Alkoholické onemocnění jater

Alkoholické poškození jater (alkoholické onemocnění jater) - různé poruchy struktury a funkční kapacity jater způsobené dlouhodobou systematickou konzumací alkoholických nápojů.

Alkohol způsobuje řadu poškození jater, která mohou vést od ztučnění jater až po alkoholickou hepatitidu (často považovanou za přechodné stádium) a cirhózu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Ve většině západních zemí je spotřeba alkoholu vysoká. Ve Spojených státech se roční spotřeba alkoholu na obyvatele odhaduje na 10 litrů čistého etanolu; 15 milionů lidí zneužívá alkohol nebo je na něm závislých. Poměr mužů a žen je 11:4.

Podíl alkoholických lézí na celkové struktuře onemocnění jater v některých zemích dosahuje 30-40 %.

Ne u všech lidí, kteří zneužívají alkohol, se vyvine poškození jater; pitevní data ukazují, že prevalence jaterní cirhózy mezi alkoholiky je přibližně 10–15 %. Není známo, co způsobuje zdánlivou predispozici k alkoholické cirhóze, která u některých lidí existuje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny alkoholické onemocnění jater

Hlavními etiologickými faktory při rozvoji alkoholického onemocnění jater jsou množství konzumovaného alkoholu, délka užívání alkoholu (obvykle více než 8 let), strava a genetické a metabolické charakteristiky. U citlivých jedinců existuje lineární korelace mezi množstvím a délkou konzumace alkoholu a rozvojem onemocnění. Například malé množství alkoholu (20 g u žen a 60 g u mužů) konzumované denně po dobu několika let může způsobit závažné poškození jater.

Konzumace více než 60 g denně po dobu 2–4 týdnů vede k ztučnění jater i u zdravých mužů; pití 80 g denně může vést k alkoholické hepatitidě a 160 g denně po dobu 10 let může vést k cirhóze jater. Obsah alkoholu se odhaduje vynásobením objemu nápoje (v ml) procentem alkoholu. Například 40 ml nápoje s obsahem 80 % obsahuje přibližně 16 ml čistého alkoholu (40% alkoholický nápoj). Každý mililitr alkoholu obsahuje přibližně 0,79 g. I když se hladiny mohou lišit, procento alkoholu je u většiny piv přibližně 2–7 % a u většiny vín 10–15 %.

Pouze u 10–20 % pacientů závislých na alkoholu se vyvine jaterní cirhóza. Ženy jsou náchylnější než muži (i s přihlédnutím k jejich menší tělesné velikosti), pravděpodobně proto, že mají nižší hladiny alkoholdehydrogenázy v žaludeční sliznici, což snižuje množství oxidace alkoholu během prvního průchodu.

Alkoholické onemocnění jater se často vyskytuje v rodinách s geneticky predisponujícími faktory (např. deficit cytoplazmatických enzymů, které eliminují alkohol). Podvýživa, zejména nedostatek bílkovin produkujících energii, zvyšuje náchylnost k onemocnění. Mezi další rizikové faktory patří strava s vysokým obsahem nenasycených tuků, ukládání železa v játrech a koinfekce virem hepatitidy C.

Závažnost projevů a četnost alkoholického poškození jater závisí na množství a délce konzumace alkoholu. Existují různé názory na kvantitativní hranice zón bezpečné a rizikové konzumace alkoholu.

V roce 1793 Matthew Bailey informoval o souvislosti mezi cirhózou jater a konzumací alkoholu. Během posledních 20 let byla konzumace alkoholu prokázána ve vztahu k úmrtnosti na cirhózu. Ve Spojených státech je cirhóza čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí u dospělých mužů. Prevalence alkoholického onemocnění jater do značné míry závisí na náboženských a jiných tradicích, stejně jako na poměru ceny alkoholu k výdělku: čím nižší je cena alkoholu, tím více jsou postiženy nižší socioekonomické skupiny.

Spotřeba alkoholu se zvýšila téměř ve všech zemích. Ve Francii však v posledních 20 letech klesla, což je pravděpodobně způsobeno vládní propagandou proti alkoholu. Ve Spojených státech se spotřeba alkoholu, zejména silných nápojů, také snížila, pravděpodobně v důsledku změn životního stylu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikové faktory

Průměrná denní konzumace alkoholu u velké skupiny mužů s alkoholickou cirhózou byla 160 g/den po dobu 8 let. Alkoholická hepatitida, precirhotická léze, byla zjištěna u 40 % těch, kteří pili méně než 160 g/den. Pro většinu lidí je nebezpečnou dávkou alkoholu více než 80 g/den. Důležitou roli hraje délka konzumace alkoholu. Pacienti, kteří konzumovali průměrně 160 g/den po dobu kratší než 5 let, se cirhóza ani alkoholická hepatitida nerozvinuli, zatímco u 50 % z 50 pacientů, kteří konzumovali velké množství alkoholu po dobu přibližně 21 let, se cirhóza rozvinula.

Poškození jater nezávisí na druhu konzumovaného alkoholického nápoje a je spojeno pouze s jeho obsahem alkoholu. Nealkoholické složky nápoje obecně nejsou hepatotoxické.

Dlouhodobá každodenní konzumace alkoholu je nebezpečnější než občasné užívání, které umožňuje regeneraci jater. Je třeba se vyhýbat alespoň 2 dnům v týdnu.

Alkoholické onemocnění jater se rozvíjí u lidí s pouze nízkým stupněm závislosti na alkoholu. Tito lidé obvykle nemají výrazné abstinenční příznaky; jsou schopni konzumovat velké dávky alkoholu po mnoho let, a proto jsou vystaveni zvýšenému riziku vzniku poškození jater.

Limity bezpečné konzumace alkoholu

Meze bezpečnosti Konzumace alkoholu		Expertní skupina
Muži	Ženy
38–60 g/den	16–38 g/den	Francouzská národní akademie medicíny (1995)
až 24 g/den	až 16 g/den	Ministerstvo zdravotnictví a školství (1991) Americká rada pro vědu a zdraví (1995)
20–40 g/den (140–280 r/týden)	až 20 g/den (až 140 g/týden)	WHO (Kodaň, 1995)

10 g alkoholu odpovídá 25 ml vodky, 100 ml vína nebo 200 ml piva.

