Infekční mononukleóza: protilátky proti viru Epstein-Barrové v krvi

Infekční mononukleóza je běžné systémové lymfoproliferativní onemocnění, nejčastěji způsobené virem Epstein-Barrové. Toxoplasma gondii a další viry (CMV, virus lidské imunodeficience a lidský herpesvirus typu 6, známý jako příčina náhlého exantému) mohou způsobovat klinicky podobná onemocnění. Stejné etiologické agens mohou pravděpodobně způsobovat rozvoj syndromu chronické únavy.

Virus Epstein-Barrové je herpesvirus, který má tropismus k B-lymfocytům a v hostitelských buňkách přetrvává dlouhodobě jako latentní infekce. Je rozšířen po celém světě. Strukturou a velikostí je virus Epstein-Barrové k nerozeznání od ostatních herpesvirů, ale výrazně se od nich liší antigenními vlastnostmi. Virus má membránový antigen (MA - membránový antigen), jaderný antigen (EBNA - nukleový antigen Epstein-Barrové) a antigen virové kapsidy (VCA - antigen virové kapsidy).

K infekci dochází přenosem viru slinami. Když virus Epstein-Barrové vstoupí do těla, infikuje faryngeální epitel a způsobuje zánět a horečku – typické klinické příznaky nástupu infekční mononukleózy. Virus je striktně lymfotropní, váže se na receptor C3α buněčné membrány B-lymfocytů a způsobuje proliferaci polyklonálních B-lymfocytů s odpovídajícím zvětšením mandlí, systémovou lymfadenopatií a splenomegalií. B-lymfocyty se transformují (získavají schopnost nekonečného dělení) a při absenci adekvátní buněčné imunitní odpovědi se tento proces může vyvinout v jasně maligní (například u X-vázaného lymfoproliferativního syndromu). Pokud faktory buněčné imunity řídí replikaci viru Epstein-Barrové v těle, klinické příznaky infekční mononukleózy postupně mizí.

Stejně jako jiné herpesviry může i EBV přetrvávat jako latentní infekce (jeho DNA je obsažena v jádru malého počtu B lymfocytů). Občasná asymptomatická reaktivace infekce je běžná, přičemž přibližně 20 % zdravých mladých dospělých vylučuje EBV slinami. U jedinců s poruchou buněčné imunity (např. AIDS, ataxie-teleangiektázie, příjemci transplantátů) se může vyvinout zjevná reaktivní infekce s vlasatou leukoplakií, intersticiální pneumonitidou nebo monoklonálním B-buněčným lymfomem. EBV byl zjištěn v etiologii karcinomu nosohltanu a Burkittova lymfomu.

Jedním z projevů infekční mononukleózy je výskyt atypických lymfocytů v periferní krvi (až 10 % z celkového počtu lymfocytů). Atypické lymfocyty jsou v krvi detekovány od začátku období klinických projevů infekce. Jejich obsah v krvi dosahuje vrcholu na konci 2. nebo začátku 3. týdne a na této úrovni může zůstat až 1,5–2 měsíce, k úplnému vymizení obvykle dochází na začátku 4. měsíce od začátku onemocnění. Přítomnost atypických lymfocytů je relativně necitlivým příznakem infekce způsobené virem Epstein-Barrové, ale má obecnou specificitu asi 95 %.

Proliferace polyklonálních B lymfocytů při infekci způsobené virem Epstein-Barrové generuje v těle pacienta velké množství různých autoprotilátek, jako jsou IgM anti-i (studený aglutinin), revmatoidní faktor, antinukleární protilátky. Většina neobvyklých Ig, které se objevují u infekční mononukleózy, se nazývá Paul-Bunnell heterofilní protilátky. Tyto protilátky patří do třídy IgM, mají afinitu k ovčím a koňským erytrocytům a nejsou namířeny proti žádným antigenům viru Epstein-Barrové. Heterofilní protilátky jsou náhodným produktem proliferace B-lymfoidů (způsobené virem Epstein-Barrové), objevují se v prvním týdnu infekční mononukleózy a postupně mizí během rekonvalescence, obvykle se neprokazují po 3-6 měsících.

