Akutní alkoholová hepatitida: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Alkoholická hepatitida je zjištěna u přibližně 35 % pacientů s chronickým alkoholismem. Z klinického hlediska se navrhuje rozlišovat akutní a chronickou alkoholickou hepatitidu.

Akutní alkoholická hepatitida (AAH) je akutní degenerativní a zánětlivé onemocnění jater způsobené alkoholovou intoxikací, morfologicky charakterizované převážně centripetální nekrózou, zánětlivou reakcí s infiltrací portálních polí převážně polynukleárními leukocyty a detekcí alkoholického hyalinu (Malloryho tělíska) v hepatocytech.

Toto onemocnění se rozvíjí převážně u mužů, kteří zneužívají alkohol po dobu nejméně 5 let. Při konzumaci velkého množství alkoholu se však akutní alkoholická hepatitida může vyvinout velmi rychle (během několika dnů po nadměrném pití, zejména pokud se několikrát opakuje). Akutní alkoholickou hepatitidu predisponuje nedostatečná, nezdravá výživa, stejně jako genetická predispozice k alkoholismu a alkoholickému onemocnění jater.

Alkoholická hepatitida zpravidla začíná akutně po předchozím přejídání, rychle se objevuje bolest v oblasti jater, žloutenka, nevolnost a zvracení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Histologické projevy

Akutní alkoholická hepatitida je charakterizována následujícími histologickými projevy:

• poškození perivenulární centrilobulární hepatocyty (balónková dystrofie hepatocytů ve formě jejich otoku se zvětšením velikosti, vyjasněním cytoplazmy a karyopyknózou; nekróza hepatocytů převážně ve středu jaterních lalůčků);
• přítomnost alkoholického hyalinu (Malloryho tělíska) v hepatocytech. Předpokládá se, že je syntetizován granulárním endoplazmatickým retikulem a je detekován centrilobulárně pomocí speciálního tříbarevného barvení podle Malloryho. Alkoholický hyalin odráží závažnost poškození jater a má antigenní vlastnosti, zahrnuje imunitní mechanismy pro další progresi alkoholického onemocnění jater;
• s ústupem alkoholické hepatitidy je alkoholický hyalin detekován méně často;
• zánětlivá infiltrace segmentovanými leukocyty a v menší míře lymfocyty jaterních lalůčků (v ložiskách nekrózy a kolem hepatocytů obsahujících inkluze alkoholického hyalinu) a portálních traktů;
• Pericelulární fibróza - vývoj vláknité tkáně podél sinusoidů a kolem hepatocytů.

Příznaky akutní alkoholické hepatitidy

Rozlišují se následující klinické varianty akutní alkoholické hepatitidy: latentní, ikterická, cholestatická, fulminantní a varianta s těžkou portální hypertenzí.

Latentní varianta

Latentní varianta akutní alkoholické hepatitidy je asymptomatická. Mnoho pacientů si však stěžuje na nechutenství, mírnou bolest jater, zvětšená játra, mírné zvýšení aktivity aminotransferáz v krevním séru a možný rozvoj anémie a leukocytózy. Pro přesnou diagnózu latentní varianty akutní alkoholické hepatitidy je nutná punkční biopsie jater a histologická analýza biopsie.

Varianta žloutenky

Ikterická varianta je nejčastější variantou akutní alkoholické hepatitidy. Je charakterizována následujícími klinickými a laboratorními příznaky:

• pacienti si stěžují na těžkou celkovou slabost, úplnou ztrátu chuti k jídlu, poměrně intenzivní bolest v pravém hypochondriu konstantní povahy, nevolnost, zvracení a výrazný úbytek hmotnosti;
• objevuje se těžká žloutenka, která není doprovázena svěděním kůže;
• tělesná teplota stoupá, horečka trvá nejméně dva týdny;
• U některých pacientů je detekována splenomegalie a palmární erytém a v některých případech se vyvíjí ascites;
• v závažných případech onemocnění se mohou objevit příznaky jaterní encefalopatie;
• laboratorní údaje: leukocytóza se zvýšením počtu neutrofilních leukocytů a posunem pásma, zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR); hyperbilirubinemie s převahou eskortované frakce, zvýšená aktivita aminotransferáz (zejména asparagové), alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy v krevním séru, snížení obsahu albuminů a zvýšení γ-globulinů.

Ikterickou variantu akutní alkoholické hepatitidy je nutné odlišit od akutní virové hepatitidy.

