Cholestáza - léčba

Léčba cholestázy léky

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba svědění

Odvodnění žlučových cest. Svědění u pacientů s obstrukcí žlučových cest mizí nebo se významně zmírní 24–48 hodin po zevní nebo vnitřní drenáži žlučových cest.

Cholestyramin. Při použití této iontoměničové pryskyřice u pacientů s částečnou obstrukcí žlučových cest svědění mizí po 4-5 dnech. Předpokládá se, že cholestyramin snižuje svědění vazbou žlučových solí v lumen střeva a jejich odstraňováním stolicí, ale tento mechanismus účinku je pouze hypotetický, protože příčina svědění při cholestáze zůstává nejasná. Při užívání cholestyraminu v dávce 4 g (1 sáček) před a po snídani se objevení léku v dvanáctníku shoduje s kontrakcemi žlučníku. V případě potřeby je možné další zvýšení dávky (4 g před obědem a večeří). Udržovací dávka je obvykle 12 g/den. Lék může způsobit nevolnost a odpor k němu. Užívání léku je obzvláště účinné v boji proti svědění u pacientů s primární biliární cirhózou, primární sklerotizující cholangitidou, atrézií a strikturami žlučovodů. Zaznamenává se pokles hladiny žlučových kyselin a cholesterolu v séru, pokles nebo vymizení xantomů.

Cholestyramin zvyšuje obsah tuku ve stolici i u zdravých lidí. Je nutné užívat lék v minimálních účinných dávkách. V důsledku zhoršení absorpce vitaminu K se může vyvinout hypoprotrombinémie, což je indikací pro jeho intramuskulární podání.

Cholestyramin se může vázat na vápník, další vitamíny rozpustné v tucích a léky zapojené do enterohepatálního oběhu, zejména digitoxin. Cholestyramin a další léky by měly být užívány odděleně.

Kyselina ursodeoxycholová (13-15 mg/kg denně) může u pacientů s primární biliární cirhózou zmírnit svědění díky svému choleretickému účinku nebo snížené tvorbě toxických žlučových kyselin. Užívání kyseliny ursodeoxycholové je spojeno se zlepšením biochemických parametrů u cholestázy vyvolané léky, ale antipruritický účinek léku u různých cholestatických stavů nebyl prokázán.

Léčba svědění

Tradiční	Cholestyramin
Účinek není trvalý.	Antihistaminika; kyselina ursodeoxycholová; fenobarbital
Vyžaduje opatrnost	Rifampicin
Efektivita se studuje	Naloxon, nalmefen; ondansetron;

S-adenosylmethionin; propofol

Antihistaminika se používají pouze pro svůj sedativní účinek.

Fenobarbital může zmírnit svědění u pacientů rezistentních na jiné druhy léčby.

V randomizované kontrolované studii bylo prokázáno, že opiátový antagonista naloxon při intravenózním podání snižuje svědění, ale není vhodný pro dlouhodobé užívání. Perorální opiátový antagonista nalmefen vykázal povzbudivé výsledky. Výsledky dalších kontrolovaných studií se očekávají; v současné době není k dispozici žádná komerčně dostupná léková forma.

Antagonista 5-hydroxytryptaminového receptoru typu 3 ondansetron v randomizované studii snížil svědění. Mezi nežádoucí účinky patří zácpa a změny jaterních testů. Jsou zapotřebí další studie tohoto léku.

Intravenózní hypnotikum propofol zmírnilo svědění u 80 % pacientů. Účinek byl studován pouze při krátkodobém užívání.

K léčbě cholestázy se používá S-adenosyl-L-methionin, který zlepšuje fluiditu membrán a má antioxidační a mnoho dalších účinků. Výsledky léčby jsou rozporuplné a použití léku v současné době nepřesahuje rámec experimentálních studií.

Rifampicin (300-450 mg/den) snižuje svědění po dobu 5-7 dnů, což může být způsobeno indukcí enzymů nebo inhibicí absorpce žlučových kyselin. Mezi možné nežádoucí účinky patří tvorba žlučových kamenů, snížené hladiny 25-OH-cholekalciferolu, vliv na metabolismus léků a vznik mikroflóry rezistentní na antibiotika. Bezpečnost dlouhodobého užívání rifampicinu dosud nebyla stanovena, proto je pro léčbu tímto lékem nutný pečlivý výběr a sledování pacientů.

Steroidy: Glukokortikoidy snižují svědění, ale také významně zhoršují kostní tkáň, zejména u žen po menopauze.

