Rakovina prsu (rakovina prsu)

Rakovina prsu neboli rakovina mléčné žlázy se vyskytuje u každé desáté ženy. Úmrtnost mezi postiženými je asi 50 %. Hlavním důvodem vysoké úmrtnosti je pokročilé stádium onemocnění. Pacientky s I. a II. stádiem, kdy existuje reálná šance na úspěch operace a příznivé dlouhodobé výsledky, tak v průměru na Ukrajině tvoří pouze 56 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy rakovina prsu

Příznaky rakoviny prsu jsou značně variabilní a mohou být podobné jiným onemocněním mléčných žláz. Mezi hlavní příznaky tohoto onemocnění patří erozivní útvary na bradavce a v jejím okolí, výtok z bradavky s krví, narušení hranic mléčné žlázy a trvalé ztvrdnutí v žláze. Zatažení bradavky a zvrásnění kůže, otok prsu a jeho deformace mohou být také příznaky vývoje novotvaru. Je třeba si uvědomit, že pouze kvalifikovaný odborník může rozlišit příznaky a stanovit diagnózu, takže pokud máte jakékoli příznaky, které vás obtěžují, měli byste se poradit s mammologem.

Charakteristické klinické příznaky:

• nádor je obvykle jednostranný;
• velikosti nádorů od několika milimetrů do 10 cm nebo více;
• okraje nádoru jsou nejasné, povrch je nerovný, hrbolatý, konzistence závisí na histotypu;
• charakteristická lokalizace - horní vnější kvadrant;
• asymetrie mléčných žláz;
• změny na kůži ve formě „platformy“, „citronové kůry“;
• u Pagetovy choroby - změny podobné ekzému a psoriáze v dvorci očního dvorce a bradavce;
• zatažení bradavek;
• krvavý výtok z bradavky;
• palpace axilárních, sub- a supraklavikulárních lymfatických uzlin.

V závislosti na formě a typu onemocnění onkolog-mammolog rozlišuje rakovinu prsu a rozlišuje následující formy:

• U nodulární formy onemocnění může palpace odhalit tvrdý, zaoblený útvar, který nemá jasné hranice a zpravidla nezpůsobuje bolest. Následně lze pozorovat zatažení a zvrásnění kůže, tvorbu citronové kůry, nízkou pohyblivost nebo úplnou nehybnost novotvaru, změny vzhledu bradavky a zvětšení lymfatických uzlin v oblasti podpaží.
• V edematózní formě se syndrom bolesti často neprojevuje, bulka se vyznačuje rychlým růstem, kůže a tkáně mléčné žlázy otékají, zčervenají, ztluštějí a v axilárních lymfatických uzlinách se objevují časné metastázy.
• Forma podobná erysipelu se vyznačuje jasně vyjádřenou hyperémií kůže a výskytem útvarů na jejím povrchu, které připomínají plamenné jazyky. Nádor není při palpaci hmatatelný, zarudnutí kůže může postihnout oblast hrudníku, tělesná teplota se může zvýšit až na čtyřicet stupňů a dochází k rychlému metastázování do lymfatických uzlin.
• U formy podobné mastitidě dochází k vysoké teplotě, zvětšení prsu nebo jeho jednotlivých segmentů, otoku, hyperémii, rychlému postupu onemocnění a časnému výskytu metastáz.
• Pagetova choroba (poškození bradavky a dvorce kolem ní) se vyznačuje oddělováním buněk v tkáních a tvorbou vředů na bradavce. S postupem onemocnění se bradavka ničí a na jejím místě se objevuje vředová formace.
• U rakoviny skořápky se prs zmenšuje, jeho pohyblivost je omezená, kůže je ztluštělá a nerovná, jako skořápka, a mohou být postiženy obě mléčné žlázy.
• Latentní forma se může projevit jako zvětšené lymfatické uzliny v axilární oblasti, zatímco samotný novotvar zpravidla nelze nahmatat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etapy

