Vitamin K (fylochinon): nedostatek vitaminu K

Vitamin K (fylochinon) je vitamin K obsažený v potravě. Tuk v potravě zvyšuje jeho vstřebávání. Doplňky vitaminu K se přidávají do kojenecké výživy. Vitamin K je skupina sloučenin (menachinonů) syntetizovaných střevními bakteriemi; syntetizované množství neuspokojuje potřebu vitaminu K.

Vitamin K řídí tvorbu koagulačních faktorů II (protrombin), VII, IX a X v játrech. Dalšími koagulačními faktory závislými na vitaminu K jsou proteiny C, S a Z; proteiny C a S jsou antikoagulancia. Metabolické přeměny pomáhají zachovávat vitamin K; jakmile se vitamin K podílí na tvorbě koagulačních faktorů, reakční produkt, epoxid vitaminu K, se enzymaticky přemění na aktivní formu, vitamin K hydrochinon.

Působení proteinů závislých na vitaminu K vyžaduje vápník. Proteiny závislé na vitaminu K, osteokalcin a matrixový blok obsahující protein γ-karboxyglutamin, hrají důležitou roli v kostech a dalších tkáních.

Hypovitaminóza vitamínu K

Nedostatek vitaminu K je důsledkem extrémně nedostatečného příjmu potravy, malabsorpce lipidů nebo užívání kumarinových antikoagulancií. Nedostatek je obzvláště častý u kojenců. Hypovitaminóza K přispívá ke zhoršené srážlivosti krve. Diagnózu lze podezřívat na základě standardních testů srážlivosti krve a potvrzuje se účinkem suplementace vitaminu K. Léčba spočívá v perorálním podávání vitaminu K. Pokud je příčinou nedostatku malabsorpce lipidů nebo existuje vysoké riziko krvácení, vitamin K se podává parenterálně.

Nedostatek vitaminu K snižuje hladiny protrombinu a dalších na vitaminu K závislých faktorů srážlivosti krve, což způsobuje poruchy koagulace a potenciálně krvácení.

Příčiny nedostatku vitaminu K

Nedostatek vitaminu K může celosvětově způsobit zvýšený výskyt dětských nemocí a úmrtí. Nedostatek vitaminu K způsobuje hemoragické onemocnění novorozenců, které se obvykle objevuje 1–7 dní po narození. U těchto novorozenců může porodní trauma způsobit intrakraniální krvácení a krvácení. Novorozenci jsou náchylní k nedostatku vitaminu K, protože:

1. Placenta relativně špatně propouští lipidy a vitamín K;
2. syntéza protrombinu v dosud nezralých játrech je nedokonalá;
3. Mateřské mléko má nízký obsah vitamínu K – přibližně 2,5 mcg/l (kravské mléko obsahuje 5000 mcg/l) a
4. Střeva novorozenců jsou během prvních několika dnů života sterilní.

Pozdní hemoragická choroba (3–8 týdnů po porodu) je obvykle spojena s kojením, malabsorpcí nebo onemocněním jater. Pokud matka užívala fenytoinové antikonvulziva, kumarinové antikoagulancia nebo cefalosporinová antibiotika, je riziko vzniku obou typů hemoragické choroby zvýšené.

U zdravých dospělých je nedostatek vitaminu K ve stravě vzácný, protože vitamin K je široce distribuován v zelené zelenině a bakterie v intaktním střevě syntetizují menachinony. K nedostatku vitaminu K přispívá biliární obstrukce, malabsorpce, cystická fibróza a resekce tenkého střeva.

Kumarinové antikoagulancia interferují se syntézou koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (II, VII, IX a X) v játrech. Některá antibiotika (zejména některá cefalosporiny a jiná širokospektrá antibiotika), salicyláty, předávkování vitaminem E a selhání jater zvyšují riziko krvácení u pacientů s nedostatkem vitaminu K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky nedostatku vitaminu K

Nejčastějším projevem je krvácení. Charakteristická je snadná tvorba modřin a krvácení sliznic (zejména krvácení z nosu, gastrointestinální krvácení, menoragie a hematurie). Krev může vytékat z řezů nebo vpichů.

