Zvětšení lymfatických uzlin

Důležitým diagnostickým znakem, často příznakem patologického procesu, jsou zvětšené lymfatické uzliny. V některých případech je to první a jediný příznak onemocnění, a proto musí lékař vyšetřit všechny skupiny lymfatických uzlin a zapsat o nich informace do lékařské dokumentace.

Lymfatické uzliny jsou obvykle bezbolestné, pohyblivé, elastické konzistence, jejich velikost se pohybuje od několika milimetrů do 1-1,5 cm. Maximální velikost mají lymfatické uzliny umístěné podél lymfatických cév, které shromažďují lymfu z oblastí vystavených největšímu podráždění antigenem (tříselné, krční, axilární), způsobené odřeninami, poraněními, zánětlivými procesy v ústech a nosohltanu.

Pro posouzení stavu lymfatických uzlin během klinického vyšetření se berou v úvahu stížnosti pacienta na jejich bolestivost a otok, pozornost se věnuje lokalizaci lymfadenopatie, jasnosti kontur a velikosti lymfatických uzlin, změnám barvy kůže nad nimi, konzistenci, mobilitě nebo adhezi k sobě navzájem a k okolním tkáním. Vyšetření a palpace lymfatických uzlin se provádí v následujícím pořadí: okcipitální, pre- a postaurikulární, přední a zadní krční, submandibulární, supra- a subklavické, axilární, loketní, tříselné, popliteální.

Lymfatické uzliny jsou spolu se slezinou, mandlemi a lymfoidní tkání sekundárními (periferními) orgány imunitního systému. Lymfatické uzliny obsahují lymfocyty a makrofágy; sinus kůry lymfatických uzlin je vyplněn fagocyty, které zajišťují první fázi imunitní odpovědi na infekce. Antigenní podráždění je doprovázeno proliferací T- a B-lymfocytů v lymfatických uzlinách. Transformace B-lymfocytů na plazmatické buňky, které vylučují imunoglobuliny (protilátky). Lymfatické uzliny jsou navíc biologickým filtrem, který brání vniknutí různých cizích látek do lymfy a krve, včetně mikroorganismů, jejich metabolických produktů a toxinů. Proto mnoho infekčních onemocnění přirozeně způsobuje lymfadenopatii v různé míře, která je obvykle kombinována s dalšími příznaky charakteristickými pro infekce: horečka, intoxikace, hepatosplenomegalie, vyrážka atd.

Zvětšení regionálních lymfatických uzlin, jako jsou krční a další oblasti, je někdy hlavní stížností pacientů, která je vede k lékaři. V tomto případě mohou být zvětšené lymfatické uzliny patrné, protože deformují odpovídající část těla. Hlavní metodou vyšetření lymfatických uzlin je však palpace. Palpace lymfatických uzlin se provádí jemnými pohyby konečků prstů, přičemž se porovnávají symetrické oblasti hlavy, krku a čela.

Během palpace se hodnotí následující charakteristiky lymfatických uzlin:

• Množství.
• Formulář.
• Velikost.
• Konzistence.
• Bolestivost.
• Mobilita.
• Adheze k okolním tkáním (pokud je lymfatických uzlin více, i k sobě navzájem).

Je vhodné palpovat lymfatické uzliny v určitém pořadí: okcipitální, příušní, submandibulární (přední a zadní), submentální, povrchové krční, supraklavikulární, podklíčkové, hrudní, axilární, loketní, tříselné.

• Týlní lymfatické uzliny by měly být palpovány v místě úponu trapézového svalu v oblasti přechodu zadní části krku do zadní části hlavy.
• Příušní lymfatické uzliny se palpují před tragem ušního boltce.
• Přední submandibulární lymfatické uzliny (v klinické praxi se ne zcela správně označují jako submandibulární) by měly být palpovány před submandibulární slinnou žlázou.
• Zadní submandibulární lymfatické uzliny (v klinické praxi se jim ne zcela správně říká tonzilární) se nacházejí za submandibulární žlázou poblíž úhlu dolní čelisti.
• Submentální lymfatické uzliny se palpují v submentálním trojúhelníku krku (za tělem dolní čelisti). Zvětšení submandibulárních a submentálních lymfatických uzlin se často vyskytuje jako lokální reakce na zánětlivé procesy v patrových mandlích a zubech.
• Povrchové krční lymfatické uzliny leží před sternocleidomastoidním svalem.
• Supraklavikulární lymfatické uzliny se nacházejí v supraklavikulární jamce mezi nohama sternocleidomastoidního svalu.
• Podklíčkové lymfatické uzliny by měly být palpovány pod klíční kostí podél podklíčkové žíly.
• Prsní lymfatické uzliny se nacházejí pod velkými prsními svaly.
• Axilární lymfatické uzliny se palpují v axilární jamce.
• Povrchové ulnární lymfatické uzliny se nacházejí na přední ploše předloktí v úrovni mediálního epikondylu paže podél mediální safény paže. Hmatná ulnární lymfatická uzlina je obvykle příznakem systémové lymfadenopatie.
• Tříselné lymfatické uzliny by měly být palpovány v tříselných oblastech podél tříselného záhybu. Velikost zjištěné zvětšené lymfatické uzliny se vyjadřuje v milimetrech. Někdy lze v oblasti husté lymfatické uzliny nalézt jizvy - stopy bývalých píštělových cest nebo čerstvé píštěle s výtokem hnisu, jiné tekutiny, které je samozřejmě nutné speciálně vyšetřit (například k detekci tuberkulózy). V některých případech jsou lymfatické uzliny detekovány již při obecném vyšetření.