Methyltestosteron v dávce 25 mg/den sublingválně snižuje svědění po dobu 7 dnů a používá se u mužů. Anabolické steroidy, jako je stanazolol (5 mg/den), mají menší virilizační účinek se stejnou účinností. Tyto léky zvyšují žloutenku a u zdravých lidí mohou způsobit intrahepatální cholestázu. Neovlivňují funkci jater, ale měly by se používat pouze při refrakterním svědění a v nejnižších účinných dávkách.

Plazmaferéza se používá při refrakterním svědění spojeném s hypercholesterolemií a xantomatózní neuropatií. Procedura poskytuje dočasný účinek, je drahá a pracná.

Fototerapie: UV záření po dobu 9–12 minut denně může zmírnit svědění a pigmentaci.

Transplantace jater může být jedinou léčbou pro některé pacienty s refrakterním pruritem.

Biliární dekomprese

Indikace k chirurgické nebo konzervativní léčbě jsou určeny příčinou obstrukce a stavem pacienta. V případě choledocholitiázy se používá endoskopická papilosfinkterotomie a odstranění kamene. V případě biliární obstrukce maligním nádorem u operabilních pacientů se posuzuje jeho resekabilita. Pokud chirurgická léčba a odstranění nádoru nejsou možné, žlučovody se drenují pomocí endoprotézy instalované endoskopicky, nebo v případě neúspěchu perkutánně. Alternativou je uložení biliodigestivních anastomóz. Volba léčebné metody závisí na stavu a technických možnostech pacienta.

Příprava pacienta na kteroukoli z těchto léčebných metod je důležitá pro prevenci komplikací, včetně selhání ledvin, které se vyskytuje u 5-10 % pacientů, a sepse. Poruchy krevní srážlivosti se korigují parenterálním vitaminem K. Aby se zabránilo dehydrataci a arteriální hypotenzi, která může vést k akutní tubulární nekróze, podávají se intravenózní tekutiny (obvykle 0,9% roztok chloridu sodného) a sleduje se bilance tekutin. Mannitol se používá k udržení funkce ledvin, ale pacient by před jeho použitím neměl být dehydratovaný. Nedávné studie zpochybňují účinnost mannitolu. Pooperační dysfunkce ledvin může být částečně způsobena cirkulujícím endotoxinem, který se intenzivně vstřebává ze střeva. Pro snížení absorpce endotoxinu se perorálně podává kyselina deoxycholová nebo laktulóza, které zřejmě zabraňují poškození ledvin v pooperačním období. Tyto léky jsou neúčinné v případech, kdy bylo selhání ledvin přítomno před operací.

Pro snížení rizika septických komplikací po operacích a léčebných a diagnostických manipulacích se antibiotika předepisují předem. Délka léčby po manipulacích závisí na tom, jak výrazné jsou příznaky septických komplikací a jak úspěšná byla biliární dekomprese.

Mezi důležité faktory určující vysokou pooperační úmrtnost a míru komplikací patří výchozí hematokrit 30 % nebo méně, hladiny bilirubinu vyšší než 200 μmol/l (12 mg %) a obstrukce žlučových cest maligním nádorem. Těžkou předoperační žloutenku lze zmírnit perkutánní zevní drenáží žlučových cest nebo endoskopickou endoprotézou, ale účinnost těchto postupů nebyla potvrzena v randomizovaných kontrolovaných studiích.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dieta pro cholestázu

Samostatným problémem je nedostatek žlučových solí ve střevním lumenu. Mezi dietní doporučení patří dostatečný příjem bílkovin a udržení požadovaného kalorického obsahu potravy. Při steatoreě je příjem neutrálních tuků, které jsou špatně snášeny, nedostatečně se vstřebávají a zhoršují vstřebávání vápníku, omezen na 40 g/den. Dalším zdrojem tuků mohou být triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (MCT) ve formě emulze (např. mléčný koktejl). MCT se tráví a vstřebávají jako volné mastné kyseliny i při absenci žlučových kyselin ve střevním lumenu. Významné množství MCT je obsaženo v léku „Liquigen“ (Scientific Hospital Supplies Ltd, Velká Británie) a kokosovém oleji na smažení a do salátů. Nezbytný je také dodatečný příjem vápníku.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba chronické cholestázy

• Tuky v potravě (pokud je přítomna steatorea)
• Omezení neutrálních tuků (40 g/den)
• Dodatečný příjem MCT (až 40 g/den)
• Vitamíny rozpustné v tucích*
  • perorálně: K (10 mg/den), A (25 000 IU/den), D (400–4 000 IU/den).
  • intramuskulárně: K (10 mg jednou měsíčně), A (100 000 IU 3krát měsíčně), D (100 000 IU jednou měsíčně).
• Vápník: odstředěné mléko, vápník užívaný perorálně.

