Bronchiektatické onemocnění

Bronchiektatické onemocnění je chronické získané a v některých případech vrozené onemocnění, charakterizované lokálním hnisavým procesem (hnisavá endobronchitida) v ireverzibilně změněných (rozšířených, deformovaných) a funkčně vadných průduškách, zejména v dolních částech plic.

Bronchiektázie je rozšíření a destrukce velkých dýchacích cest způsobená chronickou infekcí a zánětem. Mezi běžné příčiny patří cystická fibróza, poruchy imunity a infekce, ačkoli některé případy jsou pravděpodobně idiosynkratické. Příznaky jsou chronický kašel a hnisavá tvorba sputa; někteří pacienti mohou mít horečku a dušnost. Diagnóza je založena na anamnéze a zobrazovacích vyšetřeních, obvykle na počítačové tomografii s vysokým rozlišením, ačkoli diagnostickým může být i standardní rentgen hrudníku. Léčba a prevence exacerbací zahrnuje antibiotika, drenáž sekretů a sledování komplikací, jako je superinfekce a hemoptýza. Pokud je to možné, měly by být léčeny základní příčiny bronchiektázie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny bronchiektatické onemocnění

Difúzní bronchiektázie se vyskytuje u pacientů s genetickými, imunitními nebo anatomickými vadami, které způsobují poškození dýchacích cest. Cystická fibróza je nejčastější příčinou; mezi méně časté genetické příčiny patří ciliární dyskineze a závažný deficit alfa1-antitrypsinu. Hypogamaglobulinemie a imunodeficience mohou také způsobit difúzní poškození bronchiálního stromu, stejně jako vzácné abnormality struktury dýchacích cest (např. tracheobronchomegalie [Mounier-Kuhnův syndrom], deficit chrupavky [Williams-Campbellův syndrom]). Difúzní bronchiektázie jsou vzácnou komplikací běžnějších onemocnění, jako je revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom a alergická bronchopulmonální aspergilóza, pravděpodobně způsobenou více mechanismy.

Fokální bronchiektázie se vyvíjí při neléčené pneumonii nebo obstrukci (např. v důsledku cizích těles a nádorů, vnější komprese nebo anatomických změn po resekci laloku).

Všechny tyto stavy narušují mechanismy čištění dýchacích cest a imunitní obranyschopnost, což vede k neschopnosti odstraňovat sekrety a predisponuje k infekcím a chronickým zánětům. V důsledku častých infekcí, typicky Haemophilus influenzae (35 %), Pseudomonas aeruginosa (31 %), Moraxella catarrhalis (20 %), Staphylococcus aureus (14 %) a Streptococcus pneumoniae (13 %), se dýchací cesty plní viskózními hleny obsahujícími zánětlivé mediátory a patogeny a pomalu se rozšiřují, zjizvují a deformují. Histologicky jsou bronchiální stěny ztluštěny edémem, zánětem a neovaskularizací. Destrukce okolního intersticia a alveol způsobuje fibrózu, emfyzém nebo obojí.

Netuberkulózní mykobakterie mohou způsobit bronchodilataci a také kolonizovat plíce pacientů s bronchiektázií, která se vyvinula z jiných příčin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy bronchiektatické onemocnění

Hlavními příznaky bronchiektázie jsou chronický kašel, který může produkovat velké množství hustého, viskózního, hnisavého sputa. Častá je dušnost a sípání. Hemoptýza, která může být masivní, vzniká v důsledku tvorby nových cév v dýchacích cestách z bronchiálních (ale nikoli plicních) tepen. Subfebrilní teplota se vyskytuje při exacerbacích onemocnění, během nichž se zvyšuje intenzita kašle a objem sputa. Chronická bronchitida se svými klinickými projevy může podobat bronchiektázii, ale bronchiektázie se vyznačují hojnějším denním uvolňováním hnisavého sputa a typickými změnami na CT.

Mezi typické příznaky bronchiektázie patří zápach z úst a abnormální dýchací zvuky, včetně praskání a sípání. Konečky prstů mohou být také ztluštělé.

Příznaky se obvykle vyvíjejí nenápadně a častěji se opakují, v průběhu let se postupně zhoršují. V závažných případech se může objevit hypoxémie, plicní hypertenze a selhání pravé komory.

