Alkoholická cirhóza

Chronická intoxikace alkoholem způsobuje 50% celkové cirhózy jater.

Nemoc se vyvíjí u 10–30% pacientů s cirhózou jater 10–20 let po nástupu zneužívání alkoholu.

[1], [2]

Symptomy alkoholická cirhóza

Alkoholická cirhóza je charakterizována následujícími charakteristickými rysy:

• V raných stadiích, alkoholická cirhóza, zpravidla mikronodulární, histologické vyšetření vzorků jaterních biopsií často odhaluje mastnou hepatózu a příznaky akutní alkoholické hepatitidy (nekróza hepatocytů, alkoholický hyalin, neutrofilní infiltrace);
• v pozdějších stadiích se vyvíjejí makronodulární a smíšené varianty cirhózy, účinky mastné hepatózy se snižují;
• symptomy portální hypertenze převažují v klinickém obrazu ve srovnání se symptomy hepatocelulární insuficience;
• epizody akutní alkoholické hepatitidy, které jsou obnovovány s pokračujícím zneužíváním alkoholu, jsou obvykle základem exacerbace jaterní cirhózy;
• zlepšení celkového stavu a klinické laboratorní remise po ukončení konzumace alkoholu je mimořádně charakteristické;
• mnohem dříve než s virovou cirhózou jsou výrazné známky nedostatku proteinů a vitamínů;
• existují systémové projevy chronické intoxikace alkoholem (periferní polyneuropatie; svalová atrofie; kardiovaskulární léze s hyperdynamickým syndromem - tachykardie, dušnost; chronická pankreatitida; návaly obličeje s rozšířenými kapilárami kůže, zejména v oblasti nosu atd.).

Klasická "alkoholická cirhóza" je malý uzel. Současně není možné identifikovat normální zonální architekturu v játrech a v zóně 3 je obtížné detekovat venules. Tvorba uzlin je často zpožděna, zřejmě v důsledku inhibičního účinku alkoholu na regeneraci jater. V játrech lze ukládat různá množství tuku; v případě jaterní cirhózy lze pozorovat akutní alkoholickou hepatitidu. S pokračující nekrózou a fibrózou, která ji nahrazuje, může cirhóza postupovat z malého do velkého uzlu, avšak zpravidla je to doprovázeno snížením steatózy. V terminálním stadiu, na základě histologického obrazu, je obtížné potvrdit alkoholickou etiologii cirhózy.

Cirhóza se může vyvinout na pozadí pericelulární fibrózy bez zjevné nekrózy buněk a zánětu. V řetězci událostí vedoucích ke vzniku alkoholické cirhózy mohou být první viditelné změny proliferace myofibroblastů a ukládání kolagenu v zóně 3.

Zvýšený obsah železa v játrech může být způsoben zvýšenou absorpcí železa, přítomností železa v nápojích (zejména u vín), hemolýzou a posunováním portocavalů; zatímco v těle se obsah železa v depu zvyšuje jen mírně.

[3], [4], [5], [6]

Léčba alkoholická cirhóza

Cirhóza je nevratný stav, takže léčba by měla být zaměřena na nápravu komplikací. Mezi ně patří portální hypertenze, encefalopatie a ascites. Dochází k porušení metabolismu léků, zejména sedativních léků, což vyžaduje zvýšenou opatrnost. Zdá se, že nejbezpečnějším lékem je diazepam.

Orální přídavek vyčištěných sójových bobů, polynenasycených mastných kyselin, extraktu lecitinu, obsahujícího 94-98% fosfatidylcholinu (hlavní účinná látka léku Essentiale), zabraňoval rozvoji septální fibrózy a cirhózy u paviánů, kteří dostávali alkohol po dlouhou dobu. Mechanismus tohoto účinku není znám, je však možné, že je spojen se stimulací lipogenové kolagenázy.

