Akutní leukémie

Akutní leukémie vzniká, když hematopoetická kmenová buňka projde maligní transformací na primitivní, nediferencovanou buňku s abnormální délkou života.

Lymfoblasty (ALL) nebo myeloblasty (AML) vykazují abnormální proliferační schopnost, vytlačují normální kostní dřeň a hematopoetické buňky a vyvolávají anémii, trombocytopenii a granulocytopenii. Jakmile se dostanou do krve, mohou infiltrovat různé orgány a tkáně, včetně jater, sleziny, lymfatických uzlin, centrálního nervového systému, ledvin a pohlavních žláz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky akutní leukémie

Příznaky se obvykle objevují až několik dní nebo týdnů před diagnózou. Porucha hematopoézy způsobuje nejčastější příznaky (anémie, infekce, modřiny a krvácení). Další příznaky a potíže jsou nespecifické (např. bledost, slabost, malátnost, úbytek hmotnosti, tachykardie, bolest na hrudi) a jsou způsobeny anémií a hypermetabolickým stavem. Příčina horečky je obvykle neznámá, ačkoli granulocytopenie může vést k rychle progresivním a potenciálně život ohrožujícím bakteriálním infekcím. Krvácení se nejčastěji projevuje jako petechie, sklon k tvorbě modřin, epistaxe, krvácení dásní nebo nepravidelná menstruace. Hematurie a gastrointestinální krvácení jsou méně časté. Infiltrace kostní dřeně a periostu může způsobit bolesti svalů a kloubů, zejména u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií. Primární postižení centrálního nervového systému nebo leukemická meningitida (projevující se bolestmi hlavy, nevolností, podrážděností, obrnou hlavových nervů, záchvaty a papilárním edémem) je vzácná. Extramedulární infiltrace leukemickými buňkami může vést k lymfadenopatii, splenomegalii, hepatomegalii a leukemidům (oblasti vyvýšené kůže nebo nesvědivé kožní vyrážky).

Diagnóza akutní leukémie

Prvními testy, které je třeba provést, jsou kompletní krevní obraz a nátěr periferní krve. Přítomnost pancytopenie a blastových buněk v krvi naznačuje akutní leukémii. Hladina blastových forem v krvi může dosáhnout 90 % na pozadí výrazného poklesu celkového počtu leukocytů. Ačkoli lze diagnózu často stanovit z nátěru periferní krve, mělo by se provést vyšetření kostní dřeně (aspirace nebo biopsie tenkou jehlou). Blasty v kostní dřeni tvoří 30 až 95 %. V diferenciální diagnostice těžké pancytopenie je nutné mít na paměti takové poruchy, jako je aplastická anémie, nedostatek vitaminu B12 _a folátu, virové infekce (jako je infekční mononukleóza) a leukemoidní reakce u infekčních onemocnění (jako je tuberkulóza), které se mohou projevit zvýšeným počtem blastových forem.

Histochemické, cytogenetické studie, imunofenotypizace a molekulárně biologické studie pomáhají odlišit blasty u akutní lymfoblastické leukémie od akutní myeloblastické leukémie nebo jiných patologických procesů. Průtoková cytometrie s analýzou monoklonálních protilátek specifických pro B- a T-lymfocyty a myeloidní buňky pomáhá v diferenciaci leukémií, což je hlavním bodem pro volbu léčby.

Mezi další laboratorní abnormality může patřit hyperurikémie, hyperfosfatémie, hyperkalémie nebo hypokalémie, zvýšené jaterní transaminázy nebo sérové laktátdehydrogenázy, hypoglykémie a hypoxie. Lumbální punkce a počítačová tomografie hlavy se provádějí u pacientů s příznaky postižení centrálního nervového systému, akutní lymfoblastické leukémie B-buněk, vysokého počtu bílých krvinek nebo vysoké hladiny laktátdehydrogenázy. Rentgen hrudníku se provádí, pokud je v mediastinu přítomna masová léze, a navíc lze provést počítačovou tomografii. K posouzení rozsahu postižení sleziny a leukemické infiltrace jiných orgánů lze použít magnetickou rezonanci, počítačovou tomografii a ultrazvuk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba akutní leukémie