Jakmile se počáteční akutní stadium infekce stává latentním, genomy viru Epstein-Barrové (unikátní antigeny) se objevují ve velkém množství ve všech buňkách a jaderný antigen se uvolňuje do prostředí. V reakci na antigen se syntetizují specifické protilátky – cenné markery stadia onemocnění. Brzy po infekci B-lymfocyty detekují časný antigen (EA), protein nezbytný pro replikaci viru Epstein-Barrové (a nikoli strukturální virovou složku). V těle pacienta se syntetizují protilátky tříd IgM a IgG proti časnému antigenu. Spolu s kompletním virionem viru Epstein-Barrové se objevují virové kapsidové antigeny (VCA) a membránový antigen (MA). Jak infekční proces odeznívá, malé procento B-lymfocytů infikovaných virem Epstein-Barrové se vyhne imunitní destrukci a uchovává virový genom v latentní formě. Za jeho duplikaci a přežití je zodpovědný jaderný antigen viru Epstein-Barrové (EBNA).

Laboratorní testy mohou detekovat protilátky proti různým antigenům.

Ze sérologických metod pro diagnostiku infekční mononukleózy je nejběžnější Paul-Bunnellův test (aglutinace), zaměřený na identifikaci heterofilních protilátek v séru. Titr heterofilních protilátek 1:224 nebo vyšší v krevním séru pacienta je považován za diagnosticky významný a potvrzuje diagnózu infekční mononukleózy. Heterofilní aglutinace je pozitivní u 60 % mladých lidí po 2 týdnech a u 90 % po 4 týdnech od nástupu klinických projevů onemocnění. Pro diagnostiku infekční mononukleózy je proto nutné provést několik vyšetření: v prvním týdnu onemocnění (reakce může být negativní) a po 1-2 týdnech (reakce se může stát pozitivní). Obsah heterofilních protilátek se na konci akutního období infekčního procesu snižuje, ale jejich titr lze stanovit do 9 měsíců od nástupu klinických příznaků. Paul-Bunnellův test se může změnit z pozitivního na negativní, a to i na pozadí zbytkových hematologických a klinických příznaků u pacienta. Citlivost metody u dospělých je 98 %, specificita - 99 %. U dětí s infekční mononukleózou do 2 let jsou heterofilní protilátky detekovány pouze u 30 % pacientů, ve věku 2–4 let u 75 %, nad 4 roky u více než 90 %. Citlivost metody u dětí je menší než 70 %, specificita - 20 %. V reakci na jinou infekci (nejčastěji u virových infekcí horních cest dýchacích) může dojít k poklesu a následnému opakovanému zvýšení titru heterofilních protilátek. Paul-Bunnellův test je pro virus Epstein-Barrové nespecifický. Titr heterofilních protilátek nereaguje zkříženě a nekoreluje se specifickými protilátkami proti viru Epstein-Barrové, neexistuje ani korelace se závažností onemocnění. Test je nepoužitelný pro diagnostiku chronické infekční mononukleózy (pozitivní je v průměru pouze u 10 % pacientů).

Titry 1:56 a nižší lze nalézt u zdravých lidí i u pacientů s jinými onemocněními (revmatoidní artritida, zarděnky). Falešně pozitivní výsledky testů jsou velmi vzácné.

V současné době se k určení protilátek proti ovčím červeným krvinkám používá metoda „jednotlivé skvrny“ (aglutinace na sklíčku); zpočátku se používá jako screeningový test. Z hlediska citlivosti je srovnatelná s Paul-Bunnellovou reakcí. Sklíčkové testy mohou být falešně pozitivní přibližně ve 2 % studií (u leukémie, maligního lymfomu, malárie, zarděnek, virové hepatitidy, karcinomu slinivky břišní) a falešně negativní u dospělých - v 5-7 % případů.

Je třeba poznamenat, že sortiment diagnostických testovacích systémů vyráběných společnostmi založených na stanovení titrů protilátek je velmi široký, proto je nutné se zaměřit na diagnostický titr protilátek uvedený v návodu k testovacím systémům.

