Hodgkinův lymfom (lymfogranulomatóza) u dětí

Dětský Hodgkinův lymfom (HL, Hodgkinova choroba, lymfogranulomatóza, Hodgkinův lymfom, HL) je maligní nádor lymfoidní tkáně se specifickou granulomatózní histologickou strukturou. Jedná se o vzácný monoklonální lymfoidní neoplazmus charakterizovaný následujícími čtyřmi znaky: HL se obvykle projevuje u dětí, obvykle vzniká v krčních lymfatických uzlinách, zahrnuje rozptýlené velké mononukleární Hodgkinovy buňky a multinukleární Reed-Sternbergovy buňky na pozadí nenádorových nádorů. Zánětlivé buňky a charakteristické neoplastické buňky jsou často obklopeny T lymfocyty. Hodgkinův lymfom má obvykle příznivou prognózu, i když ta závisí na několika faktorech. [ 1 ]

Epidemiologie

Toto onemocnění se vyskytuje ve všech věkových skupinách, s výjimkou dětí v prvním roce života; u dětí mladších 5 let je vzácné. Hodgkinova choroba tvoří asi 40 % všech lymfomů u dětí. Ve věkové skupině do 12 let jsou častěji postiženi chlapci; u dospívajících je poměr postižených chlapců a dívek přibližně stejný. Podle Mezinárodních registrů je výskyt lymfogranulomatózy u dětí 0,7–0,9 případů na 100 000 dětí. Riziko vzniku Hodgkinova lymfomu je vyšší u dětí s primární imunodeficiencí (ataxie-teleangiektázie, agamaglobulinémie), revmatoidní artritidou a systémovým lupus erythematodes. Na Ukrajině neexistují přesné statistiky o výskytu lymfogranulomatózy.

Toto onemocnění představuje 11 % všech lymfomů pozorovaných ve Spojených státech. Má bimodální distribuci, přičemž nejvíce postižených pacientů je ve věku 20 až 40 let a další vrchol je ve věku 55 let a více. Postihuje více chlapce (85 % případů) než dívky, zejména v dětské populaci. Nodulární skleróza (Hodgkinův lymfom) je častější u mladých dospělých, zatímco smíšený celulární Hodgkinův lymfom má tendenci postihovat starší dospělé. Prevalence podtypů klasického Hodgkinova lymfomu je následující: nodulární skleróza, klasický Hodgkinův lymfom (70 %), smíšený celulární klasický HL (25 %), klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty (5 %) a klasický HL s deplecí lymfocytů (méně než 1 %).

Příčiny Hodgkinův lymfom u dítěte

Příčiny Hodgkinova lymfomu (lymfogranulomatózy) nejsou známy. Je diskutována role viru Epstein-Barrové, detekovaného v nádorových buňkách při lymfogranulomatóze (nejčastěji ve smíšené buněčné variantě u dětí mladší věkové skupiny). Je navržena hypotéza patogeneze Hodgkinova lymfomu, podle níž je nekontrolovaná proliferace nádorových buněk vzniklých v lymfatické uzlině v důsledku mutace B-lymfocytů zárodečných buněk založena na blokování programované smrti, apoptózy.

Nádorovým substrátem Hodgkinova lymfomu jsou obrovské Berezovského-Reed-Sternbergovy buňky, jejich počet v nádoru nepřesahuje 1-10 %. V 90 % případů tyto buňky pocházejí z relativně zralých pomalu proliferujících B-buněk zárodečných center lymfatických uzlin, v ostatních případech jsou potomky T-lymfocytů (možná cytotoxických) nebo přirozených zabíječů. Berezovského-Sternbergovy buňky jsou schopny produkovat cytokiny, což způsobuje vznik specifické granulomatózní histologické struktury nádoru a rozvoj charakteristických klinických projevů onemocnění.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory

U autoimunitní infekce a imunosuprese existuje zvýšené riziko Hodgkinova lymfomu. Existují také důkazy o familiární predispozici k Hodgkinovu lymfomu. Bylo zjištěno, že infekce virem Epstein-Barrové je častější u podtypů Hodgkinova lymfomu se smíšenou buněčností a lymfocytární deplecí. Jako možná etiologie EBV-pozitivního onemocnění byla navržena ztráta imunitního dohledu. Nebyl nalezen žádný jiný virus, který by hrál důležitou roli v patogenezi onemocnění. Imunosuprese způsobená transplantací solidních orgánů nebo hematopoetických buněk, imunosupresivní terapií a infekcí virem lidské imunodeficience (HIV) má vyšší riziko vzniku Hodgkinova lymfomu. Pacienti s HIV mají obvykle pokročilejší stadium, neobvyklé lymfatické uzliny a špatnou prognózu. Studie ukázaly, že u sourozenců stejného pohlaví pacientů s Hodgkinovým lymfomem je desetinásobný nárůst HL, což naznačuje roli interakcí genů a prostředí v náchylnosti k Hodgkinovu lymfomu.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Hodgkinův lymfom má unikátní neoplastické buňky klasického i NLP-HL typu. Reed-Sternbergova (RS) buňka je neoplastická velká mnohojaderná buňka se dvěma zrcadlově tvarovanými jádry (soví oči) na reaktivním buněčném pozadí. RS buňka je patognomonická pro klasický HL. RS buňky jsou odvozeny z B buněk germinálního centra s mutacemi segmentu variabilní oblasti IgH. RS vylučují cytokiny k náboru reaktivních buněk, které zahrnují IL-5 a transformující růstový faktor beta (TGF-beta). RS buňka je obvykle aneuploidní bez konzistentní cytogenetické abnormality. U většiny izolovaných RS buněk byly detekovány klonální přeskupení genů Ig. Imunohistochemické barvení RS buněk je pozitivní na CD30, CD15, ale obvykle negativní na CD20 a CD45, které jsou pozitivní pouze u NLP-HL neoplastických buněk. Kromě CD15 a CD30 jsou RS buňky typicky pozitivní na PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 a CD86. Existují varianty RS buněk, které zahrnují Hodgkinovy buňky, mumifikované buňky a lakunární buňky. Hodgkinovy buňky jsou variantami mononukleárních RS buněk.

Mumifikované buňky vykazují zhuštěnou cytoplazmu a pyknotická, načervenalá jádra s nezřetelným chromatinem. Lakunární buňky mají vícelobulární jádra, malá jadérka a bohatou světlou cytoplazmu, která se během fixace a disekce tkáně často stáhne, takže jádro zůstává v prostoru, který se jeví jako prázdný (lakunární prostor).

Na druhou stranu, NLP-HL postrádá typické RS buňky, ale má lymfocytární a histiocytární buňky, které se vyznačují většími buňkami se srolovanými vícelaločnými jádry (známé také jako „popcorn buňky“ nebo LP buňky). LP buňky vykazují jádro s více jadérky, která jsou bazofilní a menší než jadérka pozorovaná v RS buňkách. LP buňky vykazují klonálně přeskupené imunoglobulinové geny, které se nacházejí pouze v izolovaných jednotlivých LP buňkách. LP buňky jsou typicky pozitivní na C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 a J řetězec.

Histopatologie

Morfologie se používá k rozlišení variant Hodgkinova lymfomu a NLP-HL. Nodulární skleróza HL vykazuje parciální nodulární růstový vzorec s fibrotickými pruhy a zánětlivým pozadím. RS buňky jsou vzácné. Lakunární buňky jsou však častější. Smíšená celulárnost HL vykazuje difúzní nebo nejasně nodulární růstový vzorec bez sklerotických pruhů v zánětlivém pozadí. Může být přítomna jemná intersticiální fibróza a často jsou vidět klasické diagnostické Reed-Sternbergovy buňky.

HL bohatý na lymfocyty typicky vykazuje nodulární růstový vzorec na zánětlivém pozadí, které je složeno převážně z lymfocytů, s vzácnými nebo chybějícími eosinofily nebo neutrofily. Obvykle jsou přítomny RS buňky a Hodgkinovy mononukleární buňky. HL s deplecí lymfocytů má difúzní hypocelulární růstový vzorec se zvýšenými oblastmi fibrózy, nekrózy a neobvyklých zánětlivých buněk. RS buňky jsou obvykle přítomny. NLPHL se vyznačuje celkovou nodulární architekturou s LP buňkami v pozadí malých B lymfocytů, folikulárních dendritických buněk a folikulárních T lymfocytů. Závěrem lze říci, že morfologie a imunofenotyp neoplastických buněk i infiltrátu pozadí jsou pro diagnózu HL a jeho různých podtypů klíčové.

Symptomy Hodgkinův lymfom u dítěte

Hlavním příznakem Hodgkinova lymfomu u dětí jsou zvětšené lymfatické uzliny (lymfadenopatie).

Mezi extranodulárními lokalizacemi je nutné zaznamenat (až čtvrtinu případů) poškození sleziny, často je do procesu zapojena pleura a plíce. Možné je poškození jakýchkoli orgánů - kostí, kůže, jater, kostní dřeně. Velmi vzácně je pozorován prorůstání nádoru do míchy, specifická infiltrace ledvin a štítné žlázy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lymfadenopatie

Lymfatické uzliny jsou bezbolestné, husté a pohyblivé, často uspořádané v konglomerátech, nejsou patrné žádné známky zánětu. Zvětšování lymfatických uzlin probíhá postupně a asymetricky. V 90 % případů se zpočátku zvětšují supradiafragmatické skupiny lymfatických uzlin, v 60–80 % krční, v 60 % mediastinální. Zvětšeny mohou být supra- a podklíčkové, axilární, stejně jako nitrobřišní a tříselné lymfatické uzliny.