Toxické a nízkotoxické dávky alkoholu pro játra

Dávky	Množství alkoholu/vodky	Časové období
Relativně bezpečné dávky	210 ml alkoholu (530 ml vodky) nebo 30 ml alkoholu (76 ml vodky)	Týden Den
Nebezpečné dávky	80–160 ml alkoholu (200–400 ml vodky)	Den
Velmi nebezpečné dávky	Více než 160 ml alkoholu (více než 400 ml vodky)	Den

Poznámka: Dávky jsou uvedeny pro muže, dávky pro ženy jsou 2/3 uvedených dávek.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patro

V současné době dochází k nárůstu alkoholismu u žen. To je způsobeno tolerantnějším postojem společnosti k užívání alkoholických nápojů a jejich větší dostupností. U žen je méně pravděpodobné, že budou podezřelé z alkoholismu; k lékaři přicházejí v pozdějším stádiu onemocnění, jsou náchylnější k poškození jater a po léčbě je u nich větší pravděpodobnost relapsu. Vyšší obsah alkoholu v krvi po konzumaci standardní dávky u žen může být způsoben menším distribučním objemem alkoholu. Na pozadí alkoholické hepatitidy se u nich častěji rozvíjí cirhóza jater, a to i v případě, že přestanou pít alkohol.

Kromě toho mají ženy sníženou hladinu alkoholdehydrogenázy (AlkDG), která se podílí na metabolismu alkoholu, v žaludeční sliznici.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetika

Vzorce konzumace alkoholu jsou dědičné, ale nebyl nalezen žádný genetický marker, který by byl spojen s náchylností k alkoholem vyvolanému onemocnění jater. Rychlost eliminace alkoholu se u jednotlivých osob liší nejméně trojnásobně. Výskyt alkoholismu je vyšší u jednovaječných než u dvojvaječných dvojčat, což naznačuje dědičnou vadu.

Moderní výzkum nám neumožňuje vyvodit jasný závěr o souvislosti mezi geny hlavního histokompatibilního komplexu a alkoholickým onemocněním jater.

Rozdíly ve stupni eliminace alkoholu mohou být způsobeny genetickým polymorfismem enzymových systémů. AlkDH je určen pěti různými geny umístěnými na chromozomu 4. Lidé s různými izoenzymy AlkDH se liší ve stupni eliminace alkoholu. Polymorfismus nejaktivnějších forem tohoto enzymu – AlkDH2 a AlkDH3 – může mít ochranný účinek, protože rychlá akumulace acetaldehydu vede k nižší toleranci alkoholu. Pokud však taková osoba pije alkohol, tvoří se více acetaldehydu, což vede ke zvýšenému riziku onemocnění jater.

Kromě toho je alkohol metabolizován mikrozomálním cytochromem P450-II-E1. Gen, který jej kóduje, byl klonován a sekvenován, ale role různých variant tohoto genu ve vývoji alkoholického onemocnění jater nebyla dosud studována.

Acetaldehyd je přeměňován na acetát aldehyddehydrogenázou (AldDH). Tento enzym se nachází na čtyřech různých lokusech na čtyřech různých chromozomech. Hlavní mitochondriální enzym, AldDH2, je zodpovědný za většinu oxidace aldehydu. Neaktivní forma AldDH2 se nachází u 50 % Číňanů a Japonců, což vysvětluje, proč po konzumaci alkoholu zažívají často znepokojivou „zábleskovou“ reakci acetaldehydu. Tento jev odrazuje obyvatele Orientu od pití alkoholu a snižuje jejich riziko vzniku alkoholického onemocnění jater. Heterozygoti pro gen kódující AldDH2 však mají narušený metabolismus acetaldehydu a jsou považováni za osoby s vysokým rizikem vzniku alkoholického onemocnění jater.

Polymorfismy v genech kódujících enzymy zapojené do tvorby fibrózy mohou být důležité při určování individuální náchylnosti ke stimulačnímu účinku alkoholu na fibrogenezi.

Je pravděpodobné, že náchylnost k alkoholickému onemocnění jater není způsobena jedinou genetickou vadou, ale kombinovanou interakcí mnoha genů. Alkoholismus a alkoholické onemocnění jater jsou polygenní onemocnění.

Výživa

U stabilních pacientů s alkoholickou jaterní cirhózou dochází k poklesu obsahu bílkovin, který je spojený se závažností onemocnění jater. Závažnost podvýživy u lidí zneužívajících alkohol závisí na jejich životních podmínkách: v obtížné socioekonomické situaci často předchází poškození jater snížení příjmu bílkovin a snížení energetické hodnoty, zatímco v příznivé sociální situaci a dostatečné výživě poškození jater zjevně s výživou nesouvisí. Zároveň se u zvířat objevují druhově specifické rozdíly. U krys, které dostávají alkohol, se poškození jater rozvíjí pouze při snížené výživě, zatímco u paviánů se cirhóza rozvíjí i při normální výživě. U makaků rhesus lze rozvoji alkoholického onemocnění jater zabránit zvýšením obsahu cholinu a bílkovin ve stravě. Bylo prokázáno, že u pacientů s dekompenzovaným onemocněním jater, kteří dostávají kompletní stravu obsahující alkohol v množství pokrývajícím třetinu denní kalorické potřeby, se stav postupně zlepšuje. Zároveň abstinence od alkoholu, ale s nízkým obsahem bílkovin ve stravě, nezlepšuje funkci jater. Podvýživa a hepatotoxicita mohou působit synergicky.

Alkohol může zvýšit minimální denní potřebu cholinu, folátu a dalších živin. Nutriční nedostatky, zejména bílkovin, vedou ke sníženým hladinám aminokyselin a jaterních enzymů, a mohou tak přispívat k alkoholové toxicitě.

Předpokládá se, že jak alkohol, tak špatná výživa hrají roli v rozvoji hepatotoxických účinků, přičemž alkohol je důležitější. Je pravděpodobné, že s optimální výživou je možné konzumovat určité množství alkoholu, aniž by to způsobilo poškození jater. Je však také možné, že existuje prahová toxická koncentrace alkoholu, nad kterou změny ve stravování nemusí mít ochranný účinek.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneze

Alkohol se snadno vstřebává ze žaludku a tenkého střeva. Alkohol se neukládá; více než 90 % je metabolizováno oxidací. První produkt rozkladu, acetaldehyd, vzniká v důsledku tří enzymatických reakcí: alkoholdehydrogenáza (zodpovědná za přibližně 80 % metabolismu), cytochrom P-450 2E1 (CYP2E1) a kataláza.

