. Impregnace dusičnanem stříbrným Fugovou metodou odhaluje retikulinová vlákna jak kolem granulomu, tak i uvnitř něj. Ve stádiu fibrózních změn se granulomové buňky smísí s fibroblastickými elementy a retikulinová vlákna se mění na kolagenová vlákna.

U Beck-Schaumannovy sarkoidózy jsou epiteloidní ostrůvky lokalizovány v horní třetině dermis, blíže k epidermis, zatímco u Darier-Roussyho sarkoidózy se nacházejí převážně v podkožní tukové vrstvě. Lupus pernio se od Beck-Schaumannovy sarkoidózy liší pouze přítomností ostře rozšířených kapilár v horní části dermis. U erytrodermické formy se infiltrát skládá z malých ložisek epiteloidních buněk a určitého počtu histiocytů a lymfocytů umístěných kolem povrchových kapilár.

Sarkoidózu je třeba odlišit od tuberkulózního lupusu, který má také tuberkulózy epiteloidní struktury. V přítomnosti kaseózních granulomů a významného počtu lymfoidních elementů je velmi obtížné odlišit sarkoidózu od tuberkulózy. U tuberkulózy však granulomatózní infiltrát těsně přiléhá k epidermis a často ji ničí, zatímco u sarkoidózy je infiltrát od epidermis oddělen proužkem nezměněného kolagenu. U sarkoidózy mají granulomy obvykle velmi málo lymfoidních buněk, nekróza chybí nebo je velmi slabě vyjádřena, epidermis má normální tloušťku nebo je atrofická. U tuberkulózního lupusu se často pozoruje akantóza, někdy ulcerace s pseudoepiteliomatózní hyperplazií. Bakteriologické vyšetření má velký význam. Je obtížné odlišit sarkoidózu od tuberkuloidního typu lepry, protože mykobakterie lepry jsou detekovány pouze v 7 % případů. Granulomy u lepry se však nacházejí hlavně kolem a podél kožních nervů. V důsledku toho mají nepravidelný tvar a v jejich středu je často viditelná nekróza.

Histogeneze není jasná. V současné době je sarkoidóza považována za polyetiologické onemocnění, převážně imunopatologického původu. Dochází k poklesu počtu T-lymfocytů, nerovnováze v jejich hlavních populacích; snížené reakci T-lymfocytů na mitogeny; oslabeným reakcím hypersenzitivity opožděného typu; zvýšení počtu a hyperaktivace B-lymfocytů s nespecifickou polyklonální hypergamaglobulinémií, zvýšená hladina cirkulujících protilátek, zejména za přítomnosti erythema nodosum. Ve fázi tvorby granulomů v nich dominují T-helpery s relativním nárůstem počtu cirkulujících T-supresorů.

Ve vývoji sarkoidního granulomu kůže rozlišují K. A. Makarova a N. A. Shapiro (1973) tři stádia: hyperplastické, granulomatózní a stádium fibrohyalinózních změn. V hyperplastickém stádiu je pozorována proliferace buněk mononukleárně-makrofágového systému, mezi nimiž se poté objevují epiteloidní prvky. Vznikající granulomy zpravidla ještě nejsou jasně definované. V této fázi procesu obvykle chybí vícejaderné buňky. Předpokládá se, že hyperplastické a granulomatózní stádium je projevem rostoucího napětí buněčné imunity a fibrohyalinózní změny jsou morfologickým znakem nástupu fáze imunologického vyčerpání. Elektronovo-mikroskopické vyšetření ukázalo, že kulaté buňky umístěné na periferii granulomu, považované za lymfocyty, mají lysosomy, které obsahují kyselou fosfatázu a další lysozomální enzymy. Jsou to krevní monocyty, které později tvoří epiteloidní buňky. V epiteloidních buňkách nejsou žádné důkazy o bakteriálních fragmentech, ačkoli obsahují elektronově husté a elektronově lehké lysosomy, několik autofagických vakuol a komplex zbytkových tělísek. Obrovské buňky se tvoří z epiteloidních buněk, Schaumannova tělíska se tvoří ze zbytkových lysozomálních gelů. Asteroidová tělíska se skládají z kolagenových hrudek s typickou (64 až 70 nm) periodicitou. To je způsobeno tím, že kolagen se objevuje mezi epiteloidními buňkami v době, kdy se z nich tvoří obrovská tělíska. Imunomorfologické vyšetření v některých případech prokázalo ukládání IgM v zóně dermálně-epidermální hranice a ve stěnách cév, stejně jako IgG v samotných granulomech a v okolní dermis.

