Akutní lymfoblastická leukémie (akutní lymfoleukémie)

Akutní lymfoblastická leukémie (ALL), nejčastější rakovina u dětí, postihuje i dospělé všech věkových kategorií. Maligní transformace a nekontrolovaná proliferace abnormálně diferencovaných, dlouho žijících hematopoetických progenitorových buněk vede k cirkulujícím lymfocytům, nahrazení normální kostní dřeně maligními buňkami a potenciální leukemické infiltraci centrálního nervového systému a břišních orgánů. Mezi příznaky patří únava, bledost, infekce, sklon ke krvácení a subkutánní krvácení. Pro diagnózu obvykle postačuje vyšetření periferního krevního nátěru a kostní dřeně. Léčba zahrnuje kombinovanou chemoterapii k dosažení remise, intrathekální chemoterapii k prevenci postižení centrálního nervového systému a/nebo ozařování hlavy pro intracerebrální leukemickou infiltraci, konsolidační chemoterapii s transplantací kmenových buněk nebo bez ní a udržovací terapii po dobu 1–3 let k prevenci relapsu onemocnění.

Dvě třetiny všech případů akutní lymfoblastické leukémie jsou registrovány u dětí. Vrchol incidence je mezi 2 a 10 lety věku. Akutní lymfoblastická leukémie je nejčastějším typem rakoviny u dětí a druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí mladších 15 let. Druhý vrchol incidence je ve věku nad 45 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidivy akutní lymfoblastické leukémie

Leukemické buňky se mohou znovu objevit v kostní dřeni, centrálním nervovém systému nebo varlatech. Recidiva kostní dřeně je nejnebezpečnější. Ačkoli chemoterapie druhé linie může vyvolat opakovanou remisi u 80–90 % dětí (30–40 % dospělých), následné remise jsou obvykle krátkodobé. Pouze malá část pacientů s pozdní relapsem kostní dřeně dosáhne dlouhodobé opakované remise bez onemocnění nebo vyléčení. V přítomnosti sourozence se shodným HLA nabízí transplantace kmenových buněk nejlepší šanci na dlouhodobou remisi nebo vyléčení.

Pokud dojde k relapsu v centrálním nervovém systému, léčba zahrnuje intrathekální methotrexát (s cytarabinem a glukokortikoidy nebo bez nich) dvakrát týdně, dokud všechny příznaky neodezní. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti systémového šíření blastových buněk zahrnuje většina léčebných režimů systémovou reindukční chemoterapii. Úloha dlouhodobé intrathekální terapie nebo ozařování centrálního nervového systému není jasná.

Testikulární recidiva se může projevit jako bezbolestné, pevné zvětšení varlete nebo může být detekována biopsií. Pokud je přítomno klinicky evidentní jednostranné postižení varlete, měla by být provedena biopsie druhého varlete. Léčba spočívá v radioterapii postižených varlat a systémové reindukční terapii, stejně jako u izolované recidivy v centrálním nervovém systému.

Léčba akutní lymfoblastické leukémie

Léčebný protokol akutní lymfoblastické leukémie zahrnuje 4 fáze: indukci remise, prevenci poškození centrálního nervového systému, konsolidaci nebo intenzifikaci (po remisi) a udržení remise.

Několik režimů klade důraz na včasné použití intenzivní multifarmakové terapie. Režimy indukce remise zahrnují denní prednison, týdenní vinkristin a přidání antracyklinu nebo aspartázy. Mezi další léky a kombinace používané v rané fázi léčby patří cytarabin a etoposid a cyklofosfamid. Některé režimy obsahují střední nebo vysoké dávky intravenózního methotrexátu s leukovorinem používaným ke snížení toxicity. Kombinace a dávky léků mohou být upraveny na základě přítomnosti rizikových faktorů. Pro konsolidaci u Ph-pozitivní akutní lymfoblastické leukémie nebo pro druhý či následný relaps či remisi se doporučuje alogenní transplantace kmenových buněk.

Mozkové pleny jsou důležitým místem postižení u akutní lymfoblastické leukémie; profylaxe a léčba mohou zahrnovat vysoké dávky intrathekálního methotrexátu, cytarabinu a glukokortikoidů. Může být nutné ozáření hlavových nervů nebo celého mozku; tyto techniky se často používají u pacientů s vysoce rizikovým postižením centrálního nervového systému (např. vysoký počet bílých krvinek, vysoká sérová laktátdehydrogenáza, B-buněčný fenotyp), ale jejich prevalence v posledních letech klesla.

Většina léčebných režimů zahrnuje udržovací terapii methotrexátem a merkaptopurinem. Délka léčby je obvykle 2,5–3 roky, ale může být kratší u intenzivnějších režimů v raných fázích a u akutní lymfoblastické leukémie B-buněk (L3). U pacientů s remisí trvající 2,5 roku je riziko relapsu po ukončení léčby menší než 20 %. Recidiva je obvykle zaznamenána do jednoho roku. Pokud lze tedy léčbu ukončit, většina pacientů je vyléčena.

Prognóza akutní lymfoblastické leukémie

Prognostické faktory pomáhají přesněji určit léčebný protokol a jeho intenzitu. Příznivými prognostickými faktory jsou věk od 3 do 7 let, počet bílých krvinek nižší než 25 000/μl, varianta FAB L1 akutní lymfoblastické leukémie, karyotyp leukemických buněk s více než 50 chromozomy a t(12;21), žádné postižení centrálního nervového systému při diagnóze. Nepříznivými faktory jsou karyotyp leukemických buněk s normálním počtem chromozomů, ale abnormální morfologií (pseudodiploid) nebo přítomnost filadelfského chromozomu t(9;22); pokročilý věk u dospělých a imunofenotyp B-buněk s povrchovým nebo cytoplazmatickým imunoglobulinem.

Navzdory rizikovým faktorům je pravděpodobnost dosažení primární remise u dětí přes 95 % a u dospělých 70–90 %. Přibližně tři čtvrtiny dětí mají významné trvání bez onemocnění v délce 5 let a jsou považovány za vyléčené. Většina studovaných protokolů vybírá pacienty se špatnou prognózou k intenzivnější léčbě, protože zvýšené riziko selhání léčby a následného úmrtí převažuje nad zvýšeným rizikem a toxicitou terapie.