Transplantace jater

V roce 1955 provedl Welch první transplantaci jater u psů. V roce 1963 provedl tým výzkumníků vedený Starzlem první úspěšnou transplantaci jater u lidí.

Počet transplantací jater neustále roste, v roce 1994 bylo ve Spojených státech operováno 3 450 pacientů. Jednoroční míra přežití po plánované transplantaci jater u pacientů s nízkým rizikem je 90 %. Zlepšení výsledků lze připsat pečlivějšímu výběru pacientů, zlepšení chirurgických technik a pooperační péče a častějším opakovaným transplantacím v případech odmítnutí transplantátu. Zlepšení imunosupresivní terapie mělo také pozitivní vliv na chirurgické výsledky.

Transplantace jater je komplexní léčebná metoda, která nezačíná operací a ani jí nekončí. Mohou ji provádět pouze specializovaná centra, která mají všechny potřebné podmínky.

Pacient a jeho rodina potřebují psychologickou a sociální podporu. Měl by existovat program pro poskytování dárcovských orgánů. Přeživší potřebují celoživotní sledování hepatologem a chirurgem a léčbu drahými léky (imunosupresiva a antibiotika).

Lékaři pečující o tyto pacienty by měli být v kontaktu s transplantačním centrem. Měli by si být vědomi pozdních komplikací, zejména infekcí, chronické rejekce, biliárních komplikací, lymfoproliferativních a dalších malignit.

Není divu, že náklady na transplantaci jater jsou vysoké. Technický pokrok, nárůst počtu transplantačních týmů a vývoj levnějších imunosupresiv mohou snížit náklady na léčbu. Měly by být srovnatelné s náklady na léčbu v posledním roce života pacientů, kteří z nějakých důvodů transplantaci jater nepodstoupili.

Nevyhnutelná progrese selhání jater vede k nutnosti transplantace v důsledku výskytu závažných komplikací (např. gastrointestinální krvácení, encefalopatie, kóma, urémie), které ohrožují život pacienta. Při akutním selhání jater umožňují metody intenzivní péče přežití 5–20 % pacientů. Zároveň celková roční míra přežití příjemců s ortotopickou transplantací jater dosáhla 80 % a více. Dlouhodobá míra přežití je také poměrně vysoká s patrným zlepšením kvality života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofyziologické změny u terminálního selhání jater

Játra mají četné syntetické a metabolické funkce, takže terminální stádium onemocnění postihuje téměř všechny orgány a systémy těla.

Pacienti s terminálním selháním jater se vyznačují obrazem hyperdynamického stavu kardiovaskulárního systému s významným zvýšením srdečního výdeje, tachykardií a snížením celkového periferního cévního odporu. U onemocnění, která narušují normální architekturu jater, se rozvíjí portální hypertenze a tvoří se rozsáhlé varikózní žilní kolaterály v břišní stěně, omentu, retroperitoneálním prostoru a gastrointestinálním traktu. Kromě významného nebezpečí spojeného s krvácením z varikózních cév vede rozsáhlá síť arteriovenózních anastomóz k nízkému systémovému cévnímu odporu a vysokému srdečnímu výdeji.

Pacienti s cirhózou mají obvykle různý stupeň poruch oxygenace, transportu a podávání krve. Intrapulmonální shunt, často pozorovaný u pacientů s terminálním onemocněním jater, vede k hypoxémii a je komplikován pleurálními výpotky a bilaterální atelektázou se zvýšeným intrakraniálním tlakem (IAP) v důsledku těžké splenomegalie a ascitu. Intrapulmonální shunt je výsledkem zvýšených koncentrací vazodilatačních látek (glukagon, vazoaktivní intestinální polypeptid, feritin), které hrají důležitou roli ve vývoji hypoxémie. Často se vyskytuje retence plynů v dolních plicích a snížený poměr ventilace a perfuze s následnou hypoxémií. Zvýšený objemový objem (CO) a objemový objemový objem (BCC) u cirhózy může sekundárně ovlivnit plicní cévní řečiště s následným rozvojem plicní hypertenze.