Oxidace alkoholu v játrech probíhá ve dvou fázích:

• oxidace na acetaldehyd s uvolněním vodíku;
• oxidací acetaldehydu na kyselinu octovou, která se následně přemění na acetylkoenzym A.

Metabolismus etanolu probíhá v hepatocytech třemi enzymatickými systémy.

1. Alkoholdehydrogenázový systém (ADH). ADH je lokalizován v cytosolu, tekuté části cytoplazmy hepatocytů. S pomocí tohoto enzymu je ethanol oxidován na acetaldehyd. Tato reakce vyžaduje přítomnost nikotinamidadenin dinukleotidu (NAD+). Když je ethanol oxidován na acetaldehyd, vodík ethanolu se přenáší na NAD+, který se redukuje na NADH, čímž se mění oxidačně-redukční potenciál hepatocytu.
2. Mikrozomální systém závislý na cytochromu P-450 (CDMSS). Enzymy tohoto systému se nacházejí v mikrozomech hladkého cytoplazmatického retikula hepatocytů. CDMSS metabolizuje ethanol na acetaldehyd a detoxikuje léky. Při zneužívání alkoholu dochází k proliferaci hladkého cytoplazmatického retikula.
3. Katalázový systém metabolismu etanolu se nachází v cytoplazmatických peroxizomech a mitochondriích. Pomocí enzymu NADFH oxidázy za přítomnosti NADF-H a kyslíku vzniká peroxid vodíku a poté se pomocí komplexu peroxid vodíku-H2O2- _kataláza etanol _oxiduje na acetaldehyd. Při zneužívání alkoholu se pozoruje zvýšení počtu peroxizomů v hepatocytech.

Všechny výše uvedené systémy nejprve oxidují ethanol na acetaldehyd, který je mitochondriálním enzymem acetaldehyddehydrogenázou přeměněn na acetylkoenzym A. Poté acetylkoenzym A vstupuje do Krebsova cyklu a je oxidován na CO2 _a H2O. Při nízkých koncentracích alkoholu v krvi je jeho metabolismus prováděn primárně systémem alkoholdehydrogenázy a při vysokých koncentracích primárně systémem MES a katalázy.

Acetaldehyd je přeměňován na acetát mitochondriální aldehyddehydrogenázou. Chronická konzumace alkoholu zvyšuje tvorbu acetátu. Tyto procesy vedou k tvorbě vodíku, který přeměňuje adenin-nikotinamiddinukleotid (NAD) na jeho redukovanou formu (NADP), čímž se zvyšuje oxidačně-redukční potenciál v játrech. Tím se nahrazují mastné kyseliny jako zdroj energie, snižuje se oxidace mastných kyselin a podporuje se akumulace triglyceridů, což způsobuje tukovou hepatózu a hyperlipidemii. Při nadbytku vodíku se pyruvát také přeměňuje na laktát, což snižuje tvorbu glukózy (v důsledku hypoglykémie), což způsobuje renální acidózu, snížené vylučování solí kyseliny močové, hyperurikémii a v důsledku toho i rozvoj dny.

Metabolismus alkoholu může také vést k hypermetabolismu v játrech, což způsobuje hypoxii a poškození uvolňováním volných radikálů během peroxidace lipidů. Alkohol a špatná výživa způsobují nedostatek antioxidantů, jako je glutathion a vitamíny A a E, což predisponuje k tomuto poškození.

Zánět a fibróza u alkoholické hepatitidy jsou z velké části způsobeny acetaldehydem. Ten podporuje transformaci hvězdicových buněk (Ito) vystýlajících krevní kanály jater (sinusoidy) na fibroblasty, které produkují myokontraktilní elementy a aktivně syntetizují kolagen. Sinusoidy se zužují a vyprázdní, což omezuje transport a průtok krve. Střevní endotoxiny, které způsobují poškození, již nejsou játry detoxikovány, což stimuluje tvorbu prozánětlivých cytokinů. Stimulací leukocytů způsobují acetaldehyd a produkty peroxidace ještě vyšší produkci prozánětlivých cytokinů. Vzniká začarovaný kruh zánětu, který končí fibrózou a smrtí hepatocytů.

Tuk je ukládán hepatocyty v důsledku zhoršeného ukládání v periferní tukové tkáni, zvýšené syntézy triglyceridů, snížené oxidace lipidů a snížené produkce lipoproteinů, které narušují export tuků z jater.

Patogeneze alkoholického onemocnění jater

1. Hyperfunkce alkoholdehydrogenázového systému způsobuje:

• zvýšená produkce laktátu v játrech a hyperlaktatemie;
• zvýšená syntéza mastných kyselin játry a snížená beta-oxidace v mitochondriích hepatocytů; ztučnění jater;
• zvýšená produkce ketonových tělísek, ketonémie a ketonurie;
• hypoxie jater a zvýšení jejich spotřeby kyslíku; centrální perivenulární zóna jaterního lalůčku je na hypoxii nejcitlivější;
• inhibice syntézy bílkovin v játrech.

2. Hyperfunkce MES pod vlivem velkého množství alkoholu je doprovázena proliferací hladkého endoplazmatického retikula, zvětšením jater, zvýšením sekrece lipoproteinů, hyperlipidemií a ztučněním jater.
3. Chronická konzumace etanolu vede ke snížení schopnosti mitochondrií oxidovat acetaldehyd a zvyšuje se nerovnováha mezi jeho tvorbou a odbouráváním. Acetaldehyd je 30krát toxičtější než samotný etanol. Toxický účinek acetaldehydu na játra je následující:

• stimulace peroxidace lipidů a tvorba volných radikálů, které poškozují hepatocyty a jejich struktury;
• vazba acetaldehydu na cystein a glutathion způsobuje narušení tvorby redukovaného glutathionu, což následně přispívá k akumulaci volných radikálů; redukovaný glutathion v mitochondriích hraje důležitou roli v udržování integrity organel;
• funkční poruchy enzymů spojených s membránami hepatocytů a přímé poškození membránové struktury;
• inhibice jaterní sekrece a zvýšená intrahepatální cholestáza v důsledku vazby acetaldehydu na jaterní tubulin;
• aktivace imunitních mechanismů (acetaldehyd je součástí imunitních komplexů, které se podílejí na vzniku alkoholického onemocnění jater).

