Cholestáza - diagnostika

Laboratorní diagnostika cholestázy

Cholestázový syndrom je charakterizován zvýšením obsahu všech složek žluči v krvi.

Obsah bilirubinu v krvi se progresivně zvyšuje, obvykle během prvních 3 týdnů cholestázy, a to především v důsledku konjugované frakce. S klesající závažností cholestázy začíná hladina bilirubinu v krvi poměrně pomalu klesat, a to z důvodu, že během existence cholestázy se v krvi tvoří bilirubin (bilirubin vázaný na albumin).

Zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v krvi je mimořádně charakteristické. Při hodnocení její hladiny v krevním séru je však třeba vzít v úvahu, že může být zvýšena nejen v případě patologie hepatobiliárního systému. Alkalická fosfatáza vstupuje do krve ze čtyř zdrojů: jater, kostní tkáně, střev a placenty.

Zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v krvi je možné za následujících fyziologických stavů:

• těhotenství (2.-3. trimestr), zejména v důsledku vstupu enzymu do krve z placenty;
• transfuze placentárního albuminu;
• adolescence - kvůli rychlému růstu kostí do délky

Hladina alkalické fosfatázy v krvi se také zvyšuje s poškozením kostní tkáně spojeným s:

• Pagetova choroba;
• křivice;
• osteomalacie renálních tubulů;
• chronické selhání ledvin;
• hyperparatyreóza;
• osteosarkom;
• metastázy maligních nádorů do kostí;
• myelomové onemocnění;
• zlomeniny kostí;
• aseptická kostní nekróza.

Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy v krevním séru je pozorována také u akromegalie (kostní alkalická fosfatáza), adenomu slinivky břišní, srdečního selhání (s poruchou funkce jater), ischemické a ulcerózní kolitidy (střevní alkalická fosfatáza), lymfomů a leukémie (v důsledku poškození jater a kostí).

Je důležité vědět, že zvýšení aktivity alkalické fosfatázy v krvi je vysoce citlivým testem nejen pro cholestázu, ale také pro granulomatózní onemocnění jater: sarkoidózu, tuberkulózu, ale i abscesy a nádory jater.

5-nukleotidáza se nachází primárně ve žlučových kapilárách, membránách organel hepatocytů a membránách sinusoidů. Ve srovnání s alkalickou fosfatázou je 5-nukleotidáza specifičtějším enzymem, protože její hladina se nemění u onemocnění kostí a normálního těhotenství.

Leucin-aminopeptidáza je proteolytický enzym, který hydrolyzuje aminokyseliny, je přítomen v mnoha tkáních, ale největší množství je obsaženo v játrech, v žlučovém epitelu. Leucin-aminopeptidáza je považována za charakteristický marker syndromu cholestázy, její hladina v krvi se nezvyšuje u onemocnění kostí, ale progresivně se zvyšuje s prodlužujícím se obdobím těhotenství.

γ-Glutamyltranspeptidáza (GGTP) je vysoce citlivý enzym, který odráží cholestázu. Je třeba vzít v úvahu, že tento enzym se nachází v játrech, ledvinách a slinivce břišní. Jeho aktivita se také zvyšuje při alkoholickém poškození jater a rakovině jater. Aktivita GGTP se během normálního těhotenství nezvyšuje.

Zvýšené hladiny lipidů v krvi jsou charakteristickým znakem cholestázy. Krev obsahuje zvýšené hladiny cholesterolu, triglyceridů (zejména v důsledku frakce lipoproteinů s nízkou hustotou) a fosfolipidů. Je třeba vzít v úvahu, že při extrémně těžkém poškození jater je syntéza cholesterolu v játrech narušena, a proto se hypercholesterolemie nemusí objevit.

Instrumentální diagnostika cholestázy

• Ultrazvuk jater a žlučových cest: metoda první volby pro vyšetření cholestázového syndromu, odhaluje charakteristický znak blokády žlučových cest - rozšíření žlučovodů nad místo obstrukce odtoku žluči (kámen nebo zúžení). Pokud je v oblasti společného žlučovodu kámen nebo nádor, je jeho šířka nad místem obstrukce - více než 6 mm.
• Endoskopická retrográdní cholangiochropatie (ERCP): používá se po detekci dilatace žlučovodů ultrazvukem. Mezi fáze ERCP patří fibroduodenoskopie, kanylace velké dvanáctníkové papily, podání kontrastní látky (verografinu) do žlučovodů a pankreatických vývodů a následná radiografie. ERCP umožňuje diagnostikovat nádory a kameny extra- a intrahepatálních žlučovodů, primární sklerotizující cholangitidu, která je charakterizována strikturami intra- a extrahepatálních žlučovodů, střídajícími se s oblastmi normálních nebo mírně rozšířených žlučovodů.
• Perkutánní transhepatální cholangiografie se provádí, pokud retrográdní plnění žlučovodů není možné. Touto metodou se identifikují žlučovody ve směru fyziologického toku žluči, a proto je možné vidět místo obstrukce žlučovodů.
• Cholescintigrafie s kyselinou hemidinooctovou značenou techneciem 99Tc: umožňuje lokalizaci úrovně poškození – intra- nebo extrahepatální.
• Biopsie jater: lze provést po vyloučení obstrukční extrahepatální cholestázy, stejně jako po vyloučení přítomnosti kamenů v jaterních vývodech pomocí ultrazvuku a cholangiografie. Pomocí biopsie jater je možné diagnostikovat různé typy hepatitidy, cholangitidy (zejména primární sklerotizující cholangitidy).
• Magnetická rezonanční cholangiografie: začala se používat v posledních letech, její diagnostická hodnota je podobná radiokontrastní cholangiografii.

Největší diferenciálně diagnostické obtíže vznikají u intrahepatální cholestázy. Největší praktický význam v této skupině mají akutní a chronická hepatitida, probíhající s cholestatickým syndromem, primární biliární cirhóza jater, primární sklerotizující cholangitida, cholestáza vyvolaná léky (diagnostikována na základě vztahu mezi rozvojem cholestázy a užíváním léků, zlepšení po vysazení těchto léků).