Pro mediastinální lokalizaci jsou charakteristické následující znaky:

• postiženy jsou lymfatické uzliny předního a středního mediastina, vzácně brzlík;
• průběh onemocnění může být po dlouhou dobu asymptomatický;
• s výrazným nárůstem se postupně rozvíjejí charakteristické příznaky - obsedantní neproduktivní kašel, syndrom horní duté žíly (rozšíření žil na krku, obličeji), chrapot, dysfagie, dušnost;
• možný růst do pleury, plic, průdušnice, jícnu s rozvojem odpovídajících symptomů (častěji se rozvíjí pleuritida, občas perikarditida).

Splenomegalie

Slezina se při lymfogranulomatóze často zvětšuje, ale ne vždy v důsledku poškození nádorem (při odstranění orgánu jsou léze detekovány pouze v 26 % případů). Téměř vždy je detekováno poškození lymfatických uzlin slezinného hilu a paraaortálních uzlin. Příznaky hypersplenismu se nevyvíjejí ani při výrazné splenomegalii.

Poškození plic při lymfogranulomatóze

Následující znaky jsou charakteristické pro poškození plic při lymfogranulomatóze:

• lymfatické uzliny mediastina a/nebo kořene plic nejsou postiženy;
• lokalizace a typ poškození se liší - peribronchiální, ve formě rozsáhlých ložisek, někdy s rozpadem;
• ztluštění pleury s přítomností výpotku.

Přesná diagnóza je možná pouze s pomocí magnetické rezonance (MRI).

Poškození centrálního nervového systému

Postižení CNS se může vyvinout v pokročilých případech Hodgkinova lymfomu, nejčastěji v důsledku šíření z paravertebrálních lymfatických uzlin podél nervových drah a cév do míšního kanálu a intrakraniálně, nebo v důsledku diseminace.

Příznaky jsou způsobeny tím, že nádor stlačuje mozkovou tkáň s rozvojem parézy a paralýzy, objevením se bolesti, křečí a zvýšeného nitrolebního tlaku.

Poškození kostí a kostní dřeně

Kosti jsou lymfogranulomatózou postiženy jen zřídka, častěji je proces lokalizován v obratlích a kyčelních kloubech.

Kostní dřeň je do patologického procesu zapojena v 5–10 % případů. Léze je diagnostikována, když jsou při histologickém vyšetření kostní dřeně získané trepanobiopsií detekována ložiska lymfogranulomatózní tkáně s jednotlivými Hodgkinovými a Berezovského-Sternbergovými buňkami. Buňky specifické pro Hodgkinův lymfom se v aspiračním materiálu téměř nikdy neprokazují. Léze kostní dřeně, spolu s častým jevem hemofagocytózy, může být příčinou cytopenie.

Hodgkinův lymfom je často doprovázen trombocytopenickou purpurou s typickým klinickým obrazem. Pozorována je Coombs-pozitivní hemolytická anémie, která na začátku onemocnění může komplikovat ověření diagnózy.

[ 15 ]

Syndrom biologické aktivity

Důležitým a patognomickým příznakem Hodgkinova lymfomu je komplex biologické aktivity způsobené produkcí cytokinů:

• intermitentní horečka (se zvýšením tělesné teploty nad 38 °C), nesouvisející s infekcí, která se nezmírňuje adekvátní antiinfekční terapií;
• silné noční pocení;
• úbytek hmotnosti (při určování stádia se bere v úvahu úbytek hmotnosti o více než 10 % za předchozích 6 měsíců).

Mohou se vyskytnout i další příznaky (svědění, slabost, nechutenství), které se při stanovení stadia nezohledňují.

Etapy

Systém stadií je způsob, jakým onkolog shrnuje, jak daleko se rakovina rozšířila. Systém stadií Hodgkinova lymfomu je Lugano klasifikace, založená na starším systému Ann Arbor. Skládá se ze 4 stadií, označených I, II, III a IV.