Patogeneze retence tekutin u pacientů s cirhózou je složitá a zahrnuje zvýšenou sekreci ADH a snížené dodávání filtrátu do eferentních segmentů nefronu. V patogenezi retence sodíku u pacientů s cirhózou hraje důležitou roli mnoho nervových, hemodynamických a hormonálních faktorů. S klesajícím efektivním objemem se zvyšují sympatické změny, pravděpodobně v důsledku stimulace objemových receptorů. To je doprovázeno zvýšenou aktivitou reninu, která zvyšuje sekreci aldosteronu prostřednictvím angiotenzinového systému. Zvýšený sympatický tonus a zvýšená aktivita aldosteronu vedou k retenci sodíku v tubulech. Retenci zhoršuje redistribuce intrarenálního průtoku krve, která je důsledkem jak zvýšeného vazokonstrikčního účinku sympatického nervového systému, tak aktivace systému renin-angiotenzin. Na retenci sodíku se podílejí také PG a kalikrein-kininový systém, které hrají kompenzační nebo neutralizační roli ve funkci a krevním oběhu ledvin. Jakmile další zvyšování koncentrace těchto látek ustane, dochází k dekompenzaci a rozvíjí se selhání ledvin různého stupně závažnosti.

Ascites je důsledkem žilní hypertenze, snížené syntézy bílkovin a retence sodíku a tekutin v důsledku relativního nadbytku aldosteronu a vasopresinu. Léčba často zahrnuje diuretika, která mohou způsobit poruchy elektrolytové a acidobazické rovnováhy a snížený intravaskulární objem. Diuretická terapie je však často doprovázena mnoha komplikacemi, jako je hypovolemie, azotemie a někdy hyponatrémie a encefalopatie. Hypokalemie pozorovaná u cirhózy může být způsobena nedostatečnou stravou, hyperaldosteronemií a diuretickou terapií. Je zřejmé, že diuretická terapie bez řádné kontroly objemu může snížit efektivní objem plazmy s následnou renální dekompenzací a hepatorenálním syndromem.

Hepatorenální syndrom se obvykle rozvíjí u pacientů s klasickými příznaky jaterní cirhózy, portální hypertenze a zejména ascitu. Tito pacienti mají obvykle normální výdej moči, ale moč, i když je koncentrovaná, neobsahuje téměř žádný sodík a hladiny kreatininu a močoviny v krvi se progresivně zvyšují. Parametry moči u pacientů s hepatorenálním syndromem jsou ve skutečnosti podobné jako u pacientů s hypovolemií. Patogeneze hepatorenálního syndromu není plně objasněna, ale lze předpokládat, že vazokonstrikce ledvinových cév s následným snížením průtoku krve ledvinami je primárním momentem zodpovědným za rozvoj hepatorenálního syndromu. Podle některých výzkumníků se hepatorenální syndrom vyvíjí v důsledku snížení objemu plazmy, stejně jako aktivní diuretické terapie, gastrointestinálního krvácení a paracentézy. Většina pacientů s hepatorenálním syndromem umírá, proto je k prevenci tohoto syndromu nutné pečlivé sledování diuretické terapie a objemového stavu.

U žloutenky s vysokými hladinami cirkulujícího bilirubinu může být jeho toxický účinek na ledvinové tubuly příčinou rozvoje AKI, která je často komplikována hypertenzí a infekcí. Pacienti s cirhózou mají výrazně omezenou schopnost mobilizovat krev z viscerálního (včetně jaterního) cévního prostoru za účelem zvýšení BCC. V reakci na i velmi mírné krvácení se tedy u těchto pacientů může objevit těžká hypotenze s následným rozvojem tubulární nekrózy.

Mezi další závažné klinické projevy patří silný edém, ascites, metabolické poruchy, výrazný úbytek hmotnosti, svědění kůže způsobené vysokou hyperbilirubinémií (až 1300 mmol/l), hypoproteinémie, hypoalbuminémie atd. Důvody poklesu koncentrace albuminu jsou poměrně složité a jsou spojeny především s porušením proteinosyntetické funkce, dále s obecným zvýšením objemu tekutin v těle a některými dalšími faktory.

V terminálním stádiu cirhózy je postižen centrální nervový systém a je pozorována progresivní toxická encefalopatie, která vede k mozkovému edému a následně k úmrtí. U pacientů s jaterní encefalopatií jsou jejími obvyklými projevy letargie a duševní poruchy. U těchto pacientů se zvyšuje koncentrace sloučenin obsahujících dusík v krvi, zatímco zvýšení koncentrace močoviny v krvi v některých případech určuje závažnost jaterní encefalopatie. U některých pacientů s jaterní encefalopatií se však hladina močoviny v krvi nezvýší, zatímco u jiných pacientů s vysokou koncentrací močoviny v krvi se příznaky encefalopatie nevykazují.

Fulminantní selhání jater extrémně rychle postupuje od žloutenky k encefalopatii, někdy za méně než týden. U takových pacientů se v mozku, zejména v šedé hmotě mozkové kůry, vyvíjí cytotoxický edém. Etiologie mozkového edému není zcela jasná. Je zřejmé, že v patofyziologii procesu hrají velmi důležitou roli močovina a glutamin. Je známý možný mechanismus zvýšení osmolárně aktivních intracelulárních elementů, které se tvoří rychleji, než je schopnost mozku adaptovat se eliminací cizích iontů nebo molekul. Pečlivá analýza změn EEG má určitou prognostickou hodnotu, ale má malou terapeutickou hodnotu, dokud se klinicky neprojeví nekonvulzivní epileptický stav.