4. Při významném příjmu etanolu dochází k nadbytku acetyl-CoA, který vstupuje do metabolických reakcí za vzniku nadbytečných lipidů. Ethanol navíc přímo zvyšuje esterifikaci volných mastných kyselin na triglyceridy (neutrální tuk), což přispívá k ztučnění jater a blokuje odstraňování lipidů z jater ve formě lipoproteinů.

Ethanol snižuje syntézu DNA v hepatocytech a způsobuje pokles syntézy albuminu a strukturních proteinů v játrech.

Pod vlivem ethanolu se v játrech tvoří alkoholický hyalin, který je imunitním systémem vnímán jako cizí. V reakci na to se rozvíjejí autoimunitní reakce, které jsou zhoršovány acetaldehydem. Byla stanovena hlavní patogenetická role prozánětlivých cytokinů ve vývoji autoimunitních reakcí (hyperprodukce tumor nekrotizujícího faktoru Kupfferovými buňkami, stejně jako IL1, IL6, IL8). Tyto cytokiny zvyšují uvolňování proteolytických enzymů z lysozomů a podporují progresi imunitních reakcí. Ethanol stimuluje fibrózní procesy v játrech, což dále podporuje rozvoj jaterní cirhózy. Ethanol má nekrobiotický účinek na játra prostřednictvím nadměrné tvorby acetaldehydu a výrazných autoimunitních reakcí vyvolaných tvorbou alkoholického hyalinu.

Mechanismy poškození jater

Vztah k alkoholu a jeho metabolitům

U hlodavců, kterým je podáván alkohol, se vyvíjí pouze ztučnění jater. V množství konzumovaného alkoholu se však nedají srovnat s lidmi, kteří dokáží pokrýt 50 % své denní kalorické potřeby alkoholem. Této úrovně lze dosáhnout u paviánů, u kterých se po 2–5 letech alkoholizace vyvine cirhóza jater. Údaje naznačující přímý hepatotoxický účinek alkoholu, nezávislý na změnách ve stravě, byly získány u dobrovolníků (zdravých lidí i alkoholiků), u kterých se po pití 300–600 ml 86% alkoholu denně po dobu 8–10 dnů vyvinuly ztučnění jater a strukturální abnormality, které byly odhaleny elektronovou mikroskopií biopsií jater.

Acetaldehyd

Acetaldehyd se tvoří za účasti AlkDG i MEOS. U pacientů s alkoholismem se hladina acetaldehydu v krvi zvyšuje, ale játra opouští jen velmi malá část.

Acetaldehyd je toxická látka, která způsobuje mnoho příznaků akutní alkoholické hepatitidy. Acetaldehyd je extrémně toxický a reaktivní; váže se na fosfolipidy, aminokyselinové zbytky a sulfhydrylové skupiny, čímž poškozuje plazmatické membrány depolymerací proteinů a způsobuje změny v povrchových antigenech. To vede ke zvýšené peroxidaci lipidů. Acetaldehyd se váže na tubulin a tím poškozuje mikrotubuly cytoskeletu.

Acetaldehyd interaguje se serotoninem, dopaminem a norepinefrinem za vzniku farmakologicky aktivních sloučenin a také stimuluje syntézu prokolagenu typu I a fibronektinu buňkami Ito.

Předpokládané hepatotoxické účinky acetaldehydu

• Posílení POL
• Vazba na buněčné membrány
• Porucha mitochondriálního elektronového transportního řetězce
• Inhibice jaderné opravy
• Dysfunkce mikrotubulů
• Tvorba komplexů s proteiny
• Aktivace komplementu
• Stimulace tvorby superoxidu neutrofily
• Zvýšená syntéza kolagenu

Změny intracelulárního oxidačně-redukčního potenciálu

V hepatocytech, které aktivně oxidují produkty rozkladu alkoholu, dochází k významné změně poměru NADH/NAD, což vede k hlubokým metabolickým poruchám. Například se významně zvyšuje oxidačně-redukční poměr mezi laktátem a pyruvátem, což vede k laktátové acidóze. Taková acidóza v kombinaci s ketózou narušuje vylučování urátů a vede k rozvoji dny. Změny oxidačně-redukčního potenciálu hrají také roli v patogenezi ztučnění jater, tvorby kolagenu, narušení metabolismu steroidů a zpomalení glukoneogeneze.

Mitochondrie

V hepatocytech je detekováno zvětšení mitochondrií a změny v jejich kristách, což je pravděpodobně způsobeno působením acetaldehydu. Mitochondriální funkce jsou narušeny: je potlačena oxidace mastných kyselin a acetaldehydu, aktivita cytochrom oxidázy, řetězec respiračních enzymů je snížen a je inhibována oxidativní fosforylace.

Zadržování vody a bílkovin v hepatocytech

U potkanů alkohol potlačil sekreci nově syntetizovaných glykoproteinů a albuminu hepatocyty. To může být způsobeno tím, že acetaldehyd se váže na tubulin, čímž poškozuje mikrotubuly, na kterých závisí vylučování proteinů z buňky. U potkanů, kterým byl podáván alkohol, se zvýšil obsah proteinu vázajícího mastné kyseliny v hepatocytech, což částečně vysvětluje celkové zvýšení cytosolického proteinu.

Hromadění bílkovin proto způsobuje zadržování vody, což vede k otoku hepatocytů, což je hlavní příčina hepatomegalie u pacientů s alkoholismem.

Hypermetabolický stav

Chronická konzumace alkoholu zvyšuje spotřebu kyslíku, a to především v důsledku zvýšené oxidace NADH. Zvýšená spotřeba kyslíku v játrech vytváří nadměrně vysoký kyslíkový gradient podél sinusoid, což vede k nekróze hepatocytů v zóně 3 (centrilobulární). Nekróza v této oblasti může být způsobena hypoxií. Zóna 3 obsahuje nejvyšší koncentraci P450-II-E1 a tato oblast také vykazuje nejvýznamnější změny oxidačně-redukčního potenciálu.

Zvýšený obsah tuku v játrech

Zvýšení množství tuku v játrech může být způsobeno jeho příjmem s potravou, pronikáním volných mastných kyselin z tukové tkáně do jater nebo syntézou tuků v samotných játrech. V každém případě závisí příčina na dávce konzumovaného alkoholu a obsahu tuku v potravě. Po jednorázovém, rychlém příjmu velké dávky alkoholu se v játrech nacházejí mastné kyseliny, které pocházejí z tukové tkáně. Naproti tomu při chronické konzumaci alkoholu je pozorováno zvýšení syntézy a snížení odbourávání mastných kyselin v játrech.