• Nulové stádium je charakterizováno tím, že se nádor nachází v oblasti svého výskytu a nepřesahuje jeho hranice.
• První fáze je charakterizována poškozením blízkých tkání, velikost novotvaru obvykle nepřesahuje dva centimetry, lymfatické uzliny nejsou postiženy.
• Ve druhé fázi může velikost novotvaru dosáhnout pěti centimetrů, postiženy jsou lymfatické uzliny v axilární oblasti na straně poškozeného orgánu, v této fázi lymfatické uzliny nerostou spolu a s okolními tkáněmi.
• Třetí stádium se dělí na dva typy - A a B. U typu A velikost nádoru přesahuje pět centimetrů, lymfatické uzliny jsou značně zvětšené a srostlé navzájem nebo s blízkými tkáněmi. U typu B nádor postihuje kůži mléčných žláz, hrudníku nebo lymfatických uzlin a může mít různou velikost. Dále se vyskytuje hyperémie, zvrásnění a zarudnutí kůže, prsa nebo jejich jednotlivé segmenty zhušťují a zvětšují se. Podobné příznaky se projevují i při rozvoji mastitidy.
• Ve čtvrtém stádiu nádor postihuje lymfatické uzliny v podpaží a uvnitř hrudníku a přesahuje hrudník. Nádor se může také rozšířit do lymfatických uzlin umístěných nad klíční kostí a také poškodit játra, plíce, mozek atd.

[ 12 ], [ 13 ]

Formuláře

V současné době existují dvě uznávané klinické klasifikace rakoviny prsu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikace podle fází

• 1 - malý nádor o průměru do 2 cm se nachází v tloušťce postiženého orgánu, nešíří se do okolní tkáně a integumentů a bez histologicky ověřeného poškození regionálního lymfatického systému
• 2a - Průměr nádoru není > 5 cm, zasahuje do tkáně, je přítomna adheze ke kůži: příznak vrásek, bez metastáz
• 2b - Průměr nádoru není > 5 cm, zasahuje do tkáně, je přítomna adheze ke kůži: příznak vrásnění s poškozením jednotlivých axilárních lymfatických uzlin
• 3a - Velikost > 5 cm v průměru. Srůst, vrůstání a ulcerace kůže. Penetrace novotvaru do podkladových fasciálně-svalových vrstev, ale bez regionálních metastáz
• 3b - Nádory jakékoli velikosti s mnohočetnými axilárními nebo subklaviálními a subskapulárními metastázami
• 3c - Nádory jakékoli velikosti s metastázami do supraklavikulárních lymfatických uzlin nebo identifikovanými parasternálními metastázami
• 4 - Rozsáhlé postižení orgánů s diseminací přes kůži nebo rozsáhlou ulcerací. Velikost nádorové uzliny (uzlin) je libovolná, uzliny jsou pevně fixovány k hrudníku, s metastázami do regionálních lymfatických uzlin nebo bez nich. Přítomnost vzdálených metastáz.

[ 18 ], [ 19 ]

Klasifikace rakoviny prsu pomocí TNM

• T1 - Nádor menší než 2 cm bez postižení kůže, bradavky (s výjimkou Pagetovy choroby) a fixace k hrudní stěně
• T2 - Nádor 2-5 cm s omezenou retrakcí, zvrásněním kůže, retrakcí bradavky se subarsolární lokalizací nádoru, Pagetova choroba přesahující bradavku
• TZ - Nádor 5-10 cm nebo kožní léze v té či oné formě nebo fixace k prsnímu svalu
• T4 - Nádor větší než 10 cm nebo kožní léze nějaké formy, které přesahují velikost nádoru, ale nacházejí se v postiženém orgánu, nebo fixace mléčné žlázy k hrudní stěně

Regionální lymfatické uzliny

• N0 - Regionální lymfatické uzliny nejsou hmatné
• N1 - Husté, dislokované lymfatické uzliny jsou hmatné
• N2 - Axilární lymfatické uzliny jsou velké, srostlé, organicky pohyblivé

Vzdálené metastázy

• M0 - Jednostranný otok supraklavikulárních nebo infraklavikulárních lymfatických uzlin nebo paže
• M1 - Žádné vzdálené metastázy

Přítomnost vzdálených metastáz - kožní léze mimo mléčnou žlázu, metastázy v opačném podpaží, metastázy v druhé mléčné žláze, metastázy v jiných orgánech

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klasifikace rakoviny prsu podle WHO (1981)

1. Preinvazivní (intraduktální a lobulární).
2. Invazivní (duktální, lobulární, mukózní, medulární, tubulární, adenoidně-cystický, sekreční, apokrinní, metaplastický).
3. Pagetova choroba (rakovina bradavky).

