Příčiny zvětšených lymfatických uzlin

Zvětšení lymfatických uzlin jedné skupiny se nazývá lokální (regionální) lymfadenopatie, zvětšení lymfatických uzlin dvou nebo více skupin se nazývá polyadenopatie nebo generalizovaná lymfadenopatie.

Rozlišuje se akutní (do 3 měsíců), vleklou (do 6 měsíců) a chronická (perzistentní) lymfadenopatie (déle než 6 měsíců).

U infekčních onemocnění se častěji rozvíjí lymfadenitida - zánět lymfatických uzlin, obvykle nejblíže místu průniku patogenu; povaha zánětlivého procesu v lymfatických uzlinách může být různá (serózní, serózně-hemoragický, hnisavý zánět). Lymfadenitida může být kombinována s primárním afektem nebo polyadenopatií (s tularemií, morem, listeriózou, syfilisem, benigní lymforetikulózou, spalničkami, zarděnkami, toxoplazmózou).

Lymfadenitida je charakteristická pro tularémii, mor, yersiniózu, antrax, spálu, erysipel, tonzilitidu, listeriózu, stafylokokovou a streptokokovou hnisavou infekci, záškrt, klíšťovou boreliózu, sodoku, klíšťový severoasijský tyfus, herpes infekci, slintavku a kulhavku, kravské neštovice.

Akutní a (méně často) chronická lymfadenitida může být doprovázena hnisáním a nekrózou postižených lymfatických uzlin (hnisavá streptokoková a stafylokoková infekce, spála, tonzilitida, benigní lymforetikulóza, mor, tularemie). Důsledkem může být úplná resorpce lymfatických uzlin nebo jejich skleróza.

Zánětlivý proces v lymfatických uzlinách je často specifický. V tomto případě nám histologické vyšetření biopsie nebo pitva umožňuje detekovat specifické granulomy (brucelóza, benigní lymforetikulóza, pseudotuberkulóza, listerióza, tularemie, tuberkulóza, syfilis atd.).

Tularemie (její bubonické formy, včetně ulcerózní bubonické, oční bubonické, anginózní bubonické) je jedním z nejvýraznějších zástupců skupiny onemocnění s lokální lymfadenopatií. Bubo, nejčastěji inguinální, axilární, cervikální, se obvykle tvoří v lymfatických uzlinách nejblíže místu vniknutí patogenu a je kombinováno s obecným infekčním syndromem - horečkou, středně těžkou intoxikací, a také s lokálními změnami (primární afekt) - malým bezbolestným vředem na kůži v místě bodnutí hmyzem, nebo jednostrannou konjunktivitidou, nebo tonzilitidou (jednostrannou, ulcerózně-nekrotickou nebo membranózní). Velikost tularemiového bubonu je 3-5 cm v průměru, ale může být větší (až 10 cm); vyznačuje se jasnými konturami, absencí periadenitidy, pohyblivostí, mírnou bolestivostí při palpaci. Kůže nad bubonem je zpočátku nezměněna, ale při absenci adekvátní antibiotické terapie je po 3-4 týdnech možné hnisání bubonu (poté kůže zčervená, lymfatická uzlina s ní srostne, stane se bolestivou, objeví se fluktuace), jeho spontánní otevření s tvorbou píštěle. Při skleróze bubonu přetrvává zvětšení lymfatických uzlin po dlouhou dobu po zotavení. Jednou z možností vývoje bubonu je resorpce, která probíhá pomalu, po dobu několika měsíců.

Benigní lymforetikulóza (onemocnění kočičím škrábnutím, felinóza) může způsobit lymfadenitidu, zejména u dětí a dospívajících. Diagnóza je založena na epidemiologické anamnéze (kontakt s kočkami, jejich škrábance a kousnutí), detekci papulo-vezikul-pustuly v místě primárního škrábnutí, zvětšení průměru regionální lymfatické uzliny na 2,5-4,0 cm nebo více a zvýšení tělesné teploty. Lymfatické uzliny mají hustou elastickou konzistenci, jsou v důsledku periadenitidy mírně pohyblivé, při palpaci středně bolestivé, kůže nad nimi je hyperemická a okolní tkáně jsou oteklé. Lymfatická adenitida se může vyvinout nejen v regionální (např. loketní) lymfatické uzlině, ale i v těch, které ji následují podél toku lymfy (např. axilární); někdy se zvětší ne jedna, ale několik lymfatických uzlin jedné nebo sousedních skupin. Po 2-4 týdnech se lymfatické uzliny mohou hnisat, tvořit se píštěle a uvolňovat se hnis. Proces bývá vleklý a recidivující, horečka, intoxikace, lymfadenitida může přetrvávat několik měsíců.

Onemocnění po kousnutí krysou (sodoku). V místě kousnutí se objevuje otok, hyperémie kůže, bolestivost a zvětšení regionálních nebo skupinových lymfatických uzlin, které jsou na dotek husté, srostlé dohromady a s okolními tkáněmi. Od oblasti kousnutí, kde se mohou tvořit vředy a ložiska nekrózy, až po zvětšené lymfatické uzliny je patrný edematózní červený pruh - lymfangitida. V biopsii zvětšené lymfatické uzliny se nachází hyperplazie lymfoidní tkáně a infiltrace drobnými buňkami. Patogen lze izolovat výsevem punkce lymfatických uzlin.

