Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie endoskopie je kombinace (pro detekci a kanylaci ampulí Vater zasunovací) a rentgenového kontrastního činidla po podání ve žluči a pankreatické potrubí. Kromě zobrazování zholchevyvodyaschih cest a slinivky břišní, endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP), umožňuje kontrolovat horního gastrointestinálního traktu a periampulyarnuyu oblasti, a provést biopsii nebo provést chirurgický zákrok (např sfinkterotomii, odstranění žlučových kamenů nebo umístění stentu do žlučových cest).

Pro úspěšnou realizaci endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie a získat vysoce kvalitní rentgenové snímky, s výjimkou endoskopů a katétrů stanovenými požadovaný rentgenový montáž televizní a RTG kontrastní látky. Ve většině případů se ERCP provádí pomocí endoskopů s bočním uspořádáním optiky. U pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku metodou Billrotha-II, provést endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografie je nutné použít endoskopy s koncem nebo zkosenými čoček.

Požadavky na rentgenové zařízení jsou poměrně vysoké. Měla by poskytnout vizuální kontrolu průběhu studie, příjem kvalitních cholangiopancreatogramů v různých stádiích, přípustná úroveň expozice pacientovi během studie. Pro endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografii se používají různé ve vodě rozpustné radiokontrastní preparáty: veronika, urografin, angiografiny, tribromy, atd.

Indikace pro endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografii:

1. Chronická onemocnění žlučových a pankreatických kanálků.
2. Podezření na přítomnost konkrementů v kanálech.
3. Chronická pankreatitida.
4. Mechanická žloutenka neznámého původu.
5. Podezření na pankreatoduodenální nádor.

Příprava pacientů pro endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografii.

V předvečer určí sedativa. Ráno pacient přichází na prázdný žaludek. Po dobu 30 minut předtím, než se zkouška provede premedikace: intramuskulárně 0,5-1 ml 0,1% roztoku síranu atropinu metatsina platifillina nebo 0,2% roztok, 1 ml roztoku 2% promedol, 3,2 ml roztoku 1% difenhydraminu. Jako narkotické analgetikum použití nepřijatelné morfinosoderzhaschih léků (morfin, omnopon), což způsobuje křeč Oddiho svěrače. Klíčem k úspěšnému výzkumu je dobrá relaxace duodena. Pokud není dosaženo a peristaltika je zachována, neměla by být zahájena kanylace velké duodenální papilie (BDS). V tomto případě je nutné dodatečně zavést léky, které snižují motorické funkce střeva (buscopan, benzohexonium).

Metody provádění endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie.

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie zahrnuje následující fáze:

1. Revize duodena a velké duodenální papilie.
2. Kanylace velké duodenální papilie a pokusné zavedení přípravku pro radiopřihlídku.
3. Kontrastování jednoho nebo obou systémů průtoku.
4. Radiografie.
5. Ovládání evakuace kontrastního média.
6. Provádění akcí pro preventivní udržování komplikací.

Kvalifikace papilární (tvar, velikost, morfologické změny, typ a počet otvorů) je důležité pro diagnózu duodenálního vředu (nádor, papillitis, stenóza papily), a pro vyhodnocení anatomické a topografický střevo vztah, papilární a duktální systémy. Pro identifikaci patologie zholchevyvodyaschey systém je velmi důležitý znak výtok z bradavky: hnis, krev, cement, zrnka písku, parazitů.

Při endoskopickém vyšetření dvanáctníku je papila detekována na vnitřní stěně sestupné části střeva při pohledu shora. Podrobný audit papily je obtížné na těžkou peristaltiky a smršťování oddělení způsobené rakovinou slinivky hlavy, primární rakoviny dvanáctníku, zvýšené pankreatu u chronické pankreatitidy. Velkou praktickou důležitostí je detekce dvou papil dvanáctníku - velké a malé. Rozdělit je podle lokalizace, velikosti a povahy oddělených. Velká papilla je vzdálená, výška a průměr jejího základního rozsahu je 5 až 10 mm, žluč je vidět skrze otvor na vrcholu. Malá papilla je přibližně 2 cm Proxy formální a blíže k přední straně, jeho rozměry nepřesahují 5 mm, díra není tvarovaná, ale není viditelný výboj. Příležitostně jsou obě papily umístěny vedle sebe. Pankreatografie je v takových případech bezpečnější a častěji se úspěšná, protože při selhání kontrastu přes velkou papilu se může projevit malým.