U pacientů s alkoholismem je posunutí portocavalů, včetně transjugulárního intrahepatického posunu se stenty, doprovázeno snížením krvácení z křečových žil, nicméně ve 30% případů se vyvíjí jaterní encefalopatie a mírně se zvyšuje přežití. Výsledky získané v selektivním splenorenálním bypassu jsou horší u pacientů s alkoholismem než u pacientů, kteří nepijí alkohol. Obecně platí, že pacienti s alkoholismem, zejména pokud nadále konzumují alkohol, netolerují žádný chirurgický zákrok.

Transplantace jater v alkoholické cirhóze

Ve Spojených státech zemře 20 000 pacientů na selhání jater jako terminální stadium alkoholického onemocnění jater každý rok. Včasná úmrtnost při transplantaci jater u pacientů s alkoholickým onemocněním jater je stejná jako u pacientů s jinými onemocněními jater. Výběr pacientů pro transplantaci je obtížný.

Pacienti s alkoholismem sami jsou vinni z vývoje jaterní cirhózy. Po transplantaci může pacient opět začít konzumovat alkohol, což komplikuje provádění imunosupresivní léčby. Měli by pacienti s alkoholem soutěžit s jinými pacienty, pokud je počet dárcovských orgánů omezený? Pacienti vybraní pro transplantaci jater by měli mít stabilní duševní stav a nezbytné socioekonomické předpoklady, práci, po které se mohou po operaci vrátit, a neměli by mít extrahepatické, například mozkové, alkoholické léze. Po dobu nejméně 6 měsíců by se měli vyvarovat pití alkoholu, což je nejvýznamnější prediktor recidivy po transplantaci. Pacient musí být informován psychiatrem, podepsat „smlouvu proti alkoholu“, ve které se zavazuje vzdát se konzumace alkoholu a podstoupit rehabilitační kurz před a po operaci. Čím delší je katamnéza, tím těžší jsou relapsy. Alkoholická hepatitida se může rychle rozvinout v „nových“ játrech. Z 23 pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater, kteří pokračovali v užívání alkoholu, 22 vykazovalo známky alkoholické hepatitidy v jaterní biopsii u 22 pacientů během 177-711 dnů a cirhóza u 4 pacientů.

Výběr pacienta je mimořádně důležitý. Pacienti, kterým byly transplantáty odepřeny, by měli být i nadále sledováni na základě toho, že jejich stav je stále velmi dobrý, protože se mohou později zhoršit. Pacienti, kterým nebyla provedena transplantace jater kvůli příliš závažnému stavu nebo nestabilnímu duševnímu stavu, žijí významně méně než pacienti po transplantaci. Je mnohem obtížnější ospravedlnit transplantaci jater u pacienta s akutní alkoholickou hepatitidou, u níž je doba střízlivosti před operací méně pravděpodobná než u pacienta v terminálním stádiu alkoholické cirhózy, která se zavázala k léčbě. Při akutní alkoholické hepatitidě by transplantace jater neměla být prováděna, dokud nejsou k dispozici spolehlivé metody pro předpovědi recidivy a zejména možného obnovení alkoholismu. Studium těchto otázek vyžaduje dobře navržené kontrolované studie.

Výběrová kritéria pro pacienty s alkoholickým onemocněním jater pro transplantaci jater

• Abstinence z alkoholu po dobu 6 měsíců
• Skupina C podle dítěte
• Stabilní socioekonomická situace
• Práce, po které se pacient po operaci vrátí
• Nedostatek poškození alkoholu jinými orgány

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Předpověď

S alkoholickou cirhózou je prognóza mnohem lepší než u jiných forem cirhózy a závisí do značné míry na tom, zda je pacient schopen překonat závislost na alkoholu. To zase závisí na rodinné podpoře, finančních příležitostech a sociálně-ekonomickém postavení. Velká skupina pracovníků trpících alkoholickou cirhózou jater, z nichž mnozí žili ve slumech, byla studována v Bostonu. Průměrná délka života v této skupině byla 33 měsíců od doby diagnózy, na rozdíl od skupiny pacientů s nealkoholickou cirhózou, ve které bylo 16 měsíců. Studie, prováděná na Yale, zahrnovala pacienty z vyšší socioekonomické skupiny, kteří trpěli cirhózou, komplikovanými ascites, žloutenkou a zvracením. Jejich naděje dožití přesáhla 60 měsíců ve více než 50% případů. Pokud pacienti nadále konzumují alkohol, tento ukazatel se snížil na 4 0%, zatímco při odmítnutí konzumace alkoholu se zvýšil na 60%. Obdobná data byla získána v Anglii. Pokračující těžké pití v kombinaci se špatným přežitím.