Systém klasifikace Hodgkinova lymfomu je založen na lokalizaci lymfadenopatie, počtu a velikosti lymfatických uzlin a na tom, zda je postižení extranodálních lymfatických uzlin systémové. Běžně používaný systém klasifikace rozděluje onemocnění do čtyř stádií:

• Stupeň I: poškození jednotlivých oblastí lymfatických uzlin nebo lymfoidní struktury.
• Stadium II: postižení 2 nebo více oblastí lymfatických uzlin na jedné straně bránice; počet anatomických oblastí by měl být uveden v příponě (např. II2) + postižení jedné nebo více skupin lymfatických uzlin na stejné straně bránice (II E). Počet postižených skupin lymfatických uzlin může být uveden v definici stadia.
• Stupeň III: postižení lymfatických uzlin nebo struktur na obou stranách bránice.
  • III1: s nebo bez slezinných, hilových, celiakálních nebo portálních uzlin
  • III2: s paraaortálními, iliakálními nebo mezenterickými uzlinami
• Stadium IV: Postižení extranodálních míst jiných než těch, která jsou označena E (E: jediné extranodální místo nebo místo sousedící či proximální ke známému nodálnímu místu onemocnění). Difúzní nebo diseminované postižení jednoho nebo více nelymfoidních orgánů nebo tkání, s postižením lymfatických uzlin nebo bez něj. Postižení jater a kostní dřeně vždy označuje stadium IV.

Každému stádiu může být také přiřazeno písmeno (A nebo B). B se přidává (např. stádium IIIB), pokud má osoba některý z těchto příznaků B:

1. Úbytek tělesné hmotnosti o více než 10 % za posledních 6 měsíců (bez diety).
2. Nevysvětlitelná teplota, ne 38 °C.
3. Silné noční pocení.

Pokud má člověk jakékoli B příznaky, obvykle to znamená, že lymfom postupuje a často se doporučuje intenzivnější léčba. Pokud se žádné B příznaky neobjeví, k označení stadia se přidá písmeno A.

Stanovení stadia bez použití invazivních metod je staging. Objasnění šíření nádoru pomocí chirurgického zákroku (laparotomie se splenektomií, biopsie jater a nitrobřišních lymfatických uzlin, trepanační biopsie) je chirurgický staging (v tomto případě je stadium klasifikováno jako patologické). S moderními vizualizačními možnostmi se chirurgický staging používá stále méně často, zejména proto, že existuje riziko komplikací laparotomie se splenektomií, jako je rozvoj fulminantní sepse (kdykoli po operaci), střevní obstrukce, adhezivní onemocnění. Pro prevenci sepse před splenektomií musí být pacienti očkováni proti pneumokoku a Haemophilus influenzae.

Indikace pro použití konkrétní metody stagingu se určují v závislosti na terapeutických programech používaných v klinice. Pokud je základem léčby radioterapie, je nutné co nejpřesněji určit lokalizaci léze pomocí chirurgického stagingu. V komplexních diagnostických situacích může být k získání materiálu nutný chirurgický zákrok.

Rezistentní nebo relabující Hodgkinův lymfom

Rezistentní nebo relabující HL není součástí formálního systému klasifikace, ale lékaři mohou tyto termíny používat k popisu toho, co se v některých případech děje s lymfomem.

Pojmy „rezistentní“ nebo „progresivní onemocnění“ se používají, když lymfom nezmizí nebo během léčby postupuje (roste). Recidivující onemocnění znamená, že Hodgkinův lymfom po léčbě odešel, ale po chvíli se vrátí. Když se lymfom vrátí, může se nacházet na stejném místě, kde začal, nebo v jiné části těla. Může se to stát krátce po léčbě nebo až po letech.

Formuláře

Různé typy Hodgkinova lymfomu se mohou vyvíjet, postupovat a šířit odlišně a mohou být léčeny odlišně.

Klasický Hodgkinův lymfom

Klasický Hodgkinův lymfom (cHL) představuje více než 9 z 10 případů Hodgkinova lymfomu v rozvinutých zemích.

Rakovinné buňky v cHL se nazývají Reed-Sternbergovy buňky. Tyto buňky jsou obvykle abnormálním typem B lymfocytů. Zvětšené lymfatické uzliny u lidí s cHL obvykle obsahují malý počet Reed-Sternbergových buněk a kolem nich mnoho normálních imunitních buněk. Tyto abnormální imunitní buňky způsobují zvětšení lymfatických uzlin.

Klasický Hodgkinův lymfom má 4 podtypy:

1. Nodulární skleróza neboli NSCHL: Toto je nejčastější typ Hodgkinovy choroby v rozvinutých zemích a představuje přibližně 7 z 10 případů. Nejčastěji se vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých, ale může se vyskytnout u lidí jakéhokoli věku. Obvykle začíná v lymfatických uzlinách na krku nebo hrudníku.
2. Smíšený buněčný lymfom neboli MCCHL: Toto je druhý nejčastější typ, který se vyskytuje přibližně u 4 z 10 případů. Nejčastěji se vyskytuje u lidí s HIV infekcí. Vyskytuje se také u dětí a starších dospělých. Může začít v jakékoli lymfatické uzlině, ale nejčastěji se vyskytuje v horní polovině těla.
3. Hodgkinův lymfom s převahou lymfocytů: Tento podtyp je vzácný. Obvykle začíná v horní polovině těla a zřídka se vyskytuje ve více než několika lymfatických uzlinách.
4. Lymfocytární Hodgkinův lymfom nebo deplece lymfocytů: Jedná se o vzácnou formu Hodgkinovy choroby. Vyskytuje se hlavně u starších lidí a lidí s HIV infekcí. Je agresivnější než jiné typy Hodgkinovy choroby. Nejčastěji jsou postiženy lymfatické uzliny v břiše, dále slezina, játra a kostní dřeň.

