Žloutenka

Žloutenka je žluté zbarvení kůže a sliznic, spojené s akumulací bilirubinu v nich kvůli hyperbilirubinémii. Výskyt žloutenky je vždy spojen s porušením metabolismu bilirubinu.

Vzhledem k tomu, metabolismus bilirubinu hraje rozhodující roli, játra, žloutenka tradičně odkazuje na typické velké jaterních syndromy, i když v některých případech může dojít bez jaterní onemocnění (např. Masivní hemolýzy). žloutenka syndrom je způsoben zvýšením hladiny bilirubinu v krvi (hyperbilirubinémie) přes 34,2 mmol / l (2 mg / dl), když jeho hromadění se vyskytuje v kůži, sliznice a očního bělma. Žluté zabarvení kůže - primární vnějším projevem hyperbilirubinémie - může způsobit další faktory - karoten (což odpovídá příjmu potravy, například mrkev, rajčata), chinakrin, soli kyseliny pikrové, ale v těchto případech, žádné barvení oční bělmo.

S klinickými pozic je důležité mít na paměti, že různé části barvení závisí na stupni hyperbilirubinémie: především je tu žluť skléry, sliznice plocha spodního jazyka a patra, pak žlutý obličej, dlaně, plosky, celá kůže. Někdy může zobrazit rozdíl mezi úrovní bilirubinu a stupněm žloutenky: např žloutenka méně patrný v současné přítomnosti gipoonkoticheskih otok, anémie, obezita; naopak tenké a svalnaté tváře jsou více žloutenky. Je zajímavé, že při stagnaci jater, pokud se vyskytne hyperbilirubinémie, se horní polovina kmene změní na žlutou.

Při prodloužené hyperbilirubinemii se ikterické barvení stává nazelenalé (oxidace bilirubin v kůži a tvorba biliverdinů) a dokonce bronzově černá (melanogeltuccino).

Hyperbilirubinemie je důsledkem poruch v jedné nebo více jednotkách metabolismu bilirubin. Existují následující frakce bilirubinu: zdarma (nepřímé) nebo nenavázaný (nekonjugovaný) a spojené (řádek), nebo konjugované, který je rozdělen na špatně studovaného bilirubinu I (monoglyukuronida) a bilirubinu II (-diglucuronide bilirubin). Typicky bilirubin rysy metabolismu používané ukazatele nekonjugovaného bilirubinu a konjugovaného bilirubinu II (diglukuronidu).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Příčiny žloutenky

Žloutenka může být důsledkem zvýšené tvorby bilirubinu nebo onemocnění hepatobiliárního systému (hepatobiliární žloutenka). Hepatobiliární žloutenka může být důsledkem hepatobiliární dysfunkce nebo cholestázy. Izoluje cholestázu intrahepatickou a extrahepatální.

Zvýšená produkce bilirubinu a hepatocelulárních onemocnění vést k narušení nebo snížení bilirubinu konjugace v játrech a způsobit hyperbilirubinémie náležitě nenavázaného bilirubin. Porušení vylučování žluči vede k hyperbilirubinemii způsobené vázaným bilirubinem. Ačkoli tyto mechanismy se zdají odlišné, v klinické praxi, žloutenka, a to zejména v důsledku hepatobiliární onemocnění je téměř vždy výsledkem hyperbilirubinémie vzhledem k nevázané a konjugovaného bilirubinu (hyperbilirubinemie smíšené).

U některých poruch převažuje určitá frakce bilirubinu. Nepříbuzná hyperbilirubinemie způsobená zvýšenou tvorbou bilirubinu může být důsledkem hemolytických poruch; snížení konjugace s bilirubinem je pozorováno u Gilbertova syndromu (malá bilirubinemie) a Kriegler-Nayyarova syndromu (závažná bilirubinemie).

Hyperbilirubinemie způsobená vázaným bilirubinem v důsledku poškození vylučování může být pozorována u Dabin-Johnsonova syndromu. Konjugovaná hyperbilirubinemie v důsledku intrahepatální cholestázy může být důsledkem hepatitidy, toxických účinků léků a alkoholického onemocnění jater. Méně častými příčinami jsou jaterní cirhóza, jmenovitě primární biliární cirhóza, cholestáza v těhotenství a metastatická rakovina. Konjugovaná hyperbilirubinemie jako výsledek extrahepatální cholestázy může být důsledkem choledocholitiázy nebo rakoviny pankreatu. Méně časté příčiny patří společného žlučovodu zúžení (obvykle spojené s předchozím chirurgickým zákrokem), duktální karcinom, pankreatitida, pankreatické pseudocyst a sklerotizující cholangitis.