Diagnostika kritického zvýšení intrakraniálního tlaku na základě klinických symptomů je nespolehlivá. U pacienta v kómatu je extrémně obtížné odhalit nástup edému mozkového kmene („herniace“). Tento důležitý bod však v podstatě rozhoduje o možnosti transplantace jater u pacienta, jehož stav mohl již pogredovat do nevratných strukturálních neurologických poruch.

Většina pacientů s cirhózou má různé stupně poruch srážlivosti krve. Koagulační potenciál krve je snížen, protože je narušena syntéza jaterních koagulačních faktorů (I [fibrinogen], II [protrombin], V, VII, IX, X) a fibrinolytických faktorů. Faktory II, IX a X jsou závislé na vitaminu K. Změny protrombinového času obvykle dobře odrážejí stupeň dysfunkce. Leukopenie a trombocytopenie jsou způsobeny potlačením funkce kostní dřeně, splenomegalií a DIC. Téměř všichni pacienti mají těžkou koagulopatii v důsledku trombocytopenie (až 15 x 109/ml) a snížení koncentrace plazmatických koagulačních faktorů syntetizovaných játry. Klinicky se to projevuje zvýšením APTT, protrombinového indexu a ISC. Koagulopatie vyžaduje co nejpřesnější provedení punkčních a katetrizačních postupů centrálních žil a tepen, protože riziko nekontrolovaného krvácení a vzniku velkých hematomů v krku, pleurální dutině a mediastinu při sebemenší technické chybě je extrémně vysoké.

Předoperační příprava a posouzení stavu pacienta před transplantací jater

Stav kandidátů na zákrok, jako je transplantace jater, se pohybuje od chronické únavy se středně těžkou žloutenkou až po kóma s víceorgánovým selháním. Šance na úspěch transplantace jater jsou poměrně vysoké i u pacientů ve velmi vážném stavu. Pokud je operace provedena včas, lze očekávat zpětný vývoj jaterní encefalopatie s výraznými neurologickými poruchami. Nouzová transplantace jater, a to i při fulminantním selhání jater, může vést k úspěchu v 55–75 % případů. Bez transplantace je prognóza u většiny pacientů s fulminantním selháním jater extrémně špatná.

Mnoho fyziologických abnormalit spojených s terminálním onemocněním jater nelze korigovat bez transplantace. Předoperační vyšetření by se proto mělo primárně zaměřit na nejdůležitější fyziologické abnormality a na léčbu patologií, které přímo ohrožují bezpečné uvedení do anestezie. Například pleurální výpotek může způsobit prudký pokles pH krve a i přes přítomnost koagulačních abnormalit může být nutná torakocentéza.

Některá vzácná onemocnění léčená zákrokem, jako je transplantace jater, představují pro anesteziology další výzvy. Například během transplantace u Budd-Chiariho syndromu, který je obvykle doprovázen rozsáhlou jaterní žilní trombózou, může být nutná aktivní antikoagulace. U dětí se vzácným Crigler-Najjarovým syndromem (deficit bilirubin-glukuronid-glukuronosyl-transferázy) je třeba se vyhnout lékům, které brání vazbě bilirubinu na albumin (jako jsou barbituráty).

Zhoršený objemový stav pacientů s encefalopatií při oligurickém selhání ledvin může vyžadovat odstranění přebytečného objemu arteriovenózní hemofiltrací nebo hemodialýzou před zahájením korekce koagulopatie. Plazmaferéza má také teoretické využití při odstraňování potenciálních encefalotoxinů, stejně jako prokázaný přínos transfuze krevních složek. Ačkoli se plazmaferéza používá v mnoha transplantačních centrech ve snaze zlepšit podmínky pro transplantaci, indikace a načasování jejího použití nebyly definitivně definovány.