Podle histologické struktury se rozlišují:

• Intraduktální a intralobulární neinfiltrující karcinom, tzv. karcinom in situ;
• Infiltrující karcinom;
• Speciální histologické varianty karcinomů:
  • dřeňový;
  • papilární;
  • mřížka;
  • sliznice;
  • dlaždicobuněčný;
  • Pagetova choroba.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klinické formy rakoviny prsu

Klinické formy rakoviny prsu jsou velmi rozmanité. Často se vyskytují zaměňované příznaky fibroadenomu mléčné žlázy, které mohou napodobovat závažnější onemocnění. Existují nodulární (nejčastější), difúzní formy maligního nádoru a Pagetův karcinom. U nodulární formy může být nádor kulovitý, hvězdicovitý nebo smíšený. Nádorový uzel má hustou konzistenci, obvykle bezbolestný, pohybuje se pouze s tkání mléčné žlázy. Často se nad ním již v raných stádiích zjistí příznak kožního vrásnění, příznak plošiny nebo příznak retrakce. Významné lokální rozšíření procesu se projevuje otokem kůže (příznakem „pomerančové kůry“), vrůstáním kůže, vředy, intradermálními diseminacemi, retrakcí bradavek. Nodulární omezeně rostoucí formy rakoviny se vyznačují pomalejším průběhem a menší intenzitou metastáz než difúzní.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikace a důsledky

Metastázy se začínají vyvíjet prakticky od okamžiku vzniku maligního nádoru. Jeho buňky vstupují do lumen krevních nebo lymfatických cév a přesouvají se do jiných oblastí, načež začnou růst a tvořit metastázy, které se vyznačují rychlou nebo postupnou progresí. Metastázy u rakoviny prsu se vyskytují v podpaží, pod klíčními kostmi a nad klíčními kostmi (lymfogenní metastázy). Hematogenní metastázy se často tvoří v kostech, plicích, játrech a ledvinách. Rakovina prsu může způsobit skryté metastázy, které se mohou projevit až sedm až deset let nebo i déle po odstranění primárního nádoru.

K metastázám dochází primárně lymfatickým systémem.

Regionální lymfatické uzliny jsou:

Axilární (na postižené straně) a interpektorální (Rotgerovy lymfatické uzliny); nacházejí se podél axilární žíly a jejích přítoků a dělí se na následující úrovně:

• Úroveň 1 (dolní axilární) - lymfatické uzliny umístěné laterálně od laterálního okraje malého prsního svalu;
• Úroveň 2 (střední axilární) - lymfatické uzliny umístěné mezi mediálním a laterálním okrajem malého prsního svalu a interpektorální (Rotgerovy lymfatické uzliny);
• Úroveň 3 (apikální axilární) - lymfatické uzliny umístěné mediálně od mediálního okraje malého prsního svalu, včetně podklíčkových a apikálních.

Vnitřní mléčné lymfatické uzliny (ipsilaterální k postiženému místu) se nacházejí v endotorakální fascii v mezižeberních prostorech podél sternálního okraje. Jakékoli další lymfatické uzliny postižené metastázami, včetně supraklavikulárních, cervikálních nebo kontralaterálních vnitřních mléčných lymfatických uzlin, se označují jako vzdálené metastázy - Ml.

V době diagnózy jsou regionální metastázy zjištěny u 50 % pacientů.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika rakovina prsu

Rakovina prsu je diagnostikována podle zavedených standardů po celém světě:

• Inspekce, palpace;
• Biopsie je vyšetření buněk žlázy, biopsie může být částečná nebo totální (v případě resekce patologického sektoru). Provádí se pomocí tenké jehly;
• Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření žlázy a podpaží;
• Mamografie je hlavní součástí diagnostiky pro určení myomů, cyst, fibroadenomů a lokalizace nádoru. Toto rentgenové vyšetření je naprosto bezbolestné a velmi informativní;
• Imunohistochemická analýza – stanovení receptorů pro estrogeny, progesteron, tj. rezistence novotvaru na hormonální terapii. Materiálem pro studium je nádorová tkáň odebraná biopsií;
• Analýza nádorových markerů.