U kojenců může hemoragické onemocnění novorozence a pozdní hemoragické onemocnění vést ke kožnímu, gastrointestinálnímu, nitrotorakulárnímu a v nejhorších případech i nitromozkovému krvácení. U obstrukční žloutenky krvácení – pokud k němu dojde – obvykle začíná po 4–5 dnech. Krvácení může začít jako pomalý výtok z chirurgické rány, dásní, nosu, sliznice gastrointestinálního traktu nebo jako masivní krvácení do gastrointestinálního traktu.

Hypervitaminóza (intoxikace) vitaminem K

Vitamin K1 ₍ fylochinon) je netoxický při perorálním užití, a to ani ve velkém množství. Menadion, syntetický ve vodě rozpustný prekurzor vitaminu K, však může způsobit toxicitu a neměl by se používat k léčbě nedostatku vitaminu K.

Diagnóza nedostatku vitaminu K

Pokud se u rizikových pacientů objeví abnormální krvácení, lze předpokládat nedostatek vitaminu K nebo jeho antagonismus (způsobený kumarinovými antikoagulancii). Předběžnou podporu pro diagnózu mohou poskytnout studie koagulačních fází. Protrombinový čas (PT), nyní INR (mezinárodní normalizovaný poměr), je prodloužený, ale parciální tromboplastinový čas (PTT), trombinový čas, počet krevních destiček, doba krvácení, fibrinogen, produkty degradace fibrinu a hladiny D-dimeru jsou normální. Pokud je PT významně snížen do 2–6 hodin po intravenózním podání 1 mg fytonadionu (analogický název pro vitamin K), je nepravděpodobné, že by příčinou bylo onemocnění jater a diagnóza nedostatku vitaminu K je potvrzena. Některá centra mohou přesněji určit nedostatek vitaminu K měřením plazmatických hladin vitaminu. Plazmatické hladiny vitaminu K se u zdravých jedinců konzumujících dostatečné množství vitaminu K (50–150 mcg/den) pohybují v rozmezí od 0,2 do 1,0 ng/ml. Znalost množství konzumovaného vitaminu K může pomoci interpretovat plazmatické hladiny; nedávný příjem ovlivňuje plazmatické, ale nikoli tkáňové hladiny.

V současné době se zkoumají citlivější indikátory stavu vitaminu K - PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism) nebo nezralý (nekarboxylovaný) osteokalcin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba nedostatku vitaminu K

Kdykoli je to možné, měl by být fytonadion podáván perorálně nebo subkutánně. Obvyklá dávka pro dospělé je 5–20 mg. (Vzácně, i když je fytonadion správně naředěn a podáván pomalu, může nahrazení intravenózním podáním vést k anafylaktickému šoku nebo anafylaktickým reakcím.) INR obvykle klesá během 6–12 hodin. Dávku lze opakovat po 6–8 hodinách, pokud se INR dostatečně nesníží. Fytonadion v dávce 2,5–10 mg perorálně se podává k (neurgentní) korekci prodlouženého INR u pacientů užívajících antikoagulancia. Korekce obvykle nastává během 6–8 hodin. Pokud je požadována pouze částečná korekce INR (např. pokud INR musí zůstat mírně zvýšený kvůli protetické srdeční chlopni), lze podat nižší dávky (1–2,5 mg) fytonadionu.

Kojencům, u kterých dochází ke krvácení v důsledku jeho nedostatku, se k úpravě krvácení podává fytonadion v jednorázové dávce 1 mg subkutánně nebo intramuskulárně. Dávka se opakuje, pokud INR zůstává zvýšené. Dávky mohou být vyšší, pokud matka užívala perorální antikoagulancia.

Prevence nedostatku vitaminu K

Intramuskulární podání fytonadionu v dávce 0,5–1 mg se doporučuje všem novorozencům během první hodiny po porodu, aby se snížil výskyt intrakraniálního krvácení spojeného s porodním traumatem. Tato metoda se také používá profylakticky před chirurgickými zákroky. Někteří lékaři doporučují, aby těhotné ženy užívající antikonvulziva také užívaly fytonadion 10 mg perorálně jednou denně po dobu 1 měsíce nebo 20 mg perorálně jednou denně po dobu 2 týdnů před porodem. Vzhledem k nízkému obsahu vitaminu K v mateřském mléce lze tento obsah zvýšit doporučením až 5 mg fylochinonu denně v potravě.