Rentgenové vyšetření jater a žlučových cest

Játra patří svou strukturou a funkcemi k nejsložitějším orgánům, jsou největší žlázou v těle, podílejí se na procesech trávení, metabolismu a krevního oběhu, plní specifické enzymatické a vylučovací funkce. S pomocí různých výzkumných technik se lékaři naučili objektivně hodnotit morfologii jater a chápat jejich mnohostranné funkce. Mezi těmito technikami zaujaly radiační metody své důstojné místo. To se plně týká i studia žlučovodů a slinivky břišní. Zde si radiační diagnostika bez nadsázky vydobyla vedoucí postavení, ale za předpokladu, že je považována za nedílnou součást obecného diagnostického schématu.

Indikace pro rentgenové vyšetření jater a žlučovodů

Indikace pro rentgenové vyšetření (rentgen) jater a žlučovodů určuje lékař na základě anamnézy a klinického obrazu onemocnění. Volbu metody rentgenového vyšetření provádí společně lékař a radiolog. Radiolog sestaví plán vyšetření, analyzuje jeho výsledky a formuluje závěr.

Rentgenové vyšetření jater a žlučovodů

Játra se skládají ze dvou laloků, které jsou obvykle rozděleny do 8 segmentů. Každý segment obsahuje větev portální žíly a větev jaterní tepny a ze segmentu vystupuje žlučovod. Segmenty I a II tvoří levý lalok jater a III-VIII pravý. Hlavní buněčnou hmotu jater - asi 85 % všech buněk - tvoří hepatocyty. Jsou shromážděny v lalůčcích, kterých je v játrech asi 500 000. Hepatocyty v lalůčcích jsou umístěny v řadách podél žlučových kapilár a nejmenších žilních větví. Stěny těchto lalůčků se skládají z hvězdicových retikuloendoteliocytů - Kupfferových buněk, které tvoří 15 % všech jaterních buněk.

Jaterní oběhový systém zahrnuje dvě přítokové cévy: portální žílu, kterou protéká 70–80 % celkového objemu přitékající krve, a jaterní tepnu, která představuje 20–30 %. Odtok krve z jater probíhá jaterními žilami, které ústí do dolní duté žíly, a odtok lymfy probíhá lymfatickými cestami.

Na prostých rentgenových snímcích játra vytvářejí intenzivní, rovnoměrný stín přibližně trojúhelníkového tvaru. Jeho horní obrys se shoduje s obrazem bránice, vnější vyniká na pozadí extraperitoneální tukové tkáně a spodní odpovídá přednímu okraji a je ohraničen na pozadí ostatních břišních orgánů. Normální žlučník je na konvenčních snímcích viditelný jen zřídka a to hlavně v oblasti fundusu.

Během ultrazvukového vyšetření je obraz jater zdravého člověka poměrně homogenní, s jemnozrnnou echostrukturou způsobenou prvky stromatu, cév, žlučovodů a vazů. Hranicí mezi pravým a levým lalokem jater je oválný hyperechogenní útvar - odraz kulatého vazu jater.

V oblasti jaterní brány se určují tenkostěnné tubulární útvary. Jedná se především o portální žílu s relativně silnými stěnami a hlavním kmenem o průměru 1-1,2 cm, jaterní tepny a také žlučovod o průměru asi 0,7 cm. Uvnitř jater nejsou tepny a žlučovody patrné, ale jasně se vyznačují echonegativní pruhy žilních cév. Obzvláště jasně jsou viditelné jaterní žíly směřující k dolní duté žíle.

Na sonogramech je žlučník jasně viditelný jako homogenní, echonegativní, oválný útvar s hladkými okraji. Jeho rozměry se značně liší - od 6 do 12 cm na délku a od 2,5 do 4 cm na šířku. Tloušťka stěny žlučníku v oblasti fundu a těla je 2 mm, v oblasti trychtýře a krčku - 3 mm.

Obraz jater na CT snímcích závisí na úrovni izolované vrstvy. Pokud se jde shora, pak se na úrovni ThIX-ThX objeví stín pravého laloku a na úrovni ThX-ThXI levého laloku. Na následujících řezech je detekována homogenní struktura jater s hustotou 50-70 HU. Kontury jater jsou hladké a ostré. Na pozadí jaterní tkáně lze určit obrazy cév; hustota jejich stínu je nižší (30-50 HU). Jasně jsou viditelné brány jater, na jejichž zadním okraji je určena portální žíla a před ní a napravo od ní - společný žlučovod (normálně je nejasně vykreslen). Na úrovni ThXI-ThXII je zaznamenán obraz žlučníku. Na spirálních tomografech je možné vyšetřit cévní systém jater. Za tímto účelem se provádí tomografie se zadrženým dechem pacienta po zavedení bolusu vodorozpustné kontrastní látky do žilního řečiště.

Možnosti magnetické rezonance jater jsou podobné jako u CT, ale MRI dokáže vytvořit obraz vrstev jater ve všech rovinách. Kromě toho je možné změnou techniky magnetické rezonance získat obraz jaterních cév (MR angiografie), žlučovodů a pankreatických vývodů.