Charakteristika například submandibulární skupiny lymfatických uzlin bude znít takto: palpuje se jedna submandibulární lymfatická uzlina, kulatého tvaru, velikosti 7 mm, měkké konzistence, pohyblivá, bezbolestná, nesrostlá s okolními tkáněmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny zvětšených lymfatických uzlin

K nejvýznamnějšímu zvětšení lymfatických uzlin dochází za následujících stavů.

• Různá akutní zánětlivá onemocnění, jako je akutní faryngitida, akutní hnisavá mastitida.
• Časné stádium HIV infekce: v mnoha případech je generalizovaná lymfadenopatie jediným klinickým příznakem onemocnění.
• Krevní onemocnění - primárně hemoblastózy.
• Lymfoproliferativní onemocnění - lymfogranulomatóza.
• Systémová onemocnění pojivové tkáně.
• Nádory s metastázami do lymfatických uzlin. Klasickým příkladem je tzv. Virchowova metastáza (jedna nebo více zvětšených, ale bezbolestných lymfatických uzlin palpovaných mezi horním okrajem klíční kosti a vnějším okrajem sternokleidomastoideálního svalu) - častý příznak metastáz rakoviny žaludku. Záznam Virchowovy metastázy u rakoviny žaludku bohužel naznačuje pokročilé stádium nádorového procesu.
• Některé infekční nemoci, jako je brucelóza.

Pro objasnění příčiny zvětšených lymfatických uzlin se kromě obecných klinických a laboratorních studií provádí biopsie uzliny pro její morfologické vyšetření.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza zvětšených lymfatických uzlin

Pro diagnostiku lymfadenopatie u pacienta je třeba vzít v úvahu následující faktory.

• Věk pacienta (infekční mononukleóza, adenovirová infekce, zarděnky se nejčastěji vyskytují u dětí a mladých lidí).
• Informace o předchozích onemocněních (časté tonzilitidy a akutní respirační infekce, zánětlivé procesy v orofaryngu vysvětlují zvětšení lymfatických uzlin krční skupiny), zvláštní pozornost věnujte tuberkulóze. Lymfadenopatie v anamnéze.
• Další příznaky (horečka, splenomegalie, kožní vyrážka, poškození plic atd.).
• Epidemiologická anamnéza (kontakt se zvířaty, pobyt v oblastech s endemickým výskytem určitých infekcí, promiskuitní sexuální vztahy atd.).

Vyšetření pacientů s lymfadenopatií se provádí postupně. Někdy postačují výsledky stanovení parametrů periferní krve: pro diagnózu infekční mononukleózy (lymfomonocytóza, atypické mononukleární buňky), chronické lymfocytární leukémie (absolutní lymfocytóza), akutní lymfoblastické leukémie, lymfogranulomatózy (absolutní lymfopenie, eozinofilie). Mezi rutinní metody patří také ultrazvuk břišní dutiny a pánevních orgánů, rentgenové vyšetření hrudních orgánů a testování krevního séra na protilátky proti patogenům některých výše uvedených infekčních onemocnění. V případě potřeby se provádí punkce a/nebo biopsie lymfatické uzliny s bakteriologickým a histologickým vyšetřením bioptátu. Stanovení specifických nádorových markerů.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika při detekci lymfadenopatie zahrnuje širokou škálu infekčních i somatických onemocnění.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zásady léčby pacientů s lymfadenopatií

• Je nutné co nejdříve zjistit příčinu lymfadenopatie a teprve poté předepsat vhodnou terapii.
• Antibakteriální léky by se měly používat pouze při bakteriálních infekcích, včetně rickettsiózy.
• V případě lymfadenopatie neznámé etiologie se doporučuje vyhnout se podávání glukokortikoidů.
• V případě hnisání lymfatických uzlin (tularemie, benigní lymforetikulóza, stafylokoková, streptokoková lymfadenitida) je indikován chirurgický zákrok.