Alkoholická cirhóza jater

Chronická intoxikace alkoholem je příčinou 50 % všech jaterních cirhóz.

Onemocnění se vyvíjí u 10–30 % pacientů s jaterní cirhózou 10–20 let po začátku zneužívání alkoholu.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomy alkoholická cirhóza

Alkoholická cirhóza jater se vyznačuje následujícími charakteristickými rysy:

• v raných stádiích je alkoholická jaterní cirhóza obvykle mikronodulární; histologické vyšetření biopsií jater často odhalí tukovou hepatózu a známky akutní alkoholické hepatitidy (nekróza hepatocytů, alkoholický hyalin, neutrofilní infiltrace);
• v pozdějších stádiích se vyvíjejí makronodulární a smíšené varianty jaterní cirhózy a symptomy tukové hepatózy se snižují;
• v klinickém obraze převažují příznaky portální hypertenze ve srovnání s příznaky hepatocelulární insuficience;
• Základem pro exacerbaci jaterní cirhózy jsou zpravidla epizody akutní alkoholické hepatitidy, které se obnovují při pokračujícím zneužívání alkoholu;
• Zlepšení celkového stavu a klinická a laboratorní remise po ukončení konzumace alkoholu je mimořádně charakteristické;
• výrazně dříve než u virové cirhózy jater se objevují výrazné známky nedostatku bílkovin a vitamínů;
• existují systémové projevy chronické alkoholové intoxikace (periferní polyneuropatie; svalová atrofie; poškození kardiovaskulárního systému s hyperdynamickým syndromem - tachykardie, dušnost; chronická pankreatitida; hyperémie obličeje s dilatací kožních kapilár, zejména v oblasti nosu atd.).

Klasická „alkoholická cirhóza“ je mikronodulární. Normální zonální architekturu v játrech nelze detekovat a venuly je v zóně 3 obtížné detekovat. Tvorba uzlin je často pomalá, zřejmě kvůli inhibičnímu účinku alkoholu na regeneraci jater. Játra mohou hromadit různé množství tuku; u cirhózy lze pozorovat akutní alkoholickou hepatitidu. S probíhající nekrózou a fibrózou, která ji nahrazuje, může cirhóza postupovat z mikronodulární na makronodulární, ale to je obvykle doprovázeno poklesem steatózy. V terminálním stádiu je obtížné potvrdit alkoholickou etiologii cirhózy na základě histologického obrazu.

Cirhóza se může vyvinout na pozadí pericelulární fibrózy bez zjevné buněčné nekrózy a zánětu. V řetězci událostí vedoucích ke vzniku alkoholické jaterní cirhózy mohou být prvními viditelnými změnami proliferace myofibroblastů a ukládání kolagenu v zóně 3.

Zvýšené hladiny železa v játrech mohou být způsobeny zvýšenou absorpcí železa, železem v nápojích (zejména víně), hemolýzou a portokaválním zkratem; hladiny železa v tělesných zásobách se však zvyšují pouze mírně.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Léčba alkoholická cirhóza

Jaterní cirhóza je nevratný stav, proto by léčba měla být zaměřena na nápravu komplikací. Patří mezi ně portální hypertenze, encefalopatie a ascites. Dochází k poruše metabolismu léků, zejména sedativ, což vyžaduje zvýšenou opatrnost. Diazepam se jeví jako nejbezpečnější lék.

Perorální podávání čištěných sójových bobů, polynenasycených mastných kyselin a lecitinu obsahujícího 94–98 % fosfatidylcholinu (hlavní účinné látky přípravku Essentiale) zabránilo rozvoji septální fibrózy a cirhózy u paviánů, kteří byli dlouhodobě vystaveni alkoholu. Mechanismus tohoto účinku není znám, ale může souviset se stimulací lipocytární kolagenázy.