Návštěva mamologa nebo gynekologa by měla být povinná, i když samovyšetření neodhalí alarmující příznaky charakterizující maligní novotvar. Takové preventivní vyšetření by se mělo provádět alespoň jednou ročně a ženy starší 50 let by ho měly absolvovat jednou za šest měsíců. Konzultace by měla být naplánována na období mezi 5. a 12. dnem menstruačního cyklu, počínaje od prvního dne. Vyšetření se provádí vizuálně a palpačně. Vyšetření podléhá také symetrii žláz, přítomnosti případných změn na kůži, bradavkách a v podpaží, kde se nacházejí lymfatické uzliny.

Rentgen žláz - mamografie. Vybírá se také období mezi 5. a 12. dnem cyklu, mamografie je zpravidla předepsána v den vyšetření lékařem. Mamografie je povinná pro ženy starší 40 let.

Často se také předepisuje duktografie neboli kontrastní mamografie. Takto se vyšetřují vývody žlázy, aby se zjistily skryté patologie, které mohou být asymptomatické. Pokud se v vývodech skrývá rakovina prsu, rentgenový snímek ji zobrazí jako oblast nevyplněnou kontrastní látkou.

Ultrazvukové vyšetření pomáhá specifikovat stav a strukturu vyšetřovaného těsnění. Tímto způsobem lze rozlišit cysty, adenomy, benigní těsnění, které mají podobné příznaky jako maligní novotvary. Pokud diagnóza stále není stanovena výše uvedenými metodami, je předepsána biopsie.

Biopsie může diagnózu buď potvrdit, nebo vyloučit. Biopsie zahrnuje odběr materiálu tenkou jehlou, tkáň je následně podrobena mikroskopickému vyšetření. Existují případy, kdy odběr materiálu jehlou není možný, pak se tkáň získává pomocí řezu nebo v důsledku excize (resekce) patologické oblasti žlázy.

Pokud je diagnostikován maligní nádor žlázové tkáně mléčné žlázy, může být předepsána sada dalších vyšetření. V závislosti na diagnóze stádia vývoje onkologického procesu je předepsáno ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, pánevních orgánů, MRI nebo CT a vyšetření kosterního systému.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Léčba rakovina prsu

Hlavní terapeutické intervence se dělí na lokálně-regionální (chirurgický zákrok, radioterapie) a systémové (chemoterapie, hormonální terapie).

Léčba rakoviny prsu zahrnuje komplexní přístup a zahrnuje chirurgický zákrok, chemoterapii a radioterapii a hormonální léčbu. Volba metody závisí na mnoha okolnostech, zejména na struktuře nádoru, rychlosti jeho vývoje, přítomnosti metastáz, věku pacientky, funkci vaječníků atd. Léčebný režim předepisuje pouze zkušený specialista po kompletním vyšetření. V raných stádiích lze maligní novotvar zcela vyléčit. Při léčbě se používají následující metody:

• Lumpektomie. Nádor se odstraní spolu s přilehlými nepostiženými tkáněmi, přičemž mléčná žláza je částečně zachována. Tento zákrok se provádí výhradně v nultém stádiu maligních novotvarů a u mladých žen se kombinuje s metodami radioterapie.
• Sektorová resekce postiženého orgánu zahrnuje částečné odstranění mléčné žlázy a úplné odstranění lymfatických uzlin v oblasti podpaží, provádí se v nulté a první fázi onemocnění a kombinuje se s radioterapií.
• Během mastektomie se odstraní mléčná žláza a některé lymfatické uzliny, přičemž se zachovává prsní sval. Při rozšířené mastektomii se spolu s žlázou odstraní lymfatické uzliny v podklíčkové a axilární oblasti. Při rozšířené radikální mastektomii s mléčnou žlázou a lymfatickými uzlinami se částečně odstraní žebra, hrudní kost a prsní sval. Tento zákrok se provádí v případech, kdy nádor prorůstá do okolní tkáně.
• Chemoterapie rakoviny prsu pomáhá eliminovat abnormální buňky, které se mohly rozšířit do dalších oblastí. Tato léčba se obvykle podává dva týdny až dva měsíce po operaci po dobu tří až šesti měsíců.
• Hormonální terapie je nezbytná k zastavení vlivu pohlavních hormonů (zejména estrogenů) na maligní buňky, což přispívá k jejich rozvoji. Pro tyto účely se ženám předepisuje tamoxifen a v některých případech se odstraňují vaječníky.
• Radioterapie má lokální účinek a ovlivňuje lymfatické drenážní cesty. Před operací je předepsána radioterapie, která zmenšuje velikost nádoru a eliminuje jeho nejagresivnější buňky. V pooperačním období pomáhá radioterapie eliminovat nádorové buňky, které mohou zůstat jak v postižené oblasti, tak i mimo ni. Nežádoucí účinky radioterapie jsou plné popálenin kůže, zápalu plic a zlomenin žeber.

