Cholestáza

Cholestáza - přetížení a snížení Příchozí 12 duodena žlučové vylučování vzhledem k jeho porušení v důsledku patologického procesu v jakékoli části hepatocytu do Vater bradavky. Dlouhodobá cholestáza vede k vývoji biliární cirhózy jater několik měsíců nebo let. Tvorba cirhózy není doprovázena výraznými změnami v klinickém obrazu. Diagnóza biliární cirhóza je morfologické, souprava se regenerovat uzlů v jaterní cirhózy a symptomů jako encefalopatie, jaterní nebo zadržování tekutin.

Funkčně cholestáza znamená snížení toku žlučovodů, jaterní vylučování vody a organických aniontů (bilirubin, žlučové kyseliny).

Morfologicky, cholestáza znamená akumulaci žluči v hepatocytech a žlučových cestách.

Klinicky se cholestázou rozumí zpoždění krve součástí, které se obvykle vylučují žlučí. Zvyšuje koncentraci žlučových kyselin v krevním séru. Klinickými příznaky jsou svědění kůže (ne vždy), zvýšení hladiny alkalické fosfatázy (biliární izoenzym), GGTP v séru.

[1], [2], [3], [4],

Příčiny cholestázy

Porušení průchodu žluče může být pozorováno na jakékoliv úrovni, od intrahepatálních kanálků po ampuli Fitterova bradavky. Příčiny intrahepatální cholestázy zahrnují hepatitidu, toxické účinky léků a alkoholické onemocnění jater. Mezi vzácnější příčiny patří primární biliární cirhóza, těhotná cholestáza a metastatická rakovina.

Extrahepatální příčiny cholestázy zahrnují konkrementy společného žlučovodu a rakoviny pankreatu. Méně časté jsou strictures společného žlučovodu (obvykle spojené s předchozí operací), duktální rakovina, pankreatitida, pankreatikální pseudocyst a sklerotizující cholangitida.

Příčiny cholestázy

[5], [6]

Jak se vyvine cholestáza?

Mechanismy pro vývoj cholestázy jsou složité, dokonce i s mechanickou obstrukcí. Patofyziologické mechanismy odrážejí nepřítomnost žlučových elementů (především - bilirubin, žlučových solí a lipidů) ve střevech a absorpci zpět, což vede k jejich vstupu do systémového krevního řečiště. Křeslo je nejčastěji odbarveno kvůli malému příjmu bilirubinu do střeva. Neprítomnost žlučových solí může vést k malabsorpci, což způsobuje steatoreju a nedostatek vitamínů rozpustných v tucích (zejména A, K a D); Nedostatek vitaminu K může vést ke snížení hladiny protrombinu. Při delším průběhu cholestázy může souběžná malabsorpce vitaminu D a vápníku způsobit osteoporózu nebo osteomalacie.

Porušení průchodu bilirubinu vede k rozvoji smíšené hyperbilirubinemie. Určité množství konjugovaného bilirubin vstupuje do moči a dává jí tmavou barvu. Vzhledem k vysoké hladině solí žlučových kyselin cirkulujících v krvi je pravděpodobné, že se objeví pruritus. Zvýšení hladiny cholesterolu a fosfolipidů vede k hyperlipidemii, i když malabsorpce tuků (to přispívá ke zvýšení syntézy jaterního cholesterolu a snížení krevní plazmě esterifikace); nezaznamená významnou změnu hladiny triglyceridů. Lipidy cirkulují v krvi jako speciální, atypický lipoprotein s nízkou hustotou, nazývaný lipoprotein X.

Patogeneze cholestasis

Neolkemická konjugovaná hyperbilirubinemie

Poruchy metabolismu bilirubin, které způsobují konjugovanou hyperbilirubinemii bez cholestázy, se vyskytují bez klinických příznaků a komplikací, s výjimkou žloutenky. Na rozdíl od nekonjugované hyperbilirubinemie u Gilbertova syndromu se bilirubin může objevit v moči. Hladiny aminotransferáz a alkalické fosfatázy zůstávají v normálních mezích. Léčba není nutná.

Symptomy cholestázy

Syndrom Dubin-Johnson

Toto vzácné autosomální recesivní onemocnění vede k narušení vylučování bilirubin glukuronidem. Nemoc je obvykle diagnostikován s biopsií jater; zatímco játra jsou výrazně pigmentována v důsledku intracelulární akumulace látky podobného melaninu, ale jinak je histologická struktura jater normální.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor syndrom

Jedná se o vzácné onemocnění, které probíhá klinicky jako Dubinův-Johnsonův syndrom, ale není pozorována pigmentace jater, i když existují i jiné jemné metabolické rozdíly.

Nekonjugovaná hyperbilirubinemie je porušení metabolismu bilirubin, což spočívá v jeho zvýšené syntéze nebo narušení konjugace.