Léčba zvýšeného nitrolebního tlaku by měla být zahájena, jakmile se objeví příznaky, a měla by pokračovat po celou dobu předoperační doby. Jednoduchá opatření, jako je zvednutí horní části těla o 30°, mohou pomoci, ale u pacientů s hypotenzí je třeba se vyhnout nadměrnému snížení cerebrálního perfuzního tlaku. U některých pacientů byl hlášen vzestup nitrolebního tlaku se zvednutím hlavy, pravděpodobně v důsledku zhoršeného odtoku mozkomíšního moku přes foramen magnum v důsledku kaudálního posunu mozkového kmene. Mannitol lze použít, ale při snížené vylučovací funkci ledvin může použití tohoto osmoticky aktivního léku vést k přetížení tekutinami:

Mannitol intravenózně 0,25-1 g/kg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Premedikace

Součástí premedikace před transplantací jater jsou antihistaminika (chlorpyramin, difenhydramin), H2 blokátory (ranitidin, cimetidin), betamethason, benzodiazepiny (midazolam, diazepam). Při předepisování sedativ je třeba zohlednit psychoemoční stav pacienta, jeho adekvátnost a přítomnost známek encefalopatie:

Diazepam i.m. 10–20 mg jednou denně 25–30 minut před převozem pacienta na operační sál nebo Midazolam i.m. 7,5–10 mg jednou denně 25–30 minut před převozem pacienta na operační sál

+

Difenhydramin 50-100 mg, jednou 25-30 minut před odvozem pacienta na operační sál nebo chloropyramin i.m. 20 mg, jednou 25-30 minut před odvozem pacienta na operační sál

+

Cimetidin IM 200 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál

+

Betamethason IM 4 mg, jednou 25-30 minut před převozem pacienta na operační sál.

Základní metody anestezie

Úvod do anestezie:

Midazolam intravenózně 2,5–5 mg, jednorázová dávka

+

Ketamin intravenózně 2 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentanyl intravenózně 3,5–4 mg/kg, jednorázová dávka

+

Pipekuronium-bromid intravenózně 4–6 mg, jednorázová dávka nebo midazolam intravenózně 5–10 mg, jednorázová dávka

+

Thiopental sodný intravenózně 3-5 mg/kg, jednorázová dávka (nebo jiné barbituráty)

+

Fentanyl intravenózně 3,5–4 mcg/kg, jednorázová dávka

+

Pipekuronium-bromid i.v. 4-6 mg, jednorázová dávka Propofol i.v. 2 mg/kg, jednorázová dávka

+

Fentangsh intravenózně 3,5–4 mcg/kg, jednorázová dávka

+

Pipekuronium-bromid intravenózně 4-6 mg, jednorázová dávka.

Během transplantace jater je riziko chirurgického krvácení s velkou a rychlou ztrátou krve velmi vysoké. Proto je nutné zajistit možnost rychlé náhrady velkých objemů tekutin. Obvykle se zavádějí alespoň dvě periferní žilní kanyly s velkým průměrem, z nichž jedna slouží pro použití zařízení pro rychlou transfuzi, a katetrizují se také centrální žíly.

Přítomnost dvoulumenového hemodialyzačního katétru a Swan-Ganzova katétru v obou vnitřních jugulárních žilách umožňuje rychlou a účinnou infuzi a náhradu prakticky jakékoli krevní ztráty. Radiální tepna je katetrizována pro kontinuální monitorování systémového krevního tlaku. Invazivní monitorování pomocí arteriálních a plicních katétrů je standardní, protože významné změny intravaskulárního objemu jsou běžné a období reperfuze jater dárce je spojeno s předvídatelnou hypotenzí. Někdy se kromě radiálního katétru zavádí také femorální arteriální katétr, protože distální arteriální tok může být ohrožen při aortálním klemování během anastomózy jaterní tepny.

U pacientů s terminálním selháním jater existuje několik příčin zpožděného vyprazdňování žaludku, jako je ascites nebo aktivní krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Proto je prevence aspirace nezbytná a indukce osteoartrózy by měla být buď technicky rychlá, nebo u pacientů s hemodynamickou nestabilitou nebo významnou hypovolemií by měla být provedena intubace za vědomí v místním znecitlivění.

Standardní indukční protokol spočívá v použití midazolamu, ketaminu (nebo thiopentalu sodného), fentanylu a pipekuronium-bromidu.

Řada autorů doporučuje etomidát jako lék k indukci anestezie, je však třeba mít na paměti, že prodloužená infuze a obecně vysoké dávky tohoto léku mohou způsobit potlačení funkce nadledvin a vyžadovat podání kortikosteroidů (GCS). Kromě toho může etomidát zhoršit neurologické poruchy, nedoporučuje se jeho použití v dávkách vyšších než 0,3 mg/kg.

Udržování anestezie:

(celková vyvážená anestezie na bázi isofluranu)

Isofluran 0,6-2 MAC (v režimu minimálního průtoku) s oxidem dusným a kyslíkem (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl intravenózní bolus 0,1–0,2 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Midazolam intravenózní bolus 0,5–1 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností nebo (TVVA)

Propofol i.v. 1,2 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenózně bolusově 0,1-0,2 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

Uvolnění svalů:

Atrakurium-besylát 1–1,5 mg/kg/h nebo cisatrakurium-besylát 0,5–0,75 mg/kg/h.

