Infekční mononukleóza

Infekční mononukleóza je způsobena virem Epstein-Barrové (EBV, lidský herpesvirus typu 4) a je charakterizována zvýšenou únavou, horečkou, faryngitidou a lymfadenopatií.

Únava může přetrvávat týdny nebo měsíce. Mezi závažné komplikace patří ruptura sleziny, neurologické syndromy, ale jsou vzácné. Diagnóza infekční mononukleózy je klinická nebo se stanoví testováním na heterofilní protilátky. Léčba infekční mononukleózy je symptomatická.

Antroponotické infekční onemocnění způsobené virem Epstein-Barrové s aerosolovým přenosovým mechanismem. Charakterizováno cyklickým průběhem, horečkou, akutní tonzilitidou, faryngitidou, těžkým poškozením lymfoidní tkáně, hepatosplenomegalií, lymfomonocytózou a výskytem atypických mononukleárních buněk v krvi.

Kód MKN-10

B27.0. Mononukleóza způsobená virem gamaherpes.

Co způsobuje infekční mononukleózu?

Infekční mononukleózu způsobuje virus Epstein-Barrové, který infikuje 50 % dětí mladších 5 let, jeho hostitelem je člověk. Po počáteční replikaci v nosohltanu virus postihuje B-lymfocyty zodpovědné za syntézu imunoglobulinů, včetně heterofilních protilátek. Morfologicky jsou detekovány atypické lymfocyty, zejména T-buňky s fenotypem CD8+.

Po primární infekci zůstává virus Epstein-Barrové v těle po celý život, zejména v B buňkách s asymptomatickou perzistencí v orofaryngu. Je detekován v orofaryngeálních sekretech 15–25 % zdravých dospělých séropozitivních na EBV. Prevalence a titr jsou vyšší u imunokompromitovaných jedinců (např. příjemci transplantovaných orgánů, pacienti infikovaní HIV).

Virus Epstein-Barrové se nepřenáší z prostředí a není příliš nakažlivý. K přenosu může dojít krevními transfuzemi, ale nejčastěji k infekci dochází líbáním infikovaných jedinců, kteří jsou asymptomatickí. Pouze 5 % pacientů se nakazí kontaktem s pacienty s akutní infekcí. K infekci malých dětí dochází častěji ve skupinách s nízkou socioekonomickou úrovní a ve skupinách.

Infekce virem Epstein-Barrové je statisticky spojena s Burkittovým lymfomem a pravděpodobně jej způsobuje, a to tak, že se vyvíjí z B buněk u imunokompromitovaných pacientů, a je také spojeno s rizikem vzniku karcinomu nosohltanu. Virus nezpůsobuje syndrom chronické únavy. Může však způsobit nevysvětlitelnou horečku, intersticiální pneumonitidu, pancytopenii a uveitidu (např. chronický aktivní EBV).

Jaké jsou příznaky infekční mononukleózy?

Většina mladých lidí s primární Epstein-Barrovou infekcí je asymptomatická. Příznaky infekční mononukleózy jsou častější u starších dětí a dospělých.

Inkubační doba infekční mononukleózy je 30–50 dní. Nejprve se obvykle objeví slabost, která trvá několik dní, týden nebo déle, poté se objeví horečka, faryngitida a lymfadenopatie. Ne všechny tyto příznaky se nutně objeví. Slabost a únava mohou trvat měsíce, ale nejvýraznější jsou v prvních 2–3 týdnech. Horečka vrcholí v poledne nebo brzy večer, s maximálním vzestupem teploty na 39,5 °C, někdy dosahující 40,5 °C. Pokud v klinickém obraze převládá slabost a horečka (tzv. tyfoidní forma), je exacerbace a ústup pomalejší. Faryngitida může být těžká, doprovázená bolestí, exsudací a může být komplikována streptokokovou infekcí. Charakteristická je adenopatie předních a zadních krčních lymfatických uzlin; adenopatie je symetrická. Někdy je zvětšení lymfatických uzlin jediným projevem onemocnění.

Přibližně v 50 % případů je patrná splenomegalie s maximálním zvětšením sleziny během 2. a 3. týdne nemoci, přičemž její okraj je obvykle hmatný. Je zjištěno mírné zvětšení jater a jejich citlivost na poklep nebo palpaci. Méně často se vyskytuje makulopapulózní vyrážka, žloutenka, periorbitální edém a enantém tvrdého patra.

Komplikace infekční mononukleózy

Přestože se pacienti obvykle uzdraví, komplikace infekční mononukleózy mohou být dramatické.

Mezi neurologickými komplikacemi infekční mononukleózy je třeba zmínit encefalitidu, záchvaty, Guillain-Barréův syndrom, periferní neuropatii, aseptickou meningitidu, myelitidu, obrnu hlavových nervů a psychózu. Encefalitida se může projevit poruchami mozečku nebo mít závažnější a progresivnější průběh, podobný herpes encefalitidě, ale s tendencí k samovolnému vymizení.

Hematologické abnormality obvykle samy odezní. Může se vyskytnout granulocytopenie, trombocytopenie a hemolytická anémie. Přechodná, středně těžká granulocytopenie nebo trombocytopenie se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů; bakteriální infekce nebo krvácení jsou méně časté. Hemolytická anémie je důsledkem tvorby specifických autoprotilátek.