* Počáteční dávky a způsob podání závisí na závažnosti hypovitaminózy, závažnosti cholestázy a přítomnosti obtíží; udržovací dávky - na účinnosti léčby.

Při akutní cholestáze může zvýšení protrombinového času naznačovat přítomnost hypovitaminózy K. Doporučuje se parenterální podávání vitaminu K v dávce 10 mg/den po dobu 2–3 dnů; protrombinový čas se obvykle normalizuje během 1–2 dnů.

Při chronické cholestáze je třeba sledovat protrombinový čas a hladiny vitaminu A a D v séru. V případě potřeby by měla být podávána perorálně nebo parenterálně substituční terapie vitaminy A, D a K, v závislosti na závažnosti hypovitaminózy, přítomnosti žloutenky a steatorey a účinnosti léčby. Pokud nelze stanovit hladiny vitaminů v séru, podává se substituční terapie empiricky, zejména v případě žloutenky. Snadná tvorba modřin naznačuje nedostatek protrombinu a vitaminu K.

Zhoršené vidění za soumraku se lépe koriguje perorálním podáním vitaminu A než intramuskulárním podáním. Vitamin E se nevstřebává, proto děti s chronickou cholestázou potřebují parenterální podávání tokoferol-acetátu v dávce 10 mg/den. V ostatních případech je možné perorální podání v dávce 200 mg/den.

Léčba kostních lézí při cholestáze

Osteopenie u cholestatických onemocnění se projevuje především osteoporózou. Porucha absorpce vitaminu D s rozvojem osteomalácie je méně typická. Nezbytné je sledování hladiny 25-hydroxyvitaminu D v séru a denzitometrie, určující stupeň osteopenie.

Pokud je zjištěna hypovitaminóza D, je předepsána substituční terapie v dávce 50 000 IU vitaminu D perorálně 3krát týdně nebo 100 000 IU intramuskulárně 1krát měsíčně. Pokud se hladina vitaminu D v séru po perorálním podání normalizuje, je nutné zvýšit dávku nebo podat vitamin parenterálně. V případě žloutenky nebo dlouhého průběhu cholestázy bez žloutenky je vhodné profylaktické podávání vitaminu D; pokud není možné stanovit koncentraci vitaminu v séru, je profylaktická léčba předepsána empiricky. V případech, kdy není hladina vitaminu D v séru kontrolována, je parenterální cesta podání vhodnější než perorální.

Při léčbě symptomatické osteomalácie je léčbou volby perorální nebo parenterální podávání 1,25-dihydroxyvitaminu D3 _, biologicky extrémně aktivního metabolitu vitaminu D s krátkým poločasem rozpadu. Alternativou je la-vitamin D3 _, ale jeho metabolická aktivita je patrná až po 25-hydroxylaci v játrech.

Problém prevence osteoporózy u chronické cholestázy byl studován v malém počtu studií. Strava by měla být vyvážená s příjmem vápníku. Denní dávka vápníku by měla být alespoň 1,5 g ve formě rozpustného vápníku nebo glukonátu vápenatého. Pacientům se doporučuje pít odstředěné mléko a dávkovaně se vystavovat slunci nebo UV záření. Je nutné zvýšit fyzickou aktivitu, a to i při těžké osteopenii (v těchto případech se doporučuje mírná zátěž a speciální cvičební programy).

Je třeba se vyhýbat kortikosteroidům, které zhoršují osteoporózu. U žen po menopauze se doporučuje substituční estrogenová terapie. U malé skupiny pacientek s primární biliární cirhózou estrogenová terapie nezvýšila cholestázu a byla pozorována tendence ke snížení úbytku kostní hmoty.

Není prokázán žádný přínos bisfosfonátů a kalcitoninu při léčbě onemocnění kostí u pacientek s cholestázou. U pacientek s primární biliární cirhózou malá studie prokázala zvýšení kostní hustoty při léčbě fluoridy, ale větší studie neprokázaly snížení zlomenin u postmenopauzální osteoporózy a účinnost těchto léků zůstává kontroverzní.

Při silné bolesti kostí je účinné intravenózní podávání vápníku (15 mg/kg denně ve formě glukonátu vápenatého v 500 ml 5% roztoku glukózy po dobu 4 hodin) denně po dobu přibližně 7 dnů. V případě potřeby se léčebná kúra opakuje.

Po transplantaci jater se zhoršuje poškození kostní tkáně, proto je nutné pokračovat v léčbě přípravky s vápníkem a vitamínem D.

V současné době neexistuje specifická léčba bolesti způsobené periostální reakcí. Běžně se používají analgetika. V případech artropatie může být účinná fyzioterapie.