U pacientů s alkoholismem je portokavální shuntování, včetně transjugulárního intrahepatálního shuntování se stenty, spojeno se snížením krvácení z varixů, ale jaterní encefalopatie se vyskytuje u 30 % případů a přežití se zvyšuje jen mírně. Výsledky dosažené selektivním splenorenálním shuntováním jsou u pacientů s alkoholismem horší než u pacientů, kteří alkohol nepijí. Obecně platí, že pacienti s alkoholismem, zejména pokud v pití alkoholu pokračují, špatně snášejí žádný chirurgický zákrok.

Transplantace jater při alkoholické jaterní cirhóze

Ve Spojených státech zemře každoročně 20 000 pacientů na selhání jater jako konečné stádium alkoholického onemocnění jater. Časná úmrtnost po transplantaci jater u pacientů s alkoholickým onemocněním jater je stejná jako u pacientů s jinými onemocněními jater. Výběr pacientů k transplantaci je obtížný.

Za rozvoj jaterní cirhózy si mohou sami alkoholici. Po transplantaci může pacient znovu začít pít, což komplikuje imunosupresivní terapii. Měli by alkoholici soutěžit s ostatními pacienty, pokud je počet dárcovských orgánů omezený? Pacienti vybraní k transplantaci jater by měli mít stabilní duševní stav a potřebné socioekonomické předpoklady, práci, do které se mohou po operaci vrátit, a neměli by mít extrahepatální, například mozkové, alkoholové léze. Měli by se zdržet alkoholu po dobu nejméně 6 měsíců, což je nejvýznamnější prognostický faktor pro recidivu po transplantaci. Pacient by měl být konzultován psychiatrem, podepsán „protialkoholní smlouvou“, ve které se zavazuje zdržet se alkoholu a podstoupit rehabilitační kúru před a po operaci. Čím delší je sledování, tím závažnější jsou relapsy. Alkoholická hepatitida se může v „nových“ játrech rychle rozvinout. Z 23 příjemců transplantovaných jater, kteří obnovili zneužívání alkoholu, mělo 22 nálezy z biopsie jater alkoholické hepatitidy během 177–711 dnů a 4 měli cirhózu.

Výběr pacientů je nesmírně důležitý. Pacienti, kterým je transplantace odmítnuta z důvodu, že jejich stav je stále dostatečně dobrý, by měli být sledováni, protože se jejich stav může následně zhoršit. Pacienti, kteří nepodstoupí transplantaci z důvodu příliš závažného stavu nebo nestabilního duševního stavu, mají výrazně kratší dobu přežití než příjemci transplantovaných jater. Je mnohem obtížnější odůvodnit transplantaci jater u pacienta s akutní alkoholickou hepatitidou, u kterého je období střízlivosti před operací méně pravděpodobné, než u pacienta s terminální alkoholickou cirhózou, který dodržuje léčbu. Transplantace jater by se u akutní alkoholické hepatitidy neměla provádět, dokud nebudou k dispozici spolehlivé metody pro predikci relapsů a zejména možného relapsu k alkoholismu. Studium těchto otázek vyžaduje dobře navržené kontrolované studie.

Kritéria výběru pacientů s alkoholickým onemocněním jater pro transplantaci jater

• Abstinence od konzumace alkoholu po dobu 6 měsíců
• Dětská skupina C
• Stabilní socioekonomická situace
• Práce, ke které se pacient po operaci vrátí
• Absence poškození jiných orgánů způsobeného alkoholem

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Předpověď

Prognóza alkoholické cirhózy je mnohem lepší než u jiných forem cirhózy a do značné míry závisí na tom, zda pacient dokáže překonat závislost na alkoholu. To zase závisí na podpoře rodiny, finančních zdrojích a socioekonomickém statusu. V Bostonu byla studována velká skupina pracovníků s alkoholickou cirhózou jater, z nichž mnozí žili ve slumech. Průměrná doba přežití v této skupině byla 33 měsíců od diagnózy, ve srovnání s 16 měsíci u pacientů s nealkoholickou cirhózou. Studie na Yale University zahrnovala pacienty z vyšší socioekonomické skupiny, kteří trpěli cirhózou komplikovanou ascitem, žloutenkou a zvracením sondou. Jejich doba přežití překročila 60 měsíců ve více než 50 % případů. Pokud pacienti pokračovali v pití alkoholu, toto číslo kleslo na 40 %, zatímco pokud alkohol přestali pít, vzrostlo na 60 %. Podobné údaje byly získány i v Anglii. Pokračující konzumace velkého množství alkoholu byla spojena se špatným přežitím.