Imunitní onemocnění jater

Imunitní mechanismy mohou vysvětlovat vzácné případy progrese onemocnění jater i přes vysazení alkoholu. Nadměrná konzumace alkoholu však zřídka vede ke vzniku histologického obrazu chronické aktivní hepatitidy s poruchami imunity. Virové markery hepatitidy B a C by měly být přítomny.

U alkoholického onemocnění jater je detekováno porušení humorální imunity, které se projevuje zvýšením hladiny sérových imunoglobulinů a ukládáním IgA podél stěny jaterních sinusoidů.

Poškození jater v důsledku zhoršené buněčné imunity bylo prokázáno pomocí protilátkové odpovědi na membránové antigeny v alkoholem poškozených králičích hepatocytech. U pacientů s alkoholickou hepatitidou mají cirkulující lymfocyty přímý cytotoxický účinek na různé cílové buňky. V aktivní fázi alkoholické hepatitidy obsahuje infiltrát převážně neutrofily, které jsou brzy nahrazeny lymfocyty. Distribuce a perzistence lymfocytů exprimujících antigeny CD4 a CD8 u aktivně progredující alkoholické hepatitidy se zvýšenou expresí hlavního histokompatibilního komplexu na hepatocytech, stejně jako jejich asociace s alkoholickým hyalinem a nekrózou, podporují předpoklad, že cytotoxické interakce mezi T lymfocyty a hepatocyty hrají roli ve vzniku a konsolidaci alkoholického poškození jater.

Povaha stimulátoru antigenu není známa. Taková role byla připisována Malloryho alkoholickému hyalinu, ale tyto údaje nebyly potvrzeny. Je nepravděpodobné, že by takovým antigenem byl alkohol nebo jeho metabolity vzhledem k malé velikosti jejich molekul, ale mohou působit jako hapteny. Komplexy acetaldehydu a kolagenu byly nalezeny ve vzorcích biopsie jater pacientů s alkoholickým onemocněním jater. Jejich množství korelovalo s parametry aktivity onemocnění. Je možné, že porucha buněčné imunity je sekundární, tj. jedná se o reakci organismu na systémové onemocnění.

Fibróza

U pacientů s alkoholismem se může cirhóza vyvinout na pozadí fibrózy bez mezistupně ve formě alkoholické hepatitidy. Mechanismus vzniku fibrózy nebyl stanoven. Kyselina mléčná, která zvyšuje fibrogenezi, se zřejmě podílí na patogenezi jakéhokoli závažného poškození jater.

Fibróza je důsledkem transformace buněk ukládajících tuk z Ito na fibroblasty a myofibroblasty. Prokolagen typu III se nachází v presinusoidálních kolagenních depozitech (obr. 20-5). AlkDG lze detekovat v buňkách Ito v játrech potkanů.

Hlavním stimulem pro tvorbu kolagenu je buněčná nekróza, ale možné jsou i jiné příčiny. Hypoxie zóny 3 může být takovým stimulem. Kromě toho může tvorbu kolagenu stimulovat i zvýšení intracelulárního tlaku způsobené zvýšením počtu hepatocytů.

Produkty rozpadu vznikající během peroxidace lipidů aktivují Ito buňky a stimulují syntézu kolagenu.

Cytokiny

Endotoxiny se často nacházejí v periferní krvi a ascitické tekutině těžce nemocných pacientů s jaterní cirhózou. Výskyt těchto látek, tvořících se ve střevě, je spojen se zhoršenou detoxikací endotoxinů v retikuloendoteliálním systému a zvýšenou propustností střevní stěny. Endotoxiny uvolňují cytochromy, interleukiny (IL) IL-1, IL-2 a faktor nekrózy nádorů (TNF) z neparenchymatózních buněk. U pacientů, kteří neustále zneužívají alkohol, je zvýšená koncentrace TNF, IL-1 a IL-6 v krvi. U alkoholické hepatitidy se zvyšuje tvorba TNF monocyty a zvyšuje se hladina IL-8, chemotaktického faktoru neutrofilů, v plazmě, což může souviset s neutrofilií a infiltrací jater neutrofily. Je také možné, že tvorba cytokinů je stimulována hepatocyty aktivovanými nebo poškozenými alkoholem.

Existuje výrazná paralela mezi biologickým účinkem některých cytokinů a klinickými projevy akutního alkoholického onemocnění jater. Patří sem anorexie, svalová slabost, horečka, neutrofilie a snížená syntéza albuminu. Cytokiny stimulují proliferaci fibroblastů. Transformující růstový faktor beta (TGF-beta) stimuluje tvorbu kolagenu lipocyty. TNF-a může inhibovat metabolismus léčiv cytochromem P450, indukovat expresi komplexních HLA antigenů na povrchu buněk a způsobovat hepatotoxicitu. Plazmatické hladiny těchto látek korelují se závažností poškození jater.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patomorfologie alkoholického onemocnění jater

Ztučnění jater, alkoholická hepatitida a cirhóza jsou často považovány za samostatné formy alkoholického onemocnění jater. Jejich charakteristické rysy se však často kombinují.

Ztučnění jater (steatóza) je počátečním a nejčastějším projevem nadměrné konzumace alkoholu. Jedná se o potenciálně reverzibilní stav. Ztučnění jater je založeno na hromadění makrovezikulárního tuku ve formě velkých kapiček triglyceridů, které vytlačují jádro hepatocytů. Méně často se tuk objevuje v mikrovezikulární formě ve formě malých kapiček, které nevytlačují buněčné jádro. Mikrovezikulární tuk přispívá k poškození mitochondrií. Játra se zvětšují a jejich povrch žloutne.

Alkoholická hepatitida (steatohepatitida) je kombinací ztučnění jater, difúzního zánětu jater a nekrózy jater (často fokální) různého stupně závažnosti. Může být přítomna i jaterní cirhóza. Poškozený hepatocyt se jeví oteklý s granulární cytoplazmou (balonizující) nebo obsahuje vláknitý protein v cytoplazmě (alkoholická nebo hyalinní Malloryho tělíska). Těžce poškozené hepatocyty podléhají nekróze. Akumulace kolagenu a fibróza terminálních jaterních venul představují hrozbu pro perfuzi jater a přispívají k rozvoji portální hypertenze. Mezi charakteristické histologické rysy, které naznačují progresi a rozvoj jaterní cirhózy, patří perivenulární fibróza, mikrovezikulární akumulace tuku a obrovské mitochondrie.