Pokud nejsou detekovány heterofilní protilátky a klinický obraz onemocnění odpovídá infekční mononukleóze, je nutné vyšetřit krevní sérum na specifické protilátky tříd IgM a IgG. K detekci specifických protilátek proti viru Epstein-Barrové se používají metody nepřímé imunofluorescence (umožňují detekci protilátek proti antigenům EA a VCA), antikomplementové imunofluorescence (detekuje protilátky proti antigenům EA, VCA a EBNA) a ELISA.

Protilátky proti složce D antigenu EA (anti-EA-D) se objevují již během latentního období primární infekce a s uzdravením rychle mizí.

Protilátky proti složce R antigenu EA (anti-EA-R) lze detekovat 3–4 týdny po klinických projevech onemocnění. V krevním séru přetrvávají přibližně rok a často se detekují u atypické nebo vleklé infekční mononukleózy. Tyto protilátky se obvykle nacházejí u Burkittova lymfomu.

Protilátky proti VCA třídy IgM (anti-VCA IgM) se objevují velmi brzy, obvykle před klinickými příznaky, ve 100 % případů jsou detekovány na začátku onemocnění. Vysoké titry se objevují v 1.–6. týdnu od začátku infekce, začínají klesat od 3. týdne a obvykle mizí po 1–6 měsících. Anti-VCA IgM jsou téměř vždy přítomny v séru během aktivní infekce, takže metoda jejich detekce je velmi citlivá a specifická pro akutní epizodu infekční mononukleózy.

Protilátky proti IgG třídy VCA (anti-VCA IgG) se mohou objevit brzy (v 1.–4. týdnu), jejich počet dosahuje vrcholu do 2. měsíce onemocnění. Na začátku onemocnění jsou detekovány ve 100 % případů. Pouze u 20 % pacientů je při vyšetření párových sér pozorován 4násobný nárůst titru. Titr se během rekonvalescence snižuje, ale je detekovatelný i několik let po infekci, takže je pro diagnostiku infekční mononukleózy nepoužitelný. Přítomnost IgG anti-VCA indikuje stav po infekci a imunitu.

Protilátky proti EBNA (anti-EBNA) se objevují jako poslední, v akutní fázi onemocnění jsou přítomny jen zřídka. Jejich obsah se zvyšuje během období rekonvalescence (během 3-12 měsíců) a v krvi mohou přetrvávat mnoho let po onemocnění. Absence anti-EBNA za přítomnosti anti-VCA IgM a anti-EA IgM naznačuje probíhající infekci. Detekce anti-EBNA po předchozí negativní reakci naznačuje existující infekci. Metodou ELISA je možné současně stanovit přítomnost anti-EBNA tříd IgM a IgG. Pokud je množství anti-EBNA IgM větší než anti-EBNA IgG, je třeba hovořit o akutní infekci, s opačným poměrem - o dříve prodělané infekci.

Přítomnost jednoho nebo více z následujících příznaků naznačuje akutní primární infekci:

• anti-VCA IgG (detekováno brzy a později se obsah snižuje);
• vysoký titr (více než 1:320) nebo 4násobné zvýšení titru IgG protilátek proti VCA v průběhu onemocnění;
• přechodné zvýšení titru anti-EA-D (1:10 nebo více);
• časný výskyt anti-VCA IgG bez anti-EBNA a pozdější výskyt anti-EBNA.

Akutní nebo primární infekce způsobená virem Epstein-Barrové je vyloučena, pokud se titry anti-VCA IgG a anti-EBNA v krevním séru při dynamickém studiu (během akutního období a během rekonvalescence) nemění.

Přetrvávající přítomnost časného antigenu a anti-VCA IgG ve vysokých titrech naznačuje chronickou fázi infekce.

Detekce protilátek proti viru Epstein-Barrové se používá k diagnostice infekční mononukleózy a chronických infekcí způsobených virem Epstein-Barrové.

Protilátky proti viru Epstein-Barrové lze detekovat u následujících onemocnění: stavy sekundární imunodeficience, včetně HIV infekce, karcinom nosohltanu, Burkittův lymfom, CMV infekce, syfilis, lymská borelióza, brucelóza atd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]