Superinfekce multirezistentními organismy, včetně netuberkulózních mykobakterií, by měla být u pacientů s opakovanými exacerbacemi nebo zhoršujícími se funkčními plicními testy považována za možnou základní příčinu symptomů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláře

Nezávislost bronchiektatického onemocnění jako samostatné nozologické formy lze v současnosti považovat za prokázanou na základě následujících okolností. Infekční a zánětlivý proces u bronchiektatického onemocnění probíhá převážně v bronchiálním stromu, nikoli v plicním parenchymu. Přesvědčivým potvrzením je také operace, při níž odstranění bronchiektázií vede k uzdravení pacientů.

Spolu s bronchiektázií jako nezávislou nozologickou entitou, jejímž patomorfologickým substrátem je primární bronchiektázie (bronchiektázie), se rozlišují sekundární bronchiektázie (bronchiektázie), které jsou komplikací nebo projevem jiného onemocnění. Nejčastěji se sekundární bronchiektázie vyskytují při plicním abscesu, plicní tuberkulóze, chronické pneumonii. Při sekundární bronchiektázii obvykle dochází k patologickým změnám v respirační části plic, což odlišuje sekundární bronchiektázii od bronchiektázie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika bronchiektatické onemocnění

Diagnóza je založena na anamnéze, fyzikálním vyšetření a rentgenovém vyšetření, počínaje rentgenovým vyšetřením hrudníku. Mezi rentgenové nálezy naznačující bronchiektázii patří nepravidelné rozptýlené opacity způsobené hlenovými zátkami, voštinové struktury a kruhy a linie způsobené ztluštěnými, rozšířenými průduškami umístěnými kolmo nebo podélně k rentgenovému paprsku. Rentgenové obrazce se mohou lišit v závislosti na základním onemocnění: bronchiektázie u cystické fibrózy se vyskytují primárně v horních lalocích, zatímco bronchiektázie z jiných příčin jsou difúznější nebo převážně v dolních lalocích. Vysoce rozlišovací CT je zobrazovací metodou volby pro detekci bronchiektázií. Vyšetření je téměř 100% senzitivní a specifické. CT typicky ukazuje bronchiální dilatace a cysty (někdy hroznovité), rozptýlené hlenové zátky a dýchací cesty, jejichž průměr je více než 1,5krát větší než průměr sousedních cév. Rozšířené středně velké průdušky se mohou rozprostírat téměř až k pohrudnici. Atelektáza, konsolidace a snížená vaskularita jsou dalšími nespecifickými změnami. Diferenciální diagnóza rozšířených dýchacích cest zahrnuje bronchitidu a „trakční bronchiektázii“, ke které dochází, když plicní fibróza roztahuje dýchací cesty a udržuje je otevřené.

Pro zdokumentování výchozích hodnot a následné sledování progrese onemocnění by měly být provedeny testy plicních funkcí. Bronchiektázie jsou spojeny s omezením průtoku vzduchu (snížení usilovných výdechových objemů za 1 s [FEV1], usilovné vitální kapacity [FVC] a FEV1/FVC); FEV1 se může zlepšit v reakci na bronchodilatancia s beta-agonisty. Mohou být sníženy plicní objemy a difuzní kapacita pro oxid uhelnatý (DLCo).

Vyšetření zaměřená na diagnostiku základní příčiny zahrnují vyšetření sputa s barvením a kultivací na bakterie, mykobakterie (komplex Mycobacterium avium a Mycobacterium tuberculosis) a plísňové (Aspergillus) infekce. Mykobakteriální superinfekce je diagnostikována opakovanou kultivací atypických mykobakterií (s vysokým počtem kolonií) a nálezem granulomů na biopsii s paralelním radiografickým důkazem onemocnění. Další vyšetření mohou zahrnovat testování chloridů v potu k diagnostice cystické fibrózy, které by mělo být provedeno i u starších pacientů; revmatoidní faktor a další sérologické testy k vyloučení systémových onemocnění pojivové tkáně; imunoglobuliny, včetně podtříd IgG, k doložení určitých imunodeficiencí; testy na precipitiny Aspergillus, IgE a eosinofilii k vyloučení alergické bronchopulmonální aspergilózy a alfa1-antitrypsin k doložení deficitu. Pokud klinické projevy naznačují ciliární dyskinezi (při přítomnosti onemocnění dutin a bronchiektázie středního a dolního laloku s neplodností nebo bez ní), měla by být provedena biopsie nosního nebo bronchiálního epitelu a biopsie vyšetřena transmisní elektronovou mikroskopií na abnormální strukturu řasinek. Méně invazivní alternativou je testování motility spermií. Diagnózu ciliární dyskineze by měl stanovovat opatrně zkušený lékař vyškolený ve specializovaných technikách, protože nespecifické strukturální defekty mohou být přítomny až u 10 % řasinek u zdravých pacientů a u pacientů s plicním onemocněním; infekce může způsobit přechodnou dyskinezi. Ultrastruktura řasinek může být normální u pacientů s primárními syndromy ciliární dyskineze charakterizovanými abnormální funkcí řasinek.