Hodgkinův lymfom s převahou nodulárních lymfocytů

Nodulární Hodgkinův lymfom s převahou lymfocytů (NLPHL) představuje přibližně 5 % případů. Rakovinné buňky v NLPHL jsou velké buňky zvané popcornové buňky (protože vypadají jako popcorn), což jsou varianty Reedových-Sternbergových buněk. Můžete také slyšet, že tyto buňky jsou označovány jako lymfocytární a histiocytární (L&H) buňky.

NLPHL obvykle začíná v lymfatických uzlinách na krku a v podpaží. Může se objevit u lidí jakéhokoli věku a je častější u mužů než žen. Tento typ HL má tendenci postupovat pomalu a léčí se odlišně od klasických typů.

Komplikace a důsledky

Kardiovaskulární onemocnění (perikarditida, srdeční vady a ischemická choroba srdeční) z radioterapie.

Kromě toho mohou léky, jako jsou antracykliny, způsobit kardiomyopatii.

Onemocnění plic může být důsledkem léků, jako je bleomycin, a radioterapie.

Sekundární rakovina je častou příčinou morbidity a mortality. Nejčastějším sekundárním maligním nádorem po léčbě u pacientů s Hodgkinovým lymfomem je rakovina plic.

Myelodysplastický syndrom/akutní myeloidní leukémie je také významným problémem po alkylační terapii.

Mezi další rakoviny, které se mohou vyvinout, patří sarkom prsu, měkkých tkání, slinivky břišní a štítné žlázy.

Vyskytují se infekční komplikace, ale lze je léčit empirickou antibiotickou terapií.

Nakonec se u pacientů může rozvinout deprese, periferní neuropatie, rodinné problémy a sexuální dysfunkce.

Diagnostika Hodgkinův lymfom u dítěte

Definitivní diagnóza Hodgkinova lymfomu se stanoví biopsií lymfatické uzliny nebo podezřelého orgánu. Je důležité si uvědomit, že aspirační biopsie tenkou jehlou nebo biopsie jádra často vykazují nespecifické výsledky kvůli nízkému podílu maligních buněk a ztrátě architektonických informací. Proto by měla být v případě vysokého podezření na Hodgkinův lymfom provedena excizní biopsie. Pro stanovení definitivní diagnózy musí bioptický vzorek identifikovat RS buňku nebo LP buňku. Další testování je nutné k určení stadia, ve kterém by měla být provedena léčba, a k poskytnutí prognostických informací.

Laboratorní diagnostika Hodgkinova lymfomu

Klinický krevní rozbor odhaluje mírnou neutrofilii a lymfopenii a téměř všichni pacienti mají zvýšenou sedimentaci erytrocytů (ESR). Možná je mírná eozinofilie a trombocytóza (tyto změny nemají přímou diagnostickou hodnotu).

V biochemickém krevním testu nejsou žádné specifické změny. Aktivita laktátdehydrogenázy není zvýšena nebo je zvýšena maximálně 2krát ve srovnání s normálními hodnotami (větší zvýšení aktivity je možné při hemolýze). Zvýšení koncentrace feritinu, ceruloplazminu a fibrinogenu nemá diagnostickou hodnotu, ale v některých klinikách se tyto ukazatele berou v úvahu jako prognostické faktory.

Specifické změny biochemických parametrů (zvýšené hladiny přímého a nepřímého bilirubinu) jsou možné u vzácných počátečních jaterních lézí, u cholestázy v důsledku komprese nádorem a také u hemolytické anémie.

Imunologické studie odhalují kvantitativní a kvalitativní poruchy T-buněčné vazby imunity jak během progrese onemocnění, tak v remisi. Tyto změny mohou přetrvávat mnoho let po zotavení. Typická je lymfopenie, snížení počtu cirkulujících T-helperů a snížení schopnosti lymfocytů k mitogenem stimulované blastové transformaci. U pacientů s Hodgkinovým lymfomem může potlačení kožních testů na tuberkulin komplikovat diagnózu tuberkulózy. Tyto ukazatele nejsou pro diagnózu onemocnění důležité, ale stav imunodeficience je nutné vzít v úvahu při sledování jedinců, kteří prodělali lymfogranulomatózu.