Ruptura sleziny může být jedním z nejzávažnějších důsledků infekční mononukleózy. Vzniká v důsledku výrazného zvětšení její velikosti a otoku pouzdra (maximálně - 10.-21. den onemocnění) a trauma se vyskytuje přibližně u poloviny pacientů. Ruptura sleziny je doprovázena bolestí, ale někdy se projevuje jako bezbolestná hypotenze.

Mezi vzácné respirační komplikace infekční mononukleózy patří obstrukce horních cest dýchacích v důsledku adenopatie hrtanových a peritracheálních lymfatických uzlin; tyto komplikace reagují na léčbu kortikosteroidy. Klinicky asymptomatické intersticiální plicní infiltráty jsou u dětí běžné a lze je snadno zjistit rentgenovým vyšetřením.

Jaterní komplikace se vyskytují u přibližně 95 % pacientů a zahrnují zvýšené aminotransferázy (2–3krát vyšší než normálně a vracející se k výchozím hodnotám po 3–4 týdnech). Pokud se rozvine žloutenka a výraznější zvýšení aktivity jaterních enzymů, je třeba vyloučit jiné příčiny poškození jater.

Generalizovaná EBV infekce se občas vyskytuje, ale má tendenci se vyskytovat v rodinách, zejména u X-vázaného lymfoproliferativního syndromu. Tito jedinci, kteří prodělali EBV infekci, mají zvýšené riziko vzniku agamaglobulinémie nebo lymfomu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak se diagnostikuje infekční mononukleóza?

U pacientů s typickými klinickými příznaky je třeba mít podezření na infekční mononukleózu. Exsudativní faryngitida, lymfadenopatie předních krčních lymfatických uzlin a horečka vyžadují diferenciální diagnostiku s onemocněním způsobeným beta-hemolytickými streptokoky; infekční mononukleózu podporuje postižení zadních krčních lymfatických uzlin nebo generalizovaná lymfadenopatie a hepatosplenomegalie. Navíc detekce streptokoků v orofaryngu nevylučuje infekční mononukleózu. Cytomegalovirová infekce se může projevit podobnými příznaky - atypickou lymfocytózou, hepatosplenomegalií, hepatitidou, ale bez faryngitidy. Infekční mononukleózu je třeba odlišit od toxoplazmózy, hepatitidy B, zarděnek, primární HIV infekce, nežádoucích reakcí na léky (výskyt atypických lymfocytů).

Laboratorní metody zahrnují počítání leukocytů v periferní krvi a testování heterofilních protilátek. Atypické lymfocyty tvoří více než 80 % celkového počtu leukocytů. Jednotlivé lymfocyty se mohou podobat lymfocytům u leukémie, ale celkově jsou (na rozdíl od leukémie) velmi heterogenní.

Heterofilní protilátky se stanovují pomocí aglutinačního testu. Protilátky jsou detekovány pouze u 50 % pacientů mladších 5 let, ale u 90 % uzdravujících se pacientů a dospělých, kteří prodělali primární infekci EBV. Titr a frekvence heterofilních protilátek se zvyšují mezi 2. a 3. týdnem onemocnění. Pokud je tedy pravděpodobnost onemocnění vysoká a heterofilní protilátky nejsou detekovány, je vhodné tento test opakovat 7–10 dní po objevení prvních příznaků. Pokud test zůstane negativní, je vhodné vyhodnotit hladinu protilátek proti EBV. Pokud jejich hladina neodpovídá akutní infekci EBV, je třeba zvážit infekci CMV. Heterofilní protilátky mohou přetrvávat 6–12 měsíců.

U dětí mladších 4 let, kdy heterofilní protilátky nemusí být v principu detekovatelné, je akutní EBV infekce indikována přítomností IgM protilátek proti kapsidovému antigenu viru; tyto protilátky mizí 3 měsíce po infekci, ale bohužel se tyto testy provádějí pouze v určitých laboratořích.

Jak se léčí infekční mononukleóza?

Infekční mononukleóza obvykle odezní sama od sebe. Délka onemocnění se liší; akutní fáze trvá přibližně 2 týdny. Obecně se 20 % pacientů může vrátit do práce nebo školy do 1 týdne, 50 % do 2 týdnů. Únava může trvat několik týdnů, méně často – v 1–2 % případů – i měsíce. Úmrtnost je nižší než 1 % a je spojena s rozvojem komplikací (např. encefalitida, ruptura sleziny, obstrukce dýchacích cest).

Léčba infekční mononukleózy je symptomatická. V akutní fázi onemocnění by měl být pacientům poskytnut klid, ale jakmile slabost, horečka a faryngitida odezní, mohou se rychle vrátit k normální aktivitě. Aby se zabránilo ruptuře sleziny, měli by se pacienti vyhýbat zvedání závaží a sportování po dobu 1 měsíce po onemocnění a dokud se slezina nevrátí do normální velikosti (pod ultrazvukovou kontrolou).

Ačkoli glukokortikoidy mohou poměrně rychle snížit tělesnou teplotu a zmírnit příznaky faryngitidy, nedoporučují se u nekomplikovaných případů. Glukokortikoidy jsou užitečné při rozvoji komplikací, jako je obstrukce dýchacích cest, hemolytická anémie a trombocytopenie. Perorální nebo intravenózní acyklovir může snížit uvolňování EBV z orofaryngu, ale neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by podporovaly klinické použití těchto léků.

Jaká je prognóza infekční mononukleózy?

Infekční mononukleóza má příznivou prognózu. Fatální následky jsou kazuisticky vzácné (ruptura sleziny, obstrukce dýchacích cest, encefalitida).