Bronchoskopie je indikována při podezření na anatomické abnormality nebo vnější kompresi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba bronchiektatické onemocnění

Léčba zahrnuje prevenci exacerbací, léčbu základních příčin, intenzivní léčbu exacerbací a sledování rozvoje komplikací.

Neexistuje shoda ohledně nejlepšího přístupu k prevenci nebo omezení exacerbací. Denní profylaxe perorálními antibiotiky (např. ciprofloxacin 500 mg dvakrát denně) a u pacientů s cystickou fibrózou kolonizovanou P. aeruginosa byla navržena inhalační aplikace tobramycinu (300 mg dvakrát denně po dobu 1 měsíce s užíváním a 1 měsíce bez užívání). Kromě toho může být u pacientů s difúzní bronchiektázií z jiných příčin účinný aerosolový gentamicin (40 mg dvakrát denně).

Stejně jako u jakéhokoli chronického onemocnění plic se pacientům doporučuje každoroční očkování proti chřipce a pneumokokovému onemocnění.

Odstranění sekretů mohou podpořit různé techniky, včetně posturální drenáže a hrudní perkuse, zařízení s pozitivním expiračním tlakem, intrapulmonálních perkusních ventilátorů, pneumatických vest a autogenní drenáže (dýchací technika, která podporuje pohyb sekretů z periferních do centrálních dýchacích cest). Mukolytikum (rhDNa3a) se u pacientů s cystickou fibrózou ukázalo jako klinicky účinné. Pacienti by měli vyzkoušet dýchací techniky pod vedením respiračního terapeuta a vybrat a používat techniku, která je nejúčinnější; žádná jiná metoda volby není opodstatněná.

Další léčba bronchiektázie závisí na základní příčině. Alergická bronchopulmonální aspergilóza se léčí glukokortikoidy a případně v kombinaci s azolidovými antimykotiky. Pacienti s deficitem imunoglobulinů by měli dostávat substituční terapii. Pacienti s deficitem alfa1-antitrypsinu by měli také dostávat substituční terapii.

Léčba exacerbací bronchiektázií se provádí antibiotiky, která jsou účinná proti H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus a S. pneumoniae (např. ciprofloxacin 400 mg intravenózně 2–3krát, poté 500 mg perorálně 2krát denně nebo levofloxacin 750–500 mg intravenózně, poté perorálně jednou denně po dobu 7–14 dnů). Azithromycin 500 mg 3krát týdně je účinný u bronchiektázií způsobených cystickou fibrózou, ale není jasné, zda jsou makrolidy účinné i u jiných nozologických jednotek. Antibiotická terapie by měla být doprovázena zesíleným účinkem na odstraňování sputa z dýchacích cest.

Léčba akutních komplikací zahrnuje léčbu mykobakteriální superinfekce a krvácení.

Empirický režim léčby komplexu M. avium může zahrnovat současné podávání několika (alespoň tří) léků: klarithromycin perorálně 500 mg dvakrát denně nebo azithromycin 250–500 mg jednou denně; rifampin 600 mg perorálně jednou denně nebo rifabutin 300 mg perorálně jednou denně; a ethambutol 25 mg/kg perorálně jednou denně (2 měsíce), poté pokračovat v dávce 15 mg/kg jednou denně. Všechny léky by měly být užívány dlouhodobě (až 12 měsíců), dokud nejsou kultivace sputa negativní. Chirurgická resekce je zřídka nutná, ale lze ji zvážit, pokud je antibiotická terapie neúčinná a bronchiektázie je poměrně lokalizovaná.

Masivní krvácení se obvykle léčí embolizací bronchiálních tepen spolu s antibiotickou terapií při exacerbacích.

Prevence

Prevence bronchiektázie vyžaduje včasnou detekci a léčbu základních příčin. Většina pacientů bohužel vyhledá lékařskou pomoc až tehdy, když se onemocnění zvané bronchiektázie plně rozvine.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Předpověď

Celkově má 80 % pacientů s bronchiektázií, u kterých nedochází k dalšímu zhoršení plicních funkcí v důsledku izolované bronchiektázie, dobrou prognózu. Pacienti s cystickou fibrózou však mají střední délku života 32 let a většina pacientů trpí opakovanými exacerbacemi.

[ 24 ], [ 25 ]