Vyšetření lymfatických uzlin

Obecně se má za to, že u zdravého člověka nejsou lymfatické uzliny viditelné a nejsou přístupné palpaci. Toto pravidlo, které platí ve většině případů, by mělo být přijímáno pouze s určitými výhradami. Vzhledem k širokému rozšíření různých zubních onemocnění v populaci (kaz, parodontitida, onemocnění parodontu atd.) musíme vzít v úvahu skutečnost, že u mnoha lidí lze submandibulární lymfatické uzliny palpovat bez větších obtíží. U prakticky zdravých lidí lze v důsledku drobných, někdy nepostřehnutelných poranění kůže dolních končetin palpovat malé (o velikosti hrášku) tříselné lymfatické uzliny. Podle řady autorů nemusí být detekce jednotlivých malých axilárních uzlin palpací také závažným diagnostickým znakem. Je však třeba znovu zdůraznit, že výraznější zvětšení lymfatických uzlin, zejména v případech, kdy je zjištěno již při vyšetření, je vždy příznakem jednoho či druhého onemocnění, někdy i velmi závažného.

Při vyšetřování různých skupin lymfatických uzlin je nutné získaná data porovnat s výsledky vyšetření a palpace stejné (symetrické) skupiny lymfatických uzlin na druhé straně.

Palpace lymfatických uzlin

Při palpaci se nejprve určuje velikost lymfatických uzlin, která se obvykle porovnává s velikostí některých kulatých předmětů (velikost „zrna prosa“, „čočky“, „malého (středního, velkého) hrášku“, „lískového ořechu“, „holubího vejce“, „vlašského ořechu“, „slepičího vejce“ atd.).

Stanovuje se počet zvětšených lymfatických uzlin, jejich konzistence (těstovitá, měkká elastická, hustá); pozornost se věnuje pohyblivosti lymfatických uzlin, bolestivosti při palpaci (známka zánětlivých procesů), jejich vzájemnému srůstu do konglomerátů a srůstu s okolními tkáněmi, přítomnosti otoku okolní podkožní tkáně a hyperémii odpovídající oblasti kůže, tvorbě píštělí a jizevnatým změnám (například při tuberkulózní lymfadenitidě ). V tomto případě se léze může týkat jednotlivých lymfatických uzlin, jejich regionální skupiny (při zánětu, maligních nádorech) nebo může být systémová, projevující se generalizovaným zvětšením lymfatických uzlin různých skupin (například při leukémii, lymfogranulomatóze ).

Palpace lymfatických uzlin se provádí špičkami mírně ohnutých prstů (obvykle druhým až pátým prstem obou rukou), opatrně, jemně, lehkými, kluznými pohyby (jako by se „válelo“ po lymfatických uzlinách). V tomto případě se při vyšetřování lymfatických uzlin dodržuje určitá posloupnost.

Nejprve se palpují týlní lymfatické uzliny, které se nacházejí v oblasti úponu svalů hlavy a krku k týlní kosti. Poté se přechází k palpaci postaurikulárních lymfatických uzlin, které se nacházejí za boltcem na mastoidním výběžku spánkové kosti. V oblasti příušní slinné žlázy se palpují příušní lymfatické uzliny. V podkoží na těle dolní čelisti za žvýkacími svaly se palpují mandibulární (submandibulární) lymfatické uzliny, které se zvětšují při různých zánětlivých procesech v dutině ústní (při palpaci jsou tyto lymfatické uzliny přitlačovány k dolní čelisti). Submentální lymfatické uzliny se určují pohybem prstů zezadu dopředu v blízkosti středové linie oblasti brady.

Povrchové krční lymfatické uzliny se palpují v laterálních a předních oblastech krku, podél zadního a předního okraje sternocleidomastoidního svalu. Dlouhodobé zvětšení krčních lymfatických uzlin, někdy dosahující značných rozměrů, je pozorováno u tuberkulózní lymfadenitidy a lymfogranulomatózy. U pacientů s chronickou tonzilitidou se však podél předních okrajů sternocleidomastoidního svalu často nacházejí řetězce malých hustých lymfatických uzlin.

U rakoviny žaludku se v supraklavikulární oblasti (v trojúhelníku mezi nohama sternocleidomastoideálního svalu a horním okrajem klíční kosti) nachází hustá lymfatická uzlina („Virchowova žláza“ nebo „Virchow-Troisierova žláza“), která je metastázou nádoru.

Při palpaci axilárních lymfatických uzlin se paže pacienta mírně odsunou do stran. Prsty palpující ruky se zavedou co nejhlouběji do podpaží (z hygienických důvodů se do palpující ruky vezme tričko nebo košile pacienta). Pohybovaná paže pacienta se vrátí do původní polohy; pacient by ji neměl pevně tisknout k tělu. Palpace axilárních lymfatických uzlin se provádí pohybem palpujících prstů shora dolů, posouvají se po boční ploše hrudníku pacienta. Zvětšení axilárních lymfatických uzlin se pozoruje u metastáz rakoviny prsu a také u jakýchkoli zánětlivých procesů v horních končetinách.

Při palpaci loketních lymfatických uzlin uchopte vlastní rukou dolní třetinu předloktí vyšetřované paže pacienta a ohněte ji v loketním kloubu do pravého nebo tupého úhlu. Poté ukazováčkem a prostředníčkem druhé ruky palpujte sulci bicipitales lateralis et medialis těsně nad epikondylem pažní kosti (tyto jsou mediální a laterální rýhy tvořené šlachou bicepsu).

Tříselné lymfatické uzliny se palpují v oblasti tříselného trojúhelníku (fossa inguinalis) ve směru příčném k tříselnému vazu. Zvětšení tříselných lymfatických uzlin lze pozorovat při různých zánětlivých procesech v oblasti dolních končetin, řitního otvoru, zevních genitálií. Nakonec se podkolenní lymfatické uzliny palpují v podkolenní jamce s mírně ohnutou holení v kolenním kloubu.

Zvětšení regionálních lymfatických uzlin, například na krku, ale i v jiných oblastech, je někdy hlavní stížností pacientů, která je vede k lékaři. V tomto případě je zřídka možné vidět zvětšené lymfatické uzliny, které deformují odpovídající část těla. Hlavní metodou vyšetření lymfatických uzlin je palpace. Je vhodné palpovat lymfatické uzliny v určitém pořadí, počínaje týlními, příušními, submandibulárními, submentálními, poté supraklavikulárními, podklíčkovými, axilárními, loketními a tříselnými.

Zvětšené lymfatické uzliny se pozorují u lymfoproliferativních onemocnění (lymfogranulomatóza), systémových onemocnění pojivové tkáně a nádorů (metastáz). Pro objasnění příčiny zvětšených lymfatických uzlin se kromě obecných klinických a laboratorních vyšetření provádí biopsie (nebo odstranění) uzliny za účelem jejího morfologického vyšetření. Po vyšetření lymfatických uzlin se vyšetřuje pohybový aparát (klouby, svaly, kosti). V tomto případě vyšetření začíná identifikací obtíží, nejčastěji bolesti nebo omezeného pohybu v kloubech, poté se provádí vyšetření a palpace.