Pankreatitida

Pankreatitida je zánět slinivky břišní. Existují dvě hlavní formy - akutní a chronická pankreatitida.

[ 1 ], [ 2 ]

Akutní pankreatitida

Existují 4 formy: edematózní pankreatitida, tuková pankreatická nekróza, hemoragická pankreatická nekróza, hnisavá pankreatitida. Během pankreatické nekrózy se rozlišují 3 fáze onemocnění: enzymatická toxemie, dočasná remise, sekvestrace a hnisavé komplikace. Prevalence procesu může být omezená, subtotální a totální. U tukové pankreatické nekrózy mohou být ložiska nekrózy fokální a splývající.

Pankreatitida má hlavní příznak - silnou bolest v horní části břicha opadavého charakteru s vyzařováním do dolní části zad, levé paže, lopatky a krku vlevo. Intenzita bolesti je spojena s podrážděním receptorů, zvýšeným tlakem ve žlučovodu a pankreatických vývodech, chemickým působením trypsinu. Závažnost bolesti proto není ukazatelem závažnosti procesu. Nejsilnější bolest je pozorována u edematózní pankreatitidy a hemoragické pankreatické nekrózy, pokud není narušena inervace.

Naopak, při poškození nervových zakončení bolest klesá, ale intoxikace a dehydratace se zvyšují. Pokud se nevyvine peritoneální syndrom, bolest se nezvyšuje při kašli, namáhání, hlubokém dýchání. Obvykle je přítomna nevolnost a zvracení, zvracení je někdy nekontrolovatelné, oslabující, ale na rozdíl od střevní neprůchodnosti přináší alespoň dočasnou úlevu. Může se objevit plynatost, střevní paréza, které se s rozvojem destrukce v žláze stupňují, někdy to vyžaduje diferenciální diagnostiku se střevní neprůchodností.

Kůže je obvykle bledá, s šedavým nebo kyanotickým odstínem a polovina pacientů má mechanickou žloutenku. U pankreatické nekrózy se objevují charakteristické příznaky: cyanóza kůže břicha a periferních oblastí těla (Halstedův příznak), těžká cyanóza pupku a kůže kolem něj (Grunwaldův příznak) nebo žloutnutí a bledost kůže kolem pupku (Cullenův příznak), cyanóza fatálních ploch břicha (Gray-Turnerův příznak), výskyt fialovomramorovaných skvrn na těle. Kožní teplota stoupá a její zvýšení je charakteristické pro destruktivní formy pankreatitidy.

Akutní pankreatitida v raných stádiích je charakterizována nadýmáním, je měkké, ostře bolestivé na pohmat v epigastriu (při vytažení slinivky břišní je zvětšená, těstovité konzistence, bolestivá). Při destrukci se bolest na pohmat břicha zvyšuje, objevuje se ztuhlost svalů v epigastriu (Kerteho příznak), mizí pulzace aorty (Voskresenského příznak), pupek je ostře bolestivý na pohmat (Dumbadzeho příznak), bolest na pohmat v levém kostovertebrálním úhlu (Mayo-Robsonův příznak).

Odhalují se charakteristické bolestivé body - při tlaku v oblasti předovnitřního povrchu dolní třetiny levé nohy se bolest v epigastriu prudce zvyšuje (Onyskinův příznak nebo Mayo-Robsonův bod).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak rozpoznat akutní pankreatitidu?

V diagnostice je důležité nejen stanovit diagnózu pankreatitidy, což ve většině případů není obtížné, ale také sledovat dynamiku procesu, zejména nepřehlédnout přechod k destrukci. Kromě posouzení celkového stavu, lokálních projevů, projevů intoxikace a dehydratačního syndromu má velký význam dynamika aktivity amylázy v krvi a diastázy v moči, které nejen potvrzují přítomnost pankreatitidy (i když mohou být zvýšené i u jiných patologických stavů), ale také odrážejí dynamiku procesu.

Z instrumentálních vyšetřovacích metod se upřednostňuje ultrazvuk, prostá rentgenová snímka břišních orgánů a laparoskopie. Při hypovolémii je EKG povinné k vyloučení infarktu myokardu.

Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida je klasifikována jako zánětlivě-degenerativní proces. Klinicky se projevuje jako jedna ze složek cholecystopankreatoduodenálního syndromu. Rozlišuje se: recidivující (fáze exacerbace a remise), bolestivá, kalkulózní, indurativní (pseudotumorózní) a latentní chronická pankreatitida.

