Transplantace jater: postup, prognóza

Transplantace jater je druhou nejčastější transplantací solidních orgánů. Indikace zahrnují jaterní cirhózu (70 % transplantací ve Spojených státech, z nichž 60–70 % souvisí s hepatitidou C); fulminantní nekrózu jater (přibližně 8 %); hepatocelulární karcinom (přibližně 7 %); biliární atrézii nebo metabolické poruchy, zejména u dětí (přibližně 3 %) a další cholestatické (např. primární sklerotizující cholangitida) a necholestatické (autoimunitní hepatitida) poruchy (přibližně 8 %). U pacientů s hepatocelulárním karcinomem je transplantace indikována u jednoho nádoru menšího než 5 cm nebo až 3 nádorů menších než 3 cm (Milanovo kritérium) a u některých typů fibrolamelárních nádorů. U pacientů s jaterními metastázami je transplantace indikována pouze u neuroendokrinních nádorů, pokud po odstranění primárního nádoru nedochází k extrahepatálnímu růstu.

Mezi absolutní kontraindikace patří zvýšený nitrolební tlak (>40 mmHg) nebo nízký cerebrální perfuzní tlak (

Téměř všechny dárcovské orgány jsou získávány od kadaverózních dárců s bijícím srdcem, shodnými parametry ABO a jaterní shody. Asi 500 transplantací ročně pochází od žijících dárců, kteří mohou přežít bez pravého laloku (při transplantacích z dospělého na dospělého) nebo bez laterálního segmentu levého laloku (při transplantacích z dospělého na dítě). Mezi výhody žijícího dárce pro příjemce patří kratší čekací doby, kratší doby studené ischemie u explantovaných orgánů a možnost naplánovat transplantaci tak, aby co nejlépe vyhovovala stavu pacienta. Nevýhody pro dárce zahrnují riziko úmrtí 1:300–1:400 (ve srovnání s 1:3 300 u darů ledvin od žijících dárců) a komplikace (zejména únik žluči) ve čtvrtině případů, kdy je provedena resekce laloku namísto segmentální resekce. Žijící dárci jsou vystaveni riziku psychické újmy. Malý počet orgánů je získán od dárců, kteří nezemřeli na srdeční onemocnění.

Mezi rizikové faktory příjemce spojené s transplantací (od žijících nebo zemřelých dárců) patří věk dárce nad 50 let; jaterní steatóza; zvýšené jaterní testy, bilirubin nebo obojí; prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče; hypotenze vyžadující vazopresory; a hypernatrémie. Transplantace od dárkyně mužskému příjemci také zvyšuje riziko. Vzhledem k tomu, že nerovnováha mezi poptávkou a zdroji v oblasti transplantace jater je velká (a roste kvůli prevalenci cirhózy spojené s hepatitidou), stále častěji se používají orgány od dárců starších 50 let, orgány s krátkou dobou studené ischemie, orgány s tukovou infiltrací a orgány s virovou hepatitidou (pro transplantaci příjemcům s cirhózou vyvolanou virovou hepatitidou). Mezi další technologie pro zvýšení orgánových zdrojů patří rozdělená transplantace jater, při které jsou játra zemřelého dárce rozdělena na pravý a levý lalok nebo pravý lalok a levý laterální segment (prováděno in nebo ex situ) a rozdělena mezi dva příjemce; a domino transplantace, vzácná technika, při které jsou játra od zemřelého dárce transplantována příjemci s infiltrativním onemocněním (např. amyloidózou) a explantovaná nemocná játra jsou transplantována staršímu pacientovi, který může žít s nemocnými játry, ale neočekává se, že přežije dostatečně dlouho, aby pocítil nežádoucí účinky dysfunkce štěpu.

Navzdory těmto inovacím mnoho pacientů umírá v době, kdy čekají na transplantaci. V některých centrech se používají techniky zachování jater (mimotělní perfuze suspenzemi kultivovaných hepatocytů nebo dlouhodobé buněčné linie hepatomu), které udržují pacienty naživu, dokud se nenajdou vhodná játra nebo se akutní dysfunkce nevyřeší. Pro optimalizaci přidělování dostupných orgánů pacientům na národním seznamu se vypočítává prognostický index na základě kreatininu, bilirubinu a INR (u dospělých) a na základě věku, sérového albuminu, bilirubinu, INR a poruchy růstu (u dětí). U pacientů s hepatocelulárním karcinomem tento index zahrnuje velikost nádoru a čekací dobu (zvyšuje se s každou složkou). Pacienti s vyššími indexy mají vyšší pravděpodobnost úmrtí a mají výhodu v přijetí orgánů od dárců se shodnou hmotností a ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Transplantace jater

Játra kadaverózních dárců se odebírají po laparotomii břišní dutiny potvrzující absenci břišních onemocnění, která by mohla narušit transplantaci. U žijících dárců se provádí lobární nebo segmentální resekce. Explantovaná játra se perfundují a uchovávají se v chladném konzervačním roztoku maximálně 24 hodin před transplantací; s prodlužující se dobou skladování se zvyšuje výskyt dysfunkce štěpu a ischemického poškození žlučových cest.