Příznaky sarkoidózy

Kožní léze má méně než 50 % pacientů, mohou být polymorfní (jako erythema nodosum, skvrnité erytematózní léze), ale častěji se vyskytují tuberkulózní elementy různých velikostí, jejichž zvláštnost je základem pro rozlišení klinických variant, jako je Beckův kožní sarkoid, Broca-Pautrierův angiolupoid, Besnier-Tennessonův lupus erythematosus a Darier-Roussyho subkutánní sarkoid. Beckův sarkoid se může projevit ve formě drobnotuberkulózních, včetně lichenoidních, velkonodulárních a difúzně plakových vyrážek. Ve vzácných případech může proces postihnout celou kůži (erytrodermická forma sarkoidózy). Barva tuberkul je charakteristická: kyanotická, žlutohnědá, s diaskopicky se objevují žlutohnědé skvrny. U lupus erythematodes s zimnicí Besnier-Tennessee se změny pozorují především na kůži nosu a přilehlých oblastech tváří ve formě difúzních plakových ložisek modročervené barvy; u subkutánní sarkoidózy Darier-Ruesi se nacházejí hypodermální uzliny, kůže nad nimiž se stává růžovo-modralou. Vyskytují se vzácné (atypické) varianty sarkoidózy: erytematózní (skvrnitá), erytrodermická, lichenoidní (klinicky podobná lichen planus), prurigopodobná, bradavičnato-papilomatózní, prstencová, tvarovaná (kruhovitá), erozivně-ulcerózní. ulcerózní-gangrenózní, papulonekritická, sklerodermii podobná, posttraumatická (jizvející), elefantiatická, klinicky podobná tuberkuloidní formě lepry, lupoidní nekrobióza, erytematózně-dlaždicová (podobná ichtyóze a psoriáze), atrofická, angiomatózní atd., která se může podobat široké škále dermatóz, včetně takových jedinečných klinických projevů, jako je ekzém.

Sarkoidóza je častější u žen a vyznačuje se větším klinickým polymorfismem. Kožní vyrážky mohou být nespecifické nebo specifické. Ty se detekují histologickým vyšetřením postižené kůže.

V závislosti na projevu dermatózy se rozlišují typické (malonodulární, velkonodulární, difuzně-infiltrativní, nodulární sarkoidóza, chill lupus Besnier-Tenesson) a atypické formy sarkoidózy.

Drobnonodulární forma je nejčastější a vyznačuje se vyrážkou z četných růžovočervených skvrn, které se časem mění v uzlíky husté elastické konzistence hnědo-modravé barvy, velikosti od špendlíkové hlavičky až po hrášek, polokulovitého tvaru, s jasnými hranicemi a hladkým povrchem, vystupující nad okolní kůži. Prvky jsou často lokalizovány na obličeji a horních končetinách. Diaskopie odhaluje drobné žlutohnědé skvrny („skvrny“ nebo prachový fenomén). Při regresi, hyperpigmentaci nebo povrchové atrofii zůstávají na místě uzlíků telangiektázie.

Makronodulární forma sarkoidózy se projevuje jako jednotlivé nebo vícečetné, ostře ohraničené a jasně vyčnívající nad úroveň okolní kůže, polokulovité ploché uzliny fialovohnědé nebo modrohnědé barvy, velikosti 10- až 20kopejkové mince nebo více. Prvky mají hustou konzistenci, hladký povrch, někdy jsou pokryty teleangiektáziemi, velké uzliny mohou ulcerovat. Při diaskopii je pozorován prašný jev.