Jaterní cirhóza je progresivní onemocnění jater charakterizované rozsáhlou fibrózou, která narušuje normální architekturu jater. Množství tukových usazenin se může lišit. Souběžně se může vyvinout alkoholická hepatitida. Kompenzační regenerace jater spočívá ve vzniku malých uzlin (mikronodulární jaterní cirhóza). Postupem času, i při úplné abstinenci od alkoholu, může onemocnění progredovat do makronodulární jaterní cirhózy.

K hromadění železa v játrech dochází u 10 % jedinců zneužívajících alkohol, s normálními játry, s tukovým onemocněním jater nebo cirhózou. Hromadění železa nesouvisí s příjmem železa ani se zásobami železa v těle.

Symptomy alkoholické onemocnění jater

Příznaky odpovídají stádiu a závažnosti onemocnění. Příznaky se u pacientů obvykle projeví po 30 letech od začátku onemocnění.

Ztučnění jater je obvykle asymptomatické. U jedné třetiny pacientů jsou játra zvětšená, hladká a někdy bolestivá.

Alkoholická hepatitida se může vyskytovat v mnoha formách, od mírného, reverzibilního onemocnění až po život ohrožující patologii. Při středně těžkém průběhy mají pacienti obvykle špatnou výživu, stěžují si na únavu a mohou mít horečku, žloutenku, bolesti v pravém horním kvadrantu břicha, hepatomegalii a citlivost a někdy i jaterní šelest. Jejich stav se často zhoršuje během prvních několika týdnů po hospitalizaci. Závažné případy mohou být doprovázeny žloutenkou, ascitem, hypoglykémií, poruchami elektrolytů, selháním jater s koagulopatií nebo portosystémovou encefalopatií nebo jinými projevy cirhózy. Pokud je pozorována závažná hyperbilirubinemie >20 mg/dL (>360 μmol/L), zvýšené PT nebo INR (žádný účinek po subkutánním podání vitaminu K) a encefalopatie, je riziko úmrtí 20–50 % a riziko vzniku jaterní cirhózy 50 %.

Jaterní cirhóza se může projevovat minimálními známkami alkoholické hepatitidy nebo příznaky komplikací konečného stádia onemocnění. Běžně se pozoruje portální hypertenze (často s jícnovými varixy a gastrointestinálním krvácením, ascitem, portosystémovou encefalopatií), hepatorenální syndrom nebo dokonce rozvoj hepatocelulárního karcinomu.

Chronické alkoholické onemocnění jater se může projevovat Dupuytrenovou kontrakturou, pavoučími angiomy, periferní neuropatií, Wernickeho encefalopatií, Korsakoffovou psychózou a znaky hypogonadismu a feminizace u mužů (např. hladká kůže, absence mužské plešatosti, gynekomastie, atrofie varlat). Tyto znaky spíše odrážejí účinky alkoholismu než onemocnění jater. Podvýživa může způsobit zvětšení příušních žláz. Infekce virem hepatitidy C se vyskytuje přibližně u 25 % alkoholiků, což je kombinace, která významně zhoršuje progresi onemocnění jater.

Alkoholické onemocnění jater má následující formy:

• Alkoholická adaptivní hepatopatie
• Alkoholické ztučnění jater
• Alkoholická jaterní fibróza
• Akutní alkoholická hepatitida
• Chronická alkoholická hepatitida
• Alkoholická cirhóza jater
• Hepatocelulární karcinom

A. F. Bluger a IN. Novitsky (1984) považují tyto formy alkoholického poškození jater za po sobě jdoucí fáze jediného patologického procesu.

Alkoholické onemocnění jater může být diagnostikováno během rutinního vyšetření, například pro životní pojištění nebo jiné zdravotní stavy, pokud je zjištěna hepatomegalie, zvýšené sérové transaminázy, GGT nebo makrocytóza.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika alkoholické onemocnění jater

Alkohol je považován za příčinu onemocnění jater u každého pacienta, který konzumuje více než 80 g alkoholu denně. Pokud existuje podezření na diagnózu, provádějí se jaterní testy, kompletní krevní obraz a sérologické testy na hepatitidu. Neexistují žádné specifické testy k potvrzení alkoholického onemocnění jater.

Mírné zvýšení hladin aminotransferáz (< 300 IU/l) neodráží stupeň poškození jater. Později hladiny AST překročí ALT a jejich poměr je větší než 2. Příčinou poklesu ALT je nedostatek pyridoxinfosfátu (vitamin B6 ₎, který je nezbytný pro funkci enzymu. Jeho vliv na AST je méně výrazný. Hladiny sérové gama-glutamyltranspeptidázy (GGT) se zvyšují v důsledku stimulace enzymu indukované etanolem. Makrocytóza (průměrný objem erytrocytů větší než 100) odráží přímý vliv alkoholu na kostní dřeň, stejně jako rozvoj makrocytární anémie v důsledku nedostatku folátu, charakteristické pro podvýživu u alkoholismu. Index závažnosti onemocnění jater je určen obsahem bilirubinu v séru (sekreční funkce), PT nebo INR (syntetická kapacita jater). Trombocytopenie může být důsledkem přímého toxického účinku alkoholu na kostní dřeň nebo hypersplenismu, který je pozorován u portální hypertenze.

Instrumentální vyšetření obvykle není pro diagnózu nutné. Pokud se provádí z jiných důvodů, může ultrazvuk břicha nebo CT potvrdit ztučnění jater nebo prokázat splenomegalii, portální hypertenzi či ascites.

Pacienti s abnormalitami naznačujícími alkoholické onemocnění jater by měli být vyšetřeni na další onemocnění jater, která vyžadují léčbu, zejména virovou hepatitidu. Vzhledem k tomu, že příznaky ztučnění jater, alkoholické hepatitidy a cirhózy často koexistují, je přesná charakterizace nálezů důležitější než provedení biopsie jater. Biopsie jater se provádí k určení závažnosti onemocnění jater. Pokud je zjištěno ukládání železa, kvantitativní stanovení železa a genetické testování mohou pomoci vyloučit hereditární hemochromatózu jako příčinu.

