Punkční biopsie jater

Pro studium histologických znaků jaterní tkáně a také pro detekci infekčních agens v hepatocytech (PCR, imunohistochemické metody (IHC), in situ hybridizace atd.) se používá biopsie jater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace pro biopsii jater

Punkční biopsie se používá hlavně při podezření na chronickou hepatitidu nebo jaterní cirhózu a v některých případech k diferenciální diagnostice onemocnění, u kterých jsou játra zapojena do patologického procesu (lipoidóza, tuková hepatóza, glykogenóza atd.), a v případech žloutenky a hepatomegalie nejasné etiologie.

Indikace pro biopsii jater jsou následující:

• identifikace patologie, která způsobila změny ve funkčních jaterních testech;
• potřeba objasnit diagnózu a určit prognózu chronické hepatitidy;
• potvrzení přítomnosti a prognózy průběhu alkoholického onemocnění jater;
• diagnostika systémových onemocnění, u kterých jsou játra zapojena do patologického procesu;
• posouzení závažnosti a povahy (typu) poškození jater vyvolaného léky;
• potvrzení multiorgánové infiltrativní tumorové patologie (lymfom, leukémie);
• screening příbuzných pacientů se systémovými onemocněními;
• získání tkáně pro kultivaci;
• diagnostika Wilsonovy-Konovalovovy choroby, hemochromatózy, autoimunitní hepatitidy, chronické virové hepatitidy a hodnocení účinnosti terapie;
• eliminace reakce odmítnutí transplantátu;
• vyloučení reinfekce nebo orgánové ischemie po transplantaci jater.

Aby se předešlo závažným následkům způsobeným parenchymatózním krvácením, je vhodné provést punkční biopsii na chirurgickém oddělení. Po punkční biopsii jater byl popsán výskyt biliární peritonitidy, hnisavých komplikací (absces, flegmóna) a dokonce i pneumotoraxu. Popsán byl také rozvoj pleuritidy, perihepatitidy, tvorba intrahepatálních hematomů, hemobilie, tvorba arteriovenózní píštěle, náhodná punkce ledviny nebo tlustého střeva, stejně jako infekční komplikace vyskytující se ve formě přechodné bakteriémie, vzácně - sepse. Obecně jsou komplikace při biopsii u dětí častější než u dospělých a dosahují 4,5 %. Mortalita při punkční biopsii se pohybuje od 0,009 do 0,17 %.

Jak se provádí biopsie jater?

Existují perkutánní punkce jater a cílené, laparoskopicky nebo ultrazvukem naváděné punkce jater. Laparoskopicky nebo ultrazvukem naváděné punkce jater jsou nejúčinnější u ložiskových lézí jater. V případě difúzních změn v orgánové tkáni lze použít „slepou“ biopsii a ačkoli nelze určit lokalizaci jaterní tkáně, dosahuje se vysokého procenta pozitivních výsledků a jednoduchost jejího provedení ji činí dostupnou pro jakékoli hepatologické oddělení.

V případech poruch koagulace, masivního ascitu, malé velikosti jater nebo nedostatku kontaktu s pacientem, stejně jako v případech fulminantního selhání jater se používá transjugulární biopsie jater pomocí jehly Trucut umístěné v katétru zavedeném přes jugulární žílu do jaterní žíly.

Mezi systémy punkčních jehel jsou nejrozšířenější jehla Menghini a jehla Trucut (modifikaci jehly Silverman). Používá se i řada dalších systémů.

Biopsie jaterní punkce se provádí v poloze pacienta na zádech. Kůže v místě vpichu (obvykle devátý a desátý mezižeberní prostor vpravo mezi přední a střední axilární čarou) se ošetří antiseptickým roztokem. Poté se k lokální anestezii kůže, podkožního tuku a jaterního pouzdra použije 2% roztok novokainu.

Vpich se provede mandrénem do hloubky 2–4 mm. Poté se skrz mandrén zavede Menghiniho punkční jehla (v pediatrické praxi se používá zkrácená jehla), která je připojena k 10gramové injekční stříkačce obsahující 4–6 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Jehla se zavede do jaterního pouzdra a uvolní se 2 ml izotonického roztoku chloridu sodného, který z jehly vytlačí kousky tukové tkáně. Jehla se zavede do jaterního parenchymu a pomocí pístu injekční stříkačky se odsají kousky orgánové tkáně. Po dokončení manipulace se aplikuje sterilní náplast a na místo vpichu se přiloží ledový obklad. Pacient zůstává 24 hodin v lůžku.

Není vhodné provádět punkci jater v případě městnavé žloutenky, pustulózních vyrážek na kůži (zejména v místě zamýšlené punkce). Biopsie jater by se neměla provádět na pozadí akutního respiračního onemocnění, tonzilitidy nebo jiných akutních infekcí.

Tkáňový sloupec získaný během biopsie jater lze použít k posouzení změn v celém orgánu, zejména u difúzních procesů (virová hepatitida, steatóza, retikulóza, cirhóza atd.). Biopsie však ne vždy umožňuje diagnostikovat ložiskové léze jater (granulom, tumor, absces atd.). Absence portálních traktu v biopsii a malá velikost vzorku tkáně mohou být také důvodem neinformativnosti biopsie.

Za dostatečnou se považuje výška sloupce tkáně 1–4 cm a hmotnost 10–50 mg. Vzorek tkáně se obvykle fixuje v 10% formalínu v izotonickém roztoku chloridu sodného. Preparáty se barví hematoxylinem a eosinem, provádí se PAS reakce na přítomnost pojivové tkáně atd. Kromě toho lze tkáňové sloupce získané z parafínových bloků podrobit retrospektivnímu vyšetření. Pro adekvátní interpretaci výsledků musí být vzorek tkáně dlouhý alespoň 2 cm a obsahovat čtyři portální trakty.

Kontraindikace k biopsii jater

Při adekvátní technice biopsie jater a přísném zohlednění všech kontraindikací je počet komplikací během této manipulace relativně malý. Mezi nejnebezpečnější z nich patří: krvácení, rozvoj pleurálního šoku, poškození sousedních orgánů, infekce pleurální nebo břišní dutiny. Je třeba si uvědomit, že po biopsii jater pacienti často pociťují bolest v místě vpichu, v epigastrické oblasti, pravém rameni a pravé supraklavikulární oblasti. Tyto příznaky zpravidla nejsou nebezpečné a po určité době samy odezní.

Kontraindikace pro biopsii jater jsou následující.

Absolutní:

• těžká koagulopatie - protrombinový čas větší než 3 s nebo protrombinový index 70 % nebo méně;
• počet krevních destiček v periferní krvi je 60x109 ^/ l nebo méně;
• prodloužená doba krvácení;
• podezření na echinokokózu jater;
• podezření na hemangiom jater;
• odmítnutí pacienta podstoupit tuto manipulaci.

Relativní:

• výrazný ascites;
• zánět pohrudnice na pravé straně;
• cholangitida;
• obstrukce žlučových cest jakékoli etiologie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]