Pro rentgenové vyšetření žlučníku a žlučovodů byla vyvinuta řada metod umělého kontrastu. Dělí se do tří skupin:

1. Cholecystografie.
2. Cholegrafie.
3. Cholangiografie / Hepatobiliární scintigrafie

Z radiografických vyšetřovacích metod jsou nejvýznamnější angiografické metody a studie se zavedením kontrastní látky do žlučovodů a pankreatických cest. Tyto metody mají velký význam pro diferenciální diagnostiku jaterní cirhózy, biliární atrézie, portální hypertenze a rozpoznání volumetrického procesu v játrech a žlučovodech. Na základě výsledků těchto studií jsou pacienti vybíráni k chirurgické léčbě.

Metoda kontrastní látky jícnu pomocí baryového roztoku k detekci křečových žil se v současnosti používá stále méně, protože endoskopické vyšetření dává mnohem lepší výsledky. Rentgen břicha také ztrácí svůj klinický význam pro diagnostiku onemocnění jater.

Angiografie jater

Jaterní angiografie získala větší klinický význam se zavedením selektivní angiografie viscerálních větví břišní aorty. Mezi angiografickými metodami jsou nejběžnější celiakiografie a mezenterikografie. Angiografie se používá k identifikaci patologického procesu a objasnění jeho znaků, stejně jako k rozhodnutí o chirurgické léčbě. Metoda se používá k diagnostice ložiskových lézí jater, rozpoznání nádorů, parazitárních onemocnění, malformací a cévní patologie v této oblasti. Metoda je kontraindikována u závažných stavů pacientů, akutních infekčních onemocnění, duševních poruch a přecitlivělosti na jódové přípravky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Splenoportografie

Splenoportografické vyšetření zahrnuje zavedení kontrastní látky do sleziny a následné provedení rentgenového vyšetření. Rentgenový snímek jasně zobrazuje systém portální a slezinové žíly, což umožňuje identifikovat poruchy portálního oběhu, přítomnost kolaterál a dokonce i ložiskové léze jater a sleziny. Indikace pro splenoportografii zahrnují splenomegalii, hepatomegalii a žaludeční krvácení neznámé etiologie. Při portální hypertenzi dochází k expanzi celého systému sleziny a portální žíly, deformaci cévního vzoru jater s oblastmi trombózy a přítomnosti kolaterálního průtoku krve.

K objasnění původu portální hypertenze lze použít splenoportocholangiografické vyšetření. Jeho podstata spočívá v tom, že se do sleziny zavádějí kontrastní látky snadno vylučované játry (bilignost atd.). Tato metoda umožňuje nejen posoudit stav portálního krevního oběhu, ale také určit průchodnost žlučovodů.

Hepatovenografie

Kromě toho se v klinické praxi používá hepatovenografie (jaterní flebografie). Tato metoda se používá k diagnostice Badz-Chiariho syndromu, k objasnění stavu odtoku z jater před operací posunu u pacientů s jaterní cirhózou.

Přímá portografie

Přímá portografie (ileomesenterikoportografie) se v chirurgické praxi nejčastěji používá k objasnění příčin a stupně poruchy portálního oběhu: stavu extra- a intrahepatálního portálního řečiště, přítomnosti kolaterál, které nejsou při slenoporografii kontrastovány. Přímá portografie v kombinaci s dalšími speciálními výzkumnými metodami umožňuje určit rozsah chirurgického zákroku. Přímá portografie je zvláště důležitá u pacientů se syndromem portální hypertenze po operaci, kdy je nutné rozhodnout o uložení mezentericko-kavální anastomózy. Pro výzkum se nejčastěji používají mezenterické cévy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cholecystocholangiografie

Perorální a intravenózní cholecystocholangiografie u akutních onemocnění je neinformativní, protože postižené hepatocyty slabě vylučují kontrastní látky do žluči. Tyto vyšetřovací metody poskytují lepší výsledky v období rekonvalescence po virové hepatitidě, u izolované patologie žlučových cest a u chronické hepatitidy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pankreatocholangiografie

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se používá v případech, kdy jiné metody nedokážou zjistit příčinu cholestázy. Předběžná diagnostika zahrnuje důkladnou anamnézu, vyšetření pacienta, ultrazvuk a/nebo CT a pokud možno intravenózní podání kontrastní látky. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie má velký význam pro rozpoznání onemocnění slinivky břišní a žlučových cest. Vyšetření zahrnuje fibroduodenoskopii, kanylaci velké dvanáctníkové papily katétrem, podání kontrastní látky (verografinu) do žlučovodů a pankreatických cest a rentgenové kontrastní vyšetření. Metoda se používá k diagnostice choledocholitiázy, nádorů intra- a extrahepatálních žlučovodů, pericholedochální lymfadenitidy a rakoviny slinivky břišní.

Kromě toho lze v případě kombinovaných lézí jater a žlučových cest pro diferenciální diagnostiku mechanické a hepatocelulární žloutenky použít transhepatální (transparietální) cholangiografii. Ta zahrnuje zavedení kontrastní látky do intrahepatálních žlučovodů pomocí punkční biopsie jater. Vzhledem k tomu, že žlučové cesty jsou na rentgenovém snímku dobře kontrastní, je možné určit lokalizaci obstrukce a vznik cholestázy. U dětí se však tato vyšetřovací metoda používá jen zřídka.