Ženy s alkoholickou cirhózou jater se dožívají kratšího věku než muži.

Nálezy z biopsie jater jsou nejlepším prediktorem prognózy. Fibróza zóny 3 a perivenulární skleróza jsou extrémně nepříznivé prognostické znaky. V současné době lze tyto změny detekovat pouze biopsií jater s vhodným barvením pojivové tkáně.

U alkoholické hepatitidy slouží přítomnost histologických známek cholestázy jako nepříznivý prognostický znak. U pacientů, kteří přežili akutní alkoholickou hepatitidu, biopsie jater odhalují větší počet faktorů proliferace hepatocytů, TGF-a a růstového faktoru hepatocytů.

Jedna studie zjistila, že u 50 % pacientů s alkoholickou hepatitidou se po 10 až 13 letech rozvinula cirhóza. V jiné studii se u 23 % pacientů s alkoholickým onemocněním jater, ale bez cirhózy, cirhóza rozvinula v průměru po 8,1 letech. Ztučnění jater pravděpodobně k cirhóze nepřispívá.

Pacienti, kteří mají pouze fibrózu a uzlíky v játrech bez známek hepatitidy, mají stejnou prognózu, jaká je obvykle pozorována u pacientů se ztučněním jater bez cirhózy a hepatitidy.

Mezi nezávislé špatné prognostické znaky patří encefalopatie, nízká hladina sérového albuminu, zvýšené protrombotické teploměry (PT) a nízký hemoglobin. Pacienti s přetrvávající žloutenkou a azotemií, kteří jsou v prekomatóze, mají vysoké riziko vzniku hepatorenálního syndromu.

U pacientů ve stavu dekompenzace dochází ke zlepšení pomalu. Zřetelná žloutenka a ascites trvající 3 měsíce a déle naznačují závažnou prognózu. V pozdní fázi nelze očekávat, že abstinence od alkoholu může ovlivnit prognózu. Poškození je nevratné. Nejvyšší úmrtnost u pacientů trpících jaterní cirhózou nebo alkoholickou hepatitidou, stejně jako jejich kombinací, je zaznamenána v prvním roce pozorování.

Detekce obrovských mitochondrií v biopsii jater naznačuje „mírné“ onemocnění a vyšší přežití.

Pacienti s alkoholickou hepatitidou často pociťují zhoršení příznaků během prvních několika týdnů hospitalizace. Vymizení zánětlivého procesu může trvat 1–6 měsíců, přičemž 20–50 % pacientů zemře. Pacienti, jejichž PV je výrazně zvýšený a nereaguje na intramuskulární vitamin K a jejichž hladina sérového bilirubinu přesahuje 340 μmol (20 mg%), mají obzvláště špatnou prognózu. Alkoholická hepatitida se vyléčí pomalu i u pacientů, kteří abstinují od alkoholu.

Multicentrická studie provedená v nemocnici pro záležitosti veteránů ukázala, že nejhorší prognóza byla pozorována u pacientů s alkoholickou hepatitidou a cirhózou. Prognostickými faktory pro přežití byly věk, množství konzumovaného alkoholu, poměr AST/ALT a závažnost onemocnění na základě morfologických a klinických nálezů. Vysoká úmrtnost byla pozorována u podvyživených pacientů, kteří krátce před přijetím nedrželi konzumenty alkoholu. Sérový bilirubin a PT byly použity k určení diskriminační funkce pro posouzení prognózy u alkoholické hepatitidy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]