Cílem léčby je dosáhnout úplné remise, včetně vymizení klinických symptomů, normalizace krevního obrazu, normalizace hematopoézy s počtem blastů nižším než 5 % a eliminace leukemického klonu. Ačkoli jsou základní principy léčby akutní lymfoblastické a myeloblastické leukémie podobné, chemoterapeutické režimy se liší. Potřeba komplexního přístupu, který zohledňuje klinické charakteristiky pacienta a stávající léčebné protokoly, vyžaduje účast zkušených specialistů na terapii. Léčba, zejména v kritických obdobích (např. indukce remise), by měla být prováděna ve specializovaném zdravotnickém zařízení.

Udržovací léčba akutní leukémie

Krvácení je často důsledkem trombocytopenie a obvykle odezní po transfuzi krevních destiček. Profylaktické transfuze krevních destiček se podávají, když počet krevních destiček klesne pod 10 000/μl; vyšší hraniční hodnota pod 20 000/μl se používá u pacientů s triádou symptomů, včetně horečky, diseminované intravaskulární koagulace a mukozitidy po chemoterapii. Anémie (hladina hemoglobinu pod 80 g/l) se léčí transfuzemi červených krvinek.

Neutropeničtí, imunosuprimovaní pacienti trpí závažnými infekcemi, které mohou rychle progredovat bez obvyklých klinických příznaků. Po provedení příslušného testování a kultivace by pacienti s horečkou nebo bez horečky a počtem neutrofilů nižším než 500/mm3 měli být léčeni širokospektrými antibiotiky, která pokrývají jak grampozitivní, tak gramnegativní organismy (např. ceftazidim, imipenem, cilastatin). Plísňové infekce, zejména pneumonie, jsou časté a obtížně diagnostikovatelné, takže pokud jsou antibiotika do 72 hodin neúčinná, měla by být zahájena empirická antimykotická terapie. U pacientů s refrakterní pneumonitidou by měla být zvážena infekce způsobená Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinii) nebo virovou infekcí a měla by být provedena bronchoskopie, bronchoalveolární laváž a vhodná léčba. Empirická terapie trimethoprim-sulfamethoxazolem (TMP-SMX), amfotericinem a acyklovirem nebo jejich analogy, často s transfuzemi granulocytů, je často nutná. Transfuze granulocytů mohou být užitečné u pacientů s neutropenií a gramnegativní nebo jinou závažnou sepsí, ale jejich účinnost jako profylaktického prostředku nebyla stanovena. U pacientů s imunosupresí vyvolanou léky a rizikem oportunní infekce by měl být TMP-SMX podáván k profylaxi pneumonie způsobené P. jiroveci.

Rychlá lýza leukemických buněk v rané fázi léčby (zejména u akutní lymfoblastické leukémie) může způsobit hyperurikémii, hyperfosfatémii a hyperkalemii (syndrom lýzy nádoru). Prevence tohoto syndromu zahrnuje zvýšenou hydrataci (zdvojnásobení denního objemu vypitých tekutin), alkalizaci moči (pH 7-8) a sledování elektrolytů. Hyperurikémii lze snížit podáváním alopurinolu (inhibitor xanthinoxidázy) nebo rasburikázy (rekombinantní urátoxidáza) před chemoterapií, aby se snížila přeměna xanthinu na kyselinu močovou.

Psychologická podpora může pomoci pacientům a jejich rodinám vyrovnat se se šokem z nemoci a s obtížemi spojenými s léčbou tohoto potenciálně život ohrožujícího onemocnění.

Prognóza akutní leukémie

Vyléčení je realistickým cílem u akutní lymfoblastické a myeloidní leukémie, zejména u mladých pacientů. U kojenců a starších pacientů, stejně jako u pacientů s dysfunkcí jater nebo ledvin, postižením centrálního nervového systému, myelodysplazií nebo vysokou leukocytózou (> 25 000/μl) je prognóza špatná. Přežití u neléčených pacientů je obvykle 3 až 6 měsíců. Prognóza se liší v závislosti na karyotypu.