Léčba rakoviny prsu podle stádií

Volba metody léčby závisí především na stádiu onemocnění.

Ve stádiích I a IIa je indikována chirurgická léčba bez použití dalších terapeutických metod.

Rozsah chirurgické léčby:

• Radikální mastektomie dle Holstel-Mayera.
• Rozšířená radikální mastektomie.
• Poetiho operace je radikální mastektomie se zachováním velkého prsního svalu.
• Mastektomie s odstraněním axilárních lymfatických uzlin.
• Amputace prsu.
• Radikální resekce mléčné žlázy v kombinaci s parasternální lymfadenektomií (endoskopická verze).

U maligních novotvarů ve stádiích III, IIIa a IIIb je indikována kombinovaná léčba - radikální mastektomie s předoperační radioterapií nebo chemoterapií.

Během radioterapie se ozařuje mléčná žláza a oblasti regionálních metastáz.

Při provádění chemoterapie se doporučuje používat následující režimy:

• CMF (cyklofosfamid, methotrexát, 5-fluorouracil);
• AC (doxorubipin, cyklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracil, doxorubipin, cyklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatina, etoposid);
• Paklitaxel.

U maligních novotvarů ve stadiu IIIb se používá komplexní léčba: předoperační radioterapie, radikální mastektomie a hormonální terapie.

Princip hormonálního účinku spočívá ve zpomalení vývoje nádorových buněk nebo vyvolání jejich regrese působením na hormonální receptory. Hormonální terapii lze provádět pomocí následujících metod:

• chirurgické odstranění zdroje hormonů (ooforektomie, adrenalektomie, hypofyzektomie) nebo potlačení funkce orgánů radiační expozicí;
• podávání hormonů k potlačení funkce endokrinní žlázy (estrogeny, androgeny, kortikosteroidy);
• zavedení antagonistů hormonů, které si konkurují na buněčné úrovni (antiestrogeny - tamoxifen; bromokriptin).

Ve stadiu IV, zejména při přítomnosti mnohočetných vzdálených metastáz, zahrnuje léčba hormonální a chemoterapii.

V posledních letech se léčba rakoviny prsu na celém světě stále více zaměřuje na operace zachovávající orgány.

Považuje se za prokázané, že pacienti s onemocněním ve stádiu T1-2, N0-1 jsou vhodní pro orgánově zachovávající léčbu.

Objem operace by měl odpovídat ablastickým technikám, tj. dostatečný k odstranění celého nádoru s přilehlými tkáněmi. Praxe týkající se regionálních lymfatických uzlin zůstává kontroverzní. Adjuvantní polychemoterapie prováděná v pooperačním období zvyšuje šance na průběh bez relapsu.

Prevence

V komplexu preventivních opatření zaměřených na včasnou detekci rakoviny prsu hraje samovyšetření hlavní roli. Je vhodné, aby si žena v první fázi menstruačního cyklu jednou měsíčně prohmatala mléčné žlázy. Během vyšetření je nutné věnovat pozornost přítomnosti útvarů v tloušťce žlázy a identifikovat bolestivá místa v ní.

Z instrumentálních metod preventivního vyšetření mléčných žláz se používá rentgenová mamografie a sonomammografie. Mamografie by se měla provádět 5. až 12. den od začátku menstruačního cyklu. Studie je indikována ženám starším 40 let - pravidelně jednou za 2 roky, po 50 letech - ročně.

Sonomamografie by měla být provedena:

• při vyšetření mléčných žláz u žen mladších 30 let;
• když jsou detekovány radiologicky husté formace mléčných žláz a existuje podezření na maligní novotvar;
• jak je indikováno u dětí a dospívajících, těhotných a kojících žen.

Rakovina prsu je jedním z nejnebezpečnějších ženských onemocnění současnosti. Zvláštností této patologie je možnost prevence této nemoci a jejího zastavení, pokud je diagnostikována včas. Proto je nutné pravidelně provádět samopalpaci žláz a ještě vhodnější jsou plánované preventivní prohlídky u specialisty.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]