Pro posouzení poškození kostní dřeně u Hodgkinova lymfomu je provedení punkční aspirační biopsie téměř vždy neinformativní. Povinnou součástí vyšetření je trepanační biopsie ze čtyř bodů (s výjimkou stadií IA a IIA onemocnění).

Instrumentální diagnostika Hodgkinova lymfomu

Diagnostická laparotomie se v současnosti používá extrémně zřídka, pouze ve výjimečných případech, kdy získání nádorového substrátu není jiným způsobem možné. Během zákroku se provádí kontrola břišní dutiny za účelem zjištění možného poškození. Je nutná biopsie přístupných skupin lymfatických uzlin zvětšených o více než 1,5 cm a marginální biopsie obou jaterních laloků. Splenektomie se nedoporučuje.

S diagnózou může pomoci rentgen hrudníku, CT vyšetření hrudníku/břicha/pánve a PET/CT vyšetření. PET/CT vyšetření se nyní stalo standardním testem pro posouzení odpovědi na léčbu u HL a většiny lymfomů. Celkově je pro diagnózu i stanovení stadia Hodgkinova lymfomu nezbytné komplexní vyšetření.

Radiografické vyšetřovací metody jsou nezbytné nejen k potvrzení diagnózy lymfogranulomatózy, ale k objasnění lokalizace lézí, jejich prevalence, tj. k určení stadia onemocnění a objemu potřebné protinádorové terapie.

Rentgen hrudníku je nejdostupnější, povinnou a poměrně informativní metodou vyšetření při podezření na lymfom. Snímky se pořizují ve dvou projekcích (přímé a laterální), což umožňuje detekovat zvětšení mediastinálních lymfatických uzlin, infiltráty v plicích, jejich velikost a umístění, stupeň posunutí hrudních orgánů, přítomnost výpotku v pleurální dutině a v perikardiální dutině.

Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny a lymfatických uzlin poskytuje informace o zvětšení lymfatických uzlin a přítomnosti infiltrátů v parenchymatózních orgánech. Metoda se používá jako diagnostická studie první volby a k dynamickému sledování k posouzení výsledků léčby nebo stavu remise.

CT hrudníku, břišní dutiny a pánevní dutiny je vysoce informativní neinvazivní metoda, která umožňuje ověřit přítomnost a povahu léze, zejména při použití kontrastní látky. Při použití CT však nejsou jasně viditelné slezinová a jaterní brány, mezenterické a kyčelní lymfatické uzliny. U dětí mladších 3 let může být CT z technických důvodů obtížně proveditelné (nutnost anestezie).

Magnetická rezonance (MRI) se používá k detekci lézí kostí a CNS.

Radioizotopová diagnostika je užitečná pro potvrzení přítomnosti kostních lézí (studie s preparáty technecia) a pro sledování stavu remise akumulací radiofarmaka v mediastinálních lymfatických uzlinách (studie s preparáty galia).

Diferenciální diagnostika

U cervikální formy lymfogranulomatózy je vyloučena vulgární a tuberkulózní lymfadenitida. V takových případech se často nacházejí ložiska chronické infekce v ústní dutině (parodontitida, chronická tonzilitida atd.), nosohltanu (adenoiditida atd.), paranazálních dutinách. Lze palpovat příznaky intoxikace, zánětlivé změny v krvi a změkčení lymfatické uzliny ve středu. Dále se zvažuje Brill-Simmersova choroba, infekční mononukleóza a leukémie. V případě mediastinálních lézí je nutné odlišit tuberkulózu, sarkoidózu, nádory brzlíku, non-Hodgkinovy lymfomy a dermoidní cysty. V případě intraabdominálních lézí se diferenciální diagnóza provádí s tuberkulózní mesadenitidou, pseudotuberkulózou, non-Hodgkinovy lymfomy a v případě hepatosplenomegalie s akumulačními chorobami, portální hypertenzí, chronickou hepatitidou, jaterní cirhózou, nádory.

Léčba Hodgkinův lymfom u dítěte

Léčba Hodgkinova lymfomu závisí do značné míry na histologických charakteristikách, stadiu onemocnění a přítomnosti či nepřítomnosti prognostických faktorů. Cílem léčby pacientů s Hodgkinovým lymfomem je vyléčení onemocnění a zároveň kontrola krátkodobých i dlouhodobých komplikací.

Hodgkinův lymfom je systémové onemocnění, které je pro dosažení nejlepších výsledků nejlépe léčit interprofesionálním týmem.

Léčbu Hodgkinova lymfomu poskytují primárně onkologové. Pacient však může nejprve navštívit praktického lékaře nebo zdravotní sestru s příznaky naznačujícími lymfom. Klíčem je rychlé odeslání ke specialistovi, aby mohla být zahájena léčba.

