Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je kombinací endoskopie (k lokalizaci a kanylaci Vaterovy ampule) a radiografického zobrazení po injekci kontrastní látky do žlučovodu a pankreatického vývodu. Kromě zobrazení žlučovodu a slinivky břišní umožňuje ERCP zobrazení horní části gastrointestinálního traktu a periampulární oblasti, jakož i provádění biopsií nebo chirurgických zákroků (např. sfinkterotomie, odstranění žlučových kamenů nebo umístění stentu do žlučovodu).

Pro úspěšné provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie a získání vysoce kvalitních rentgenových snímků je kromě endoskopů a sady katetrů zapotřebí také rentgenový televizní přístroj a rentgenkontrastní látky. Ve většině případů se ERCP provádí pomocí endoskopů s laterální optikou. U pacientů, kteří podstoupili resekci žaludku metodou Bilroth-II, je nutné k provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie použít endoskopy s koncovou nebo zkosenou optikou.

Požadavky na rentgenové zařízení jsou poměrně vysoké. Musí poskytovat vizuální kontrolu nad průběhem studie, získávání vysoce kvalitních cholangiopankreatogramů v různých fázích a přijatelnou úroveň ozařování pacienta během studie. Pro endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii se používají různé ve vodě rozpustné rentgenkontrastní látky: verografin, urografin, angiografin, triombrast atd.

Indikace pro endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii:

1. Chronická onemocnění žlučovodů a pankreatu.
2. Podezření na přítomnost kamenů v kanálcích.
3. Chronická pankreatitida.
4. Mechanická žloutenka neznámého původu.
5. Podezření na nádor pankreatoduodenální zóny.

Příprava pacientů k endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii.

Sedativa se předepisují den předem. Ráno pacient přichází nalačno. Premedikace se podává 30 minut před vyšetřením: intramuskulárně 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu, metacinu nebo 0,2% roztoku platifillinu, 1 ml 2% roztoku promedolu, 2-3 ml 1% roztoku difenhydraminu. Není přijatelné používat léky obsahující morfin (morfin, omnopon) jako narkotická analgetika, protože způsobují křeč Oddiho svěrače. Klíčem k úspěšnému vyšetření je dobrá relaxace dvanáctníku. Pokud toho není možné dosáhnout a peristaltika přetrvává, neměla by se zahajovat kanylace velké duodenální papily (MDP). V tomto případě je nutné dodatečně podat léky, které inhibují motorickou funkci střeva (buscopan, benzohexonium).

Metodika provádění endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie zahrnuje následující fáze:

1. Revize dvanáctníku a velké dvanáctníkové papily.
2. Kanylace velké duodenální papily a zkušební podání radiokontrastní látky.
3. Zesílení kontrastu jednoho nebo obou duktálních systémů.
4. Radiografie.
5. Monitorování evakuace kontrastní látky.
6. Provádění opatření k prevenci komplikací.

Vyšetření velké duodenální papily(tvar, velikost, morfologické změny, typ a počet otvorů) má velký význam jak pro diagnostiku onemocnění dvanáctníku (nádor, papilitida, stenóza papily), tak pro posouzení anatomických a topografických vztahů střeva, velké dvanáctníkové papily a vývodových systémů. Povaha výtoku z papily má velký význam pro identifikaci patologie žlučových cest: hnis, krev, tmel, zrnka písku, paraziti.

Při endoskopickém vyšetření dvanáctníku se papila nachází na vnitřní stěně sestupné části střeva při pohledu shora. Detailní revize papily je obtížná při výrazné peristaltice a zúžení této části způsobeném rakovinou hlavy slinivky břišní, primárním karcinomem dvanáctníku, zvětšenou slinivkou břišní při chronické pankreatitidě. Velký praktický význam má detekce dvou papil dvanáctníku - velké a malé. Lze je rozlišit lokalizací, velikostí a charakterem výtoku. Velká papila je umístěna distálně, výška a průměr její báze se pohybují od 5 do 10 mm, žluč je vylučována otvorem na vrcholu. Malá papila je umístěna přibližně 2 cm proximálně a blíže k přední části, její velikost nepřesahuje 5 mm, otvor není konturovaný a výtok není viditelný. Vzácně se obě papily nacházejí vedle sebe. V takových případech je pankreatografie bezpečnější a častěji úspěšnější, protože pokud selže kontrast přes velkou papilu, lze ji provést přes malou papilu.