Difuzně-infiltrativní sarkoid je nejčastěji lokalizován na obličeji, vzácně na krku, pokožce hlavy a projevuje se vývojem plaků husté konzistence, hnědé nebo hnědomodré barvy, s hladkým povrchem, neostře ohraničeným a mírně vyčnívajícím nad úroveň kůže. Povrch může být pokryt sítí kapilár. Diaskopie odhalí žlutohnědou barvu (symptom "skvrny").

Broca-Pottierovy angiolupoidy se obvykle vyvíjejí na nose, tvářích a velmi vzácně i na jiných částech těla. Na začátku onemocnění se objevují kulaté, bezbolestné skvrny o velikosti fazole nebo mince, střední velikosti, červené nebo fialovočervené barvy. Postupně se mění v mírně vystupující, zaoblené plaky s jasnými hranicemi, které získávají hnědý nebo rezavý odstín a hladký povrch. Vzácně lze palpací nahmatat mírné zhutnění skvrny a při diaskopii lze vidět nahnědlé tečky (příznak „jablečného želé“). Někdy jsou na povrchu elementů viditelné telangiektázie. Plaky přetrvávají dlouhou dobu.

Lupus erythematosus Besnier-Tenneson. Na kůži tváří, nosu, brady, hřbetu prstů a na čele se objevují drobné erytematózní infiltrované léze. V důsledku růstu a srůstu elementů se tvoří fialovočervené uzliny nebo plaky, které mají poměrně jasné hranice. Pozorují se zvětšené otvory mazových žláz a vlasových folikulů. Průběh se zhoršuje v chladném období. U některých pacientů se objevují léze plic, kostí, kloubů a zvětšené lymfatické uzliny. Při diaskopii se odhalují nažloutlé tečky-skvrny.

Nodulární sarkoid (subkutánní sarkoid Derrieu-Roussyho) je klinicky charakterizován tvorbou podkožních uzlin na kůži trupu, stehen a podbřišku o průměru 1 až 3 cm. Obvykle je jich málo, jsou bezbolestné, pohyblivé na pohmat a při splynutí tvoří velké plakové infiltráty, připomínající pomerančovou kůru. Kůže nad uzlinami má normální nebo mírně namodralou barvu, zatímco kůže pokrývající léze je matně růžová.

Atypické formy sarkoidózy. V klinické praxi se setkáváme s několika atypickými formami: ulcerózní, makulopapulózní, psoriasiformní, ichtyosiformní, sklerodermii podobná, skofulodermii podobná, paillomatózní, angiomatózní, podobná bazaliomu, lupus erythematodes atd.

U pacientů se sarkoidózou dochází k poškození různých orgánů a systémů. V tomto ohledu se pacientům doporučuje podstoupit rentgen hrudníku a tomografii, vyšetření kostí a oftalmologické vyšetření.

Mezi nespecifickými kožními lézemi u sarkoidózy je zaznamenán nodulární erytém, klinicky projevující se formou hustých růžovočervených uzlin, lokalizovaných nejčastěji na přední ploše holeně. V tomto případě mají pacienti vysokou teplotu, bolesti kostí, uveitidu, zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR), bilaterální hilové lymfadenopatii.

Diferenciální diagnostika

Toto onemocnění je třeba odlišit od tuberkulózního lupusu, retikulózy kůže, eozinofilního granulomu obličeje, lichen planus a tuberkulózní leishmaniózy kůže.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba sarkoidózy

Doporučuje se monoterapie nebo kombinovaná terapie s následujícími látkami: kortikosteroidy (prednisolon 30-40 mg denně po dobu několika měsíců), antimalarika (delagyl, resoquin), cytostatika (prospidin, cyklofosfamid). Dobrý účinek je pozorován při použití cyklosporinu A, thalidomidu atd. V případě akutních nespecifických lézí se specifická léčba neprovádí, protože ve většině případů dochází ke spontánnímu zotavení. Je vhodné pacienty posílat do lázní s minerálními prameny.