Cholestatická varianta

Tato varianta akutní alkoholické hepatitidy je charakterizována výskytem klinických a laboratorních příznaků intrahepatální cholestázy:

• intenzivní svědění kůže;
• žloutenka;
• tmavá moč;
• světlé výkaly (acholie);
• Obsah bilirubinu v krvi je významně zvýšen, zejména v důsledku konjugované frakce, cholesterolu, triglyceridů, alkalické fosfatázy a γ-glutamyltranspeptidázy; zvýšení aktivity aminotransferáz je však malé.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulminantní varianta

Fulminantní varianta akutní alkoholické hepatitidy se vyznačuje těžkým, rychlým a progresivním průběhem. Pacienti jsou znepokojeni výraznou celkovou slabostí, úplnou ztrátou chuti k jídlu, intenzivní bolestí v játrech a epigastriu, vysokou tělesnou teplotou, rychle se zvyšující žloutenkou, rozvíjejícím se ascitem, jaterní encefalopatií, selháním ledvin a možnými hemoragickými jevy. Laboratorní údaje odrážejí výrazný syndrom cytolýzy hepatocytů (zvýšená sérová aktivita aminotransferáz, fruktóza-1-fosfát albdolázy, ornithin karbamoyltransferázy), hepatocelulární insuficiencí (snížená hladina albuminu v krvi, prodloužený protrombinový čas), zánětem (významné zvýšení sedimentace erytrocytů, leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva).

Fulminantní varianta akutní alkoholické hepatitidy může skončit smrtí během 2–3 týdnů od začátku onemocnění. Smrt nastává v důsledku selhání jater nebo jaterně-ledvinové soustavy.

Diagnóza akutní alkoholické hepatitidy

• Kompletní krevní obraz: leukocytóza (10-30x109/l) se zvýšením počtu neutrofilů, posun krevního tlaku, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR); u některých pacientů se rozvíjí anémie;
• Biochemický krevní test: zvýšený obsah bilirubinu v krvi až na 150-300 μmol/l s převahou konjugované frakce; zvýšená aktivita aminotransferáz s převahou asparagové kyseliny, γ-glutamyltranspeptidázy; hypoalbuminémie; hypoprotrombinémie.

Aktivita sérových transamináz je zvýšená, ale zřídka přesáhne 300 IU/l. Velmi vysoká aktivita transamináz naznačuje hepatitidu komplikovanou užíváním paracetamolu. Poměr AST/ALT přesahuje 2/1. Aktivita alkalické fosfatázy je obvykle zvýšená.

Závažnost onemocnění nejlépe indikuje hladina bilirubinu v séru a protrombinový čas (PT) stanovený po podání vitaminu K. Sérový IgA je výrazně zvýšený; koncentrace IgG a IgM se zvyšují mnohem méně; IgG klesá se zlepšením stavu. Sérový albumin je snížený, s lepším stavem pacienta se zvyšuje a cholesterol je obvykle zvýšený.

Hladina draslíku v séru je nízká, převážně v důsledku nedostatečného příjmu bílkovin ve stravě, průjmu a sekundárního hyperaldosteronismem, pokud je přítomna retence tekutin. Hladina zinku vázaného na albumin v séru je snížená, což je zase způsobeno nízkou koncentrací zinku v játrech. Tento rys se nevyskytuje u pacientů s nealkoholickým onemocněním jater. Hladiny močoviny a kreatininu v krvi jsou zvýšené, což odráží závažnost onemocnění. Tyto ukazatele prediktorují rozvoj hepatorenálního syndromu.

Podle závažnosti alkoholické hepatitidy je pozorován nárůst počtu neutrofilů, obvykle dosahující 15–20•10 ⁹ /l.

Funkce krevních destiček je snížena i bez trombocytopenie nebo alkoholu v krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba akutní alkoholické hepatitidy

• Přestat pít alkohol
• Identifikace přitěžujících faktorů (infekce, krvácení atd.)
• Prevence rozvoje akutního abstinenčního syndromu od alkoholu
• Intramuskulární podávání vitamínů
• Léčba ascitu a encefalopatie
• Přidání draslíku a zinku
• Udržování příjmu látek obsahujících dusík orálně nebo enterálně
• Zvážení kortikosteroidů u závažného onemocnění s encefalopatií, ale bez gastrointestinálního krvácení

Při léčbě ascitu je třeba dbát opatrnosti, protože existuje riziko vzniku funkčního selhání ledvin.

Výsledky užívání kortikosteroidů jsou extrémně protichůdné. V sedmi klinických studiích zahrnujících pacienty s mírnou až středně těžkou akutní alkoholickou hepatitidou kortikosteroidy neovlivnily klinické zotavení, biochemické parametry ani progresi morfologických změn. Příznivější výsledky však byly získány v randomizované multicentrické studii. Studie zahrnovala pacienty se spontánní jaterní encefalopatií i s diskriminační funkcí vyšší než 32. Sedm dní po přijetí do nemocnice byl pacientům podáván methylprednisolon (30 mg/den) nebo placebo; tyto dávky byly používány po dobu 28 dnů a poté postupně snižovány během 2 týdnů, po kterých bylo podávání ukončeno. Mortalita u 31 pacientů užívajících placebo byla 35 % a u 35 pacientů užívajících prednisolon to bylo 6 % (P = 0,006). Prednisolon tedy snížil časnou mortalitu. Tento lék se zdá být obzvláště účinný u pacientů s jaterní encefalopatií. V léčené skupině bylo snížení sérového bilirubinu a snížení PT větší. Randomizované studie a metaanalýza všech studií potvrdily účinnost kortikosteroidů z hlediska časného přežití. Tyto výsledky je obtížné sladit s negativními výsledky předchozích 12 studií, z nichž mnohé však zahrnovaly pouze malý počet pacientů. Mohly být předmětem chyb typu I (kontrolní a kortikosteroidní skupiny nebyly srovnatelné) nebo typu II (zahrnutí příliš mnoha pacientů, kteří nebyli ohroženi úmrtím). Je možné, že pacienti v posledních studiích byli méně závažně nemocní než pacienti v dřívějších studiích. Kortikosteroidy se zdají být indikovány u pacientů s jaterní encefalopatií, ale bez krvácení, systémových infekcí nebo selhání ledvin. Pouze přibližně 25 % hospitalizovaných pacientů s alkoholickou hepatitidou splňuje všechna výše uvedená kritéria pro použití kortikosteroidů.