Na začátku studie se provádí revize duodena a velké duodenální papilie v pozici pacienta na levé straně. Nicméně v této situaci papilla je vidět častěji v bočním pohledu, a to nejen kanylace, ale podrobnější prohlídka je bráněno, a to zejména u pacientů, kteří podstoupili operaci žlučových cest. Pohodlné pro kanylaci a rentgenografii, pozice obličeje velké duodenální papilky lze často získat pouze v pozici pacienta na žaludku. V některých případech (v přítomnosti divertiklů u pacientů po chirurgických zákrocích v extrahepatálních žlučových cest), odstranění hlavních dvanáctníku hrbolku do pohodlné polohy pro zavedení kanyly uspět pouze v poloze na pravé straně.

Kanylace velké duodenální papilie a pokusné zavedení kontrastního činidla. Úspěch kanylace ampule papilární a selektivní barvení odpovídající potrubní systém závisí na mnoha faktorech :. Dobrý uvolnění dvanáctníku, zkušenosti výzkumníka, povaha morfologických změn papily, atd. Důležitým faktorem je poloha hlavní duodenální papile. Kanylace lze provést pouze v případě, že je umístěn ve frontální rovině a konec endoskopu hojení pod papily, takže se zkoumají od zdola nahoru a dobře viditelným otevření ampule. V této poloze je směr společného žlučovodu je zdola nahoru v úhlu 90 °, a slinivky - zdola nahoru a dopředu v úhlu 45 °. Výzkumné činnosti a účinnost selektivní kanylace jsou dány povahou fúze kanálových systémů a hloubkou podání kanyly. Katetr je předem naplněn kontrastním činidlem, aby nedošlo k diagnostickým chybám. Vstup do něj by neměl spěchat, přesně vymezil clonu ampule na charakteristický druh a odtok žluče. Urychlená kanylace může být neúspěšná kvůli poškození papilou a spasmu jeho svěráku.

V případě samostatné umístění otvorů zholchnoy a duktální systémy papila pro kontrastní první jeden katétr se zavádí do horního rohu štěrbinovitého otvoru a pro plnění druhé - v dolním rohu, přičemž výše uvedený směr katétru. Je-li to nutné ampullar OBD provedení pro dosažení žlučových cest ústí v důsledku ohnutí distálního konce endoskopu a pohybu zdvihadla cévkovat nahoru. Ten bude klouzat podél vnitřního povrchu „střeše velkého dvanáctníku papilla“ a lehce zvednout, aby bylo viditelné, a to zejména u soutoku žlučových cest a jícnové vředy v ostrém úhlu, a tam je dlouhá vnitropodnikové součástí společného žlučovodu. Pro dosažení ústí pankreatického kanálu se katétr vložený do otvoru ampule postupuje dopředu vstřikováním kontrastního činidla. Pomocí těchto metod je možné buď selektivně nebo současně kontrastovat biliární a pankreatické kanály.

U pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok (zejména choledochoduodenostomy), často mají selektivní kontrastní kanály jsou nejen v ústech velké duodenální papily, ale také prostřednictvím otvoru anastomózy. Pouze taková komplexní studie dokáže identifikovat příčinu chorobných stavů.

Rentgenové sledování polohy katétru je možné i při podání 0,5-1 ml kontrastního média. Při nedostatku hloubky kanylace (méně než 5 mm) a nízkého (v blízkosti ampulky) bloku kanálu s kamenem nebo nádorem může cholangiografie selhat. Při umístění kanyly do ampulky velké duodenální papilky mohou být oba kanálové systémy kontrastovány a s hlubokým (10-20 mm) úvodem lze kontrastovat.

Pokud jen v kontrastu pankreatické potrubí, by se pokusí zobrazit obraz žlučovod, vstřikování kontrastní činidlo při odstranění katetru a opětovné zavedení kanyly mělký (3-5 mm) papilární ampulka vedení katétru směrem nahoru a doleva. Je-li kanyla zavedena na 10-20 mm, a kontrastní činidlo není vidět v potrubí, to znamená, že spočívá na stěně kanálu.

Množství kontrastního média požadovaného pro cholangiografii je odlišné a závisí na velikosti žlučovodů, povaze patologie, provedených operacích atd. Obvykle stačí zavést 20-40 ml kontrastního média. To se stáhne pomalu a tato okolnost vám umožňuje provádět rentgenové záření v nejvhodnějších projekcích, které lékař zvolí vizuálně. Koncentrace prvních částí kontrastní látky podávané během endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie by neměla překročit 25-30%. To umožňuje vyhnout se chybám v diagnóze choledocholithiasis jako výsledek "blokování" konkrementů s vysoce koncentrovanými kontrastními přípravky.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]