Obecné zásady prokazování alkoholické etiologie poškození jater

1. Analýza anamnézních údajů týkajících se množství, druhu a doby trvání konzumace alkoholu. Je třeba vzít v úvahu, že pacienti tyto údaje často skrývají.
2. Identifikace markerů (stigmat) chronického alkoholismu během vyšetření:

• charakteristický vzhled: „zmačkaný vzhled“ („vzhled bankovky“); oteklý fialovomodrý obličej se sítí rozšířených kožních kapilár v oblasti křídel nosu („červený nos alkoholika“), tváří, boltců; otok očních víček; žilní kongesce očních bulv; výrazné pocení; stopy po předchozích zraněních a zlomeninách kostí, popáleninách, omrzlinách;
• třes prstů, očních víček, jazyka;
• podváha; obezita je běžná;
• změny v chování a emočním stavu (euforie, prostopášnost, familiárnost, často duševní deprese, emoční nestabilita, nespavost);
• Dupuytrenova kontraktura, hypertrofie příušních žláz;
• svalová atrofie;
• výrazné známky hypogonadismu u mužů (atrofie varlat, ženský typ růstu vlasů, nízká exprese sekundárních pohlavních znaků, gynekomastie).

3. Identifikace souběžných onemocnění vnitřních orgánů a nervového systému - společníků chronického alkoholismu: akutní erozivní, chronická erozivní a chronická atrofická gastritida, peptický vřed; chronická pankreatitida (často kalcifikující); malabsorpční syndrom; kardiopatie; polyneuropatie; encefalopatie.
4. Charakteristické laboratorní údaje:

• Kompletní krevní obraz - anémie normo-, hypo- nebo hyperchromní, leukopenie, trombocytopenie;
• Biochemický krevní test: zvýšená aktivita aminotransferáz (alkoholické poškození jater je charakterizováno výraznějším zvýšením asparagové aminotransferázy), gama-glutamyltranspeptidázy (i při absenci zvýšení hladiny aminotransferáz), alkalické fosfatázy; hyperurikémie; hyperlipidemie;
• Imunologický krevní test: zvýšené hladiny imunoglobulinu A.

Charakteristické histologické údaje při studiu biopsií jater:

• detekce alkoholického hyalinu (Malloryho tělíska) v hepatocytech;
• tuková degenerace;
• poškození perivenulární hepatocyty;
• pericelulární fibróza.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Včasná diagnóza

Včasná diagnóza do značné míry závisí na bdělosti lékaře. Pokud má lékař podezření, že pacient zneužívá alkohol, měl by použít dotazník CAGE. Každá kladná odpověď je hodnocena 1 bodem. Skóre 2 body nebo více naznačuje, že pacient má problémy související s alkoholem. Prvními projevy onemocnění mohou být nespecifické dyspeptické příznaky: nechutenství, ranní nevolnost a říhání.

[ 39 ], [ 40 ]

Dotazník CAGE

• Už jste někdy cítili potřebu se opít až do mdlob?
• Podráždí vás někdy, když vám někdo navrhne něco ohledně konzumace alkoholu?
• Cítíte se provinile, že pijete příliš mnoho alkoholu?
• Pijete ráno alkohol, abyste se vyléčili z kocoviny?
• průjem, neurčitá bolest a citlivost v pravém horním kvadrantu břicha nebo horečka.

Pacient může vyhledat lékařskou pomoc kvůli takovým důsledkům alkoholismu, jako je sociální nepřizpůsobivost, potíže s výkonem práce, nehody, nevhodné chování, záchvaty, třes nebo deprese.

Alkoholické onemocnění jater může být diagnostikováno během rutinního vyšetření, například pro životní pojištění nebo jiné zdravotní stavy, pokud je zjištěna hepatomegalie, zvýšené sérové transaminázy, GGT nebo makrocytóza.

Fyzické příznaky nemusí naznačovat patologii, ačkoli zvětšená a bolestivá játra, výrazné cévní pavouky a charakteristické známky alkoholismu přispívají ke správné diagnóze. Klinické údaje neodrážejí histologické změny v játrech a biochemické parametry jaterních funkcí mohou být normální.

[ 41 ], [ 42 ]

Biochemické ukazatele

Aktivita sérových transamináz zřídka přesahuje 300 IU/l. Aktivita AST, která se uvolňuje z mitochondrií a hladké svalové tkáně poškozených alkoholem, je zvýšena ve větší míře než aktivita ALT, která je lokalizována v játrech. U alkoholického onemocnění jater poměr AST/ALT obvykle přesahuje 2, což je částečně způsobeno tím, že se u pacientů vyvine nedostatek pyridoxalfosfátu, biologicky aktivní formy vitaminu B6, která je nezbytná pro fungování obou enzymů.

Stanovení aktivity GGT v séru se široce používá jako screeningový test na alkoholismus. Zvýšená aktivita GGT je primárně způsobena indukcí enzymů, ale roli může hrát i poškození hepatocytů a cholestáza. Tento test produkuje mnoho falešně pozitivních výsledků v důsledku dalších faktorů, jako jsou léky a souběžná onemocnění. Falešně pozitivní výsledky jsou pozorovány u pacientů, jejichž aktivita GGT je na horní hranici normálu.

Aktivita alkalické fosfatázy v séru může být výrazně zvýšená (více než 4krát nad normální hodnotu), zejména u pacientů s těžkou cholestázou a alkoholickou hepatitidou. Sérový IgA může být extrémně vysoký.

Stanovení obsahu alkoholu v krvi a moči lze klinicky využít u pacientů, kteří zneužívají alkohol, ale popírají to.

Při alkoholovém excesu a chronickém alkoholismu jsou pozorovány nespecifické změny v krevním séru, včetně zvýšených hladin kyseliny močové, laktátu a triglyceridů a snížené hladiny glukózy a hořčíku. Hypofosfatémie je spojena s poruchou funkce ledvinových tubulů nezávisle na poruchách funkce jater. Nízké hladiny trijodtyroninu (T3) v séru zřejmě odrážejí sníženou přeměnu T4 na T3 v játrech. Hladiny T3 jsou nepřímo úměrné závažnosti alkoholického onemocnění jater.

Kolagen typu III lze stanovit pomocí hladin peptidu prokolagenu typu III v séru. Hladiny kolagenu typu IV a lamininu v séru umožňují posouzení složek bazální membrány. Výsledky těchto tří testů korelují se závažností onemocnění, stupněm alkoholické hepatitidy a konzumací alkoholu.

Jiné biochemické parametry v séru více svědčí o zneužívání alkoholu než o alkoholickém onemocnění jater. Patří mezi ně stanovení aktivity glutamátdehydrogenázy v séru, mitochondriálního izoenzymu AST. Sérový nesacharidový transferin může být užitečným indikátorem nadměrného příjmu alkoholu nezávisle na onemocnění jater, ale jeho měření není dostupné ve všech laboratořích.