Minimální nutriční a energetická hodnota denní stravy pacientů s alkoholismem

Chemické složení a energetická hodnota	Množství	Poznámky
Veverky	1 g na 1 kg tělesné hmotnosti	Vejce, libové maso, sýr, kuře, játra
Kalorie	2000 kcal	Různé potraviny, ovoce a zelenina
Vitamíny
A	Jedna tableta multivitaminu	Nebo jednu mrkev
Skupina B		Nebo kvasnice
S		Nebo jeden pomeranč
D		Sluneční světlo
Foláty		Kompletní a pestrá strava
K1		Kompletní a pestrá strava

Testosteron je neúčinný. Oxandrolon (anabolický steroid) je užitečný u pacientů se středně těžkým průběhem onemocnění, ale je neúčinný u pacientů s vyčerpáním a nízkým kalorickým příjmem.

Těžký nedostatek bílkovin přispívá ke snížení imunity a rozvoji infekčních onemocnění, zhoršuje hypoalbuminémii a ascites. V tomto ohledu je zřejmý význam adekvátní výživy, zejména v prvních dnech hospitalizace. Většina pacientů může přijímat dostatečné množství přirozených bílkovin s potravou. Zlepšení stavu pacienta lze urychlit použitím doplňkové výživy ve formě kaseinu, který se podává pomocí nasoduodenální sondy (1,5 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti). Zvýšení míry přežití těchto pacientů je však pouze tendenční.

Kontrolované studie s intravenózním podáváním aminokyselin přinesly protichůdné výsledky. V jedné studii denní podávání 70–85 g aminokyselin snížilo úmrtnost a zlepšilo hladiny bilirubinu a albuminu v séru; v jiné byl účinek krátkodobý a mírný. V následné studii měl pacienti, kteří dostávali tuto léčbu, zvýšený výskyt sepse a retence tekutin, ačkoli hladiny bilirubinu v séru byly sníženy. Nebylo prokázáno, že by suplementace aminokyselinami s rozvětveným řetězcem ovlivňovala úmrtnost. Perorální nebo intravenózní suplementace aminokyselin by měla být vyhrazena pro velmi malý počet pacientů se žloutenkou a těžkou podvýživou.

Kolchicin nezlepšil časné přežití u pacientů s alkoholickou hepatitidou.

Propylthiouracil. Alkoholem indukované metabolické zvýšení zesiluje hypoxické poškození jater v zóně 3. Propylthiouracil zmírňuje hypoxické poškození jater u zvířat s hypermetabolickým stavem; lék byl použit k léčbě pacientů s alkoholickým onemocněním jater, především v cirhotickém stádiu. Kontrolovaná studie potvrdila účinnost léku, zejména v pozdním stádiu, u pacientů, kteří pokračovali v konzumaci alkoholu v menším množství. Propylthiouracil však nebyl nikdy schválen k léčbě alkoholického onemocnění jater.

Prognóza akutní alkoholické hepatitidy

Prognóza akutní alkoholické hepatitidy závisí na její závažnosti a také na přísnosti abstinence od alkoholu. Těžké formy akutní alkoholické hepatitidy mohou vést k úmrtí (fatální výsledek je pozorován v 10–30 % případů). Recidivy akutní alkoholické hepatitidy na pozadí dříve vzniklé jaterní cirhózy vedou k její stabilní progresi, dekompenzaci a rozvoji závažných komplikací (těžká portální hypertenze, gastrointestinální krvácení, selhání jater a ledvin).

Akutní alkoholická hepatitida se vyznačuje vysokou četností přechodu do jaterní cirhózy (u 38 % pacientů starších 5 let), úplné zotavení z akutní alkoholické hepatitidy je pozorováno pouze u 10 % pacientů za předpokladu, že je příjem alkoholu zcela zastaven, ale bohužel u některých pacientů abstinence nezabrání rozvoji jaterní cirhózy. Pravděpodobně se v této situaci aktivují mechanismy autoprogrese jaterní cirhózy.

[ 16 ], [ 17 ]