Na začátku vyšetření se v poloze pacienta vleže na levém boku vyšetřuje dvanáctník a velká dvanáctníková papila. V této poloze je však papila častěji viditelná v laterální projekci a nejen kanylace, ale i její detailní vyšetření je obtížné, zejména u pacientů, kteří podstoupili operaci žlučovodů. Pohodlné frontální polohy velké dvanáctníkové papily pro kanylaci a rentgenové vyšetření lze často dosáhnout pouze v poloze pacienta vleže na břiše. V některých případech (při přítomnosti divertiklu, u pacientů po operaci extrahepatálních žlučovodů) lze velkou dvanáctníkovou papilu uvést do polohy vhodné pro kanylaci pouze v poloze na pravém boku.

Kanylace velké duodenální papily a zkušební podání kontrastní látky.Úspěšnost kanylace ampule velké duodenální papily a selektivní kontrastní metody odpovídajícího vývodového systému závisí na mnoha faktorech: dobré relaxaci duodena, zkušenostech výzkumníka, povaze morfologických změn v papile atd. Důležitým faktorem je poloha velké duodenální papily. Kanylaci lze provést pouze tehdy, je-li umístěna ve frontální rovině a konec endoskopu je zaveden pod papilu tak, aby byl pozorován zdola nahoru a ústí ampule bylo jasně viditelné. V této poloze bude směr žlučovodu zdola nahoru pod úhlem 90° a vývodu slinivky břišní zdola nahoru a dopředu pod úhlem 45°. Činnost výzkumníka a účinnost selektivní kanylace jsou určeny povahou srůstu vývodových systémů a hloubkou zavedení kanyly. Katetr je předem naplněn kontrastní látkou, aby se předešlo diagnostickým chybám. Měl by být zaváděn pomalu a přesně určovat ústí ampule podle jejího charakteristického vzhledu a odtoku žluči. Ukvapená kanylace může být neúspěšná kvůli traumatu papily a křeči jejího svěrače.

Pokud se otvory žlučovodu a pankreatického systému nacházejí na papile odděleně, pro kontrast prvního z nich se katétr zavádí do horního rohu štěrbinovitého otvoru a pro naplnění druhého do dolního rohu, čímž se katétr naplní výše uvedeným směrem. U ampulární varianty BDS je nutné pro dosažení ústí žlučovodu zavést katétr zdola nahoru ohnutím distálního konce endoskopu a pohybem elevátoru. Ten se bude posouvat po vnitřním povrchu „střechy velké dvanáctníkové papily“ a mírně ji zvednout, což je jasně patrné, zejména když se žlučovod a dvanáctník sbíhají v ostrém úhlu a existuje dlouhý intramurální úsek společného žlučovodu. Pro dosažení ústí pankreatického vývodu se katétr zavedený do otvoru ampule po předchozím zavedení kontrastní látky posune dopředu. Pomocí uvedených technik je možné selektivně nebo současně kontrastovat žlučovody a pankreatické vývody.

U pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok (zejména choledochoduodenostomii), je často nutné selektivně kontrastovat vývody nejen ústím velké dvanáctníkové papily, ale také otvorem anastomózy. Pouze taková komplexní studie umožňuje identifikovat příčinu bolestivých stavů.

Rentgenová kontrola polohy katétru je možná již po zavedení 0,5-1 ml kontrastní látky. Pokud je hloubka kanylace nedostatečná (méně než 5 mm) a systém vývodů je nízko (blízko ampuly) blokován kamenem nebo nádorem, může být cholangiografie neúspěšná. Pokud je kanyla umístěna v ampuli velké dvanáctníkové papily, lze kontrastovat oba systémy vývodů a při jejím hlubokém zavedení (10-20 mm) pouze jeden.

Pokud je kontrastován pouze pankreatický vývod, je třeba se pokusit získat obraz žlučovodů zavedením kontrastní látky při vyjímání katétru a provedením opakované mělké kanylace (3-5 mm) ampuly velké dvanáctníkové papily, přičemž katétr směřuje nahoru a doleva. Pokud je kanyla zavedena 10-20 mm a kontrastní látka není v vývodech viditelná, znamená to, že se opírá o stěnu vývodu.

Množství kontrastní látky potřebné pro cholangiografii se liší a závisí na velikosti žlučovodů, povaze patologie, předchozích operacích atd. Obvykle stačí zavést 20–40 ml kontrastní látky. Vylučuje se pomalu, což umožňuje pořizovat rentgenové snímky v nejvhodnějších projekcích, které lékař vizuálně zvolí. Koncentrace prvních dávek kontrastní látky podávané během endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie by neměla překročit 25–30 %. To pomáhá předejít chybám v diagnostice choledocholitiázy v důsledku „ucpávání“ kamenů vysoce koncentrovanými kontrastními látkami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]