Ženy trpící alkoholickou cirhózou jater, žijí méně než muži.

Data získaná z biopsie jater nejlépe ukazují prognózu onemocnění. Fibróza zóny 3 a perivenulární skleróza jsou extrémně nepříznivé prognostické příznaky. V současné době lze takové změny detekovat pouze s biopsií jater s odpovídajícím barvením pojivové tkáně.

U alkoholické hepatitidy je přítomnost histologických příznaků cholestázy nepříznivým prognostickým znakem. U pacientů s akutní alkoholickou hepatitidou je ve vzorcích jaterní biopsie detekován větší počet faktorů proliferace hepatocytů, TGF-a a růstový faktor hepatocytů.

Podle jedné studie se u 50% pacientů s alkoholickou hepatitidou rozvine cirhóza po 10-13 letech. V jiné studii se u 23% pacientů s alkoholickým onemocněním jater, ale bez cirhózy, v průměru po 8,1 letech vyvinula cirhóza. Mastné játra pravděpodobně nejsou rizikovým faktorem cirhózy jater.

Pacienti, u kterých jsou v játrech v nepřítomnosti známek hepatitidy detekovány pouze fibróza a uzliny, mají stejnou prognózu, která je obvykle pozorována u pacientů s mastnými játry bez cirhózy a hepatitidy.

Nezávisle špatné prognostické znaky zahrnují encefalopatii, nízkou hladinu sérového albuminu, zvýšení PV a nízkou hladinu hemoglobinu. U pacientů s přetrvávající žloutenkou a azotemií, kteří jsou ve stavu před komatózou, je pravděpodobnost vzniku hepatorenálního syndromu velmi vysoká.

U pacientů s dekompenzací je zlepšení pomalé. Zjevná žloutenka a ascites po dobu 3 měsíců a více ukazují na závažnou prognózu. V pozdní fázi nelze očekávat, že odmítnutí užívání alkoholu může ovlivnit prognózu. Porážka je nevratná. Nejvyšší úmrtnost pacientů s cirhózou jater nebo alkoholickou hepatitidou a jejich kombinací je zaznamenána v prvním roce pozorování.

Detekce obřích mitochondrií v biopsii jater indikuje "mírné" onemocnění a vyšší míru přežití.

Pacienti s alkoholickou hepatitidou se často zhoršují v prvních týdnech pobytu v nemocnici. Rozlišení zánětlivého procesu může trvat 1-6 měsíců, zatímco 20-50% pacientů zemře. Pacienti, u kterých je PV významně zvýšen a nereaguje na intramuskulární podání vitaminu K, a hladina bilirubinu v séru přesahuje 340 µmol (20 mg%), mají zvláště špatnou prognózu. Alkoholická hepatitida se pomalu mění iu pacientů, kteří se alkoholu zdrželi.

Podle multicentrické studie, kterou provedla nemocnice pro veterány, byla nejhorší prognóza pozorována kombinací alkoholické hepatitidy a cirhózy jater. Prognostickými faktory ovlivňujícími přežití byl věk, množství konzumovaného alkoholu, poměr AST / ALT a závažnost onemocnění podle morfologických a klinických údajů. Vysoká pravděpodobnost úmrtí byla pozorována u pacientů se sníženou výživou, kteří hladověli krátce před vstupem do nemocnice. Sérové hladiny bilirubinu a PV byly použity k určení diskriminační funkce, která byla použita k vyhodnocení prognózy alkoholické hepatitidy.

[17], [18], [19], [20],