Léčba Hodgkinova lymfomu závisí do značné míry na histologických charakteristikách, stadiu onemocnění a přítomnosti či nepřítomnosti prognostických faktorů. Cílem léčby pacientů s Hodgkinovým lymfomem je vyléčení onemocnění a zároveň kontrola krátkodobých i dlouhodobých komplikací.

Lékárník by měl pacienta poučit o lécích, jejich přínosech a profilu vedlejších účinků. Dále by se měl lékárník ujistit, že pacient před výdejem léků absolvoval doporučené předoperační vyšetření. Onkologická sestra by měla pacienta sledovat s ohledem na akutní vedlejší účinky chemoterapeutických léků a poučit ho, jak minimalizovat komplikace. [ 16 ]

Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů trpí úzkostí a depresí, měli by se poradit s psychiatrem.

Nutriční terapeut by měl pacienta poučit o tom, co má jíst a čemu se má vyhýbat.

V různých zemích byla vyvinuta řada léčebných programů pro Hodgkinův lymfom. Jejich hlavními prvky jsou radioterapie a polychemoterapie s využitím relativně úzkého spektra léků. Je možné použít pouze radioterapii, pouze chemoterapii nebo kombinaci obou metod. Radioterapeutické a chemoterapeutické programy pro lymfogranulomatózu se neustále zlepšují: zvyšuje se jejich účinnost, snižuje se okamžitá a pozdní toxicita bez rozvoje rezistence. Léčebná taktika Hodgkinova lymfomu je určena stadiem onemocnění a věkem pacienta. [ 17 ]

Léčba Hodgkinova lymfomu u dětí se mírně liší od léčby u dospělých. U dospělých je hlavním cílem léčby Hodgkinova lymfomu u dětí vyléčení lymfomu. Lékaři upravují léčbu na základě věku dítěte, rozsahu lymfomu, reakce lymfomu na léčbu a dalších faktorů. [ 18 ]

Pokud dítě již dosáhlo puberty a svaly a kosti jsou plně vyvinuté, léčba je obvykle stejná jako u dospělých. Pokud však dítě nedosáhlo své plné velikosti, bude pravděpodobně upřednostněna chemoterapie (chemoterapie) před radioterapií. Je to proto, že radiace může ovlivnit růst kostí a svalů a zabránit dětem v dosažení jejich normální velikosti.

Dětské tělo obvykle krátkodobě snáší chemoterapii lépe než dospělé. Některé nežádoucí účinky jsou však u dětí častější. Protože některé z těchto nežádoucích účinků mohou být dlouhodobé a kvůli pozdním následkům potřebují pacienti, kteří v dětství překonali rakovinu, po zbytek života pečlivou péči.

Většina dětí s rakovinou ve Spojených státech je léčena v centru, které je součástí dětské onkologické skupiny (COG). Všechna tato centra jsou přidružena k univerzitě nebo dětské nemocnici.

V těchto centrech lékaři léčící děti s Hodgkinovým lymfomem často používají léčebné plány, které jsou součástí klinických studií. Cílem těchto studií je najít nejlepší léčebné postupy, které způsobují co nejméně vedlejších účinků.

Léčba klasického Hodgkinova lymfomu u dětí

Při léčbě dětí s klasickým Hodgkinovým lymfomem lékaři často kombinují chemoterapii (chemoterapii) s nízkými dávkami záření. Chemoterapie často zahrnuje kombinace mnoha léků, nejen obvyklý režim ABVD pro dospělé, zejména u rakoviny, která má nepříznivé příznaky nebo je v pokročilejším stádiu. Tento přístup má vynikající míru úspěšnosti, a to i u dětí s pokročilejším onemocněním.

• Stádia IA a IIA, příznivá

Léčba obvykle začíná samotnou chemoterapií, s nejnižší dávkou, která může být kurativní. PET vyšetření může být použito k zjištění, zda léčba funguje a/nebo zda se v těle nachází nějaký lymfom. Pokud se HL zcela nezlepší, může být nutná radioterapie nebo další chemoterapie.

Výzkum ukázal, že HL u dětí lze léčit bez použití záření. Tím se zabrání dlouhodobým problémům, které mohou nastat. Pokud se však používá radioterapie, dávka a ošetřovaná oblast se udržují co nejmenší. Pokud se u dívek a mladých žen ozáří spodní část těla, je nutné chránit vaječníky, aby se zachovala plodnost.

• Fáze I a II, nepříznivé

Léčba bude pravděpodobně spočívat v intenzivnější chemoterapii v kombinaci s radioterapií, ale dávka a pole záření budou stále minimální.