Závažnost výchozího stavu pacienta a specifika chirurgického zákroku při transplantaci jater - možnost rychlých změn volemického stavu, prudké hemodynamické poruchy, ke kterým dochází při dislokaci jater, sevření hlavních cév atd. - vyžadují zajištění maximální ovladatelnosti anestezie. V první řadě se jedná o hloubku anestezie, na které do značné míry závisí cévní tonus a účinnost srdeční činnosti. Proto se upřednostňuje moderní kombinovaná anestezie založená na IA jako nejmobilnější a nejkontrolovatelnější metodě.

V moderní transplantologii je metodou volby OA, jejíž hlavní složkou je silný IA (ve většině případů isofluran). Významné poruchy systému srážení krve vylučují použití metod RAA jako potenciálně nebezpečné z důvodu možných hemoragických komplikací.

Anestezie se udržuje léky, které udržují viscerální průtok krve (opioidy, isofluran, svalové relaxancia), s výjimkou případů fulminantního selhání jater, kdy možnost intrakraniální hypertenze slouží jako kontraindikace k použití silných IA.

Pro použití oxidu dusného neexistují žádné kontraindikace, ale tomuto léku se obvykle vyhýbáme kvůli jeho schopnosti rozšiřovat střevo a zvětšovat velikost plynových bublin vstupujících do krevního oběhu. Některé studie uvádějí výsledky použití TVA u transplantací jater. Použití infuze propofolu, remifentanilu a cisatrakurium besylátu, tj. léků s extrahepatálním metabolismem, umožňuje vyhnout se farmakologické zátěži transplantátu, který právě prodělal chirurgickou zátěž a ischemii, a zajišťuje bezpečnou včasnou extubaci příjemce.

Hlavními anestetiky jsou opioidní fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/h) a IA isofluran (0,5-1,2 MAC) v kombinaci s umělou ventilací směsí kyslíku a oxidu dusného (1:1) používanou v režimu minimálního průtoku (0,4-0,5 l/min). Od začátku operace do konce anhepatální periody je svalová relaxace zajištěna bolusovými injekcemi pipekuronium-bromidu (0,03-0,04 mg/kg/h) a po obnovení průtoku krve transplantátem se používá cisatrakurium-besylát (0,07-0,08 mg/kg/h).

Zvýšení distribučního objemu u cirhózy může vést ke zvýšení počáteční indukční dávky nedepolarizujících svalových relaxancií a prodloužení jejich účinku. Kinetika fentanylu se zároveň prakticky nemění. Přestože dobře zachovalý jaterní štěp může rychle začít metabolizovat léky, mnoho farmakokinetických změn (např. snížený sérový albumin, zvýšený distribuční objem) působí proti detoxikační funkci štěpu.

Zásadním bodem operace je použití teplých léků pro infuzi, zvlhčené směsi plynů, hřejivých přikrývek a matrací, izolačních krytů na hlavu a končetiny. V opačném případě se rychle rozvíjí hypotermie, která je způsobena transfuzí, ztrátou tekutin konvekcí a odpařováním z otevřených břišních orgánů, sníženou energetickou produktivitou jater a implantací studeného dárcovského orgánu.

Ortotopická transplantace jater zahrnuje nahrazení nemocných původních jater kadaverózním orgánem nebo jaterním lalokem od žijícího příbuzného dárce; ve většině případů ji lze provést v anatomické poloze. Probíhá ve třech fázích: před transplantací, bez jater a bez jater (po transplantaci).

Prehepatální stadium zahrnuje disekci struktur jaterní porty a mobilizaci. Kardiovaskulární nestabilita je v tomto stádiu běžná v důsledku hypovolemie, akutních ztrát ve třetím prostoru (ascites) a krvácení z žilních kolaterál břišní stěny, orgánů a mezenteria. Citrátem indukovaná hypokalcemie, hyperkalemie s rychlou transfuzí a hemolýzou a obstrukce žilního návratu při trakci jater nebo prudkém poklesu nitrožilního tlaku (IAP) také přispívají k hemodynamické nestabilitě. Během náhlých objemových změn mohou zpočátku asymptomatické perikardiální výpotky snižovat CO. Potenciální chirurgická krevní ztráta, ke které často dochází během transekce varixů a parakaválních žil, může být zhoršena selháním koagulace a hemodilucí, stejně jako fibrinolýzou. Tyto poruchy by měly být monitorovány tradičními i speciálními metodami studia systému krevní srážlivosti (protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, doba krvácení, fibrinogen, produkty rozpadu fibrinu a počet krevních destiček) a tromboelastografií.