Hepatektomie příjemce je nejtraumatičtější částí zákroku, protože se často provádí u pacientů s portální hypertenzí a poruchami koagulace. Ztráta krve během operace může přesáhnout 100 jednotek, ale použití zařízení pro zachování buněk a autotransfuzních technik může snížit požadavky na alogenní transfuzi na 10–15 jednotek. Po hepatektomii se vytvoří anastomóza konec-k-straně mezi suprahepatální dutou žílou dárce a dolní dutou žílou příjemce (technika piggy-back). Anastomóza se poté vytvoří mezi portálními žilami dárce a příjemce, jaterními tepnami a žlučovody. Díky této technologii není potřeba přístroj srdce-plíce k nasměrování portální žilní krve do systémového žilního oběhu. Heterotopické umístění jater poskytuje „další“ játra a pomáhá vyhnout se některým technickým obtížím, ale výsledky jsou neuspokojivé, takže tato technologie je ve fázi experimentálního vývoje.

Imunosupresivní terapie se může lišit. Obvykle se v den transplantace zahajuje podávání monoklonálních protilátek proti receptoru IL-2 s inhibitory kalcineurinu (cyklosporin nebo takrolimus), mykofenolát mofetilu a glukokortikoidů. S výjimkou příjemců s autoimunitní hepatitidou se glukokortikoidy u většiny pacientů postupně snižují v průběhu několika týdnů a často se vysazují do 3 až 4 měsíců. Ve srovnání s jinými transplantacemi solidních orgánů vyžaduje transplantace jater nejnižší dávky imunosupresiv.

Z neznámých důvodů jsou jaterní alografty odmítány méně agresivně než jiné orgánové alografty; hyperakutní odmítnutí je méně časté, než se očekává u pacientů dříve senzibilizovaných na antigeny HLA a ABO, a imunosupresiva lze často relativně rychle postupně vysadit a účinně zastavit. Většina případů akutního odmítnutí je mírná a spontánně odeznívá, vyskytuje se během prvních 3–6 měsíců a neohrožuje přežití štěpu. Mezi rizikové faktory odmítnutí patří mladý věk příjemce, vyšší věk dárce, významné rozdíly HLA, prodloužená doba studené ischemie a autoimunitní poruchy; horší nutriční stav (např. v důsledku alkoholismu) se zdá být ochranný.

Příznaky a objektivní projevy odmítnutí závisí na jeho typu. Příznaky akutního odmítnutí se vyskytují u téměř 50 % pacientů; příznaky chronického odmítnutí u 2 %.

Diferenciální diagnóza akutní rejekce zahrnuje virovou hepatitidu (např. cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové; rekurentní hepatitidu B, C nebo obojí), intoxikaci inhibitory kalcineurinu a cholestázu. Pokud je diagnózu obtížné klinicky stanovit, lze rejekci diagnostikovat perkutánní jehlovou biopsií. Podezření na rejekci se léčí intravenózními glukokortikoidy; antithymocytární globulin a OKTZ jsou léky volby, pokud jsou glukokortikoidy neúčinné (v 10-20 %). Retransplantace se provádí, pokud je rejekce refrakterní na imunosupresiva.

Imunosupresiva podporují recidivu virové hepatitidy u pacientů s cirhózou související s hepatitidou před transplantací. Hepatitida C recidivuje téměř u všech pacientů; virémie a infekce jsou obvykle subklinické, ale mohou způsobit akutní hepatitidu a cirhózu. Mezi rizikové faktory pro reinfekci patří určité charakteristiky příjemce (starší věk, HLA typ, hepatocelulární karcinom), dárce (starší věk, ztučnění jater, prodloužená ischemická doba, žijící dárce), viru (vysoká virová nálož, genotyp 1B, zhoršená interferonová odpověď) a postprocedurální faktory (dávky imunosupresiv, léčba akutní rejekce glukokortikoidy a OKTZ, cytomegalovirová infekce). Standardní léčba (viz str. 204) má malý účinek. Hepatitida B recidivuje u všech, ale je úspěšně léčena imunoglobulinem a lamivudinem; koinfekce hepatitidou D zřejmě poskytuje ochranu před relapsem. ' V

Mezi časné komplikace (do 2 měsíců) po transplantaci jater patří primární dysfunkce v 5–15 % případů, dysfunkce žlučových cest (např. ischemické anastomické striktury, úniky žluči, obstrukce žlučovodů, úniky kolem T-trubice) v 15–20 %, trombóza portální žíly v 8–10 %, trombóza jaterní žíly v 3–5 % (zejména u pacientů užívajících sirolimus), mykotická jaterní tepna nebo pseudoaneurysma a ruptura jaterní tepny. Mezi typické příznaky patří horečka, hypotenze a zvýšené jaterní enzymy.

Nejčastějšími pozdními komplikacemi jsou striktury intrahepatálních nebo anastomózních žlučovodů, které se projevují příznaky cholestázy a cholangitidy. Striktury se někdy léčí endoskopicky nebo perkutánní transhepatální cholangiografickou dilatací, stentováním nebo obojím, ale často tyto komplikace vyžadují retransplantaci.

Prognóza transplantace jater

Po 1 roce je míra přežití jater od žijících dárců 85 % u pacientů a 76 % u štěpů; u jater od zemřelých dárců je tato míra 86 %, respektive 80 %. Celková míra přežití pacientů a štěpů je po 3 letech 78 % a 71 % a po 5 letech 72 % a 64 %. Přežití je častější u chronického selhání jater než u akutního selhání jater. Úmrtí pacienta po 1 roce je vzácné a je pravděpodobnější, že je způsobeno opakujícím se onemocněním (např. rakovinou, hepatitidou) než komplikacemi po transplantaci.

Recidivující hepatitida C vede k cirhóze u 15–30 % pacientů během 5 let. Jaterní léze spojené s autoimunitními onemocněními (např. primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, autoimunitní hepatitida) recidivují u 20–30 % pacientů během 5 let.