Hemolýza

Hemolýza erytrocytů je nejčastějším a klinicky důležitým důvodem zvýšené syntézy bilirubinu. Navzdory skutečnosti, že zdravá játra může vázat nadměrný bilirubin, hemolýza může vést k jejímu nekontrolovanému zvýšení. Avšak i při intenzivní hemolýze sérový bilirubin zřídka dosahuje hodnoty vyšší než 5 mg / dl (> 86 μmol / l). Současně může hemolýza proti jaternímu onemocnění způsobit významné zvýšení hladiny bilirubinu; v těchto případech je rovněž vyloučeno vylučování žlučovodu, což vede v některých případech ke konjugované hyperbilirubinémii.

Gilbertův syndrom

Gilbertův syndrom je pravděpodobně onemocnění s asymptomatickým průběhem a mírnou nekonjugovanou hyperbilirubinemií po celý život; může být užíván pro chronickou hepatitidu nebo jiná onemocnění jater. Gilbertův syndrom se vyskytuje u 5% populace. Je vysledována rodinná historie, ale je obtížné vytvořit jasný obraz dědictví.

Patogeneze zahrnuje komplex komplexních poruch metabolismu bilirubinu v játrech. Současně je účinnost glukuronyltransferázy snížena, i když ne tak významně jako u typu II syndromu Kriegler-Nayarova syndromu. Mnoho pacientů také urychlilo zničení červených krvinek, což však nevysvětluje hyperbilirubinemii. Histologická struktura jater je v normálních mezích.

Gilbert syndrom často detekována koincidenci mezi mladými lidmi pro detekci zvýšené hladiny bilirubinu, která obvykle pohybuje mezi 2 a 5 mg / l (34 až 86 mikromol / L), a má tendenci se zvyšovat v průběhu hladovění a stresu.

Gilbert syndrom je třeba odlišovat od hepatitidy zkoumání bilirubinu frakce, které ukazují převahu nevázaného bilirubinu, normální hladiny jaterních testů, a nepřítomnost bilirubinu v moči. Absence anémie a retikulocytózy umožňuje vyloučit hemolýzu. Zvláštní ošetření se nevyžaduje.

Syndrom Krieglera-Nayara

Jedná se o vzácný zděděný syndrom spojený s nedostatkem enzymu glukuronyltransferázy. U pacientů s autozomální recesivní I (kompletní) chorobou se vyskytuje výrazná hyperbilirubinemie. Obvykle zemřou z bilirubinové encefalopatie ve věku 1 roku, ale mohou žít až do dospělosti. Léčba zahrnuje transplantaci UFO a jater. U pacientů s autozomálně dominantním onemocněním typu II (s proměnlivou penetrancí) se hyperbilirubinemie méně projevuje [<20 mg / dl (<342 μmol / l)]. Oni mají tendenci žít do dospělosti bez neurologických poruch. Fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg orálně 3krát denně) může být účinný, indukující mikrozomální enzymy hepatocytů.

Primární bypass giperbilirubinemie. Jedná se o vzácný rodinný benigní stav spojený s hyperprodukcí dříve uváděného bilirubinu.

Klasifikace cholestázy

Cholestáza je rozdělena na extra- a intrahepatální, stejně jako akutní a chronickou.

Extrahepatální cholestáza se vyvine mechanickou obstrukcí žlučovodů, obvykle mimo játra; současně může být této skupině také přiřazena obstrukce v cholangiokarcinomu jaterních brad, které klíčí k hlavním intrahepatálním kanálům. Nejběžnější příčinou extrahepatální cholestázy je kámen společného žlučovodu; Jiné příčiny zahrnují rakovinu pankreatu a fatální bradavku, benigní strictures a cholangiokarcinom.

[12], [13],

Diagnostická cholestáza

Hodnocení je založeno na anamnéze, fyzickém vyšetření a diagnostických testech. Zdá se, že je velmi důležitá diferenciální diagnostika mezi intrahepatálními a extrahepatálními příčinami.

Cholestáza vede k žloutenka, tmavá moč, odbarvený stoličky a generalizované svědění. Pokud cholestáza má chronický průběh, může vyvinout nadměrné krvácení (kvůli malabsorpci vitaminu K) nebo bolesti kostí (v důsledku osteoporózy v důsledku malabsorpci vitaminu D a vápníku). Bolesti břicha a celkové příznaky (např, nechutenství, zvracení, horečka) odrážejí základní příčiny, ne jen slouží jako projevy cholestázy. Příznaky hepatitidy v důsledku zneužívání alkoholu nebo užívají potenciálně nebezpečné z hlediska Cholestáza drog naznačují intrahepatální cholestázu. Nebo jaterní kolika bolest, typické onemocnění slinivky břišní (např. Rakoviny slinivky břišní), zahrnují mimojaterního cholestázu.