K nahrazení ztráty krve se používají krystaloidy (roztoky elektrolytů a dextrózy), plazmatické expandéry, FFP a v případě indikace i dárcovská EM.

Průměrné objemy složek infuzní terapie (celkový objem - 11-15 ml/kg/h):

• krystaloidy - 4-6 ml/kg/h;
• koloidy - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• hmotnost červených krvinek dárce - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• promyté autoerytrocyty - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Pro snížení infuze složek krve dárce se běžně používá Cell Saver k odběru a promytí extravaskulární krve. Používá se v případech, kdy není přítomna aktivní infekce nebo malignita. Mnoho klinik používá systémy pro rychlou infuzi určené k podávání ohřátých tekutin nebo krevních produktů rychlostí až 1,5 l/min. Tato zařízení jsou vybavena monitory tlaku v potrubí, filtry, detektory vzduchu a senzory hladiny tekutin, aby se minimalizovalo poškození krevních buněk a zabránilo se infiltraci vzduchu.

Počáteční metabolická acidóza je zhoršována výslednými obdobími hypotenze a může být značně výrazná při absenci metabolické funkce jater. K její léčbě se používá hydrogenuhličitan sodný:

Hydrogenuhličitan sodný, 4% roztok, intravenózně 2,5-4 ml/kg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností. V případě hluboké acidózy však může být alternativou k hydrogenuhličitanu sodnému trometamol - lék, který umožňuje předejít hyperosmolární hypernatrémii.

V této fázi je oligurie běžná, takže jakmile jsou vyloučeny prerenální příčiny, měla by být zahájena aktivní terapie osmotickými diuretiky nebo jinými léky s diuretickým účinkem, jako je dopamin, v „renální dávce“ (2,5 mg/kg/min):

Furosemid intravenózně bolus 5-10 mg, frekvence podávání je určena klinickou vhodností

+

Dopamin intravenózně 2-4 mcg/kg/min perfuzorem, délka podávání je určena klinickou vhodností.

Předoperační transplantace jater se vyznačuje nutností použití poměrně vysokých dávek anestetik: v tomto období byla koncentrace isofluranu ve směsi plynu a anestetika zpravidla maximální - 1,2-2 obj.% (1-1,6 MAC), je nutné použít poměrně mnoho - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (až 80 % celkového množství) fentanylu a pipekuronium-bromidu ve formě bolusových injekcí. To lze vysvětlit tím, že na jedné straně je tělo nasyceno farmakologickými léky, na druhé straně je tato fáze z chirurgického hlediska nejtraumatičtější. Předoperační fáze se vyznačuje významnými mechanickými posuny jater, které vznikají v důsledku potřeby chirurgických manipulací (trakce, rotace, dislokace) během izolace jater a přípravy na hepatektomii. Tyto faktory mají velmi významný vliv na systémovou hemodynamiku a způsobují periodické poklesy předpětí pod tlakem na dolní dutou žílu, prudké výkyvy systémového krevního tlaku a relativní hypovolemii.

Anhepatická transplantace jater začíná odstraněním původních jater krátce po ukončení jejich krevního zásobení a rozdělení jaterní tepny a portální žíly, jakož i sevřením supra- a infrahepatických částí dolní duté žíly. Pokud existuje vysoké riziko ruptury jícnových varixů během sevření dolní duté žíly, lze dočasně zavést Blakemoreův katétr. Ve většině transplantačních center se používá venovenózní bypass, aby se zabránilo prudkému poklesu žilního návratu a poklesu CO, stejně jako žilní kongesci v dolní polovině těla, střevě a ledvinách. Umožňuje odběr krve z femorálních a portálních žil a extrakorporálně ji doručit do axilární žíly. Odstředivé čerpadlo umožňuje zajistit přenos krve v objemu 20-50 % normálního systémového průtoku krve. V okruhu lze použít heparinizované lineární systémy, což eliminuje potřebu systémové heparinizace. Žilní bypass pomáhá zachovat funkci ledvin a nezvyšuje celkovou morbiditu a mortalitu, ale může způsobit vzduchovou embolii a vést k trombóze. Použití venovenózního bypassu může navíc prodloužit zákrok a přispět ke ztrátě tepla. K udržení srdečního výdeje během bypassu může být také nutná inotropní podpora.