Palpační vyšetření slinivky břišní by mělo být provedeno v Grottových pozicích, aby se odstranila z hypochondria:

1. lehněte si na záda s pěstmi položenými pod spodní částí zad;
2. stojící s tělem nakloněným dopředu a doleva;
3. na pravé straně s pokrčenými koleny. V tomto případě, pokud pacient není obézní, se stanoví hustota žlázy, její velikost, zóny maximální bolestivosti při palpaci (hlava, tělo, ocas žlázy).

Klinicky je chronická pankreatitida doprovázena charakteristickým syndromem bolesti: opadavou bolestí s úplným poškozením žlázy nebo bolestí v epigastriu, levém nebo pravém podžebří s lokálními formami; může se objevit vyzařování bolesti do zad v úrovni X-XII hrudních obratlů, pupku, levého ramene a pod lopatku, někdy i do oblasti srdce, obvykle se bolest zesiluje v poloze vleže na zádech a snižuje se v poloze na břiše a na všech čtyřech. Dyspeptické poruchy doprovázející pankreatitidu jsou rozmanité a různé závažnosti: říhání, nevolnost, ztráta chuti k jídlu, nechuť k tučným jídlům, někdy zvracení, nestabilní stolice - zácpa s nadýmáním je nahrazena průjmem, pacienti často hubnou, stávají se podrážděnými a snižuje se jejich pracovní schopnost. Záchvaty bolesti se často vyvíjejí po chybách ve stravě (konzumace tučných a kořeněných jídel, alkohol), fyzické aktivitě, pouze u bolestivé formy je bolest konstantní,

Během záchvatů bolesti je břicho mírně nafouklé a bolestivé při povrchové palpaci, je zjištěna příčná rigidita svalů v horní části břicha. Může být přítomen pozitivní Voskresenského symptom (absence aortální pulzace v epigastriu) nebo Baileyho symptom (zvýšená aortální pulzace, častěji při indurativní pankreatitidě). Může být detekován Mayo-Robsonův symptom. Pokud je proces lokalizován v hlavě, lze detekovat Desjardinsův bod bolesti - přibližně 5-7 cm od pupku podél linie spojující pupek s pravou axilární jamkou (odpovídá projekci distálního vývodu na břišní stěnu) nebo bolest v cholecystopankreatické zóně Chauffard (5-7 cm nad pupkem vpravo a vlevo od středové čáry). V některých případech je detekován Kara symptom - hyperestézie podél inervace VIII-X hrudního segmentu vlevo, Shelagurovův symptom - určitá atrofie podkožní tkáně v oblasti projekce pankreatu na přední břišní stěnu. Kameny v kanálcích mohou způsobit rozvoj mechanické žloutenky.

[ 9 ], [ 10 ]

Jak rozpoznat chronickou pankreatitidu?

Vyšetření by mělo začít dvěma nejinformativnějšími metodami - ultrazvukem břicha a FGDS. Obecné klinické laboratorní testy odhalují známky zánětu pouze během exacerbací. Zvýšená diastáza moči, a to i během exacerbací, je nevýznamná nebo se vůbec nevyskytuje, ale typické je zvýšení aktivity trypsinu v krvi, prudký pokles alfa-amylázy a lipázy v duodenálním obsahu. Pankreatitida je charakterizována snížením endokrinní funkce, s zjevnou sklerózou je zaznamenán rozvoj typického diabetu mellitus, v počátečních stádiích je zaznamenán pokles glukózové tolerance (test hladiny glukózy v krvi nalačno a po zátěži cukrem). Vyšetření stolice během exacerbací může odhalit přítomnost nestrávených svalových vláken (kreatorea) a neutrálních tuků (steatorea).

Rentgenové metody vyšetření slinivky břišní se v poslední době používají jen zřídka. Na prostém rentgenovém snímku lze na pozadí rozšířeného střeva detekovat řetězec kamenů v pankreatickém vývodu, sníženou pohyblivost levé kopule bránice a rozmazané kontury levého bederního svalu (Gobierův příznak). Kontrastní vyšetření žaludku a dvanáctníku může odhalit nepřímé příznaky: posunutí žaludku nahoru a dopředu, rozvinutí podkovy dvanáctníku, přítomnost defektu plnění podél mediálního obrysu, deformaci střeva v oblasti Vaterovy papily (Flostbergův příznak). V pochybných případech a pro diferenciální diagnostiku s nádory slinivky břišní, jejichž klinický obraz se málo liší od chronické pankreatitidy, je indikována magnetická rezonance.