• Fáze III a IV

Léčba zahrnuje intenzivnější chemoterapii, buď samostatně, nebo v kombinaci s nízkodávkovou radioterapií, do oblastí s rozsáhlým onemocněním (oblasti s velkým množstvím lymfomů).

Léčba relabujícího nebo refrakterního Hodgkinova lymfomu

Pokud se lymfom vrátí nebo již není léčitelný, lze vyzkoušet různé chemoterapeutické režimy. Další možnosti mohou zahrnovat transplantaci kmenových buněk nebo léčbu imunoterapeutickými léky (někdy spolu s chemoterapií).

Léčba Hodgkinova lymfomu s převahou nodulárních lymfocytů u dětí

Nodulární lymfocytární prevaha Hodgkinova lymfomu (NLPHL) je u dětí velmi vzácný. Neexistuje jediná účinná léčba a používané metody léčby jsou často velmi podobné těm, které se používají k léčbě cHL a/nebo těm, které se používají k léčbě NLPHL u dospělých.

Existuje jedna výjimka: U dětí v raném stádiu NLPHL může být jedinou potřebnou léčbou chirurgický zákrok k odstranění postižené lymfatické uzliny. Po operaci jsou tyto děti pečlivě sledovány na příznaky lymfomu. V případě recidivy může být použita chemoterapie.

Režimy polychemoterapie MOPP (mustargen, vinkristin, prokarbazin a prednisolon) a ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) navržené v 70. letech 20. století jsou základem mnoha protokolů pro léčbu lymfogranulomatózy. Používají se jako první linie terapie ve střídavém režimu s různou frekvencí, v závislosti na stádiu, s radiací nebo bez ní. Podle Dětské nemocnice Stanfordské univerzity (USA) je 5leté přežití bez relapsu (RFS) s touto taktikou 95 %. Stejný princip používá francouzská pracovní skupina pro léčbu Hodgkinovy choroby. Vzhledem k vysoké onkogenitě mustargenu je v moderních protokolech nahrazen cyklofosfamidem (kurz COPP), do kurzů polychemoterapie jsou zahrnuty etoposidem, ifosfamidem, lomustinem, cytarabinem, platinové léky. Pro léčbu rezistentních forem lymfogranulomatózy se stále častěji používá imunoterapie a transplantace hematopoetických kmenových buněk (zejména autologní). [ 19 ]

Transplantace hematopoetických kmenových buněk se provádí u refrakterních nebo relabujících pacientů.

Výsledky léčby Hodgkinova lymfomu v domácích klinikách před 90. léty 20. století nelze správně posoudit kvůli absenci jednotné definice stadia a používaných metod terapie. V posledním desetiletí většina dětských specializovaných klinik používala protokol léčby lymfogranulomatózy vyvinutý německými dětskými onkohematology. Tento protokol prokázal vysokou účinnost s nízkou toxicitou HD-DAL-90: přežití bez příhod po dobu 10 let bylo 81 %, celkové přežití 94 %.

Všichni pacienti s Hodgkinovým lymfomem vyžadují dlouhodobé sledování, které zahrnuje:

• Roční lékařská prohlídka.
• Zvládání rizikových faktorů srdečních onemocnění.
• Očkování pacientů po splenektomii.
• Zátěžový test nebo echokardiogram.
• Ultrazvuk karotidy.
• TSH, biochemie krve a kompletní krevní obraz.
• Měření hladin lipidů a glukózy.
• Mamografie u žen.
• Nízkodázové CT hrudníku k detekci plicních lézí.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prevence

Některé ze známých rizikových faktorů Hodgkinova lymfomu (HL) lze ovlivnit (kouření nebo nadváha), takže většině případů onemocnění nelze v současné době zabránit.

Je známo, že infekce HIV, virem způsobujícím AIDS, zvyšuje riziko, takže jedním ze způsobů, jak riziko omezit, je vyhýbat se známým rizikovým faktorům HIV, jako je intravenózní užívání drog nebo nechráněný sex s neznámými sexuálními partnery.

Dalším rizikovým faktorem pro HL je infekce virem Epstein-Barrové (příčina infekční mononukleózy), ale neexistuje žádný známý způsob, jak této infekci zabránit.

Předpověď

Hodgkinova choroba u dětí má odlišnou prognózu, která závisí především na stádiu, ve kterém je léčba zahájena. U lokálních forem lymfogranulomatózy (IA, IIA) je úplné uzdravení možné u 70–80 % dětí, ačkoli úplné remise je dosaženo u 90 %. O uzdravení lze hovořit až 10 let po dokončení úspěšné primární léčby. Většina relapsů se vyskytuje v prvních 3–4 letech po ukončení terapie. Celková 5letá míra přežití ve stádiu 1 nebo 2a je přibližně 90 %; na druhou stranu 5letá míra přežití u 4. stádia onemocnění je přibližně 60 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]