Odstranění nativní jater a implantace neohepatálních jater je obvykle doprovázena aktivními chirurgickými manipulacemi pod bránicí, sníženou respirační poddajností, atelektázou a hypoventilací. V této fázi může přidání PEEP a zvýšený inspirační tlak pomoci minimalizovat tyto nežádoucí účinky. Vzhledem k absenci metabolické funkce jater během anhepatálního období prudce roste riziko citrátové toxicity z rychlé krevní transfuze, proto je nutné podávání vápníku, aby se obsah ionizovaného vápníku udržel nad 1 mmol/l. Chlorid vápenatý se nejčastěji používá v bolusech o objemu 2–4 ml.

Během anhepatálního období lze progresivní hyperkalémii léčit infuzí inzulinu i přes absenci jater, ale metabolická acidóza, včetně laktátové acidózy, zůstává do značné míry nekorigovaná.

Během anhepatální fáze je spotřeba anestetik obvykle poměrně mírná. Požadovanou koncentraci isofluranu lze snížit na 0,6–1,2 obj. % (0,5–1 MAC), potřeba fentanylu se snižuje na 1 ± 0,44 μg/kg/h. U většiny pacientů je potřeba svalových relaxancií prudce snížena.

Nehepatální (postreperfuzní) fáze začíná anastomózou jaterních a portálních žil a zahájením průtoku krve štěpem. Ještě před uvolněním cév se štěp propláchne albuminem nebo krví z portální žíly, aby se odstranil vzduch, buněčné zbytky a konzervační roztok. Konečné uvolnění svorky však může do oběhu uvolnit velké množství draslíku a kyselých metabolitů. V tomto okamžiku se mohou objevit arytmie, hypotenze a srdeční zástava a anesteziolog musí být připraven tyto metabolické komplikace okamžitě léčit. Inotropní podpora je nutná k léčbě hypotenze způsobené útlumem myokardu vazoaktivními mediátory, pravostranným srdečním selháním v důsledku přetížení nebo žilní vzduchovou embolií. Plicní tromboembolie může být také příčinou kardiovaskulárního kolapsu během reperfuze.

Po korekci prudkých hemodynamických posunů, ke kterým dochází během reperfuze transplantací, se zpravidla pozoruje období relativní hemodynamické stability. Druhá vlna deprese CVS však nastává, když je zahájen průtok krve jaterní tepnou. V této fázi nejsou žádné známky přetížení pravého srdce, neexistují předpoklady pro hypervolémii a výrazná vaskulární dystonie doprovázená poklesem CO je způsobena druhou toxickou vlnou, tj. vymýváním kyselých metabolitů z arteriálního systému jater. Trvalá systémová vazodilatace se vyvíjí poměrně rychle, charakterizovaná výrazným poklesem diastolického tlaku (až o 20-25 mm Hg). K nápravě tohoto stavu je někdy nutné připojit vazopresory (mesaton, norepinefrin) a aktivovat infuzní terapii.

Kromě výše uvedeného je reperfuzní období doprovázeno potřebou korekce poruch hemokoagulačního systému. Počáteční stav hypokoagulace způsobený jaterním selháním a zhoršenou proteinosyntetickou funkcí jater je zhoršen potřebou systémového podávání heparinu sodného před zahájením hardwarového venovenózního bypassu. Po jeho ukončení je nutné neutralizovat volný heparin sodný protaminem. Tento okamžik však může být potenciálně nebezpečný, jednak kvůli možné trombóze cévních anastomóz při eliminaci hypokoagulace, a jednak kvůli zvýšenému krvácení do tkání a pokračujícímu krvácení, pokud není provedena neutralizace. Ukazatelem, který lze považovat za přijatelný v době dokončení cévních anastomóz, je APTT rovný 130-140 s. Při těchto ukazatelích se heparin sodný nepoužívá. Současně se provádí aktivní infuze FFP (7-8 ml/kg/h), používají se inhibitory proteázy (aprotinin), kyselina α-aminokapronová. Neustálé sledování koagulačního stavu se jeví jako velmi důležité, protože během operace se může vyvinout závažná koagulopatie. Některé koagulopatie, které se vyskytují během transplantace jater, mohou být spojeny s nežádoucí sekvestrací heparinu sodného a jeho následným vymýváním z transplantátu, když se dostane do systémového krevního oběhu.