Onemocnění jater a biliární obstrukce zpravidla způsobují různé poruchy spojené s nárůstem vázaného a nevázaného bilirubinu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Přehled metabolismu bilirubin

Zničení hemu vede k tvorbě bilirubinu (nerozpustného produktu metabolismu) a dalších žlučových pigmentů. Předtím, než se rozlišuje ve složení žluči, musí bilirubin být přeměněn ve vodorozpustnou formu. Tato transformace nastává v pěti fázích: tvorba, transport plazmy krví, zachycování játry, konjugace a vylučování žlučí.

Vzdělávání. Asi 250-350 mg nekonjugovaného (nevázaného) bilirubinu se tvoří denně; 70-80% se tvoří, když jsou erytrocyty zničeny a 20-30% - v kostní dřeni a játrech z jiných hem proteinů. Hemoglobin je rozdělen na železo a biliverdin, který je přeměněn na bilirubin.

Doprava. Nekonjugovaný (nepřímý) bilirubin se nerozpouští ve vodě a je transportován ve formě vázané na albumin. Nemůže projít glomerulární membránou ledvin a dostat se do moči. Za určitých podmínek (například acidóza) je vazba s albuminem oslabena a některé látky (například salicyláty, některé antibiotika) soutěží o vazebná místa.

Chytit játra. Játra rychle zachycují bilirubin.

Konjugace. V játrech je konjugován nevázaný bilirubin, tvořící hlavně diglukuronidový bilirubin nebo konjugovaný (přímý) bilirubin. Tato reakce, katalyzovaná mikrosomálním enzymem glukuronyltransferázy, vede k tvorbě ve vodě rozpustného bilirubinu.

Vylučování žluče. Malé tubuly, které se nacházejí mezi hepatocyty, postupně spojí kanály, interlobulární žlučové cesty a velké jaterní kanály. Mimo portální žíly se samotný jaterní kanál spojuje s kanálem žlučníku s vytvořením společného žlučovodu, který proudí do dvanáctníku přes bradavky.

Přidružený bilirubin se vylučuje do žlučových cest spolu s dalšími složkami žluči. Ve střevě bakterie metabolizují bilirubin na urobilinogen, z nichž většina se dále převádí na sterbilin, což dává stolici hnědou barvu. Při úplné biliární obstrukci stolice ztrácí svou normální barvu a stane se světle šedá (jílovité stolice). Okamžitě urobilinogen se reabsorbuje, zachycuje hepatocyty a znovu vstoupí do žluči (enterohepatální oběh). Malé množství bilirubin se vylučuje močí.

Vzhledem k tomu, že vázaný bilirubin vstupuje do moči a nevázaný neznamená, je bilirubinuria způsobena pouze vázanou bilirubinovou frakcí (např. Hepatocelulární nebo cholestatická žloutenka).

Diagnostika žloutenky

V přítomnosti žloutenky kontroly by měl začít s diagnózou hepatobiliárních onemocnění. Hepatobiliární žloutenka může být důsledkem cholestáza nebo jaterní dysfunkce. Cholestáza může být intrahepatální nebo extrahepatální. Určení ke stanovení diagnózy příčin žloutenky (např, hemolýza nebo Gilbertova syndromu, jestliže jiný hepatobiliární onemocnění, viry, toxiny, jaterní projevy systémových onemocnění, onemocnění jater nebo primární jaterní dysfunkce, žlučové kameny v mimojaterním cholestázy). Ačkoli laboratorní testy mají velký význam v diagnostice, většina chyb je důsledkem podceňování klinická data a nesprávné posouzení výsledků.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Anamnéza

Nevolnost nebo zvracení, které předcházejí žloutence, často naznačují akutní hepatitidu nebo obstrukci běžného žlučovodu betonem; bolest v břiše nebo zimnice se objeví později. Postupný vývoj anorexie a malátnosti je obvykle charakteristický pro alkoholické poškození jater, chronickou hepatitidu a rakovinu.

Vzhledem k tomu, že hyperbilirubinemie ztmavne moč před vznikem viditelné žloutenky, naznačuje to hyperbilirubinemii spolehlivěji než výskyt žloutenka.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Fyzikální vyšetření

Malá žloutenka je nejlépe vizualizována při vyšetření skléry v přirozeném světle; obvykle se zjistí, zda sérový bilirubin dosahuje 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Malá žloutenka v nepřítomnosti tmavé moči naznačuje nekonjugovanou hyperbilirubinemii (nejčastěji způsobenou hemolýzou nebo Gilbertovým syndromem); výraznější žloutenka nebo žloutenka, doprovázené ztmavnutím moči, naznačují hepatobiliární onemocnění. Symptomy portální hypertenze nebo portosystémové encefalopatie, kožní nebo endokrinní změny naznačují chronické onemocnění jater.