V praxi je často nutné provádět diferenciální diagnostiku mezi hnisavou „banální“ lymfadenitidou a specifickou lymfadenitidou u tularemie, stejně jako u moru. Je třeba vzít v úvahu, že nespecifická hnisavá lymfadenitida je často sekundární a primárním hnisavým ložiskem mohou být furunkly, infikovaná rána, absces, panaritium, mastitida atd. Lymfangitida je často detekována z primárního ložiska do regionální lymfatické uzliny, která je obvykle výrazně zvětšená, bolestivá, kůže nad ní je hyperemická. Horečka, intoxikace se vyskytují současně s lymfadenitidou nebo později a nepředcházejí jí. V hemogramu se stanoví neutrofilní leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR). Při výsevu hnisu získaného při punkci lymfatické uzliny se izoluje streptokok nebo stafylokok.

Srovnávací charakteristika hnisavé lymfadenitidy a bubo u moru a tularemie

Znamení	Mor	Tularemie	Hnisavá lymfadenitida
Bolestivost	Ostrý	Menší	Vyjádřený
Periadenitida	Jíst	Žádný	Možné
Kontury	Rozmazaný	Jasný	Při periadenitidě jsou linie nejasné.
Kůže nad bubonem	Karmínově červená	Nezměněno, při hnisání cyanotické	Červený
Hnisání a pitva	Zpravidla 8. až 10. den nemoci	Občas, každé 3–4 týdny	Možná v prvních dnech
Primární afekt	Vzácně v kožní formě	Často	Hnisavé ohnisko (furuncle, panaritium atd.)
Opojení	Ostře vyjádřeno	Mírný	Slabý
Horečka	Předchází bubo	Předchází bubo	Objevuje se současně s lokálními změnami nebo po nich.

U infekční mononukleózy způsobené virem EBV dochází k symetrickému zvětšení primárně zadních krčních a submandibulárních lymfatických uzlin, v menší míře a méně často axilárních a tříselných. Obvykle se lymfatické uzliny zvětšují ve skupinách, méně často po jedné, jejich velikost se může pohybovat od 0,5 do 5 cm. Při palpaci jsou lymfatické uzliny husté, nesrostlé navzájem ani s okolní tkání, bezbolestné nebo mírně bolestivé, barva kůže nad nimi se nemění. Někdy je kolem zvětšených lymfatických uzlin na krku viditelná pastozita podkožní tkáně. Infekční mononukleóza je charakterizována rozdílem mezi stupněm zvětšení lymfatických uzlin a závažností změn v orofaryngu: mandle mohou být výrazně zvětšené, oteklé, pokryté souvislým hustým plakem, který přesahuje jejich hranice. Velikost lymfatických uzlin je v tomto případě o něco větší než obvykle. Naopak angína může být katarální a krční lymfatické uzliny dosahují velkých rozměrů, někdy tvoří pevný konglomerát. Krční lymfatické uzliny u infekční mononukleózy jsou zpravidla jasně konturované a jasně viditelné při otočení hlavy. U některých pacientů dosahuje lymfadenopatie takového stupně, že se mění konfigurace krku - tzv. býčí krk. U infekční mononukleózy nedochází k hnisání lymfatických uzlin.

Lymfadenopatie je jedním z klinických projevů HIV infekce. V akutním stádiu HIV infekce se obvykle zvětšují okcipitální a zadní krční lymfatické uzliny, později - submandibulární, axilární a tříselné. Lymfatické uzliny jsou bezbolestné, měkkoelastické konzistence, o průměru 1-3 cm, nesrostlé navzájem ani s okolními tkáněmi, kůže nad nimi není změněna. Současně s lymfadenopatií se pozoruje horečka, často faryngitida a/nebo tonzilitida, zvětšení jater a někdy i sleziny. Popsaný komplex symptomů je extrémně podobný infekční mononukleóze, a proto se nazývá „syndrom podobný mononukleóze“. Délka polyadenopatie, která se vyskytuje v akutním stádiu HIV infekce, je nejčastěji 2-4 týdny. S postupem onemocnění lymfadenopatie přetrvává nebo se objevuje poprvé a následně, v průběhu několika měsíců/let, může být generalizovaná lymfadenopatie jediným klinickým markerem HIV infekce nebo se může kombinovat s jejími dalšími projevy.

Přidání oportunních infekcí je doprovázeno zhutněním lymfatických uzlin, jejich konzistence se stává hustě elastickou, lokalizace a velikost lymfatických uzlin závisí na specifických sekundárních onemocněních. V terminálním stádiu HIV infekce se velikost lymfatických uzlin znatelně zmenšuje, některé dříve zvětšené uzliny přestávají být vůbec palpovány. Velikost a konzistence lymfatických uzlin, stejně jako trvání a lokalizace lymfadenopatie, se tedy u HIV infekce mohou velmi lišit, což vyžaduje laboratorní testování HIV infekce u všech pacientů s lymfadenopatií neznámé etiologie.

Zarděnky patří mezi nejvýznamnější infekce charakterizované periferní lymfadenopatií. Již v prodromálním období, ještě před objevením se jakýchkoli dalších klinických příznaků, se zvětšují okcipitální, postaurikulární a zadní krční lymfatické uzliny, které při palpaci zhušťují a jsou bolestivé. Zvětšené lymfatické uzliny jsou patognomickým příznakem zarděnek a mohou být tak výrazné, že je lze zjistit vizuálně.

U spalniček se zvětšují stejné skupiny lymfatických uzlin jako u zarděnek, ale při palpaci jsou bezbolestné. Adenopatie lymfatických uzlin není hlavním příznakem spalniček, je kombinována s výraznějšími projevy tohoto onemocnění, včetně výrazného katarálního syndromu, skvrn Belsky-Filatov-Koplik na ústní sliznici, hojného makulopapulárního exantému, který se postupně objevuje a mizí a zanechává pigmentaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]