Postreperfuzní fáze je charakterizována postupným nárůstem glukózy (až na 12-20 mmol/l) a laktátu (až na 8-19 mmol/l). Jakmile však štěp začne fungovat, postupně se obnovuje hemodynamická a metabolická stabilita. Zavedení velkého objemu FFP (až 3-4 l) a hmotnosti červených krvinek může způsobit zvýšení koncentrace citrátu v plazmě, což spolu s předchozí aktivní terapií hydrogenuhličitanem sodným může způsobit metabolickou alkalózu. Potřeba inotropní podpory obvykle klesá a diuréza se zvyšuje i u pacientů s předchozím hepatorenálním syndromem, i když ve většině případů je jeho stimulace furosemidem nutná. Operace končí nějakou formou obnovení odtoku žluči - přímou anastomózou žlučovodů příjemce a štěpu nebo Rouxovou choledochojejunostomií.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantace jater u dětí

Přibližně 20 % ortotopických transplantací na celém světě se provádí u dětí a významná část těchto příjemců je mladší 5 let. Nejčastější příčinou selhání jater u dětí je vrozená biliární atrézie, následovaná vrozenými metabolickými chybami, mezi které patří deficit alfa-1 antitrypsinu, choroby ukládání glykogenu, Wilsonova choroba a tyrosinemie. Poslední tři stavy zahrnují primárně biochemické defekty hepatocytů, a proto je lze vyléčit pouze zákrokem, jako je transplantace jater.

Některé aspekty ortotopické transplantace jater u dětí jsou jedinečné. Například nemocné děti s biliární atrézií jsou často dekomprimovány Kasaiho procedurou (choledochoejunostomie) již v prvních dnech nebo týdnech života. Předchozí operace střev mohou komplikovat laparotomii v předprocedurální fázi transplantace jater, stejně jako obnovení odtoku žluči. Mnoho autorů poznamenává, že venovenózní bypass často není proveditelný u pacientů do 20 kg, protože žilní přetížení dolní poloviny těla, doprovázené kompresí portální a dolní duté žíly, může u malých dětí této skupiny vést k oligurii a střevním komplikacím. Příliš velký štěp může sekvestrovat významnou část objemu krve, což zvyšuje riziko nadměrného uvolňování draslíku po reperfuzi a vede k těžké hypotermii.

Naše vlastní zkušenosti však ukázaly možnost úspěšné transplantace pomocí veno-venózního bypassu u dětí s hmotností 10-12 kg. Můžeme poznamenat, že problémem specifickým pro malé děti je teplotní nerovnováha. Tělesná teplota se navíc může posunout jak směrem k hypotermii, kterou extrakorporální bypass zhoršuje, tak směrem ke zvýšení teploty na 39 °C. Podle našeho názoru je nejúčinnější metodou boje proti hypo- a hypertermii použití vodních termomatrací a termoobleků, které umožňují v závislosti na okolnostech odvádět přebytečnou produkci tepla nebo pacienta zahřát.

Podle světových statistik je celkové jednoleté přežití dětí po ortotopické transplantaci jater 70–75 %, ale výsledky u mladších (méně než 3 roky) a malých (méně než 12 kg) nemocných dětí nejsou tak růžové (jednoleté přežití je 45–50 %). Za hlavní důvod nižšího přežití se považuje vysoký výskyt trombózy jaterní tepny u malých dětí, který je zase spojen s velikostí tepny a použitím zmenšené štěpené jaterní tkáně.

Oprava porušení

V dobře fungujícím štěpu dochází k dalšímu metabolizování metabolických kyselin, včetně laktátu, a systémová alkalóza, která se objeví v pozdním průběhu operace, může vyžadovat korekci. Je nezbytná pečlivá pooperační plicní péče, protože se mohou vyskytnout komplikace, jako je poranění bránice, nozokomiální pneumonie a RDS s masivní krevní transfuzí. Primární selhání funkce štěpu je nyní relativně vzácnou komplikací transplantace jater, pravděpodobně kvůli širokému používání moderních konzervačních látek a zlepšení chirurgických a anestetických technik.

Přesné fázování operace určuje taktiku anesteziologova postupu v souladu s chirurgickou situací a stavem pacienta. Použití moderních léků - isofluranu, midazolamu, myorelaxancií s extrahepatálním metabolismem (cisatrakurium besylát) umožňuje zvýšit ovladatelnost anestezie a zajistit časnou extubaci pacientů.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Transplantace jater: posouzení pacienta po operaci

Použití moderních anesteziologických technik založených na moderních anestetikách isofluranu a sevofluranu umožnilo výrazně zkrátit dobu pooperační umělé a asistované ventilace plic na 2–4 hodiny. Včasná extubace významně snižuje počet možných komplikací z dýchacího systému, ale zároveň ponechává problém adekvátní a spolehlivé úlevy od bolesti v pooperačním období velmi naléhavým. K tomuto účelu se tradičně používají opioidy – morfin, trimeperidin, tramadol, ale i ketorolak a další léky. Dávky se volí přísně individuálně. Předepisování imunosupresiv (prednisolon, cyklosporin) způsobuje u těchto pacientů téměř neustálou hypertenzi. Někteří pacienti pociťují bolesti hlavy a křečovitou pohotovost již v raném adaptačním období.