Ani citlivé biochemické metody nemusí odhalit alkoholické onemocnění jater, proto by v pochybných případech měla být provedena biopsie jater.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematologické změny

Makrocytóza s průměrným objemem erytrocytů větším než 95 fL (95 μm3 ⁾ je pravděpodobně způsobena přímým účinkem alkoholu na kostní dřeň. Nedostatek folátu a vitaminu B12 je způsoben podvýživou. U 90 % pacientů s alkoholismem se nachází kombinace zvýšeného průměrného objemu erytrocytů a zvýšené aktivity GGT.

Biopsie jater

Biopsie jater potvrzuje onemocnění jater a zneužívání alkoholu jako nejpravděpodobnější příčinu. V rozhovoru s pacientem lze přesvědčivěji zdůraznit nebezpečí poškození jater.

Biopsie jater má důležitou prognostickou hodnotu. Samotné tukové změny nemají tak závažný význam jako perivenulární skleróza, která je předchůdcem cirhózy. Na základě biopsie je také možné potvrdit diagnózu již rozvinuté cirhózy.

Nealkoholická steatohepatitida (NASH) může být způsobena různými příčinami. Na rozdíl od alkoholového poškození jsou u NASH změny lokalizovanější v periportální zóně.

Léčba alkoholické onemocnění jater

Vyhýbání se alkoholu je základem léčby; může zabránit dalšímu poškození jater a tím prodloužit život. Vynikajících výsledků lze dosáhnout úsilím podpůrných skupin, jako jsou Anonymní alkoholici, za předpokladu, že je pacient pozitivně motivován.

Pacienti s těžkým somatickým poškozením odmítají alkohol častěji než pacienti s duševními poruchami. Podle údajů získaných během dlouhodobého pozorování mužů přijatých na hepatologickou kliniku hrálo těžké onemocnění rozhodující roli v rozhodnutí odmítnout konzumaci alkoholu.

Důležitá je také průběžná lékařská péče. Studie následných údajů o pacientech s alkoholickým onemocněním jater léčených v Royal Free Hospital v letech 1975 až 1990 zjistila, že 50 % z nich abstinovalo, 25 % pilo alkohol, ale ne v nadměrném množství, a 25 % pokračovalo v zneužívání alkoholu i přes léčbu. V méně závažných případech může lékař nebo zdravotní sestra omezit léčbu na „krátké rady“. To je účinné u 38 % případů, i když výsledky jsou často dočasné. V závažnějších případech by měl být pacient odeslán k psychiatrovi.

Rozvoji abstinenčního syndromu (delirium tremens) lze předejít předepsáním chlormethiazolu nebo chlordiazepoxidu.

Zlepšení stavu pacienta na pozadí abstinence od alkoholu a klidu na lůžku je někdy tak působivé, že skutečně umožňuje diagnostikovat předchozí alkoholismus.

Během období abstinenčních příznaků alkoholu nebo zotavení z dekompenzace jater jsou pacientům předepsány další živiny ve formě bílkovin a vitamínů. Zpočátku by měl být obsah bílkovin 0,5 g/kg, poté se co nejrychleji zvýší na 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Encefalopatie může být důvodem k omezení příjmu bílkovin. Tito pacienti obvykle nemají dostatečné zásoby draslíku, proto se do stravy zpravidla přidává chlorid draselný s hořčíkem a zinkem. Předepisují se velké dávky vitamínů, zejména skupin B, C a K (v případě potřeby intravenózně).

Pacientům ze střední třídy by samozřejmě mělo být doporučeno, aby se zcela zdrželi alkoholu, zejména pokud biopsie jater odhalila fibrózu zóny 3. Pokud nemohou dodržovat nealkoholický režim, doporučuje se jim dodržovat vyváženou stravu s obsahem bílkovin 1 g na 1 kg tělesné hmotnosti s energetickou hodnotou alespoň 2000 kcal. Vhodné je mírné podávání vitamínových doplňků.

Symptomatická léčba zahrnuje podpůrnou péči. Dieta a vitamíny skupiny B jsou nezbytné, zejména během prvních několika dnů abstinence od alkoholu. Tato opatření však neovlivňují výsledek ani u hospitalizovaných pacientů s alkoholickou hepatitidou. Abstinenční příznaky od alkoholu vyžadují užívání benzodiazepinů (např. diazepamu). Nadměrná sedace u pacientů s prokázaným alkoholickým onemocněním jater může urychlit rozvoj jaterní encefalopatie.

Existuje jen málo specifických léčebných postupů pro alkoholické onemocnění jater. Účinnost glukokortikoidů u alkoholické hepatitidy je kontroverzní, ale jsou vyhrazeny pro pacienty s nejzávažnějším onemocněním. Léky, u kterých se očekává snížení fibrózy (např. kolchicin, penicilamin) nebo zánětu (např. pentoxifylin), se ukázaly jako neúčinné. Propylthiouracil může mít určitý přínos při léčbě předpokládaného hypermetabolického stavu alkoholických jater, ale jeho účinnost nebyla potvrzena. Antioxidanty (např. S-adenosyl-b-methionin, polynenasycený fosfatidylcholin) prokázaly slibné zlepšení poškození jater, ale vyžadují další studium. Antioxidanty, jako je silymarin (ostropestřec mariánský) a vitamíny A a E, se neprokázaly jako účinné.

Transplantace jater může zvýšit pětileté přežití pacientů na více než 80 %. Vzhledem k tomu, že až 50 % pacientů po transplantaci nadále pije alkohol, většina programů vyžaduje šestiměsíční abstinenci od alkoholu před provedením transplantace.

Předpověď

Prognóza alkoholického onemocnění jater je určena závažností jaterní fibrózy a zánětu. Po vysazení alkoholu jsou tuková hepatóza a alkoholická hepatitida bez fibrózy reverzibilní; při abstinenci od alkoholu dochází k úplnému vymizení tukové hepatózy do 6 týdnů. S rozvojem jaterní cirhózy a jejích komplikací (ascites, krvácení) je pětiletá míra přežití přibližně 50 %: toto číslo může být vyšší při abstinenci od alkoholu a nižší při pokračující konzumaci alkoholu. Alkoholické onemocnění jater, zejména v kombinaci s chronickou virovou hepatitidou C, predisponuje k rozvoji hepatocelulárního karcinomu.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]