U pacientů s hepatomegalií a ascitem jsou opuchnuté jugulární žíly indikovány možnost srdečního infarktu nebo stlačující perikarditidu. Kachexie a neobvykle hustá nebo hlíznatá játra pravděpodobně naznačují rakovinu jater než cirhózu. Difuzní lymfadenopatie naznačuje infekční mononukleózu s akutní žloutenkou, lymfom nebo leukémii při chronické žloutence. Hepatosplenomegalie v nepřítomnosti jiných symptomů chronické onemocnění jater může být způsobena infiltrativních lézí (např., Lymfom, amyloidózou nebo v endemických oblastech nebo Schistosomiasis malárie), i když žloutenka obvykle vyjádřena nebo chybí u těchto chorob.

Laboratorní výzkum

Byly stanoveny hladiny aminotransferázy a alkalické fosfatázy. Částečně hyperbilirubinémie [např., Bilirubin <3 mg / dl (<51 pmol / l)] s normální aminotransferázy a alkalické fosfatázy, jsou často charakteristické nekonjugovaného bilirubinu (např, hemolýza nebo Gilbertova syndromu, ne hepatobiliární onemocnění). Středně závažné nebo závažné hyperbilirubinemie, bilirubinurie, vysoké hladiny alkalické fosfatázy nebo transamináz naznačují hepatobiliární onemocnění. Hyperbilirubinémie díky nevázané bilirubin je obvykle potvrzuje studie bilirubinu frakcí.

Další krevní testy by měly být provedeny podle pokynů. Například musí být provedeno sérologické studie s podezřením na akutní nebo chronické hepatitidy, MF MHO nebo podezření na selhání jater, stanovení hladin albuminu a globulin v podezření chronického onemocnění jater a stanovení hladiny protilátek mitochondriálních podezření na primární biliární cirhózu. V ojedinělých případech zvýšení hladin alkalické fosfatázy gammaglutamiltranspeptidazy (GGT), by měly být zkoumány; Tyto enzymy jsou zvýšeny u hepatobiliární onemocnění, ale vysoké hladiny alkalické fosfatázy může být také důsledkem kostní patologie.

Když žlučových patologie audio frakce bilirubin odhodlání, ani částku zvýšení bilirubinu nepomáhají v diferenciální diagnostice hepatocelulárního a cholestatická žloutenka patologie. Zvýšení transamináz více než 500 jednotek předpokládá, hepatocelulární patologie (hepatitida nebo akutní jaterní hypoxie), neúměrné zvýšení hladiny alkalické fosfatázy (např. Alkalická fosfatáza, je větší než 3 aminotransferázy ULN a menší než 200 jednotek) naznačuje, cholestázu. Infiltrace jater může také vést k neúměrnému zvýšení hladiny alkalické fosfatázy, vztaženo na aminotransferázy, bilirubinu, ale obecně nezvyšuje nebo se zvyšuje pouze nepatrně.

Vzhledem k tomu, izolované a žlučových patologií zřídka způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu vyšším než 30 mg / dl (> 513 pmol / l), vyšší hladiny bilirubinu obvykle odrážejí kombinace hepatobiliární onemocnění a závažnou hemolýzu nebo renální dysfunkce. Nízká hladina albuminu a vysoká hladina globulinu naznačují chronickou spíše než akutní jaterní patologii. Zvýšení PV nebo MHO, který se redukuje na příjem vitamínu K (5-10 mg intramuskulárně během 2-3 dnů), více ukazují, cholestázu než hepatocelulární patologie, ale to není rozhodující.

Instruktážní vyšetření umožňuje lépe diagnostikovat infiltrační změny jater a příčiny cholestatické žloutenky. Ultrasonografie břišní dutiny, CT nebo MRI se obvykle provádí okamžitě. Tyto studie mohou odhalit změny biliárního stromu a fokální jaterní léze, ale jsou méně informující při diagnostice difúzních hepatocelulárních změn (např. Hepatitida, cirhóza). Při extrahepatální cholestázi, endoskopické nebo magnetické rezonanční cholangiopancreatografii (ERCPG, MRCPG) poskytuje přesnější hodnocení žlučových cest; ERCP také poskytuje léčbu obstrukce (např. Odstranění počtu, stentování striktury).

Biopsie jater je zřídka používána k diagnostice žloutenka přímo, ale může být užitečná pro intrahepatální cholestázu a určité typy hepatitidy. Laparoskopie (peritoneoskopie) umožňuje vyšetření jater a žlučníku bez traumatické laparotomie. Nevysvětlená cholestatická žloutenka ospravedlňuje laparoskopii a někdy i diagnostickou laparotomii.