[14], [15], [16], [17]

Fyzikální vyšetření

V chronickém průběhu cholestázy se může pozorovat tmavá pigmentace pokožky, excoriace (v důsledku svědění) nebo kožní depozity lipidů (xanthelasma nebo xanthoma). Symptomy chronických hepatocelulárních onemocnění (například pavoučí žíly, splenomegalie, ascites) naznačují přítomnost intrahepatální cholestázy. Symptomy cholecystitidy naznačují extrahepatální cholestázu.

Laboratorní výzkum

Bez ohledu na etiologii typické zvýšení hladiny alkalické fosfatázy odráží vyšší stupeň syntézy než pokles vylučování. Hladiny aminotransferázy se obvykle mírně zvyšují. Úroveň bilirubinu se mění. Za účelem objasnění důvody pro zvýšení alkalické fosfatázy, pod podmínkou, že další jaterní testy v normálních mezích, je nutné určit gammaglutamiltranspeptidazy úroveň (GGT). Pokud existuje podezření na selhání jater, je nutné definovat PV (obvykle se používá MHO). Bohužel ani hladina alkalické fosfatázy a GGT, ani hladina bilirubinu neodráží příčinu cholestázy.

Někdy další laboratorní testy pomáhají objasnit příčinu cholestázy. Zvýšení hladiny aminotransferáz naznačuje hepatocelulární poruchy, ale jejich zvýšení je často pozorováno iv případě extrahepatální cholestázy, zejména v případech akutní obstrukce žlučovodů s kameny. Vysoká hladina sérové amylázy je nešpecifický index, ale naznačuje úplnou obstrukci společného žlučovodu. Korekce prodloužené PV nebo MHO po příjmu vitamínu K naznačuje extrahepatální obstrukci, avšak to může být pozorováno při hepatobuněčných poruchách. Detekce antimitochondriálních protilátek specificky indikuje primární biliární cirhózu jater.

Instrumentální studie žlučových cest jsou povinné. Ultrasonografie, CT a MRI odhalují dilataci společného žlučovodu, který se obvykle vyskytuje několik hodin po vzniku příznaků mechanické obstrukce. Výsledky těchto studií mohou představovat hlavní příčinu obstrukce; obecně jsou žlučové kameny dobře diagnostikovány v ultrasonografii a poškození pankreatu - pomocí CT. Ultrazvuk je obvykle výhodnější kvůli nižším nákladům a nedostatku ionizujícího záření. Je-li nastavena sonografie extrahepatických překážku, ale to způsobilo, že důvodem je uvedeno více informací při vyšetření, obvykle endoskopie nebo magnetická rezonance cholangiopankreatografie (ERCP, MRCP). Diagnostická laparoskopie nebo laparotomie se používá jen zřídka, pouze v případě progrese extrahepatální obstrukce, a pokud to není možné stanovit příčinu jiných instrumentálních metod. Biopsie jater je indikována, pokud existuje podezření na intrahepatální cholestázu, pokud diagnóza není stanovena neinvazivními diagnostickými metodami. Vzhledem k tomu, manipulace zahrnuje poškození žlučových cest, což může vést k zánětu pobřišnice, by měly být odstraněny před bioptického dilatace žlučových cest (ultrazvukovou nebo CT).

Diagnostická cholestáza

Léčba cholestázy

Extrahepatální biliární obstrukce vyžaduje mechanickou dekompresi. V ostatních případech je nutná léčba základní příčiny, projevy a komplikace (např. Malabsorpce vitaminů).

Dekomprese žlučového traktu obvykle vyžaduje laparotomii, endoskopii (například k odstranění kanálových kamenů) nebo instalaci stěn a odvodnění s strikturami a částečnou obstrukcí. Pokud je zablokován nefunkční maligní novotvar, je stent obvykle instalován transhepatálně nebo endoskopicky, aby se zajistila adekvátní drenáž.

Léčba cholestázy

Svědění obvykle zmizí po odstranění hlavních příčin cholestáza nebo příjmu cholestyraminu v dávce 2-8 g orálně 2 krát denně. Cholestyramin váže žlučové soli ve střevě. Cholestyramin je však neúčinný při kompletní biliární obstrukci. V případě, že hepatocelulární poruchy nejsou exprimovány hypoprotrombinemie obvykle kompenzovat pomocí přípravy vitaminu K. Přidáním vápníku a vitaminu D, s nebo bez bisfosfonátu, jen mírně zpomalit progresi osteoporózy u dlouhé a nevratné během cholestázy. Suplementace vitaminu A, aby se zabránilo nedostatku a příznaky závažné steatorrhea lze minimalizovat tím, že nahradí tuku v potravě triglyceridů (středně dlouhým řetězcem).